Nefropatia diabética e hipertensiva

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Nefropatia diabética
Em um caso de diabetes, tanto 1 quanto 2, teremos hiperglicemia. Isso leva a lesão, em longo prazo, em diferentes órgãos e tecidos, vide: olhos, coração, nervos, vasos e RINS.
A nefropatia diabética é uma das complicações mais graves do diabetes melitos, tanto tipo um quanto tipo 2. Ou seja, há igualdade fisiopatológica, diagnóstica e terapêutica na ND. consequente de ambos tipos de diabetes.
A ND também é a principal causa de terapia renal substitutiva no mundo. (Tanto hemodiálise quanto transplante renal)
No Brasil, a ND é a segunda maior causa de doença renal crônica com necessidade de tratamento dialítico, perdendo apenas para a nefropatia hipertensiva.
Fisiologia e anatomia do rim
- Corpúsculo renal formado pelo glomérulo e pela Cápsula de bowman.
Espaço capsular, arteríola aferente e eferente, túbulo proximal e distal.
Células mesangiais= responsáveis pela produção da matriz mesangial. A junção das células mesangiais com a matriz mesangial (colágeno+proteoglicanos) forma o mesângio (importante para a manutenção da estrutura/arquitetura glomerular- favorável a uma melhor filtração).
MBG (Membrana Basal Glomerular- formada por colágeno) está localizada entre o endotélio capilar e os Podócitos. A MBG é a principal barreira glomerular, junto com os Podócitos.
Os principais alvos da ND são os glomérulos renais, ocasionando numa lesão conhecida como glomeruloesclerose diabética (Há um espessamento do tecido e maior rigidez).
Na glomeruloesclerose há um espessamento da MBG e também uma expansão da matriz mesangial.
FISIOPATOLOGIA da ND
Três principais grupos de fatores contribuem para o aumento dessa lesão.
São eles: fatores hemodinâmicos, genéticos e metabólicos. 
Esses fatores agem conjuntamente estimulando respostas inflamatórias no rim. Essa resposta inflamatória é responsável pela lesão/ agressão glomerular, provocando então o quadro de glomeruloesclerose (deposição de tecido conjuntivo - fibrose).
Fatores hemodinâmicos
- Alteração do fluxo sanguíneo: 
O transporte do sódio deve estar relacionado com o transporte da glicose
Se o paciente é diabético, ele apresenta hiperglicemia. Se há muita glicose no sangue... muita glicose será filtrada e muita glicose será reabsorvida. Então, quando há uma maior reabsorção dessa glicose há uma maior reabsorção também do sódio. Portanto, uma maior reabsorção de água, provocando um aumento da volemia pelo paciente. Esse aumento de volemia é percebido pelas células musculares atriais cardíacas, que vão liberar o peptídeo natriurético atrial (ANP). *Uma das funções desse hormônio é a vasodilatação da arteríola aferente (gerando um aumento do fluxo glomerular – aumento da TFG). *Além disso, a hiperglicemia ativa a liberação de NO, o qual vasodilata mais ainda a arteríola aferente.
A hiperglicemia ativa o SRAA (PONTO). O que desencadeia a liberação de angiotensina II, a qual gera uma vasoconstrição da arteríola eferente.
Se a gente tem uma vasoconstrição da arteríola eferente (aprisionando o sangue no glomérulo) somada a uma vasodilatação da arteríola aferente há um aumento da PG (pressão glomerular) e aumento da TFG.
O aumento patológico da PG provoca danos no epitélio e nas barreiras de filtração.
Fatores genéticos
As chances de um portador de diabetes melitos tipo I apresentar ND sobem de 30% para 70% quando se tem um irmão que já teve a ND.
A ND é uma doença poligênica (Múltiplos genes de diferentes cromossomos vão estar mutados e tornarão o indivíduo mais suscetível a apresentar aquela doença)
Fatores metabólicos
1°- Formação de AGE
*glicosilação- processo enzimático que ocorre no nosso corpo no qual um carboidrato é adicionado a uma molécula.
Assim, em pacientes diabéticos, há uma hiperglicemia, logo, um excesso de carboidrato favorece um processo de glicosilação não enzimática.
As proteínas glicosiladas tornam-se tóxicas (produtos finais de glicosilação avançada-AGE).
Esses AGE’s aumentam a reatividade de algumas proteínas e podem ativar algumas linhagens celulares.
Modificam a estrutura e a função de proteínas, que é o que acontece com o colágeno (presente na MBG). Quando esse colágeno se torna um AGE torna-se capaz de aprisionar proteínas (ex: albumina).
Ativação de linhagens celulares (células endoteliais, fibroblastos, macrófagos) com essa ativação há um aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias, contribuindo para o quadro inflamatório que acontece nessa lesão.
Com a ativação das células mesangiais há um aumento da matriz mesangial.
2°- Acúmulo de Sorbitol (Nem todos tecidos do nosso corpo precisam de insulina para a absorção de glicose. Nesse sentido, em um estado de hiperglicemia, as células absorvem muita glicose, gerando o aumento da glicose intracelular, que é convertida em sorbitol, por uma enzima conhecida como aldose redutase).
O Sorbitol depois será convertido espontaneamente em frutose.
Num estado de hiperglicemia e elevação das concentrações de sorbitol e frutose, que são tóxicas para a célula, há um estresse oxidativo e o aumento de citocinas pró-inflamatórias.
3° Ativação da PKC (Proteínas quinase C)
Responsável pela fosforilação de outras proteínas
- O paciente hiperglicêmico tem uma produção aumentada de Diacilglicerol (DAG- Cofator para a ativação da PKC). O que gera uma hiperfosforilação de fatores de crescimento Beta (TGF-BETA), que causa uma proliferação mesangial e uma maior síntese de colágeno.
O aumento da matriz mesangial determina duas apresentações histológicas, são elas:
A glomeruloesclerose difusa (lesão mais frequente e de distribuição homogênea)
A glomeruloesclerose nodular (lesão mais específica) * Podemos encontrar nódulos intercapilares, que são conhecidos como nódulos de Kimestiel-wilson.
*Uma apresentação não exclui a outra.
Fases da ND (Histórico natural da doença)
1°) Hiperfiltração (pode durar até 5 anos) *Fase reversível com o controle da glicemia
2°) Lesões glomerulares (alteração da MBG, proliferação mesangial e aumento da matriz mesangial). * Essa fase se inicia dois anos após o indivíduo desenvolver a doença.
3°) ND inicial ( Desenvolve microalbuminúria- quando a excreção urinária de albumina se encontra entre 30-300mg)
4°) ND tardia (Desenvolve macroalbuminúria – Quando a EUA está acima de 300mg)
Com uma menor quantidade de proteína no sangue o paciente pode desenvolver edema, pois as proteínas estão relacionadas com a manutenção da pressão oncótica (pressão que impede o extravasamento de líquidos para o espaço intersticial, o que provocaria edema).
Passa a haver uma queda da filtração glomerular unida a elevações da uréia e da creatinina sérica.
Já há glomeruloescleroses difusa e nodular.
5°) Doença renal crônica terminal
Com mais glomérulos esclerosados a função renal estará deteriorada, gerando baixa TFG.
ALTOS níveis de ureia e creatinina sérica.
A sociedade de patologia renal classifica a ND em 4 classes histológicas:
1°) Espessamento da MBG
2°) É dividida em 2A e 2B. A 2A apresenta expansão mesangial leve e a 2B apresenta expansão mesangial grave. (Nessa fase não temos o estabelecimento das glomeruloescleroses tanto difusa quanto nodular)
3°) Já apresenta a glomeruloesclerose nodular (Lesão de Kimestiel-Wilson), porém a maioria dos glomérulos não apresentam a glomeruloesclerose difusa.
4°) Glomeruloesclerose renal avançada
Quadro clínico
A ND é uma doença silenciosa, mas que quando apresenta sintomas, já se encontra em estágio avançado.
Por exemplo: Nas fases de Hiperfiltração e microalbuminúria não há sintomas aparentes e indicativos da doença. Já na fase de macroalbuminúria, há edemas e urina espumosa, por exemplo.
Diagnóstico
O fígado produz albumina.
Na DM tipo 1 temos um processo de evolução mais brusco da doença. Há um percebimento do quadro clínico mais precocemente. (Se pesquisa a doença 5 anos após a DM se desenvolver)
*Em casos de descompensação glicêmica e puberdade iremos pesquisar mais cedo.
Já no tipo 2 temos um processo de evolução mais lento e progressivo. (Na DM-2, como o diagnósticoé mais tardio, após o descobrimento da DM já iniciamos a pesquisa).
No diagnóstico observamos a TFG e a taxa EUA (são fatores independentes).
Pedimos microalbuminúria
A confirmação do diagnóstico se dá de três a seis meses tendo 2 de 3 coletas totais positivas (com micro ou macroalbuminúria).
Para a medida da TFG, temos: a TFG medida e a TFG estimada (ver mais).
No tratamento usaremos duas drogas: 
Antidiabético ;
IECA ou BRA, essas drogas possuem efeito nefroprotetor (Bloqueador de receptor de angiotensina) ( A angiotensina aumenta a pressão sistêmica e a pressão intraglomerular)
E MEV (Mudança do Estilo de Vida).
Hipertensão Renovascular
Doença multifatorial caracterizada pela elevação sustentada com níveis pressóricos maiores ou iguais a140mm Hg e/ou 90 mm Hg. Associa-se com doença metabólica, bem como alterações orgânicas (dislipidemia, obesidade, intolerância a glicose e diabetes melitus).
*Relembrar a constituição vascular.
As artérias renais são artérias musculares e possuem sua túnica média cheia de células musculares lisas. (Essa quantidade significativa de musculatura lisa na artéria renal justifica a sua grande capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo e da pressão intraglomerular).
Conceitos de reabsorção, secreção e excreção:
Reabsorção: Do néfron para o sangue. EX: Reabsorção de sódio (O sódio está no túbulo distal e é reabsorvido para a corrente sanguínea).
Secreção: Do sangue para o néfron. 
Excreção: Eliminação de resíduos pela urina.
Hipertensão arterial sistêmica
Tem a hipertensão primária ou essencial (decorrente de uma desregulação do controle homeostático da pressão- sem causa definida) e a hipertensão secundária (com causa definida – pode ser tratável ou curável).
A Hipertensão renovascular tem como causa a estenose da artéria renal e a doença renal primária.
*Outra causa: tumores liberadores de renina.
A hipertensão pode ser tanto a causa quanto à consequência da doença renal.
	Hipertensão sistêmica como causa da hipertensão renovascular
Nefroesclerose benigna (expressão da hipertensão arterial benigna- corresponde a maioria dos casos) e maligna (expressão da Hipertensão arterial maligna- forma mais grave que sempre é precedida da benigna ); retinopatia hipertensiva.
Na Nefroesclerose benigna o rim passa muito tempo normal, sem modificações fisiomorfológicas. Entretanto, com o passar do tempo, passa a apresentar uma hipotrofia (perde peso e diminui de tamanho), além disso, pode haver algumas granulações em superfície e o córtex renal fica mais espesso.
Arteriosclerose hialina - é a deposição de material proteico homogêneo em posição subendotelial em arteríolas, isto é, entre o endotélio e a camada média.
Na Nefroesclerose maligna temos uma PA maior que 180mmhg acompanhado de um achado no fundo do olho, chamado de retinopatia hipertensiva.
*Presença de petéquias (Manchas vermelhas do tamanho da cabeça de um alfinete resultantes de um processo de diapedese)
Nas artérias ocorre um processo de arteriosclerose hiperplásica – aumento das células musculares lisas – aspecto em casca de cebola.
As lesões de artérias e arteríolas desencadeiam isquemia. O que a isquemia faz com o tecido? Perda tecidual e diminuição do número de néfrons (Assim, os néfrons remanescentes agem tentando compensar a perda dos néfrons vizinhos- Hipótese de Hiperfiltração de Brener).
Nesse sentido, se inicia um processo de esclerose glomerular, devido à alta pressão e hiperfunção dos glomérulos cada vez mais sobreviventes.
Há então uma Hiperfiltração por compensação e vasodilatação das arteríolas aferentes. Desse modo, ocorre um aumento da Pressão intraglomerular, e consequente hipertensão.
Hipertensão como consequência do dano renal
Estenose da artéria renal
Renal, segmentar, lobar, interlobar, arqueada, interlobular, glomerular aferente, glomerular eferente e reta.
 Estenose da artéria renal corresponde 5-10% de causa da hipertensão renovascular.
A estenose precisa bloquear 70% ou mais da luz do vaso para se caracterizar uma hipertensão renovascular.
Ateroesclerose – Disfunção vascular caracterizada pela presença de placas ateromatosas (Lesões da íntima- macrófagos+lipídeos) as quais bloqueiam a passagem normal do fluxo sanguíneo pelo vaso. *Início súbito.
Na hipertensão renovascular causada por ateroesclerose, temos o comprometimento da porção proximal da artéria renal.
Displasia fibromuscular – É a perda da arquitetura de todas as paredes vasculares, corresponde de 20-30% dos casos e diferentemente da aterosclerose, afeta o terço médio e distal da artéria renal.* mais presente em mulheres de 30-40 anos e corresponde a uma forma de hipertensão renovascular mais benigna. *A maioria dos casos de displasia fibromuscular afeta a túnica média dos vasos. *Início precoce.
Arterite
Estenose unilateral (Um clipe- dois clipes)
- Nesse caso, o rim doente (com hipoperfusão), vai ativar o SRAA. Até ai tudo bem. Acontece que o rim saudável vai ficar sobrecarregado, e a renina liberada pelo rim doente vai fazer com que o rim saudável absorva mais sódio e água, consequentemente aumentando a pressão arterial. Portanto, a estenose unilateral é mais dependente do SRAA, já que o rim saudável vai tentar sempre suprir a renina do rim doente.
Estenose bilateral (Dois clipes- Um rim)
- Se os dois rins estão com baixa perfusão renal, vão liberar renina. Assim, o SRAA vai aumentar a volemia de forma crescente e excessiva. Com a saturação do SRAA, a volemia se mantém, pois os dois rins estão doentes, por isso que falam que a estenose bilateral é volume-dependente.
Manifestações clínicas
-Dor nos flancos+ alteração da função renal+ Sopro abdominal+ edema pulmonar (A HAS desencadeia uma hipertrofia no lado esquerdo do coração, o que descompensa o funcionamento normal na circulação pulmonar, provocando estase e edema).
Diagnóstico
Dos estágios 1,2 e 3 ► Diurético tiazídico (Age no túbulo distal inibindo a bomba de sódio e cloro – diminui o sódio, cloro e o potássio no sangue).
Nos estágios 4 e 5 ► Diurético de alça (furosemida)
Devemos associar ao uso dos diuréticos, um IECA ou BRA.
Se mesmo assim não tiver efeito, usar BCC (bloqueador do canal de cálcio).
Lembrar-se de associar tudo isso sempre ao MEV (Mudança do Estilo de Vida).