CIRURGIA GERAL

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p. 1 GABRIELA CARVALHO ABREU 
CIRURGIA II - LÍVIO 
PACIENTE ICTÉRICO 
 
O termo icterícia traduz o sinal físico secundário à impregnação da pele, esclera e 
membranas mucosas pela bilirrubina sérica. A bilirrubina é um composto tetrapirólico 
amarelado com duas cadeias de ácidos propiônicos, que apresenta fração lipossolúvel 
(não-conjugada) e uma hidrossolúvel (conjugada). Icterícia é observada quando os 
valores da bilirrubina ultrapassam níveis séricos de 0,5mg/dL a 1,0mg/dL. Ao atingir 
valores acima de 2,5mg/dL, a bilirrubina se deposita nos tecidos emprestando-lhes 
coloração amarela, mais evidente na esclera. Altas concentrações no espaço intracelular 
dos tecidos levam à lesões irreversíveis de vários órgãos-alvos. Sendo assim, a icterícia 
no pré e/ou pós-operatório eleva as taxas de morbimortalidade. 
 
Metabolismo da Bilirrubina: 
Cerca de 4mg/kg de bilirrubina são produzidos por dia no organismo, sendo 80% a 85% 
derivadas do catabolismo do grupo heme da hemoglobina das hemácias e 10% a 15% da 
destruição de eritrócitos maduros na medula óssea (eritopoiese ineficaz) ou dos grupos 
heme das hemeproteínas hepáticas. Nas células linforreticulares do baço, da medula 
óssea e do fígado a molécula de hemoglobina é fragmentada pela ação da 
hemeoxigenase em globina, ferro e grupamento heme. Esse sofre oxidação, 
transformando-se em bileverdina, que é reduzida em bilirrubina, ou fração não-
conjugada. A bilirrubina não conjugada é um composto insolúvel em água e lipossolúvel, 
incapaz de ser excretado na bile, mas capaz de atravessar a barreira encefálica e a 
placenta. A bilirrubina liberada no plasma é transportada até o fígado, ligada à albumina 
por meio de ligação reversível entre duas moléculas de bilirrubina e uma de albumina, 
sendo praticamente nula a quantidade de bilirrubina livre no plasma. No fígado, é 
captada de forma reversível e dissociada da albumina por meio das proteínas receptoras 
intracelulares. A bile hepática é isotônica em relação ao plasma e é composta de água, 
eletrólitos, ácidos biliares, sais biliares, bilirrubina conjugada, lípides e lecitina. O 
principal sítio de reabsorção da bile é o íleo terminal e ela se faz por mecanismos de 
transporte ativo. Dos seus componentes, os sais biliares retomam a circulação êntero-
hepática e a bilirrubina é excretada na urina como urobilinogênio. Alterações na 
 
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quantidade de bilirrubina formada em sua captação pelo fígado ou em sua conjugação 
hepática determinarão variações nos níveis séricos de bilirrubina não-conjugada. Falhas 
na excreção da bilirrubina conjugada do hepatócito para as vias biliares ou dessas para 
o duodeno determinarão aumento dos níveis séricos da bilirrubina conjugada. 
 
Classificação das icterícias e principais afecções associadas: 
 É de grande importância conhecer qual a fração da bilirrubina que se encontra 
elevada. A determinação da fração responsável pela hiperbilirrubinemia permite 
classificar as icterícias de acordo com o mecanismo envolvido, o que norteia a 
abordagem terapêutica do paciente. 
 Sinais de icterícia: prurido, coloração amarelada da pele, esclera e mucosas, 
urina cor de coca cola (colúria) e fezes esbranquiçadas (acolia). 
 
Avaliação e abordagem pré-operatória dos pacientes ictéricos: 
Anamnese: 
 
 Manifestações clínicas como colúria + acolia + prurido indicam aumento da 
fração conjugada, sugerindo colestase (sendo a colúria o principal sinal). 
 Deve-se sempre pesquisar sintomas digestivos: náuseas + vômitos + dor 
abdominal recorrente, sugerem cálculos biliares, intolerância alimentar, 
anorexia, diarreia e perda de peso (deve-se sempre determinar o tipo, a duração, 
a intensidade, a localização, a periodicidade, os fatores desencadeantes e 
associados). 
o Vesícula distendida e dolorosa  colecistolitíase; 
o Dor epigástrica recorrente que irradia para o dorso + emagrecimento + 
vesícula biliar palpável indolor  câncer de cabeça de pâncreas; 
 
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o Icterícia sem acolia e colúria + astenia + fraqueza + anemia + 
esplenomegalia  processos hematológicos. 
 Na anamnese, a investigação dos hábitos sexuais, dos antecedentes de 
parasitose intestinal e da história familiar podem nortear o diagnóstico 
etiológico da icterícia. 
 O uso de drogas, álcool ou a exposição a tóxicos em pacientes ictéricos devem 
ser pesquisados porque se correlacionam intimamente com as hepatites por 
drogas ou vírus. 
 
Exame físico: 
 Verifica os estágios da doença. 
 Associação de icterícia, desnutrição, ascite, aranhas vasculares, ginecomastia, 
circulação colateral, irregularidade e retração hepática  pacientes cirróticos 
avançados. 
 
Exames complementares: 
 Dosagem de bilirrubina total e de suas frações, a conjugada (direta) e a não-
conjugada (indireta): exame fundamental que classifica a icterícia e norteia a 
propedêutica; 
 Hemograma: importante principalmente quando há o aumento da BI; 
 Provas de função hepática: importante principalmente quando há aumento da 
BI por defeitos de captação ou conjugação hepática, nestes casos deve-se dosar 
fosfatase alcalina e GGT (porque são enzimas canaliculares e estarão 
aumentadas devido à obstrução – enzimas de colestase) além das transaminases 
e prova de coagulação (atividade de protrombina, RNI ou PTTa); 
 US (método de escolha), TC abdominal, RNM: em casos de obstrução biliar 
(avaliam o calibre da via biliar) - se aumentado indicam obstrução mecânica: 
o US: verificar presença de cálculo na vesícula e no colédoco, pode mostrar 
um câncer de cabeça de pâncreas; útil para estudo da árvore biliar; 
o TC: pancreatite pode dar icterícia se tiver um aumento difuso do 
pâncreas (pâncreas aumentado e ausência de cálculo); 
o RNM – colangioressonância (não precisa de contraste e é um bom 
método para identificação de um colangiocarcinoma) ou RNM do 
abdome (para avaliação de pâncreas); 
 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE): feita por endoscopia, 
útil para tratamento. Usada para estudo da via biliar, não sendo muito invasiva. 
Chega-se até a papila duodenal e injeta-se contraste para fazer diagnóstico ou 
se faz por meio da abertura da papila duodenal passando uma cesta (Baguet) 
que se abre quando chega no cálculo o sequestrando. Nos casos de tumor, usa-
se uma prótese que se expande e abre o canal; 
 Radiografia de abdome: identifica cálculo radiopaco (minoria); 
 Biópsia hepática: colestase com forte suspeita de causa intra-hepática. 
 
 
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Procedimentos cirúrgicos em pacientes ictéricos: 
 Quando houver icterícia e patologia cirúrgica sem urgência primeiro deve-se 
esclarecer a icterícia, postergando o tratamento até o completo esclarecimento, 
visto que a mortalidade cirúrgica de pacientes ictéricos chega a 14%, 
principalmente por insuficiência renal. 
 Os principais procedimentos cirúrgicos indicados em pacientes ictéricos visam 
tratar a causa da icterícia ou diminuir sua intensidade, por meio de tratamento 
definitivo ou paliativo da doença de base. Os procedimentos podem ser 
percutâneos, endoscópicos ou cirúrgicos. 
o Os percutâneos permitem apenas a paliação por intermédio de 
drenagens externas e/ou internas da via biliar. 
o A passagem de próteses endoscópicas nos casos de estenose biliar ou a 
extração endoscópica de cálculos da via biliar têm sido procedimentos 
cada vez mais frequentes em decorrência de seu sucesso terapêutico. 
o Em contrapartida, os procedimentos cirúrgicos, na maioria dos casos, 
representam a forma definitiva de tratamento da doença de base. 
Classificam-se em operações de ressecção ou de drenagem. As de 
ressecção incluem colecistectomia, hepatectomia, 
duodenopancreatectomia e ressecção de tumorespancreáticos ou das 
vias biliares. As operações de drenagem compreendem coledocotomia 
com exploração do colédoco, papilotomia e anastomoses biliodigestivas. 
 
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Complicações perioperatórias em decorrência da icterícia: 
 Diminuição das reservas de glicogênio hepático, intolerância à glicose e 
dificuldade da transformação do glicogênio hepático em glicose, 
consequentemente com tendência à hipoglicemia. 
 A síntese de proteínas e de fatores de coagulação encontram-se diminuídas, 
favorecendo a desnutrição, o sangramento e a dificuldade de metabolismo das 
drogas anestésicas, com respectivo aumento da hepatotoxicidade delas e 
dificuldade de extubação do paciente. 
 Devido às alterações no sistema cardiovascular, provavelmente secundárias ao 
peptídeo natriurético, observa-se circulação hiperdinâmica, com diminuição da 
volemia e da contratilidade do miocárdio, vasodilatação sistêmica e diminuição 
da resposta a epinefrina e angiotensina II. Consequentemente há tendência à 
hipotensão, sobrecarga cardíaca, taquicardia e má-perfusão tecidual. Algumas 
vezes, essas alterações determinam insuficiência cardíaca de grau variável com 
falência da bomba, choque cardiogênico e suas consequências. 
 A desidratação e a hipotensão podem determinar má-perfusão hepática e renal 
com lesões desses órgãos. Nos rins, a baixa perfusão renal associada às lesões 
do parênquima renal pode determinar anúria e insuficiência renal aguda. Lesão 
renal, desidratação, desnutrição e infecções geralmente determinam distúrbios 
hidroeletrolíticos, principalmente acidose metabólica e distúrbios de sódio e 
potássio. 
 Pacientes ictéricos geralmente, toleram mal a hipoxemia e, quando a icterícia é 
secundária à anemia hemolítica, podem apresentar crises hemolíticas com 
hipóxia tecidual e sofrimento dos tecidos. 
 
Cuidados pré, per e pós-operatórios em pacientes ictéricos: 
 A bilirrubina não excretada na bile por qualquer causa leva a diminuição do fluxo 
sanguíneo hepático; queda da pressão no sistema porta; deposição de 
pigmentos e imunocomplexos na membrana basal dos glomérulos renais; 
aumento da sensibilidade hepática e renal às hemorragias; sangramentos; 
predisposição às infecções por supercrescimento bacteriano, com consequente 
alteração da microbiota intestinal e aparecimento de endotoxinas e bactérias no 
sistema porta. 
 Prurido intenso: administrar anti-histamínico, antialérgico, diazepam ou 
colestiramina que aumenta a excreção dos sais biliares pelo seu efeito catártico 
(usar somente na vigência de icterícia obstrutiva parcial). 
 Melhora do estado nutricional: aumentar reserva de glicogênio com infusão de 
glicose, insulina e potássio (GIK); dieta hiperproteica e hipolipídica (na ausência 
de insuficiência hepática); complemento das vitaminas ADEK e da vitamina C 
(para prevenir distúrbios de cicatrização); e administração de albumina humana 
nos casos de icterícia prolongada ou alterações hepáticas secundárias. 
o A vitamina K é necessária na dose de 10mg/dia durante os três dias 
anteriores ao da operação, já que sua reserva orgânica é muito pequena. 
Caso não seja possível sua administração opta-se pelo plasma congelado. 
 Corrigir DHE: soluções pobres em sódio, devido à baixa capacidade renal de 
excreção do íon e aos baixos níveis de albumina. Fazer ionograma para controle 
e, quando necessário, gasometria arterial. 
 
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 Nos pacientes com icterícia de padrão obstrutivo de longa duração, com níveis 
de bilirrubina direta acima de 8mg/dL, duas complicações graves e muitas vezes 
fatais podem ocorrer: insuficiência renal aguda e colangite 
o Lesão renal aguda: alteração do clearance de creatinina. Profilaxia se faz 
por meio de hidratação oral e parenteral a fim de manter o débito > 100 
ml/h. Deve-se fazer reposição de dois litros acima da necessidade diária, 
fazendo uso de 100-200 ml de manitol a 10% no per e no pós-operatório 
imediato (dependendo pode se estender até o 1º DPO); além de utilizar 
sais biliares por VO e desoxicolato de Na associado ao uso de taurocolato 
de Na (3-6 dias antes da operação na tentativa de diminuir as 
endotoxinas). 
o Colangite: secundária ao processo obstrutivo, devido a estase biliar 
prolongada ou após procedimentos invasivos nas vias biliares. Tríade de 
Charcot: calafrios com febre, dor no hipocôndrio direito e icterícia: 
Tratamento se faz com o uso de ATB + drenagem da via biliar 
(desobstrução). 
 Lactulose VO: laxativo utilizado para diminuição da população bacteriana 
intestinal. 
 Inibição da secreção ácida do estômago com antagonistas dos receptores H2 ou 
com inibidores da bomba de prótons, um a dois dias antes do procedimento 
cirúrgico, no peroperatório e no pós-operatório, parecem prevenir a hemorragia 
digestiva secundária a essas lesões. 
 Cuidados específicos devem ser tomados no peroperatório para permitir menor 
índice de complicações. Os cuidados básicos são: fazer a monitorização 
peroperatória cardiovascular de pressão venosa central e da pressão intra-
arterial; controlar a infusão de líquidos (pela pressão venosa central e pelo fluxo 
urinário); corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos, por meio do 
monitoramento da gasometria, glicemia e ionograma; manter o fluxo renal no 
mínimo de 100ml/h; avaliar o grau de acometimento da função cardiovascular, 
renal, metabólica e da coagulação; usar anestésico de baixa toxicidade hepática, 
capaz de melhor preservar o fluxo sanguíneo hepático, como o isofluorano e os 
opioides; empregar hemoderivados (concentrado de hemácias, plaquetas, 
plasma fresco e fatores específicos da coagulação) apenas quando necessário. 
 
Icterícia pós-operatória: 
 Pode surgir no pós-operatório imediato ou demorar meses para se manifestar. 
 A icterícia precoce torna obrigatória a exclusão do agravamento ou 
descompensação da doença hepática ou hematológica de base, como a cirrose, 
anemias hemolíticas ou doença de Gilbert. 
 As hepatites medicamentosas por sensibilidade a anestésicos, principalmente 
em pacientes submetidos a exposição anestésica de repetição, e as hepatites 
virais contraídas no pré-operatório podem se manifestar no pós-operatório. A 
hepatite medicamentosa pode ocorrer na forma colestática ou na hepatítica. 
 Caso tenham ocorrido transfusões de hemoderivados, pode surgir icterícia 
devido à hemólise por incompatibilidade sanguínea ou por lise de hemácias 
velhas estocadas por longos períodos em bancos de sangue. 
 
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 Quadros graves que evoluem com choque de 
qualquer natureza com hipoxemia 
prolongada podem cursar com icterícia. A 
icterícia nesses casos, é consequente ao dano 
hepático secundário ao hipofluxo hepático 
com necrose na zona hepatocelular do lóbulo 
central. 
 Pacientes submetidos a procedimentos na 
vesícula ou nas vias biliares e que 
desenvolvem icterícia no pós-operatório 
podem apresentar lesão iatrogênica da via 
biliar principal (ligadura inadvertida ou 
estenose cicatricial parcial com ou sem 
colangite; ou cálculo residual). 
 Icterícia branda e mínima, que regride 
espontaneamente, pode ser observada após 
colecistectomia realizada no tratamento de 
colecistite aguda. 
 
Tratamento: 
O tratamento da icterícia pós-operatória depende da sua causa, porém sempre se deve 
procurar corrigir e diminuir os efeitos deletérios da icterícia sobre o organismo. As 
medidas de suporte clínico visam: 
 Manter hidratação vigorosa (além das necessidades diárias de água), na 
tentativa de se preservar o rim. 
 Nutrir o paciente e procurar refazer as reservas de glicogênio hepático. 
 Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos, acidobásicos e as hipovitaminoses. 
 Diminuir as endotoxinas por meio douso de lactulose e sais biliares. 
 Prevenir e tratar as infecções com antibioticoterapia e drenagem precoce da via 
biliar. 
 
PACIENTE HEPATOPATA 
 
A doença hepática alcoólica e as hepatites crônicas virais B e C são as principais afecções 
hepáticas crônicas que podem evoluir para cirrose e insuficiência hepática. Na 
atualidade, estas afecções constituem os diagnósticos mais frequentes em pacientes da 
lista de espera para transplante hepático. As hepatopatias auto-imunes, colestáticas e 
metabólicas, a hepatopatia medicamentosa e, mais recentemente, a esteato-hepatite 
não-alcoólica são outras causas importantes de doença hepática crônica. As hepatites 
agudas, que eventualmente podem se manifestar como hepatite fulminante, podem ser 
de origem viral, medicamentosa ou auto-imune. 
É bem documentado que o paciente com doença hepática apresenta resposta orgânica 
aumentada no pós-operatório, dependente da magnitude do trauma cirúrgico. A 
resposta de estresse catabólico hepático representa parte da resposta orgânica pós-
operatória. O fígado é responsável por, pelo menos, duas funções da resposta orgânica 
ao trauma: síntese de proteínas de fase aguda e aumento da síntese de ureia. 
 
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Anestesia no paciente com doença hepática: 
 Pacientes com doença hepática são particularmente susceptíveis aos efeitos dos 
anestésicos, sedativos e relaxantes musculares utilizados no ato operatório. A 
administração de anestésicos, por via inalatória ou espinhal, leva à diminuição 
do fluxo sanguíneo hepático, o que pode contribuir para a disfunção do fígado. 
Além dos agentes anestésicos utilizados, hemorragia peroperatória, ventilação 
mecânica e aumento da resistência do fluxo esplâncnico podem levar à isquemia 
hepática manifestada por disfunção pós-operatória. 
 
Avaliação do paciente com doença hepática e cuidados pré-operatórios: 
Anamnese: 
 Deve-se questionar a respeito do consumo alcoólico e de atividades que estão 
ligadas a risco aumentado de doenças virais, como o uso de drogas ilícitas, local 
de procedência (exemplo: Teófilo Otoni e Governador Valadares – áreas 
endêmicas para esquistossomose). História familiar de hepatopatias pode ser 
significativa. Deve-se, ainda, investigar história de alterações no nível de 
consciência, icterícia, hematêmese e melena, aumento do volume abdominal, 
uso de medicamentos e diagnóstico prévio de hepatite. 
 
Exame físico: 
 Os sinais periféricos de insuficiência hepática, como icterícia, ginecomastia, 
rarefação dos pelos, aranhas vasculares, ascite, hepatoesplenomegalia, edema 
de membros inferiores e encefalopatia, devem ser obrigatoriamente 
pesquisados. A palpação do abdome pode identificar fígado aumentado e 
endurecido ou esplenomegalia, levando ao diagnóstico de hepatopatias que 
demandarão cuidados no pré e pós-operatório. 
 
Exames laboratoriais: 
 As provas de investigação laboratorial incluem hemograma completo, glicemia, 
função renal, proteínas totais e frações, coagulograma, eletrólitos e enzimas 
hepáticas. Outros exames a serem solicitados, em casos selecionados, incluem 
dosagem de fibrinogênio sérico, gasometria arterial e radiografia de tórax. Em 
situações específicas, testes para hepatites virais, doenças auto-imunes, doença 
de Wilson, deficiência de alfa 1-antitripsina e hemocromatose hereditária 
poderão ser necessários. 
 Ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada e ressonância nuclear 
magnética do abdome são testes não-invasivos e úteis para avaliação de ductos 
biliares dilatados e hipertensão porta. A realização de biópsia hepática pode ser 
necessária para esclarecimento diagnóstico antes do procedimento cirúrgico 
eletivo. 
 Perfil hepático somente na suspeita de doença hepática (ver qual o nível de lesão 
hepática – classificar o grau de Child). 
 
 
 
 
 
 
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Principais afecções hepáticas: 
 
 
 
Paciente cirrótico: necessidade de classificar de 
acordo com Child em A, B ou C: 
 O paciente classificado como Child A, com 
cirrose compensada, apresenta melhores 
condições de se submeter a procedimento 
cirúrgico de maior complexidade. 
 Os pacientes Child B podem tolerar o 
procedimento cirúrgico desde que 
adequadamente preparados no pré-
operatório. Entretanto, recomenda-se 
evitar ressecções hepáticas maiores nesse grupo (nos casos de hemorragia 
digestiva alta, levará a uma grande descompensação ainda mais porque além de 
tudo, será necessário reposição sanguínea, acarretando alta taxa de 
mortalidade). 
 
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 Nos pacientes Child C submetidos a shunts portosistêmicos, procedimentos no 
trato biliar, ressecções hepáticas e operações pancreáticas, foram associadas a 
taxas de mortalidade pós-operatória de até 75%. Sepse, hemorragia 
gastrointestinal, falência hepática e insuficiência de múltiplos órgãos são 
complicações frequentemente observadas e podem levar o paciente ao óbito. 
Risco cirúrgico proibitivo, optar apenas em situações excepcionais e de 
emergência (tentar compensar). 
 
 No preparo dos pacientes cirróticos é essencial tratar a ascite (dieta hipossódica, 
repouso no leito, diuréticos (preferência por espironolactona) e, eventualmente, 
paracentese); administrar vitamina K (10mg, EV ou IM, dependendo do diluente, 
por três dias consecutivos) em pacientes com tempo de protrombina 
prolongado, avaliar e prescrever terapia nutricional, quando necessário; hidratar 
adequadamente pacientes ictéricos para evitar complicações renais. 
 
Cuidados peroperatórios com o paciente com doença hepática: 
 No peroperatório, o controle hemodinâmico do paciente é de fundamental 
importância, devendo-se evitar hipovolemia, hipotensão arterial e hipoxemia. A 
diminuição do fluxo sanguíneo da veia porta e a redução da pressão parcial de 
oxigênio no sangue porta são acompanhados de vasoconstrição esplâncnica, 
com subsequente diminuição do fluxo sanguíneo da artéria hepática. Ocorrem, 
em consequência disso, diminuição da disponibilidade de oxigênio para o fígado 
e lesão dos hepatócitos nas regiões centrolobulares. 
 Coagulopatias devem ser corrigidas. 
 
Cuidados pós-operatórios com o paciente com doença hepática: 
 Pequenas elevações dos níveis séricos de aminotransferases ou de bilirrubinas 
em operações de grande porte, não-complicadas, são geralmente transitórias, 
regredindo espontaneamente após alguns dias. 
 São observadas, por vezes, alterações hepáticas de maior gravidade no pós-
operatório, inclusive com quadros de insuficiência hepatocelular importante, 
que devem ser consideradas à luz de cuidadoso diagnóstico diferencial. Tais 
distúrbios hepatobiliares são, em geral, abordados a partir da presença de 
icterícia. 
 Algumas circunstâncias especiais, frequentes na prática diária, podem criar 
condições propícias ao aparecimento de lesão hepatobiliar. Entre elas destacam-
se hipotensão arterial, grandes destruições teciduais, infecções e o uso de certos 
medicamentos ou anestésicos. 
 Entre as drogas capazes de causar hepatite destacam-se tetraciclinas, metildopa, 
amiodarona, rifampicina, cetoconazol, isoniazida, sulfonamidas, quinidina e 
verapamil. Entre os medicamentos associados a quadros de colestase estão 
fenotiazinas, eritromicina, clorpropramida, nitrofurantoínas, metildopa e 
tiazidas. Deve-se lembrar que as hepatites por drogas geralmente se manifestam 
por calafrios, febre, erupção da pele, prurido e artralgias. 
 
 
 
 
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Complicações cirúrgicas no paciente com doença hepática: 
 As principais complicações pós-operatórias no paciente com doença hepática 
ocorrem devido à piora da função hepática ou à presença de infecção. Pacientes 
cirróticosapresentam maior incidência de infecções bacterianas, em especial as 
infecções pulmonares, urinárias, do líquido ascítico e em acessos venosos 
profundos. A insuficiência hepatocelular se manifesta pela presença de 
encefalopatia, ascite, icterícia e acidose metabólica. A queda da albumina e da 
atividade de protrombina ocorre frequentemente no pós-operatório de 
intervenções de grande porte. No paciente inicialmente estável no pós-
operatório, a infecção em sítio extra-hepático pode se manifestar ainda com 
sinais de descompensação hepática. 
 
Afecções mais comuns de causar complicação: 
 Colecistectomia. 
 Hérnia umbilical. 
 Neoplasias do TGI. 
 Doenças ulcerosas. 
 Hemorragia gastrointestinal. 
 Câncer hepatocelular. 
 
PACIENTE DIABÉTICO 
 Eventualmente já é ASA2 e ASA3. 
 Evitar hipoglicemia e hiperglicemia. 
 Operar os pacientes na parte da manhã, evitando uso de hipoglicemiantes. 
 Mal controle glicêmico: controle ambulatorial e internação 24 a 48 horas antes. 
Pré-operatório: 
 Tipo 1 
o Manter insulina NPH da forma habitual até a véspera da cirurgia. 
o Jejum à partir das 23h (se usar medicação na parte da manhã da cirurgia 
pode levar o paciente a hipoglicemia durante procedimento cirúrgico). 
o Cirurgia pela manhã. 
 Dependendo da cirurgia aceita-se glicoses de 150, 160, pois sabe-se a que 
cirurgia não produzirá uma resposta endócrino-metabólica exacerbada. 
 Prefere-se a hiperglicemia à hipoglicemia, por essa ser menos deletéria. 
 
 Tipo 2 
o Internar 24 a 48 horas antes. 
o Clorpropamida  suspender em 48 a 72 horas antes. 
o Metformina  suspender em 24 a 48 horas antes (leva a acidose lática). 
o Controle glicêmico com glicemia capilar e insulina regular. 
 
 
 
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Pós-operatório: 
 Mesmo esquema de insulina do pré-operatório, glicemia capilar de 4 em 4 horas 
mantendo-se os níveis entre 120 a 180 mg/dl. 
 Potássio a cada 6 horas. 
 Dieta oral  suspender insulina EV (regular) e iniciar subcutânea (NPH). 
 
 Impedido de alimentar: solução glicosada ajustando as doses do medicamento 
(insulina). 
Esquema: 
 Subcutânea  somatório das últimas 24 horas. 
 NPH 2/3 manhã, 1/3 noite. 
Urgência de pacientes diabéticos: 
 Atrasar o procedimento em 4 a 6 horas. 
 Dependendo da urgência do procedimento não se dosa a glicemia. 
 Excluir cetoacidose em procedimentos eletivos (glicemia, gasometria, 
eletrólitos). 
 Em caso de cetoacidose, iniciar tratamento medicamentoso até glicemia < 250 
mg/dl. 
 Usar antibioticoterapia (no caso de infecção). 
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS 
FEBRE 
 Sinal de alarme: pode ser proveniente de doença de base, da resposta 
endócrino-metabólica ou sinal de infecção  saber identificar. 
 Normalmente pensa-se na febre como um sinal de infecção. 
 Deve-se saber em qual momento do dia está ocorrendo e também a 
temperatura, visto que normalmente a febre no pós-operatório normalmente é 
baixa (febre de infecção de sítio cirúrgico – não passa de 38 graus). 
 Resposta fisiológica nos primeiros dias: entre 24-72 h eleva-se até 1,5 ºC (devido 
a absorção de sangue, soro e linfa da região manipulada). 
 A febre que acontece nas 48 horas de cirurgia está normalmente relacionada a 
doença de base ou a resposta endócrino-metabólica. Deve-se portanto excluir a 
possibilidade de infecção no pós-operatório, para garantir que se trata de um 
evento normal. 
 Outras causas não-cirúrgicas podem ocorrer: transfusões, reação alérgica, 
desidratação, tumores, drogas e entre outros. 
Investigação: 
 Exame clínico e curva térmica: 
o Avaliar temperatura axilar. 
o Avaliar aumento da FC. 
 
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CIRURGIA II - LÍVIO 
o Avaliar sudorese (sinais de desidratação). 
o Procurar infecção no local da operação (sítio cirúrgico, no local da incisão 
ou no leito operatório). 
 
 Dependerá da cirurgia: se for limpa, não é necessário, caso o paciente estiver 
evoluindo bem, termometrá-lo de 6 em 6 h. 
 Em cirurgias como apendicite com peritonite, principalmente em idosos, deve 
ser medida a temperatura com frequência, a fim de controlar possível infecção 
e para cálculo de balanço hídrico. 
 Ficar atento às características da febre, p. ex. febre cirúrgica associada a abscesso 
normalmente é vespertina. 
o Peroperatória: infecção pré-existente, reações a drogas ou 
transfusionais, ou hipertermia maligna. 
o Primeiras 24 h: infecção pré-existente, atelectasia pulmonar, infecção 
necrosante da ferida operatória por estreptococos ou clostrídios (rara e 
grave). 
o 24-48 h de pós-operatório: complicações respiratórias (atelectasia, 
pneumonia bacteriana ou por aspiração) e complicações associadas ao 
cateter venoso (flebite). 
o > 72 h de pós-operatório: infecção (ITU, deiscência anastomótica e 
contaminação peritoneal ou infecção da ferida operatória). 
o Diagnóstico de exclusão: sinusite, parotidite aguda, colecistite alitiásica, 
hepatite viral, infecção por CMV, e entre outros. 
Propedêutica complementar só em febre persistente: 
 PCR – aumentado. 
 Hemograma – leucocitose e hemoconcentrado. 
 UR – pensando em infecção urinária devido a sonda vesical, é um exame que só 
é pedido quando há fatores de risco que levem a pensar em ITU. 
 Hemocultura quando suspeita de sepse ou infecção sistêmica. 
 RX de tórax – atelectasia, embolia, pneumonia: quando há dispneia ou tosse 
associadas a febre. 
 US abdominal – averiguar líquido livre, coleção, como abscesso. Porém é um 
exame limitado quando há distensão abdominal porque o US não é transmitido 
pelo ar (suspeita de infecção pulmonar). 
 TC – achados semelhantes ao do US. 
Causas de febre no pós-operatório: 
 Causas mais frequentes: infecção do sítio cirúrgico; flebite (por cateter 
endovenoso); pneumonia; atelectasia; embolia pulmonar; infecção urinária; e 
hematoma. 
 Causas menos frequentes: 
 
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CIRURGIA II - LÍVIO 
o Hipertermia maligna (potencialmente grave); só tem uma droga que 
trata, e nem sempre ela está disponível em todos os hospitais 
(Dantrolene). 
o Crise tireotóxica: febre alta (>39ºC), tremores, ansiedade, confusão, 
delírios, sudorese profusa, hiperventilação, perda de peso, náuseas, 
vômitos, diarreia, desidratação, taquicardia sinusal, taquiarritmia 
(principalmente fibrilação atrial), e em alguns casos, insuficiência 
cardíaca congestiva (ICC). 
 Para tratar: dar iodo para diminuir a vascularização da glândula, 
dar antitireoideano e após isto administrar beta-bloqueador. 
o Reação à drogas. 
o Choque pirogênico: muitas vezes associadas a má manipulação de 
cateter ou assepsia mal feita. 
o Sinusite maxilar: paciente que utiliza sonda nasogástrica (complicação do 
seu uso prolongado). 
o Candidíase sistêmica: paciente imunossuprimido e em uso de ATB de 
largo espectro. 
o Corpo estranho: pode manifestar imediatamente ou 3 a 4 dias depois  
materiais que foram deixados após a cirurgia. 
o Colecistite aguda: em pacientes com nutrição parenteral, podendo levar 
a colecistite alitiásica, que é grave por ser isquêmica. 
o Pancreatite aguda. 
o Colite pseudomembranosa: associada ao uso de ATB. Sabe-se que é a 
mesma devido a presença de diarreia com feixes brancos. 
o Febre pós-esplenectomia: risco de sepse, normalmente estes pacientes 
devem ser vacinados contra H. influenza, Pnemococo e Meningococo 
(germes capsulados). 
o Doenças hemotransfusionais. 
Causas da febre 
Infecção no sítio cirúrgico 
 Acomete tecidos, órgãos ou cavidades incisados ou manipulados. 
 Até 30 dias após procedimento ou 1 ano após implante de prótese. Ocorre na incisão cirúrgica ou nos tecidos manipulados durante a operação. 
Fatores de risco: 
Paciente: 
 Idade extremas; 
 Desnutrição; 
 Diabetes (especialmente descompensado); 
 Prolongamento da internação: 
o Má higiene; 
o Tempo operatório; 
o Dificuldade técnica; 
 
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CIRURGIA II - LÍVIO 
o Diabetes; 
o Obesidade (maior tecido subcutâneo e maior chance de descolamento 
de tecido). 
 Imunossupressão e corticoide; 
 Tabagismo (dificuldade de cicatrização); 
 Hemotransfusão; 
 Infecção coexistente; 
 Esplenectomia. 
Microorganismo: 
 Carga infectante (saber se é hospitalar); 
 Virulência; 
 Resistência aos antimicrobianos; 
 Características próprias que distinguem um paciente do outro; 
 Os microorganismos mais comuns são os de flora endógena. 
Procedimento cirúrgico: 
 Cirurgia limpa: ex. hérnia, tireoide  microorganismos que colonizam a pele. 
 Potencialmente contaminada: abertura de uma víscera oca em uma condição 
controlada. 
 Contaminada: contaminação não controlada (perfuração por exemplo). 
 Suja ou infectada: presença de pus ou cirurgias de traumatismo (peritonite). 
 
 Duração do ato operatório. 
 Eletiva x urgência x emergência. 
o Técnica operatória: 
 Manuseio grosseiro; 
 Cautério excessivo; 
 Ligadura em massas (isquemia em massa); 
 Corpo estranho; 
 Fio cirúrgico (alergia, inabsorvíveis e polifilamentares – maior 
risco de infecção, sendo que praticamente não os usa mais); 
 Drenos (se parar de drenar); 
 Espaço morto (acúmulo de líquido e tecido necrótico); 
 Antissepsia das mãos – 5 minutos; 
 Roupas e atitudes adequadas no bloco cirúrgico; 
 Curativo (devem ser feitos com técnica e material asséptico, logo 
após o término da operação e mantidos por até 24-48 h). 
Infecção no sítio: 
Superficial: 
 Pele e subcutâneo da incisão; 
 Hiperemia, calor e dor; 
 Celulite x abcesso (o que os difere é que na celulite não tem saída de secreção): 
 
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CIRURGIA II - LÍVIO 
o Celulite: calor local e julgar se precisa de ATB. 
o Abcesso: realizar drenagem. 
Profunda: 
 Plano músculo-aponeurótico; 
 Fasculite x miosite. 
Órgãos e cavidade: 
 Deiscência (se cair na cavidade vira peritonite); 
 Contaminação; 
 Abcesso residual. 
Profilaxia: 
Pré-operatório: 
 Corrigir desnutrição; 
 Suspender tabagismo (altera cicatrização e diminui a chance de ter tosse e 
pigarro); 
 Redução de obesidade (dificilmente consegue-se este resultado); 
 Infecções prévias (ITU e IVAS – não operar). 
Reduzir contaminação: 
 Técnica correta; 
 Lavar as mãos; 
 Tricotomia x tonsura; 
 Reduzir internação pré-operatória; 
 Trânsito na sala; 
 Preparo do campo operatório. 
Diagnóstico: 
 Exame local, febre, sinais sistêmicos (febre, dispneia, taquicardia, desidratação), 
cultura e Gram. 
 Embora o surgimento da febre ocorra a partir do 5º DPO, em algumas infecções, 
como por enterococos e anaeróbios esta pode se manifestar precocemente, 
antes mesmo de 12 h após o término da cirurgia. 
Complicações: 
 Precoces: 
o Evisceração (deiscência de sutura  saída da víscera – provocada por má 
manipulação ou infecção do sítio cirúrgico); 
o Sepse. 
 Tardias: 
o Hérnias: enfraquecimento da linha de sutura que após 6 meses pode 
levar a hérnia incisional; 
o Cicatriz hipertrófica: devido ao desbridamento e reabertura da ferida  
cicatrização por segunda intenção, quando não sutura. 
o Retrações cicatriciais; 
 
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CIRURGIA II - LÍVIO 
o Limitações do movimento; 
o Aderências intraperitoneais; 
o Obstrução intestinal. 
Tratamento: 
Abordagem local: 
 Calor (orientar o paciente, no máximo 20 min 2 a 3 vezes no dia); 
 Abertura; 
 Drenagem local x guiada; 
 Desbridamento; 
 Curativos: açúcar x colagenase. 
o O açúcar pode ser uma opção para tratamento em casa, quando o 
paciente não tem condições de usar a colagenase. 
ATB sistêmico: 
 Infecções profundas ou intra-cavitárias; 
 Diabéticos; 
 Imunossuprimidos; 
 Necrose; 
 Em uso de prótese; 
 Infecção profunda (cartilagens, mãos e áreas nobres). 
Atelectasia 
 Causa comum nas primeiras 48 h de pós-operatório; 
 Complicação pulmonar mais frequente; 
 Tabagista (dificuldade de expansão e presença de secreção), anestesia geral, 
incisões torácicas ou abdominais altas (causam dor); 
 Ausência de ventilação  colapso alveolar segmentar, mas manutenção da 
perfusão  diminuição do clareamento das secreções do parênquima pulmonar 
acometido + crescimento bacteriano e fúngico com o risco de PNM nosocomial; 
 Quadro clínico discreto: febre baixa e desconforto respiratório, porém, em 
alguns casos, pode não ocorrer febre. 
Pneumonia 
 Grave: principal causa de óbito por infecção hospitalar; 
 Febre (4º dia), dor torácica e tosse com escarro purulento  pode ser prevenida 
com fisioterapia para tosse, caminhada (saída do leito), respiração profunda; 
 O tratamento deve ser feito com ATB parenteral e tentativa de isolamento do 
agente etiológico. 
Embolia pulmonar 
 Geralmente tem relação com a TVP; 
 Febre de origem indeterminada associada à fatores de risco; 
 
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CIRURGIA II - LÍVIO 
 Fatores de risco: tabagista, obesos, em uso de ACO, idade (> 40 anos), 
imobilização prolongada, coagulopatia, neoplasia, cirurgia ortopédica, varizes, 
doença cardiovascular crônica  nesses casos deve-se fazer profilaxia; 
 Profilaxia: meias de compressão pneumática e meias elásticas, elevação dos 
membros e deambulação precoce. Administração de medicamentos como 
heparina não fracionada, HBPM, baixas doses de cumarínicos e infusão de 
dextran; 
 Quadro clínico variável: febre de origem indeterminada até quadro clássico 
(dispneia súbita com choque); 
 Tratamento: trombólise, heparinização sistêmica e filtro de VCI em casos 
selecionados. 
Sepse por cateter 
 Relacionado ao cateter venoso central; 
 Sinais flogísticos na introdução do cateter  flebite (região endurecida, com 
secreção, calor e rubor); 
 Febre que sede após retirada do cateter; 
 Tratamento: calor, anti-inflamatório e retirada do cateter. 
ITU 
 Habitualmente GRAM – (E. coli); 
 Cateterismo ou manipulação do trato urinário; 
 Febre e sintomas urinários (dor, ardor, urgência); 
 Ocorre no 3º ao 4º dia (4º DPO); 
Propedêutica 
Exame clínico  HD  exames complementares. 
 Hemograma, VHS, imagem, culturas (não pede para abscessos em pele) e PCR 
(muito sensível, mas pouco específico, usado como sinal de alerta e para avaliar 
a evolução). 
RESUMO: 
 Febre até o 4º DPO: ITU, flebite, infecção local, pneumonia; 
 6º ao 15º DPO: EAP (embolia aguda profunda), CE (corpo estranho), sítio 
cirúrgico (normalmente vespertina), órgãos e cavidades (o cirurgião lava muito 
bem a cavidade, o que leva ao maior tempo para a colonização das bactérias); 
 15º DPO: outras causas (prótese, órteses, gripe, e outras não relacionadas a 
cirurgia). 
 
 
 
 
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CIRURGIA II - LÍVIO 
COMPLICAÇÕES DO SÍTIO CIRÚRGICO 
SEROMA: 
 Acúmulo de líquido (linfa) no tecido subcutâneo em locais em que há grandes 
descolamentos (áreas de espaço morto extensas). Líquido claro, habitualmente, 
de mesma consistência do plasma, não é espesso e não tem cheiro. 
 Obesos são mais propensos à grandes descolamentos. 
 Situação comum de seroma: abdominoplastia e hérnia incisional. 
 Medidas para evitar seroma: colocação peroperatória de drenos fechados de 
aspiração contínuaem áreas de espaço morto; enfaixar e diminuir a área do 
descolamento (dar pontos, suturando o retalho de pele na faixa aponeurótica). 
 Manifestações clínicas: abaulamento da ferida operatória, sem sinais flogísticos 
e dor, normalmente não dá febre. 
 Tratamento: 
o Orientação para o paciente (resolução espontânea). 
o Aspiração com agulha calibrosa e curativo compressivo: quando 
acentuado (a cada vez que punciona aumenta o risco de infecção de 
modo que se não houver necessidade, não puncionar – pode aumentar o 
risco de abcesso). 
o Reoperação: quando há presença de dor, flutuação da pele, com risco de 
infecção e formação de abscesso  enfraquecimento da linha de sutura 
que leva a hérnia incisional. 
o Não usar ATB pois o seroma não está infectado. 
HEMATOMA: 
 Acúmulo de coágulos decorrente do descolamento de tecidos em que exista 
alguma alteração sanguínea: uso de anticoagulantes, icterícia, tosse, HAS, 
hemostasia inadequada. 
 Manifestações clínicas: dor e aumento do volume da ferida operatória; região 
arroxeada (em pacientes acamados, há uma tendência do roxo ir para os 
flancos), saída de secreção sanguinolenta da ferida (diagnóstico diferencial de 
abscessos: o hematoma não cursa com febre e outros sinais flogísticos, 
comumente). 
 Reabsorção do hematoma com formação de fibrose mais intensa e surgimento 
de cicatriz hipertrófica. 
 É mais agudo que o seroma. 
 Prevenção: dreno fechado a vácuo para impedir que o líquido se acumule e 
descole o tecido. 
 Identificação pelas características do líquido e presença do abaulamento. 
 Tratamento: 
o Hematoma agudo: levar o paciente novamente para o bloco para saber a 
causa do sangramento. 
 
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CIRURGIA II - LÍVIO 
o Evacuação: hematomas volumosos, nas primeiras 24-48h: faz-se uma 
abertura das suturas cutâneas em ambiente estéril com limpeza da ferida 
e ressuturação da pele, caso o sangramento esteja controlado. 
o Punção: só punciona quando o sangue liquefaz após 48-72 h. 
o Hematoma discreto e estável: curativo compressivo + calor + medicação 
sintomática. 
o Se hematomas pequenos, sem contaminação e pele íntegra: calor úmido 
e imobilização ou suporte e reavaliações periódicas. 
o Não usar ATB (habitualmente hematoma não é infectado). 
CICATRIZES: 
 Excesso de tecido cicatricial que pode causar deformidade estética e funcional. 
 Espessas, elevadas, cor variável, mas podem permanecer avermelhadas 
indefinidamente. 
 Fatores de riscos principalmente para queloides: hereditariedade, raça negra, 
fatores hormonais e idade. 
 Local mais frequente: tronco, ombros e região pré-esternal. 
 Tratamento: 
o Ressecção da cicatriz + infiltração com corticoide: tratamento é cirúrgico 
e pode não melhorar. Quando o paciente é propenso a ter queloide este 
deve ser orientado a fazer o acompanhamento com a dermatologia no 
pós-operatório. Pode também como medida preventiva, tirar o ponto 
mais precocemente e colocar o micropore. 
o Compressão da cicatriz  12m, 24 h/dia (malha de tecido SC). 
o Placas de silicone. 
o Corticoides. 
o Crioterapia (nitrogênio líquido). 
o Radioterapia. 
o Ressecção da cicatriz isolada (recidiva alta de queloide)  associar a 
outro tratamento. 
Cicatriz Hipertrófica: 
 Cicatriz grande, avermelhada que não ultrapassa a incisão (restrito a ferida). 
 Fatores predisponentes: exposição ao sol, tensão (isquemia), infecção, ferida 
que se abriu (porque o fio não estava tenso), fio apertado ou demora para retirar 
o ponto e desconhecimento das linhas de força (incisão contrária a da linha de 
força). 
 A partir da 3ª semana (causa dano apenas estético). 
 Regridem em 6 meses a um ano. 
 Sem relação com história familiar. 
 Resultam de cicatrizes por 2ª intenção e feridas com intenção ou isquemia. 
Queloide: 
 Um ano após o trauma. 
 Invadem pele íntegra e não regridem. 
 
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CIRURGIA II - LÍVIO 
 Pode se formar de um trauma mínimo (picadas, vacinas, foliculite). 
Contratura: 
 Encurtamento do tecido cicatricial com perda da função, deformidade e 
limitação de movimentos, principalmente sobre articulações. 
 Grandes queimados (área de mão e articulação): não respeitam linha de força. 
 É comum ver esses pacientes usando malhas que comprimem a pele. 
Independentemente da área queimada é considerada queimadura grave, devido 
ao risco de perda da função. 
Cicatriz alargada: 
 Afastamento das bordas da pele. 
 Comum em procedimentos de laparotomia e pacientes que por algum motivo 
tiveram uma distensão abdominal. 
 Deve-se dar pontos dérmicos sepultados (intradérmicos) e pontes de micropore 
após a retirada de pontos. Ou evita-la retirando-se os pontos mais tardiamente. 
EVISCERAÇÕES: 
Ruptura de todas as camadas da parede abdominal com exposição das vísceras. É 
importante conhecer as causas para que se tome algumas precauções que evitem a 
evisceração, tais como os pontos totais (tipo de sutura que pega todas as camadas) e 
qualquer condição que aumente a pressão da cavidade abdominal, tais como: 
 Fios com baixa resistência e nó incorreto; 
 Falha técnica; 
 Hematoma, seroma e infecção da ferida; 
 Obesidade, icterícia, idade, desnutrição, diabetes; 
 Vômitos, tosse, soluço (aumenta a pressão intra-abdominal); 
 Paciente que faz força para urinar (idoso com hiperplasia prostática benigna) 
ou evacuar no pós-operatório e ascite (paciente hepatopata); 
 Cirurgias de urgência (sem condição e preparo adequado; normalmente com 
quadro infeccioso já instalado); 
 Relaparotomia (fragilização da parede abdominal); 
 Distensão abdominal (síndrome de compartimento abdominal: hipertensão 
abdominal com hipoperfusão - diminui o fluxo sanguíneo esplâncnico, 
afetando a função renal e podendo gerar dispneia por compressão do 
diafragma). Sabe-se avaliar a hipertensão abdominal avaliando-se a pressão 
intravesical, na qual a bexiga estará comprimida. 
 Manifestações: 
o Entre o 4º e o 7º dia, drenagem sero-hemática da ferida operatória 
(semelhante a água de carne), sensação de ruptura dos pontos após 
esforço, dor e desconforto. 
 Tratamento: 
o Antes da cirurgia: curativo com compressa estéril e úmida + atadura 
de crepom. 
 
 p. 22 GABRIELA CARVALHO ABREU 
CIRURGIA II - LÍVIO 
o Tratamento operatório: ressutura com pontos subtotais ou 
laparostomia (pode ser feita com a bolsa de Bogotá, com a finalidade 
de conter as vísceras, quando não se consegue coloca-las para o 
interior) – no caso de distensão abdominal. Podendo também utilizar 
sistema à vácuo. 
o Ponto de contenção (subtotal) para evitar hérnia encarcerada (entra 
no subcutâneo e preserva a pele)  grande problema é que os 
pontos devem ficar por 4 semanas; 
o Ponto total  fechar a aponeurose e a pele (dados de forma 
separada para impedir evisceração). 
 Prevenção: 
o Fisioterapia pré-operatória de tabagistas e pneumopatas (evitar 
tossir); 
o Fios adequados (monofilamentar de absorção lenta); 
o Anestesia relaxada; 
o Evitar drenos e ostomias na incisão (deve ser colocado por contra 
abertura da ferida); 
o Técnica adequada; 
o Pontos de contenção em pacientes com fatores de risco. 
HÉRNIA INCISIONAL OU EVENTRAÇÃO: 
Deiscência parcial de sutura da parede quando uma ou mais camadas estão separadas, 
mas a pele e/ou peritôneo permanece íntegro  eventualmente o paciente não precisa 
ser levado para o bloco, aguarda-se durante um ano até virar hérnia incisional. 
Causas: 
 Técnica cirúrgica; 
 Desnutrição, tosse, obesidade, ascite, vômitos, íleo pós-operatório; 
 Infecção incisional (maioria das eventrações). 
Cirurgiapode levar a aderência acarretando em um abdome agudo obstrutivo, logo 
deve-se evitar cirurgia desnecessária. 
Tratamento: 
 Cirúrgico na maioria dos pacientes quando virar hérnia. 
 No caso de apenas eventração: enfaixar o abdome. 
 Técnica: sutura direta; próteses (pré-peritonial sem contato com as alças e 
cobrindo todo o anel herniário com fio inabsorvível); e superposição do saco 
herniário aponeurótico (técnica Lázaro da Silva – uso do próprio saco 
herniário no reforço da parede abdominal) usado nos casos onde o cirurgião 
não tem acesso a tela de polipropileno (a tela tem menor chance de recidiva). 
CORPO ESTRANHO: 
Fatores pré-disponentes (esquecimento de gases em cirurgias de urgência e emergência 
para conter o sangramento, não sendo essas quantificadas). 
 
 p. 23 GABRIELA CARVALHO ABREU 
CIRURGIA II - LÍVIO 
 Obesidade; 
 Tempo cirúrgico prolongado; 
 Inexperiência do cirurgião; 
 Equipe médica incompleta e jornada de trabalho extenuante; 
 Instrumentos cirúrgicos sobre o paciente; 
 Falta de cuidados na fase inicial da operação e falta de explorar 
exaustivamente a cavidade antes do fechamento. 
 
 Diagnóstico: anamnese, EF (contribui pouco) e RX simples, US e TC (imagens 
típicas de corpo estanho). 
 Responsabilidade ético-legal: instrumentador conta as gazes e compressas. 
DISMOTILIDADE PÓS-OPERATÓRIA: 
 Íleo pós-operatório: resposta fisiológica e inevitável = operação de abdome ou 
intestino com diminuição do peristaltismo. 
 Íleo prolongado (> 48 h e tempo maior que o esperado, dependendo do grau de 
manipulação): se manifesta como abdome distendido, sendo causado por uma 
peritonite. 
 Vômitos, distensão, parada de eliminação de gases e fezes, empachamento: 
pensar em obstrução intestinal, colocando neste paciente SNG. 
 Causas (multifatorial): 
o Anestesia, desnutrição, bloqueio, opióide (íleo + retenção urinária), 
hipocalemia (quando o paciente está vomitando muito ou perdendo 
potássio de outro modo, como na SNG com drenagem excessiva). 
o Operação em que há muita manipulação levando a distensão, vômito e 
evisceração (para evitar: sonda nasogástrica, bloqueador de bomba de 
prótons, manter cabeceira elevada). 
 Prevenção e tratamento: 
o Dieta: quanto mais precoce aumenta-se o fluxo esplâncnico. Começa-se 
com líquido, estimulando a peristalse e melhorando a força anastomósica 
contribuindo para a cicatrização. 
o A progressão da dieta líquida x livre, dependerá de como o paciente vai 
reagir após a dieta líquida, se o paciente tolerar muito bem pode liberar 
a dieta. 
o Não tem base científica de usar rotineiramente a SNG, normalmente não 
é usada em cirurgias sem riscos (usada no caso de náusea, vômito e 
distensão). 
RETENÇÃO URINÁRIA: 
 Hipertrofia prostática, distensão vesical exagerada, diminuição da sensibilidade 
e contratilidade (devendo-se observar se há bexigoma), obstrução da SVD (por 
coágulo, comum após cirurgia do trato urinário como em prostatectomia ou por 
pinçamento da sonda). 
 
 p. 24 GABRIELA CARVALHO ABREU 
CIRURGIA II - LÍVIO 
 Diagnóstico diferencial: anúria (por edema, pouco soro ou insuficiência renal); 
Examinar região supra-púbica (para avaliar se é retenção por bexigoma). Obeso 
onde não se consegue palpar a bexiga deve-se passar SVD e verificar se sai urina. 
 Tratamento: 
o Cateterismo vesical (alívio x demora – o de alívio é de silicone e não tem 
balonete, a de demora tem balonete e tem maior risco de infecção). 
o Punção supra-púbica – nos casos em que não se consegue passar a sonda, 
comum em hiperplasia ou aumento da próstata. Realizar cistostomia por 
punção – sonda vesical na bexiga sem passar pela uretra. 
o Não se usa ATB profilático. 
NÁUSEAS E VÔMITOS: 
 Pacientes de risco: mulheres, náuseas ou vômitos em operações prévias, 
opioides no pós-operatório, tabagismo. 
 Pode levar à DHE. 
 Administrar antiemético associado ao corticoide, profilático nos casos de 
pacientes que apresentaram os sintomas em outras operações. 
 Drogas: metoclopramida ou ondasentrona + dexametasona (pacientes de alto 
risco) ou só o antiemético (pacientes de baixo risco). 
FÍSTULAS DIGESTIVAS: 
 Comunicação anormal de duas superfícies epiteliais. Pode ser interna (ex: 
esôfago traqueal) ou externa. As fístulas externas são aquelas em que há uma 
ruptura da sutura e há comunicação com o meio externo. 
 Fístula dirigida: quando o líquido não cai dentro da cavidade abdominal, mas sim 
para fora, pode não apresentar dor, sendo que nesses casos pode-se tratar a 
fístula sem cirurgia. 
 Se a fístula estiver drenando para dentro do abdome tem-se peritonite, com 
presença de abdome tenso com distensão e saída de líquido, na ausculta nota-
se diminuição do peristaltismo, com percussão demonstrando timpanismo e 
presença de dor intensa. Devendo nesses casos encaminhar para procedimento 
cirúrgico. 
 Causas: 
o Deiscência de anastomose digestiva (técnica operatória inadequada e 
não realização de enterectomia, levando o paciente a necrose); 
o Erosões da parede intestinal provocada por dreno (devido ao atrito); 
o Abscesso abdominais ou pélvicos; 
o Doença de Crohn (no caso de fístula interna, enteroentérica, na qual o 
seguimento intestinal gruda em outro); 
o Enterite actínica (inflamação do intestino causada por radioterapia no 
qual ocorre queima de tecido, fazendo com que uma estrutura se cole a 
outra); 
o Câncer avançado (pneumatúria - quando solta gás pela urina – ocorrendo 
fístula entre o intestino e bexiga, fístula colo-vesical). 
 
 p. 25 GABRIELA CARVALHO ABREU 
CIRURGIA II - LÍVIO 
 Alta morbimortalidade. 
 Altos custos hospitalares. 
 Diagnóstico: 
o Taquicardia e dor abdominal: sinais precoces, ocorre entre o 3º e o 5º 
DPO, mas o diagnóstico é feito entre o 6º e o 9º dia. Manifestando-se no 
7º dia. 
o Febre e sinais sistêmicos: náuseas, vômitos, hiporexia e parada de 
eliminação de gases e fezes até irritação peritoneal franca com sepse 
abdominal. 
o Após a drenagem de secreção purulenta surge secreção entérica. 
o Método de imagem é fundamental: TC - deve ser solicitado no 8º DPO, 
quando possível abscesso em formação pode ser diagnosticado (útil para 
saber se a fístula é dirigida ou se a mesma está drenando para o abdome). 
 Tratamento: 
o Conduta para fístula dirigida: nutrição (depende da altura – parenteral – 
se for no cólon, ou enteral – jejunostomia ou duodenostomia, devendo 
ser feita depois da fístula), desviar o trânsito alimentar da fístula 
(dependendo da altura da SNG); diminuir secreção (administrar inibidor 
de bomba de prótons); obstrução depois da fístula (certificar por exame 
de imagem ou pela não diminuição do débito  operar neste caso). 
o Conduta para fístula interna (de abdome): operação – colocar sonda de 
dreno ou dirigir ela para o meio externo (ostomia). 
 Fatores de risco: Doença de Crohn, desnutrição, peritonite purulenta, DPOC, 
transfusão perioperatória, cirrose, operação de urgência, tensão na linha de 
sutura, hipertensão a jusante (aumentando a fístula, devendo-se tratar a causa 
da obstrução ou estenose que está causando a hipertensão), fio de sutura 
inadequado, má qualidade técnica. 
 Anastomose: boa irrigação, ausência de tensão adequada da aproximação das 
bordas, plano único x dois planos (depende do serviço padrão), grampeador x 
manual, ostomia protetora (proteção de anastomose para evitar deiscência, 
desta forma sua ação é por exclusão do trânsito, desviando-o), drenos 
perianastomóticos: não tem indicação rotineira (coloca-se dreno próximos a 
lugares que são fixos). 
 Classificação: 
o Quanto ao débito (alto, moderado ou baixo): alto débito(> 500 ml/dia) 
 menor chance de fechar. 
o Localização anatômica: fístulas do trato gastrointestinal alto (até o 
jejuno) x fístulas do trato gastrointestinal baixo (íleo e colo)  mais fácil 
de fechar. 
o Complexidade (fístulas complexas: envolve múltiplas alças intestinais ou 
estão associadas a abscesso intra-abdominal). 
 Tratamento: 
 
 p. 26 GABRIELA CARVALHO ABREU 
CIRURGIA II - LÍVIO 
o Reconhecer os fatores que impedem o fechamento (infecção, 
desnutrição, hipertensão a jusante, trânsito, obstrução distal, extensão 
da fístula, distensão, sendo que quanto mais curto o trajeto, mais difícil 
é o fechamento da fístula). 
o Reconhecer se a fístula é dirigida ou se a mesma está voltada para 
cavidade abdominal. 
o Fechamento espontâneo em geral entre 6-8 semanas, quando paciente 
está bem nutrido e a fístula é dirigida. 
o Fístula labiada (mucosa fica para fora – evertida): impede o fechamento 
espontâneo. 
o Clínico x cirúrgico: tratamento cirúrgico para fístula com franca irritação 
peritoneal, secundária a peritonite e choque séptico. 
 Bases: 
o Correção hidroeletrolítica. 
o Uso criterioso de ATB. 
o Terapia nutricional. 
o Cuidado com a pele – dermatite periostômica. 
o Avaliar indicação de relaparotomia de urgência (fístula drenando para 
dentro da cavidade). 
o Avaliar drenagem percutânea (no caso de coleção localizada). 
o Jejum na fase inicial (diminui débito de fístula). 
o Dieta oral de acordo com a localização anatômica. 
o Cateter nasoentérico ou jejunostomia. 
o Nutrição parenteral total (fístulas de alto débito ou naqueles 
pacientes sem acesso ao TGI). 
o Manter estímulo trófico da mucosa intestinal: mesmo em vigência da 
fístula é interessante que se ofereça um pouco de alimento para que 
não ocorra translocação bacteriana e hipotrofia da mucosa. 
o Bloqueador H2: diminuir secreção gástrica. 
o Octreotida: hormônio que inibe secreção pancreática. 
o Aspiração contínua: não deixar a fístula cair dentro do abdome, ou 
machucar a pele. 
o Reoperação: vai depender do estado nutricional, do débito, do local 
e da condição da fístula. 
o Cola de fibrina, clipes e endoloops. 
ANOTAÇÕES IMPORTANTES DA AULA: 
Acesso de Jugular Interna: Limite inferior: borda superior da clavícula. Limite medial: 
feixe esternal do músculo esternocleidomastóideo. Limite lateral: feixe clavicular do 
músculo esternocleidomastóideo. Em direção ao mamilo ipsilateral. 
Acesso de Subclávia: Dividir a clavícula em 3 partes iguais e elegendo-se como ponto de 
punção o local situado entre 1 a 2cm abaixo da junção do 1/3 medial com 2/3 lateral da 
clavícula (selecionar o ponto de punção entre o 1º e o 2º espaço). 
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 p. 27 GABRIELA CARVALHO ABREU 
CIRURGIA II - LÍVIO 
Anastomoses biliodigestivas: colecistojejunostomia, coledocoduodenostomia, 
hepatojejunostomia, coledocojejunostomia. 
 
DUODENOPANCREATECTOMIA CEFÁLICA 
- Anastomoses com pâncreas, com estômago e com a via biliar; 
- Pancreatoenterostomia, gastroenterostomia, coledocojejunostomia. 
- Quem faz a transição do corpo para a cabeça do pâncreas? Vasos mesentéricos, pois a 
esquerda deles tem-se a cabeça do pâncreas e a sua direita o corpo. Para a retirada da 
cabeça do pâncreas é preciso que se retire também o duodeno.