Inseminação Artificial

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FACULDADE ÚNICA DE CONTAGEM
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
	
EMBRIOLOGIA
Aluna: Anna Martha Rodrigues de Oliveira
Professora: Flávia Lara
CONTAGEM
JUNHO 2017
ANNA MARTHA RODRIGUES DE OLIVEIRA
ASSUNTO: Tipos de Inseminação Artificial
Pesquisa apresentada a disciplina de Embriologia, do Curso de Enfermagem da Faculdade Única de Contagem.
Orientadora: Professora Flávia Lara 
CONTAGEM
JUNHO 2017
“A sabedoria é a meta da 
alma humana; mas a pessoa,
à medida que em seus conhecimentos
avança, vê o horizonte do desconhecido
cada vez mais longe.
Heráclito
LISTA DE SIGLAS
AI – Inseminação Artificial
ICI – Inseminação Intracervical
IIU – Inseminação Intrauterina
ITI – Inseminação no Tubo de Falópio
FIV – Fertilização In Vitro
FSH – Hormônio Folículo Estimulante
GIFT – Gamete Intrafalopiana Transfer
HCG – Gonadotrofina Coriônica Humana
hMG – Gonadotropina Menospáustica Humana
LH – Luteinoestimulina
mg – Miligrama
SERM – Selective Estrogen Receptor Modulator
UI – Unidade Internacional
TRA – Técnica de Reprodução Assistida
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Esquema da Inseminação .....................................................................15
Figura 2 - Ultrassom no 2º – 3º Dia do Ciclo Menstrual para Iniciar Estimulação Ovariana para Coito Programado ou Inseminação Intrauterina .........................23
Figura 3 - Ultrassom de 8º Dia do Ciclo Menstrual com Estimulação Ovariana para Coito Programado ou Inseminação Intrauterina ......................................... 23
Figura 4 - Ultrassom de 10º Dia do Ciclo Menstrual com Estimulação Ovariana para Coito Programado ou Inseminação Intrauterina ..........................................24
Figura 5 – Inseminação Intrauterina ..................................................................... 25
Figura 6 – Histerometria ........................................................................................ 26
Figura 7 – Inseminação Intratubária ..................................................................... 29
Figura 8 – Inseminação Intraperitoneal ................................................................ 30
Figura 9 – Inseminação Intrafolicular ................................................................... 31
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Citrato de Clomifeno ........................................................................... 27
Quadro 2 – Tamoxifeno .......................................................................................... 27
Quadro 3 - Inibidor de Aromatase ......................................................................... 27
Quadro 4 - Gonadotrofinas Injetáveis .................................................................. 28
Quadro 5 - Citrato de Clomifeno + Gonadotrofinas Injetáveis I ......................... 28
Quadro 6 - Citrato de Clomifeno + Gonadotrofinas Injetáveis II ........................ 28
RESUMO
A presente pesquisa busca analisar a reprodução humana medicamente assistida a partir de suas técnicas, verificando seus efeitos, compreendendo quais são os sujeitos das relações de maternidade e paternidade, sob a ótica das novas conquistas da engenharia genética. Nas inseminações artificiais, é possível a fertilização homóloga, que é a feita com gametas do casal, a fertilização heteróloga, em que é utilizado só o óvulo ou o espermatozoide pertencente ao casal, e o óvulo ou espermatozoide de terceiros e a barriga de aluguel ou mãe de substituição que é a mulher utilizada como meio para gestar um embrião fertilizado com gametas de outras pessoas ou do próprio casal. Portanto, o trabalho em questão, trata-se de uma pesquisa de natureza bibliográfica consubstanciada na literatura pertinente ao tema investigado. Contudo, busca se mostrar a incidência de problemas de fertilidade que é comum na população. Tais dificuldades geram sofrimento àqueles que desejam ser pais, mas não podem conceber filhos pelo método natural. Assim, tem se a possibilidade de realizar a inseminação artificial heteróloga que constitui um tipo de reprodução assistida, em crescente uso, a qual traz repercussões bioéticas. Por fim, a partir do levantamento bibliográfico, verificou-se que, diante dos desafios éticos e biotecnológicos, oportunizados pela técnica de reprodução assistida heteróloga, o direito brasileiro encontra-se superado, com base no princípio da dignidade da pessoa humana. 
Palavras Chave: Espermatozoide; Fertilização; Reprodução Humana.
ABSTRACT
The present research seeks to analyze medically assisted human reproduction from its techniques, verifying its effects, understanding the subjects of maternity and paternity relations, from the perspective of the new achievements of genetic engineering. In artificial inseminations, it is possible the homologous fertilization, which is done with gametes of the couple, the heterologous fertilization, in which only the ovum or sperm belonging to the couple is used, and the egg or spermatozoon of third parties and the belly of rent or Replacement mother who is the woman used as a means to gestate an embryo fertilized with gametes of other people or the couple's own. Therefore, the work in question, is a research of a bibliographic nature embodied in the literature relevant to the subject under investigation. However, it seeks to show the incidence of fertility problems that is common in the population. Such difficulties generate suffering for those who wish to be parents, but can not conceive children by the natural method. Thus, there is the possibility of performing heterologous artificial insemination, which is a type of assisted reproduction, in increasing use, which has bioethical repercussions. Finally, based on the bibliographical survey, it was verified that, faced with the ethical and biotechnological challenges, opportunized by the technique of heterologous assisted reproduction, Brazilian law is overcome, based on the principle of the dignity of the human person.
Keywords: Sperm; Fertilization; Human Reproduction.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................10
2 JUSTIFICATIVA .................................................................................................... 10
3 OBJETIVOS ...........................................................................................................11
3.1 Objetivo Geral.....................................................................................................11
3.2 Objetivos Específicos .......................................................................................	11
4 METODOLOGIA ....................................................................................................	11
5 INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL HUMANA ................................................................	12
5.1 A Reprodução Assistida .................................................................................. 	12
5.2 A Inseminação Intracervical ............................................................................ 13
5.3 A Inseminação Intrauterina .............................................................................	14
5.3.1 Estimulação Ovariana ....................................................................................	20
5.3.1.1 Pico de LH ....................................................................................................	24
5.3.1.2 Preparo do Sêmen para a Inseminação Intrauterina ................................	25
5.3.1.3 Suporte da Fase Lútea ................................................................................	27
5.4 A Inseminação Intratubária ..............................................................................	29
5.5 A Inseminação Intraperitoneal.........................................................................	30
5.6 A Inseminação Intrafolicular ............................................................................	30
6 CONCLUSÃO ........................................................................................................31
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................33 
1 INTRODUÇÃO
Inseminação artificial é uma técnica na qual faz-se a introdução do espermatozoide no trato genital feminino. (BOAS, 2017).
Existem vários tipos de inseminação artificial, sendo a mais utilizada a inseminação intra-uterina (IIU). A diferença entre os vários tipos é basicamente o local do trato genital onde a amostra de espermatozoides é depositada na mulher. Existem basicamente cinco tipos de inseminação artificial: Inseminação infracervical; Inseminação intrauterina; Inseminação intratubária; Inseminação intraperitoneal e Inseminação intrafolicular. (SILVA, 2007).
Muitos casais podem ter de lidar com o problema da infertilidade, o que os impede de desfrutar a paternidade. E um dos métodos de tratamento de custo-eficácia da forma, isto é, ao mesmo tempo, a menos invasiva, é o que é conhecido como a inseminação artificial (AI). Este procedimento médico envolve a colocação direta de esperma dentro de tubos de colo do útero, útero ou tubos a mulher em questão, por meio de processos conhecidos como inseminação intracervical (ICI), inseminação intrauterina (IIU) ou no tubo de inseminação Falópio (ITI), respectivamente. Normalmente, os espermatozoides podem ser do parceiro masculino da mulher. No entanto, em alguns casos em que o parceiro está a ter problemas de fertilidade, o esperma pode ser obtido por um homem (um doador). O conceito de doador de esperma é aplicável no caso das mulheres que querem ter filhos e os pais, sem a intervenção de um parceiro masculino também. (SILVA, 2007).
2 JUSTIFICATIVA
A presente pesquisa busca analisar a reprodução humana medicamente assistida a partir de suas técnicas, verificando seus efeitos, compreendendo quais são os sujeitos das relações de maternidade e paternidade, direito à identidade genética e direito à sucessão hereditária, sob a ótica do mundo jurídico em face das novas conquistas da engenharia genética.
Finalmente, serão mostradas as diferenças das técnicas de reprodução humana assistida, verificando os sujeitos principais das mesmas e a quem se deve atribuir os vínculos, quando existentes.
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Apresentar um referencial teórico sobre os tipos de Inseminação Artificial.
3.2 Objetivos Específicos
Descrever o conceito de Reprodução Assistida;
Descrever sobre como é a Inseminação Infracervical;
Descrever sobre como é a Inseminação Intrauterina;
Descrever sobre como é a Inseminação Intratubária;
Descrever sobre como é a Inseminação Intraperitoneal;
Descrever sobre como é a Inseminação Intrafolicular.
4 METODOLOGIA
Para a realização desta pesquisa será realizado um estudo bibliográfico. Antônio Carlos Gil, em: Como elaborar projetos de pesquisa, define uma pesquisa bibliográfica como: 
A pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente em livros e artigos científicos. Embora em quase todos os estudos seja exigido algum tipo de trabalho dessa natureza, há pesquisas desenvolvidas exclusivamente a partir de fontes bibliográfica. As pesquisas sobre ideologias, bem como aquelas que se propõe à análise das diversas posições acerca de um problema, também costumam ser desenvolvidas quase exclusivamente mediante fontes bibliográficas (GIL, 2002).
Nesse sentido, pode-se verificar que para elaboração desta pesquisa será necessária a realização de um levantamento bibliográfico, utilizando livros e artigos científicos para a construção do projeto. Publicações complementares elaboradas pelo Ministério da Saúde também serão utilizadas.
Poderão ser excluídas as publicações que não disponibilizam texto completo online e as classificadas como comentários ou resenhas. 
5 INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL HUMANA
5.1 A Reprodução Assistida
O que é, então, a reprodução assistida? De acordo com, Silva (2007), é um conjunto de técnicas, utilizadas por médicos especializados, que tem por finalidade facilitar ou viabilizar a procriação por homens e mulheres estéreis ou inférteis. Quando se fala em reprodução assistida, logo nos vem ao pensamento a inseminação artificial e a fertilização in vitro, como se a reprodução assistida se limitasse à utilização dessas técnicas e suas variações, nas quais não há o intercurso sexual. Por essa razão, os que entendem dessa forma afirmam que tais técnicas dissociaram a reprodução do sexo. Contudo, o termo abrange, também, aqueles casos em que não há manuseio de gametas, como, por exemplo, a administração de medicamentos sob orientação médica para estimular a ovulação. Entende-se, assim, que haverá reprodução assistida sempre que houver qualquer tipo de interferência médica para viabilizar ou facilitar a procriação.
Em Simão (2009), chama-se a atenção para a diferença entre as técnicas de reprodução medicamente assistida e a clonagem (que ficou muito conhecida com a ovelha Dolly). As TRA´s são sexuadas, e a clonagem não (nas primeiras, utilizam-se gametas de um homem e de uma mulher e o ser que será concebido terá metade do material genético de cada um; na segunda, o ser gerado é uma cópia daquele que o gerou, com constituição genética idêntica, trata-se da reprodução, replicação de uma célula).
 
5.2 A Inseminação Intracervical
De acordo com Breton (2009), neste procedimento, o esperma é colocado diretamente próximo do cérvix. Isso normalmente é feito pouco antes da ovulação. Uma vez que está perto de colo do útero, o esperma pode viajar para os tubos de útero e de falópio para fertilizar o óvulo. ICI está associada a altas taxas de sucesso, e é por isso que a maioria dos casais que optam por este procedimento. Além disso, o processo é relativamente menos dispendiosa do que outros métodos, tais como a inseminação intrauterina. 
A ICI, parece ser o menos invasivo da AI realizada por peritos médicos. Normalmente alguns minutos, o processo pode ser eliminado. O tempo ideal para iniciação do processo de inseminação é quando a mulher está ovulando. Isto aumenta as probabilidades de concepção. Pode também ser colocado em medicamentos para a fertilidade para manter um fluxo constante de ovos para a fertilização. (SIMÃO, 2009).
No dia do procedimento, o parceiro ou doador de esperma deve fornecer uma amostra de esperma, o que pode ser tomado em casa ou na clínica. Em geral, o dador é recomendado previamente não ejacular, cerca de duas semanas antes do dia da fertilização. Por esperma, esperma saudável são recuperados, com um procedimento conhecido como lavagem de esperma. Este processo permite que você aumente a mobilidade dos espermatozoides, as propriedades de esperma eliminação e outros produtos químicos que podem interferir com a fertilização. Como o processo de lavagem de esperma garante que as células do esperma destinados à inseminação estão mais focados, saudável e ativo, criando melhores chances de gravidez. (SIMÃO, 2009).
Simão (2009), lembra que na última fase, com o auxílio de um espéculo, vagina da mulher é mantida aberta para expor o colo do útero. Após a limpeza do colo do útero, o médico introduz um cateter fino e flexível através do trato vaginal, até ao colo do útero. Agora, a fim de este cateter contém uma seringa cheia com a lavagem de esperma e preparação do dador. O esperma é injetado diretamente no colo do útero. Finalmente, a fim de manter o esperma depositado a vazar, do colo do útero está fechado com uma tampa de esponja. Esta tampa pode ser removida de seis a oito horas após a cirurgia.
Finalmente Correa (2009), no que se refere ao custo da inseminação infracervical, como mencionado, o método não é caro em comparação com outros métodos de matérias de inteligência artificial.Geralmente, para executar um ciclo deste processo, o que pode custar entre duzentos a trezentos e cinquenta dólares. Além de ser menos caro, ICI também é menos invasivo. É por isso que a maioria dos casais e mulheres solteiras preferem ir para esse método para realizar o seu desejo de ser os pais de crianças.
5.3 A Inseminação Intrauterina
Nos tratamentos de inseminação intrauterina (média complexidade), a fertilização ocorre no próprio organismo e não necessita de uma estrutura de laboratório complexa nem ambiente cirúrgico para sua realização. Além disso, utilizam protocolos simples e de baixo risco para estimulação ovariana, sendo mais fáceis de serem realizados pelo ginecologista geral. (SIMÃO, 2009).
Já na alta complexidade, a fertilização ocorre no laboratório, por isso chamamos fertilização in vitro (FIV), necessitando de um equipamento laboratorial sofisticado além de envolver protocolos mais complexos de estimulação ovariana. (SIMÃO, 2009).
Para se definir o melhor tratamento é importante uma avaliação completa do casal para saber se devemos começar por algo mais simples ou se seria indicado ir direto para o de alta complexidade. Isso se justifica, pois, qualquer tratamento, por mais simples que seja, envolve desgaste emocional e frustração se o resultado for negativo. Assim, é necessária uma pesquisa mínima da fertilidade antes da indicação de um determinado tratamento para que não se insista em uma opção com baixa chance de sucesso. (SILVA, 2007).
De acordo com Breton (2009), é a colocação do esperma dentro do útero por meio de um cateter flexível. Ao invés dos espermatozoides serem depositados na vagina, como numa relação sexual normal, eles são, depois de preparados no laboratório, depositados internamente no útero, próximo às tubas. Dessa maneira, a distância a ser percorrida pelo espermatozoide até o óvulo será menor e a chance de gravidez será maior quando comparada com uma relação sexual normal.
Figura 1 – Esquema da Inseminação
Fonte: Silva, 2007
Em Silva (2007), é observado que os casais candidatos são aqueles que têm um teste pós-coito deficiente, maridos que apresentam no espermograma alterações discretas (subférteis), casais que realizaram tratamentos anteriores, tais como a como a relação sexual programada, que por fim não proporcionaram resultados satisfatórios ou os que desejam um tratamento mais eficaz que a relação sexual programada, porém não tão sofisticado como a fertilização in vitro.
A preparação para a inseminação deve ser feita com medicamentos indutores da ovulação ou pode ser feita em um ciclo natural. O ciclo natural normalmente garante presença de um único óvulo e, por isso, as chances de resultados positivos são menores. Entretanto, também evita a gestação múltipla. O ciclo induzido comumente aumenta o número de óvulos e, por esse motivo, a chance de resultados positivos é maior, mas também aumenta a possibilidade de gêmeos. Mesmo os ciclos induzidos com um único óvulo, podem levar a chance maior de sucesso que o ciclo natural por produzirem, provavelmente, um maior equilíbrio hormonal. (BRETON, 2009).
As chances de sucesso desse tipo de tratamento, possui uma taxa média de sucesso é ao redor de 15 a 20% por tentativa. Existem estatísticas mundiais que variam de 6 a 25%. As taxas mais baixas ocorrem quando existe apenas único folículo (ou único óvulo) e as mais altas quando existem um número maior, devido aos medicamentos que a mulher recebe (ciclo induzido). Outro fator é a avaliação do esperma. O sêmen que tiver qualidade melhor, concentração maior, uma boa morfologia e uma boa motilidade tem grande chance de resultados positivos. A repetição de duas a três tentativas pode aumentar a estatística de sucesso para 40 a 45%. (CORREA, 2008).
Segundo Correa (2008), no que diz respeito ao número de tentativas a serem realizadas, vai depender de cada caso. Em média não se incentiva a realização de mais de três. Após esse número de tentativas as chances de sucesso diminuem muito. Dependendo do grau de ansiedade do casal após a primeira ou segunda tentativa, pode ser feita a opção por uma das técnicas que ofereça chance maior de sucesso.
Quanto a chance de gestação múltipla vai depender do número de óvulos que a mulher tiver no dia da inseminação. Em média, a chance é de 20%. Quanto maior o número, maior a chance de gêmeos. Uma quantidade excessiva pode gerar até trigêmeos ou quadrigêmeos. É necessário que se tenha cuidado nesse momento de decisão para evitar problemas indesejáveis. Quando houver muitos folículos ou óvulos e o casal não quiser arriscar uma gestação múltipla, o ciclo poderá ser cancelado ou convertido para fertilização in vitro, que oferece um controle melhor da possibilidade de gêmeos. (CORREA, 2008).
O programa para Inseminação Intratubária é semelhante a relação sexual programada. A paciente deverá ir a uma clínica especializada no segundo ou 3º dia da menstruação para verificar, através do ultrassom, se existem cistos ovulatórios remanescentes do ciclo anterior. Se não houver, poderá ser iniciado o acompanhamento da ovulação. São realizados exames de ultrassom transvaginal a cada dois ou três dias, acompanhando o crescimento do(s) folículo(s) até alcançar(em) a dimensão aproximada de 18mm. O folículo aparece na ultrassonografia como uma bolinha preta redonda, dentro da qual se encontra um óvulo. Nesse momento é aplicada na mulher uma injeção chamada HCG para a maturação final dos óvulos. A ovulação deve ocorrer após um período médio de 36 horas (varia de 24 a 48 horas), quando deverá ser realizada a inseminação. (CORREA, 2008).
É importante lembrar que podem ser realizadas duas inseminações num mesmo ciclo, a dupla inseminação é uma alternativa. Alguns profissionais acreditam que, ao invés de realizar uma inseminação 36 horas após o medicamento HCG, poderá ser feita duas, 24 e 36 horas respectivamente. Alguns acreditam que a dupla inseminação pode oferecer resultados melhores. (BRETON, 2009).
No que diz respeito ao tempo que o espermatozoide sobrevive dentro do útero, Correa (2008), afirma que estes podem permanecer vivos até cinco dias, embora o mais comum seja a sobrevivência máxima de três dias. Isso explica porque as mulheres que utilizam a “tabelinha” como contracepção, muitas vezes engravidam. O esperma preparado pela capacitação em laboratório especializado tem sobrevida menor, mas por serem espermatozoides de melhor qualidade, têm chance maior de fertilizar o óvulo. Por isso, mesmo que a inseminação não tenha uma perfeita sincronia com o dia da ovulação, a gravidez pode ocorrer. Por essa razão a relação sexual natural concomitante à Inseminação Intrauterina (IIU) pode ser uma boa opção. (SILVA, 2007).
É válido lembrar, que o óvulo neste tipo de inseminação sobrevive menos que o espermatozoide. Sua vida média dentro das tubas, local onde ocorre a fecundação, é ao redor de 12 horas e no máximo 48 horas. (SILVA, 2007).
As drogas utilizadas para indução da ovulação são drogas injetáveis e/ou comprimidos. Cada profissional tem sua preferência. Elas podem ser únicas ou combinadas umas com as outras. Essas medicações imitam os hormônios já existentes no organismo, provocam um efeito somatório e, por isso, aumentam o número de óvulos. (CORREA, 2008).
No que diz respeito a participação do homem no dia desta inseminação, o marido ou o parceiro deverá chegar à clínica uma hora e meia ou duas antes da hora prevista da inseminação. O esperma é colhido por masturbação e encaminhado ao laboratório para o seu preparo, que é chamado de Capacitação Espermática ou Processamento Seminal. Existem várias técnicas para esse ato. Cada laboratório tem a sua técnica adequada que é ajustada de acordo com a qualidade do sêmen. Esse processo demora cerca de uma hora e meia. Os espermatozoides com melhor capacidade de fertilização são separados, colocados numa seringa com volume aproximado de 0,5 ml e acoplada a um cateter flexível muito fino. Daí em diante o sêmen está pronto para ser injetado no útero da mulher. (SIMÃO, 2009).
Existeuma contagem mínima de espermatozoides para se realizar a inseminação, o que quer dizer que quanto menor for a concentração de espermatozoides, menor a chance de resultados positivos. Concentrações acima de 20 milhões são as que oferecem os melhores resultados. Entre 10 e 20 milhões obtém-se resultados aceitáveis. Abaixo de 10 milhões as chances são pequenas, devendo ponderar sobre a fertilização in vitro. Em caso de dúvida deverá ser realizada a Capacitação Prognóstica. Esse exame complementa o espermograma e avalia qual seria a concentração de espermatozoides de boa qualidade recuperados para uma inseminação. Se essa recuperação for satisfatória, poderá ser indicada a Inseminação Intrauterina (IIU). (SIMÃO, 2009).
Finalmente, a inseminação propriamente dita é um processo indolor com o mesmo desconforto de um exame ginecológico normal. A mulher deverá ficar em posição ginecológica. O profissional médico colocará o espéculo para visualização do colo uterino. Com uma gaze umedecida em soro fisiológico é feita a assepsia local. Logo após, uma assistente traz o sêmen já preparado, que é injetado no fundo uterino por meio do cateter que passa pelo canal do útero visto pela vagina (cérvix). Esse processo não dura mais que cinco ou seis minutos. (SIMÃO, 2009).
Quanto ao repouso da paciente, esta deverá ficar deitada por vinte minutos após a inseminação. Depois desse período, é indicado uma vida normal sem restrições. Aquelas mulheres que realizam exercícios físicos de impacto, musculação ou atividades mais vigorosas deverão atenuar a sua performance. Exageros devem ser evitados. (CORREA, 2009)
Quanto às restrições das atividades sexuais, Simão (2007), diz não existir nenhuma. Isto porque, após a Inseminação Intrauterina (IIU), o casal pode ter relações sexuais sem restrições. Ao contrário, é extremamente recomendado que no dia, após a inseminação, o casal “faça amor”. Quanto maior a concentração de espermatozoides que se aproximarem do óvulo, maior a chance de resultado positivo. Também não existe nenhuma restrição alimentar.
Quando a mulher se submete a este tipo de tratamento, ela deverá tomar medicamentos após a inseminação, pois normalmente é receitada a Progesterona, via oral ou via vaginal. Alguns profissionais preferem drogas injetáveis, isso é critério de cada um. Dosagens hormonais neste período ajudam a esclarecer se o ambiente uterino para implantação está favorável. Com a interpretação desses exames será feita a opção de aumentar ou não a dose ou acrescentar medicamentos. (SIMÃO, 2009).
Quanto ao sucesso, ou seja, resultado da inseminação, pede-se que sejam aguardados pelo menos cerca de 16 dias após pode ser feito um exame de sangue, o HCG, que definirá o tão desejado resultado. (SIMÃO, 2009).
Quanto a sangramento ou cólica após a inseminação não é comum, mas pode acontecer. Em algumas pacientes o útero reage ao meio de cultura de capacitação, que traz os espermatozoides e causa uma sensação de cólica, mas não há prejuízo no resultado do tratamento. Outras pacientes, quando ovulam normalmente, têm um pequeno sangramento causado pela variação hormonal. O sangramento pode ocorrer também decorrente da passagem do cateter pelo canal cervical. No caso de cólicas podem ser tomados medicamentos antiespasmódicos. (SIMÃO, 2009).
É necessária abstinência sexual antes da inseminação, onde normalmente recomenda-se uma abstinência de setenta e duas horas. Entretanto, por alguma razão, isto não seja possível, não haverá grande prejuízo do resultado. Este detalhe depende muito da qualidade do sêmen do homem. Ter uma relação sexual no dia que antecede a inseminação pode ser também uma boa opção para aumentar as chances de sucesso. (CORREA, 2009)
A diferença deste processo quando é utilizado sêmen de doador proveniente de Banco de Sêmen, é sabido que o processo é praticamente idêntico. A diferença consiste na procedência do esperma. Ele deverá ser trazido do Banco de Sêmen, congelado ou não, e preparado da mesma forma que o sêmen quando ele é do próprio parceiro. O Banco de Sêmen é utilizado em homens azoospérmicos (que não têm espermatozoide) ou nos que têm anomalia genética cromossômica que podem ser transmitidas ao futuro bebê. O banco de sêmen poderá ser nacional ou internacional, proveniente de outro país. (SILVA, 2007).
A Inseminação Intrauterina (IIU) pode ser realizada em ciclos espontâneos, entretanto, vários autores já demostraram maiores índices de sucesso quando os ciclos são estimulados. (SILVA, 2007).
5.3.1 Estimulação Ovariana
A estimulação ovariana é uma etapa importante para o sucesso do tratamento IIU. Tem o objetivo de estimular mais de um ócito, dois ou três no máximo, para que se aumente a taxa de um resultado positivo, pela quantidade e a qualidade dos ócitos produzidos. (CORREA, 2009)
E ainda de acordo coma s afirmações de Correa (2009), este apresenta diversos estudos que têm demonstrado os benefícios da estimulação ovariana quando comparados aos ciclos espontâneos. A taxa de gravidez sem estimulação ovariana é muita baixa, tanto no coito programado (cerca de 1,5%) quanto na inseminação (cerca de 4%). Comparando-se as taxas de gravidez entre grupos de pacientes que tiveram os ovários estimulados com outras que não tiveram, foram encontradas taxas de gestação até cinco vezes maior no grupo que recebeu o estímulo.
Para a estimulação ovariana, é importante que o ginecologista não só tenha conhecimento dos medicamentos utilizados na rotina deste procedimento, como também realize exames de ultrassom para o acompanhamento do desenvolvimento folicular. Se o profissional não tiver este recurso, deverá ter parceria com uma clínica de ultrassom experiente que possa avaliar o ciclo ovulatório desde o início da menstruação. O primeiro exame deverá ocorrer no 2º ou 3º dia da menstruação para que se confirme a inexistência de folículos remanescentes do ciclo anterior, e depois deve ser repetido de acordo com o desenvolvimento folicular, até que se obtenha pelo menos um folículo com o diâmetro médio de 18mm e o endométrio com espessura superior a 7mm. Um laboratório de análises clínicas que entregue em poucas horas o resultado de dosagens hormonais de estradiol e progesterona pode ser útil nas situações em que houver dúvidas quanto à real fase do ciclo ovulatório ou se a ovulação ocorreu antes do período previsto. Quando isso ocorrer, deve ser ponderado o cancelamento do procedimento. (SILVA, 2007).
De acordo com Silva (2007), a indução da ovulação pode utilizar vários diferentes medicamentos, orais ou injetáveis, isolados ou em associação. Os principais esquemas são:
a. Citrato de Clomifeno
É o fármaco mais usado nas induções de ovulação desde 1965. A dose é de 50 a 150mg/dia por cinco dias, iniciando entre o 2º e o 5º dia do ciclo. Normalmente começamos com 50mg ao dia e, se não houver resposta, aumentamos para 100 e 150 mg/dia (Quadro 1).
O citrato de clomifeno tem as grandes vantagens de ser via oral e de baixo custo. Entretanto, apresenta algumas desvantagens devido à sua ação antiestrogênica no útero, levando ao antagonismo do estrógeno no endométrio e no muco cervical, prejudicando-os. Além disso, quando comparado às gonadotrofinas injetáveis, desenvolve menos folículos.
b. Tamoxifeno
É um SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator), ou seja, um modulador seletivo do receptor de estrógeno, podendo ter efeito agonista ou antagonista, dependendo do órgão. Como no hipotálamo e na hipófise tem efeito antagonista, tem ação semelhante ao citrato de clomifeno. A vantagem é que nos receptores de estrógeno do útero, o tamoxifeno tem efeito agonista, não prejudicando o endométrio e o muco cervical, como o clomifeno. Não é muito utilizado na prática. A dose recomendada é 20 a 60 mg/d por cinco dias, iniciando entre o 2º e o 5º dia do ciclo (Quadro 2).
c. Inibidor de aromatase (Anastrozole e Letrozole)
Em geral, leva a uma resposta monofolicular. Tem a vantagem sobre o clomifeno de não ter os efeitos negativos sobre o muco cervical e o endométrio. É uma opção para as pacientesresistentes ao citrato de clomifeno ou que apresentaram endométrio fino (< 7mm) com seu uso. A dose é 5 mg/dia de letrozole ou 2 mg/dia de anastrozole por cinco dias, iniciando entre o 2º e o 5º dia do ciclo (Quadro 3).
d. Gonadotrofinas injetáveis
Podem ser derivadas de urina de mulheres menopausadas, como o FSH isolado ou com componente LH (hMG), ou sintetizadas por engenharia genética, como o FSH recombinante. As gonadotrofinas têm a desvantagem de ter um custo elevado e ser de uso subcutâneo. Mas em geral levam ao crescimento de mais folículos e têm melhores taxas de sucesso. A dose é geralmente de 75 UI em dias alternados (ou diária), iniciando-se no 2º ou 3º dia do ciclo (Quadro 4). Não há diferença entre as variadas gonadotrofinas injetáveis em termos de eficácia de um modo geral. Nas pacientes com Síndrome dos Ovários Policísticos, a utilização de FSH isolado costuma ter melhores resultados, uma vez que estas apresentam níveis elevados de LH. Em mulheres com hipogonadismo hipogonadotrópico, como há déficit de produção endógena de gonadotrofinas, o indutor oral não tem resposta, sendo necessárias gonadotrofinas injetáveis, de preferência com componente LH associado (hMG). As urinárias têm ainda a vantagem de ser mais baratas.
e. Esquemas mistos
Algumas vezes podemos associar um dos indutores via oral com gonadotrofinas injetáveis, em diferentes esquemas (Quadro 5 e 6).
Os tratamentos iniciam-se entre o 2º e o 5º dia do ciclo menstrual com a realização de uma ultrassonografia transvaginal para a avaliação ovariana, verificação da existência de cistos remanescentes, reserva ovariana e checagem do endométrio (Figura 1). A partir daí inicia-se ou não a indução da ovulação. Por volta do 8º dia do ciclo, a paciente retorna para controle ultrassonográfico seriado a cada dois dias, até a obtenção de um ou mais folículos (três no máximo) com 18mm de diâmetro médio (Figuras 2 e 3). Caso haja mais de três folículos maiores que 16mm, o ciclo deve ser suspenso e a paciente orientada a ter relações com preservativo, pelo risco de gravidez múltipla. Outra possibilidade é converter o ciclo em um de fertilização in vitro. É importante também avaliar a espessura endometrial. Caso o endométrio não ultrapasse 7mm, o que ocorre principalmente com o uso do clomifeno, também vale a pena suspender o ciclo e trocar a estimulação ovariana para inibidores de aromatase ou gonadotrofinas injetáveis.
Figura 2 - Ultrassom no 2º – 3º Dia do Ciclo Menstrual para Iniciar Estimulação Ovariana para Coito Programado ou Inseminação Intrauterina
Observa-se endométrio fino (< 5mm) e ausência de folículos ovarianos > 10mm.
Fonte: Correa, 2008
 
Figura 3 - Ultrassom de 8º Dia do Ciclo Menstrual com Estimulação Ovariana para Coito Programado ou Inseminação Intrauterina
Observa-se endométrio tornando-se mais espesso e de aspecto trilaminar e ovários com três folículos em crescimento.
 Fonte: Correa, 2008
Figura 4 - Ultrassom de 10º Dia do Ciclo Menstrual com Estimulação Ovariana para Coito Programado ou Inseminação Intrauterina
Observa-se endométrio de padrão trilaminar com espessura > 7mm e presença de folículo pré-ovulatório >18mm.
  Fonte: Correa, 2008
 5.3.1.1 Pico de LH
Em Breton (2009), verifica-se que quando o maior folículo atinge mais de 18 mm, em ciclos de coito programado, podemos aguardar ocorrer o pico espontâneo de LH ou simular este pico através da utilização da gonadotrofina coriônica ou HCG, que se une aos receptores de LH com ação semelhante deste hormônio. A vantagem de sua utilização é garantir a ovulação, pois nem sempre o pico de LH ocorre. Além disso sabemos o momento em que a paciente irá ovular (36 horas após seu uso). Nos ciclos de inseminação sempre utilizamos para poder programar a hora da inseminação, que pode ser de 24 a 48 horas após sua aplicação.
Em pacientes com hipo-gonadismo hipogonadotrópico também é sempre necessário, uma vez que a paciente é incapaz de desencadear o pico endógeno de LH. A dose recomendada é 5.000 UI do hCG urinário ou 250 mcg (1 ampola) do HCG recombinante. (BRETON, 2009).
5.3.1.2 Preparo do Sêmen para a Inseminação Intrauterina
Para a realização da inseminação intrauterina, é necessário o preparo da amostra seminal em laboratório. (SILVA, 2007).
O método ideal para a coleta seminal é a masturbação, numa sala apropriada, anexa ao laboratório. O frasco coletor deve ser fornecido pelo laboratório e deve apresentar boca larga e ser de material previamente testado quanto à toxicidade para a motilidade espermática. Todo o material ejaculado é depositado no frasco coletor. A coleta domiciliar segue as mesmas orientações, sendo necessário retirar um kit no laboratório. O material deverá ser avaliado em até uma hora após a coleta. (SILVA, 2007).
Figura 5 - Inseminação Intrauterina
Fonte: Correa, 2008
 
Para evitar que o cateter bata no fundo, pode-se realizar a inseminação guiada por ultrassom abdominal. Outra opção, é fazer uma histerometria prévia com ultrassom transvaginal (Figura 5).
Figura 6 - Histerometria
 Fonte: Correa, 2008
 Após o procedimento, a paciente permanece em repouso por 30 minutos, e, tendo alta, volta à vida normal, mantendo o ritmo das relações sexuais, incluindo no dia da inseminação. (SILVA, 2007).
5.3.1.3 Suporte de Fase Lútea
Para o suporte de fase lútea, pode-se usar a progesterona ou o HCG. No mercado existem diferentes formas de apresentação da progesterona (oral, vaginal, injetável), não havendo diferenças significativas entre elas. Normalmente, utilizamos 200 mg de progesterona micronizada (utrogestan ou evocanil) via vaginal. Quando comparada ao HCG (utilizado em 1.500 UI a cada três dias), a progesterona apresenta menor risco de hiperestímulo. (LEAL, 2013)
Em Leal (2013), é observado um fator que diz respeito a orientação para o teste de gravidez quatorze dias após a inseminação intrauterina ou dezesseis dias após o HCG, no coito programado.
Quadro 1 - Citrato de Clomifeno
Fonte: Correa, 2008
Quadro 2 - Tamoxifeno
Fonte: Correa, 2008
Quadro 3 - Inibidor de Aromatase
 Fonte: Correa, 2008
Quadro 4 - Gonadotrofinas Injetáveis
Fonte: Correa, 2008
Quadro 5 - Citrato de Clomifeno + Gonadotrofinas Injetáveis I
Fonte: Correa, 2008
Quadro 6 - Citrato de Clomifeno + Gonadotrofinas Injetáveis II
 Fonte: Correa, 2008
5.4 A Inseminação Intratubária
O que é Inseminação Artificial: Inseminação artificial é a fecundação do óvulo (gameta feminino) sem a cópula com o macho, que ocorre através da coleta, manipulação, introdução e colocação do sêmen no trato genital da fêmea, com técnica e instrumentos apropriados, visando a fecundação. (SILVA, 2007).
Inseminação intratubária ou transferência intratubárica de gametas, GIFT (Gamete Intrafalopian Transfer) destina-se, principalmente, ao tratamento da esterilidade inexplicada. (SILVA, 2007).
Esta técnica é um bocadinho diferente das outras, e algo parecida com a FIV, mas que não deve de todo ser confundida com esta, uma vez que na fertilização in vitro a fecundação ocorre fora do corpo da mulher. (CORREA, 2008).
Correa (2008), ainda insiste em lembrar que numa primeira fase existe a recolha de vários folículos ou oócitos II, depois de se dar a estimulação ovárica. Porém, no resto é em tudo semelhante ao que foi descrito anteriormente, com a segunda exceção da colocação dos espermatozoides dentro das tubas, também se vão colocar os oócitos II, para que aí ocorra, nas condições naturais a fecundação. Assim sendo, colocam-se ambos os gametas num tubo especial, devidamente preparados, introduzindo-os em cada uma das trompas de Falópio.
Figura 7 – Inseminação Intratubária
Fonte: Silva, 2007
5.5 A Inseminação Intraperitoneal
O preparado de espermatozoides é injetado dentro da cavidade peritoneal através de uma agulha que é colocada por via vaginal.
Como já foi dito, esta técnica envolve a colocação dos espermatozoides tratados com swim-up dentro da cavidade abdominal. O objetivo é capturar os tubos e os ovosde ovarlo também capturar o esperma, os espermatozoides para que um caminho para
frente que naturalmente faz. (LEAL, 2013)
Isto significa que em vez de ir através da vagina para o útero e, portanto, o acesso aos tubos, compõem do abdômen para os tubos, onde fertiliza o óvulo. Este procedimento é mais doloroso do que os anteriores por causa da injeção, mas é feito no consultório sem anestesia. (LEAL,2013).
Figura 8 – Inseminação Intraperitoneal
Fonte: Silva, 2007
A inseminação intraperitonial não é muito utilizada, pois necessita de um número muito grande de espermatozoides para se conseguir a fertilização, e consiste fundamentalmente na injeção do sémen dentro da cavidade abdominal da mulher, a fim de se fertilizar o oócito. (SILVA, 20070.
5.6 A Inseminação Intrafolicular
O preparado de espermatozoides é injetado dentro do folículo ovulatório. A inseminação deve ser feita no período ovulatório da paciente, podendo esta ter sido submetida ou não à indução de ovulação. Geralmente, são feitas até 3 inseminações artificiais para cada caso. Se após estas 3 tentativas não for obtido sucesso, são indicadas técnicas de maior complexidade, como a fertilização in vitro. (SILVA, 2007).
Figura 9 – Inseminação Intrafolicular
Fonte: Silva, 2007
6 CONCLUSÃO 
Esta pesquisa se propôs, como objetivo geral, a apresentação de um referencial teórico sobre os tipos de Inseminação Artificial.
Conclui-se por meio de revisão literária então, diante do vasto universo de possibilidades criado com a descoberta das técnicas de reprodução assistida, especialmente diante das incertezas que a utilização da técnica de fertilização in vitro por gestação de substituição gera, e das novas situações, hoje ainda invulgares, envolvendo casais homoafetivos, é urgente que se crie uma legislação específica, não só que regulamente a gestação de substituição, como também todas as técnicas de reprodução medicamente assistida, para conferir segurança às pessoas que delas se utilizarem para realizarem um sonho; o sonho de terem um filho. (LIPOVETSKY, 2005).
A inseminação artificial heteróloga é um marco científico e jurídico para a compreensão sobre a construção e delimitação dos laços de familiaridade na sociedade contemporânea, bem como da ampliação dos direitos individuais, de modo que o postulado o qual primava pelo “[...] direito da família em face do indivíduo;
agora, o que a ordem pós-moralista determina é justamente o contrário.” (LIPOVETSKY, 2005, p.139).
Sob a perspectiva da inseminação artificial, vincula-se não mais o dever de procriar e de se casar, mas o direito individual de gerar um filho, fato este que não se deve mais a um encontro de desejos entre apenas dois parceiros (inclua-se o médico), nem tampouco o útero é mais o locus inicial da existência que passa a ser amparado pela proveta da fecundação in vitro (BRETON, 2009).
Fato é que diante de tantas inovações morais oportunizadas pela recente técnica de reprodução assistida heteróloga, o direito brasileiro é ainda obsoleto e sem uma norma infraconstitucional para equalizar o princípio da dignidade da pessoa humana, em razão de todos os envolvidos no processo: pais sociais, genitores e a pessoa nascida. (BRASIL, 2009).
Assim, juridicamente, a paternidade constrói-se e firma-se na afetividade e não na hereditariedade genética. Os genitores e doadores genéticos estão descompromissados com a filiação, e a pessoa nascida nesse processo, atualmente, no cenário brasileiro, fica ausente da possibilidade de conhecer a sua origem genética e, por conseguinte, isenta de passado. (LEAL, 2017).
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BOAS, Renata Malta Vilas. Inseminação Artificial no Ordenamento Jurídico Brasileiro: A omissão presente no Código Civil e a busca por uma legislação específica. Acessado em 13 de junho de 2017.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Glossário temático: gestão do trabalho e da educação na saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 
BRETON D. Adeus ao corpo: antropologia e sociedade. 3. Ed., São Paulo: Papirus. 2009. 243p.
CORREA, Márcio Nunes et al. Inseminação artificial intrauterina em leitoas com sêmen criopreservado com dimetilacetamida e glicerol. Cienc. Rural vol.38 no.7 Santa Maria Outubro. 2008. Disponível em http://dx.doi.org/10.1590/S0103-84782008000700028. Acessado em 13 de junho de 2017 às 10:32h
GIL, Antônio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. Atlas. São Paulo, 2002.
 
LEAL, Yasmin et al. Limitações Jurídicas à Autonomia Privada na Reprodução Humana Artificial. Artigo elaborado durante o curso da disciplina Biodireito, Curso de Graduação em Direito, Universidade Salvador – UNIFACS. Acessado em 13 de junho de 2017 às 10:45h.
LIPOVETSKY G. A sociedade pós-moralista. 1.ed. São Paulo: Manole, 2005, 296p.
SILVA, Andressa Côrrea da. Reprodução Assistida: da Realização do Projeto Parental ao Risco da Mercantilização do Ser Humano. Santa Cruz do Sul, dezembro de 2007. Acessado em 13 de junho de 2017 às 10:12h.
SIMÃO, Pedro Eularino Teixeira. Inseminação Artificial – Questões Relevantes. Escola da Magistratura do Estado do Rio de Janeiro - EMERJ – Rio de Janeiro, 2009. Acessado em 13 de junho de 2017 às 11:25h