MANEJO DE GESTANTES SIFILIS 2010 2

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Renato Luiz Sbalqueiro
Departamento de Tocoginecologia
UFPR
 
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Medidas que podem reduzir ou erradicar a Sífilis Congênita
Minuciosa investigação epidemiológica, tratamento e prevenção da Sífilis nas comunidades heterossexuais
Educação das mulheres sobre a necessidade de um pré-natal precoce e contínuo
Solicitação dos testes sorológicos para sífilis de rotina no primeiro e terceiro trimestres e nos internamentos (aborto, TPP ou nascimento)
RLS-UFPR
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Fatores que impedem a erradicação da Sífilis congênita
Privação sócio-econômica
 * Atendimento tardio de pré-natal
 * Drogadição
 * Atrasos na comunicação
RLS-UFPR
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Fatores que impedem a erradicação da Sífilis congênita
Falta de recursos
 * Falta de pessoal treinado
 * Clínicas superpopulosas 
 * Atraso no rastreamento e acompanhamento
 * Falhas na repetição da sorologia
 * Falha no tratamento de parceiros sexuais
 * Falha no reconhecimento de infecções
 adquiridas tardiamente na gestação atual
RLS-UFPR
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BREVE HISTÓRICO
Tempos antigos = sem referências precisas
Idade média (1493) = França –
 “Doença Napolitana” 
 = Itália – 
 “Il Morbo Gálico”
 * Fracastoro de Verona em 1530 escreve poema “Syphilis sive Morbus Gallicus” 
 ( “A Sífilis ou a Doença Francesa”)
 
RLS-UFPR
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Sífilis
Agente causador: Treponema pallidum
Localização: Extra-celular 
 Intra-celular
Quadro clínico: doença sistêmica
 múltiplas manifestações
 evolução lenta
 endarterite obliterante
 múltiplas manifestações
 comprometimento fetal 
RLS-UFPR
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 *TRANSMISSÃO :
SEXUAL
CONTACTO DIRETO COM LESÕES 
SANGÜINEA
VERTICAL
Sífilis
RLS-UFPR
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Sífilis
A transmissão depende:
 Tempo de infecção
 Presença de lesões úmidas infectantes
 Tipo de contacto íntimo
 Número de microorganismos
 Porta de entrada adequado
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INFECÇÃO PRIMÁRIA:
 * EM MULHERES PODE SER DE DIFÍCIL 
 DIAGNÓSTICO
 * CANCRO PRIMÁRIO 
 * VULVA
 * PAREDES VAGINAIS
 * COLO UTERINO
 * ANAL
Sífilis
RLS-UFPR
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INVESTIGAR SEMPRE PARCEIRO(S) SEXUAL(AIS) PARA EVITAR NOVAS CONTAMINAÇÕES
Sífilis
RLS-UFPR
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Sífilis
 INVESTIGAR SEMPRE 
 HIV E OUTRAS DSTs
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Sífilis
RLS-UFPR
Infecção Primária (incubação em torno de 21 dias)
Latência (Anos)
 Latência 
 ( 2 meses a 1 ano)
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Sífilis
Lembrar que :
 Sífilis recente:
Até um (1) ano de evolução
 Sífilis tardia: 
Após um (1) ano
RLS-UFPR
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 Sífilis primária
 * Presença do cancro no local 
 de inoculação
 * Geralmente único, podendo haver
 outros
 * Adenopatia satélite (10 dias após o
 aparecimento do cancro) bilateral,
 indolor, gânglios endurecidos
Sífilis
RLS-UFPR
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CANCRO PRIMÁRIO
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ÚLCERAS GENITAIS – VIH/ITS
SÍFILIS
R.L.S UFPR
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 Diagnóstico diferencial da Sífilis primária
 
 *Cancro Mole
 *Herpes genital
 *Donovanose
 *Linfogranuloma inguinal
 *Lesões traumáticas
Sífilis
RLS-UFPR
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ÚLCERAS GENITAIS – VIH/ITS
CANCRO MOLE
R.L.S UFPR
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Sífilis secundária
 
 * Infecção sistêmica
 * Lesões mucocutâneas
 * Linfadenopatia
 * Múltiplos sintomas e sinais
Sífilis
RLS-UFPR
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 Diagnóstico diferencial da sífilis
 secundária
 
 *Doenças exantemáticas não vesiculosas
 *Hanseniase não virchowiana
 *Processos alérgicos 
 *Farmacodermias 
 *Dermatopatias
 *Colagenoses
Sífilis
RLS-UFPR
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Sífilis terciária
 *Lesões cutâneo-mucosas
 *Lesões neurológicas
 *Lesões cardiovasculares
 *Lesões articulares
Sífilis
RLS-UFPR
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Sífilis
Estudo de Tuskegel
 Realizado no Tuskegel Institut, em Macon County, Alabama, EEUU
RLS-UFPR
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Sífilis
 Devido a todos estes diagnósticos diferenciais, pode-se dizer que trata-se da doença das mil e uma faces
RLS-UFPR
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Sífilis
No produto concepcional
Pode ser causa de:
Abortamento
Óbito intra-útero
Prematuridade
Lesões fetais
Infecção fetal
RLS-UFPR
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Sífilis
Diagnóstico
Clínico: 
 Reconhecimento das lesões tanto primárias quanto secundárias e/ou terciárias
RLS-UFPR
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Sífilis
Diagnóstico Laboratorial: 
 Pesquisa direta em campo escuro
 Imunofluorescência direta
 Provas não treponêmicas
 (VDRL;RPR)
 Provas treponêmicas 
 (FTA-Abs; MHA-Tp; TPI)
RLS-UFPR
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Sífilis
Percentagem de sensibilidade
CDC
RLS-UFPR
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Sífilis
No Pré-natal
Solicitar VDRL quantitativo na primeira consulta; novo exame no 2º e início do 3º trimestre; e quando do internamento (parto, cesariana ou em abortamento)
RLS-UFPR
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 TESTE RÁPIDO – RPR
 REALIZAR EM:
 *CASOS DE ABORTAMENTO,
 PACIENTES SEM SOROLOGIA 
 PRÉVIA
 *EM PARTURIENTES, PODEMOS UTILIZAR 
 NORMALMENTE O VDRL
Sífilis
RLS-UFPR
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Sífilis
Atenção
O resultado do VDRL deve ser fornecido com a sua titulação: 
1:1; 1:2; 1:4; 1:8; etc
Considerar sífilis sempre que diluição for 1:8 ou superior
Fenômeno de De Prozona pode ocorrer em situações especiais
RLS-UFPR
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Sífilis
Em situações de titulação baixa; ou seja inferiores a 1:8 deve SEMPRE ser realizada uma boa história clínica investigando tratamento anterior e se este foi correto. Neste caso, não há indicação de solicitar provas treponêmicas.
 Seguimento destas pacientes através de VDRL quantitativo mensal.
RLS-UFPR
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Sífilis
Seguimento
O acompanhamento pós tratamento:
 - VDRL quantitativo trimestral
Considerar tratamento eficaz quando houver queda de duas ou mais diluições
Comunicar sempre o pediatra
RLS-UFPR
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Sífilis
Tratamento
Penicilina benzatina
Sífilis primária : 2.400.000 UI(dose única)
Sífilis recente : 4.800.000 UI (dividida em
 2 doses- uma por semana)
Sífilis tardia ou desconhecida :
 7.200.000 UI (dividido em
 3 doses- uma por semana)
RLS-UFPR
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DROGAS ALTERNATIVAS	
 Sífilis recente e latente precoce :
 Azitromicina 1 g VO/sem. duas a três sem.
 Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 20 dias
 Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6 h
 20 dias
 Tetraciclina 500 mg VO 6/6 h 20 dias
 Sífilis latente tardia :
 Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h 40 dias
 Sífilis
RLS-UFPR
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Sífilis
Atenção
NAS GESTANTES:
Para pacientes alérgicas ou suspeita de alergia à Penicilina: 
Seguir protocolo do Ministério da Saúde para identificação (Testes) e desensibilização
RLS-UFPR
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Medidas que podem reduzir ou erradicar a Sífilis Congênita
Minuciosa investigação epidemiológica, tratamento e prevenção da Sífilis nas comunidades heterossexuais
Educação das mulheres sobre a necessidade de um pré-natal precoce e contínuo
Solicitação dos testes sorológicos para
sífilis de rotina no primeiro e terceiro trimestres e nos internamentos (aborto, TPP ou nascimento)
RLS-UFPR
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Fatores que impedem a erradicação da Sífilis congênita
Privação sócio-econômica
 * Atendimento tardio de pré-natal
 * Drogadição
 * Atrasos na comunicação
RLS-UFPR
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Fatores que impedem a erradicação da Sífilis congênita
Falta de recursos
 * Falta de pessoal treinado
 * Clínicas superpopulosas 
 * Atraso no rastreamento e acompanhamento
 * Falhas na repetição da sorologia
 * Falha no tratamento de parceiros sexuais
 * Falha no reconhecimento de infecções
 adquiridas tardiamente na gestação atual
RLS-UFPR
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Sífilis
Observações
Notificação obrigatória (MS)
Informar ao pediatra quadro clínico materno
Mãe tratada com eritromicina => 
 RN considerado não tratado
Investigar parceiro sexual
Sexo seguro
Investigar outras DSTs
RLS-UFPR
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SÍFILIS CONGÊNITA
Considera-se como sífilis congênita recente os casos manifestados até o segundo ano de vida, e como sífilis congênita tardia, os casos manifestados após esta data. 
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SÍFILIS CONGÊNITA
Na maioria dos casos, a infecção congênita não produz manifestações clínicas no momento do nascimento. As manifestações clínicas mais importantes são cutâneo-mucosas, ósseas e viscerais. 
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SÍFILIS CONGÊNITA
Na sífilis congênita recente, a hepatomegalia e esplenomegalia estão presentes na maioria dos casos, podendo ser acompanhadas por anemia, púrpura, e icterícia com grande aumento de TGO.
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SÍFILIS CONGÊNITA
As lesões ósseas na maioria dos casos não apresentam sintomatologia, mas podem ser detectáveis ao exame radiológico sob o aspecto de osteocondrite, periostite ou osteíte, sem contudo serem consideradas patognomônicas da doença. 
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SÍFILIS CONGÊNITA
Lesões cutâneas precoces quando presentes nas nádegas podem ser responsáveis por um quadro semelhante ao de "dermatite de fraldas", da qual se diferencia também por não responder a medidas locais habitualmente eficazes. 
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SÍFILIS CONGÊNITA
No período neonatal, a concomitância de prematuridade, baixo peso, alterações liquóricas ou acometimento pulmonar pioram consideravelmente o prognóstico da doença. 
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SÍFILIS CONGÊNITA
Sorologia não treponêmica: VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) 
 Indicado para o diagnóstico e
 seguimento terapêutico.
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O VDRL
O teste pode resultar reagente por longos períodos, mesmo após a cura da infecção, porém apresenta queda progressiva nas titulações até que se torna não reagente.
Recém-nascidos não infectados podem apresentar anticorpos maternos transferidos por meio da placenta. Neste caso, o VDRL só será reagente até aproximadamente o terceiro mês de vida. 
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SÍFILIS CONGÊNITA
Sorologia treponêmica: FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption) 
 São testes mais específicos, úteis na exclusão de
 resultados de VDRL falsos positivos.
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SÍFILIS CONGÊNITA
O FTA-ABs/IgG, quando reagente em material do RN, não significa infecção pré-natal, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentária.
Em geral, os testes treponêmicos permanecem reagentes por toda a vida, mesmo após a cura da infecção. 
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SÍFILIS CONGÊNITA
RX de Ossos Longos 
 Demonstram alterações ósseas nas
 metáfises e /ou epífises. 
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SÍFILIS CONGÊNITA
Exame do Líquido Céfalo-Raquidiano (LCR) 
 Na neurossífilis, detectam-se alterações
 na contagem de linfócitos, na dosagem 
 de proteínas, e os testes sorológicos
 para sífilis podem ser reagentes 
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Manejo clínico da sífilis congênita
No Período Neonatal 
 Para todos os casos: 
 Toda gestante terá VDRL à admissão
 hospitalar ou imediatamente após o
 parto; 
 Todo recém-nascido cuja mãe tenha
 sorologia positiva para sífilis, deverá
 ter VDRL de sangue periférico. 
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Manejo clínico da sífilis congênita
Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recém-nascido, realizar: raio X de ossos longos, punção lombar, e outros exames quando clinicamente indicados. 
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Manejo clínico da sífilis congênita
Se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas, o tratamento deverá ser feito com Penicilina Cristalina na dose de 100.000 U/Kg/dia E.V. em 2 ou 3 vezes, dependendo da idade, por 7 a 10; ou Penicilina G Procaína: 50.000 U/Kg I.M. por 10 dias. 
Se houver alteração liquórica - prolongar o tratamento por 14 dias com Penicilina G. Cristalina na dose de 150.000 U/Kg/dia E.V. em 2 ou 3 vezes, dependendo da idade, por 14 dias. 
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Manejo clínico da sífilis congênita
Se não houver alterações clínicas, radiológicas, liquóricas e a sorologia for negativa no recém-nascido, dever-se-á proceder ao tratamento com Penicilina Benzatina, via IM, na dose única de 50.000 U/Kg. O acompanhamento é desejável, incluindo o seguimento do VDRL sérico com 1 e 3 meses. 
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Manejo clínico da sífilis congênita
Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido; se este for reagente ou na presença de alterações clínicas, realizar raio X de ossos longos e punção lombar. 
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Manejo clínico da sífilis congênita
Observações: 
No caso de interrupção por mais de 1 dia de tratamento, o mesmo deverá ser reiniciado. 
Em todas as crianças sintomáticas deverá ser efetuado exame oftalmológico (fundo de olho). 
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Manejo clínico da sífilis congênita
Seguimento: 	
ambulatorial mensal; 
realizar VDRL com 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses, interrompendo quando negativar; 
diante das elevações de títulos sorológicos ou não-negativação destes até os 18 meses, reinvestigar o paciente. 
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