Resumo TCE e Insuficiência Respiratória

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Unipê – Curso de Medicina
Roteiro – Monitoria U.E.
Monitores: Andrei Luiz e Rômulo Furtado
Estação 1 – T.C.E e Insuficiência Respiratória
Resumo de conceitos sobre T.C.E.
*Avaliação neurológica: 
Escala de Coma de Glasgow – Abertura ocular 4pts; Melhor resposta verbal 5pts; Melhor resposta motora 6pts
*Classificação do TCE:
TCE leve – 13 a 15;
TCE moderado – 9 a 12;
TCE grave – menor ou igual a 8 (Coma)
Obs.: TCE grave = ECG< ou = 8 ou queda na ECG > ou = 3pts; Assimetria pupilar; Assimetria motora; Fratura aberta de crânio; 
Obs.: Evidência de herniação do Uncus (compressão do mesencéfalo) = Midríase ipsilateral (III par); Déficit motor contralateral. 
*Tipos de lesões intracranianas 
1) Concussão cerebral
- Perda imediata da consciência (<6h);
- Disautonomia (sudoreico, pálido, taquicárdico);
- Amnésia retrógrada 
- TC de crânio é normal na concussão!!!
2) Lesão Axonal Difusa (LAD)
- Coma > 6h;
- TC de crânio: hemorragia em corpo caloso e porção dorsolateral do mesencéfalo. RNM (padrão ouro): Hipersinal em corpo caloso.
3) Hematoma Subdural Agudo 
- Causa + comum de efeito de massa; 
- Compromete veias ponte;
- Cefaleia unilateral, midríase unilateral;
- Aumento da PIC, coma, hemiparesia contralateral; 
- TC de crânio: imagem hiperdensa que acompanha convexidade cerebral;
- Indicações do tto cirúrgico: Espessura > 10mm; desvios de linha média > 5mm; ECG< ou = 8 ou queda > ou = 2; assimetria pupilar. 
4)Hematoma Extradural
- Trauma em face lateral de crânio; 
- Compromete artéria meníngea média;
- Intervalo lúcido (47% dos casos cirúrgicos);
- Aumento da PIC, coma, herniação de uncus;
- Rx de crânio: traço de fratura no osso temporal;
- TC de crânio: imagem biconvexa na convexidade do lobo temporal;
- Indicações de tto cirúrgico: ECG < ou = 8 + anormalidades pupilares; Desvio de linha média > ou = 5mm; Assintomáticos com espessura de hematoma > 15mm; volume > 30ml.
* Tratamento Intensivo do TCE grave
- Objetivos: Manutenção da PPC> ou = 70mmHg; Manutenção da PIC< 20mmHg (PPC=PAM-PIC); 
- Como tratar elevações da PIC ... Cabeceira elevada a 30 graus; Drenagem de líquor (1 a 2 ml em 2 a 3 min); Manitol 20% (0,25 a 1g/Kg); Hiperventilação agressiva (curtos períodos PaCO2 30 a 34mmHg); Hipotermia (t=34-35 graus Celsius).
Caso Clínico
Paciente de 20 anos chega ao PA vítima de queda de laje há 30 min. Segundo o acompanhante, imediatamente após o trauma o paciente apresentou perda da consciência e um episódio de vômito. À admissão, encontrava-se com 15 pontos na ECG, com pupilas isocóricas fotorreagentes, sem déficits. Realizados raios-X simples de crânio: constatou-se fratura em região temporal direita. Enquanto aguardava TC de crânio, evoluiu com rebaixamento do nível de consciência (11 pontos na ECG), hemiparesia esquerda e anisocoria D >E. 
1- Qual hipótese diagnóstica? 
2 - Qual o vaso geralmente é comprometido nesse tipo de trauma? 
3 - Descreva o tratamento desse e caso.
4 - Quais os objetivos do tratamento intensivo desse caso.
Resumo de conceito sobre Insuficiência Respiratória 
*Etiologia da Ins. Respiratória
O sistema respiratório é formado por vários elos que precisam estar em homeostase para o funcionamento adequado.
Cérebro – Medula – Sistema Neuromuscular – Caixa torácica – Pulmão – Vias aéreas – Sistema cardiovascular – Tecidos e células
Quebra da homeostase: TCE; TRM; Miopatias (Guillan-Barré); Pneumotórax; Pneumonia; Asma; Choque; Intoxicação por CO.
*Tipos de Ins. Respiratória
1) Disfunção pulmonar 
- Queda da PaO2; PaCO2 normal ou levemente diminuída;
- Insuficiência Respiratória tipo hipoxêmica (tipo I)
2) Disfunção da “bomba” ventilatória
- Queda da PaO2; Aumento da PaCO2
- Insuficiência Respiratória hipercápnica (tipo II)
* Doenças que comprometem a relação V/Q ou provocam shunt – IResp tipo I
- Crise de asma; Exarcebação de DPOC; Pneumonias; Edema pulmonar cardiogênico; SARA.
*Exemplos de IResp tipo II
- Depressão por drogas (Bulbo); TRM (medula); Miastenia Gravis (SNP); Edema de glote (obstrução das vias aéreas)
* Classificação da IRespA
 Tipo I
 - Ins. Resp. Hipoxêmica;
- PaCO2 normal ou diminuída;
- D(A-a)O2: alargada
- PaO2/FiO2<300
- Rx: Infiltrado pulmonar
Tipo II
- Ins. Resp. Hipercápnica;
- PaCO2 elevada com PH diminuído;
- D(A-a)O2: normal;
- Boa resposta a O2
- Rx: normal ou diminuição dos volumes pulmonares.
* Indicações de Ventilação Mecânica na Ins. Resp.
- PaO2 <55mmHg ou Sat. O2<90%;
- PaCO2 > 50mmHg com acidose (PH<7,3)
- Sinais de grande trabalho respiratório ou fadiga (FR>30 a 35irpm; respiração paradoxal)
- Instabilidade Cardiovascular:
- ECG<8
- Experiência clínica (principal critério)
*Logo após a intubação ajustar o ventilador para garantir:
- oxigenação; 
- ventilação;
- expansibilidade pulmonar, mas sem hiperdistensão;
- Tempo Insp. e tempo Exp. Adequados;
- Funcionamento de outros órgãos ou sistemas;
*Monitorização da troca gasosa na VM
- FiO2 e PEEP – Oxigenação;
-f(FR) e VC – Ventilação;
- Oxímetro em todos os pacientes;
- Calcular PaO2/FiO2 (indica gravidade da Ins. Resp.) 
*Monitorização da mecânica respiratória na VM 
- Analisar:
Modo VCV (volume controlado): VC (6ml/kg); Tinsp. (0,8 a 1s); FR (12 a 16 rpm)
*Tratamento da Ins. Resp.
1) Tipo I
- Elevar a PaO2 e a SatO2
- Tentar reverter a causa de hipoxemia
2) Tipo II
- Elevar a PaO2 e a SatO2
- Reverter a acidose respiratória (PH normal)
- Tentar reverter a causa de hipoventilação. 
Casos Clínicos
40 anos, pneumonia grave, intubada;
Gasometria: PH=7,47; PaCO2=33mmHg; PaO2=100mmHg; HCO3=20mEq/l; SaO2=97%; FiO2=50%, PaO2/FiO2=200.
- Qual o tipo de Insf. Respiratória?
 52 anos, ELA, dispneia intensa, ar ambiente; 
Gasometria: PH=7,31; PaCO2=64mmHg; PaO2= 66mmHg; HCO3=26mEq/l; SaO2=90%. 
- Qual o tipo de Insf. Respiratória?
60 anos, DPOC em exacerbação grave, FR 28irpm, MV diminuído com roncos e sibilos.
Gasometria: PH=7,25; PaCO2=66mmHg; PaO2=90mmHg; HCO3=26mEq/l; SaO2=89%; FiO2=30%; PaO2/FiO2=300.
- Qual o tipo de Insf. Respiratória?