Antiarrítmicos: Mecanismos e Classes

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 Antiarrítmicos 
 Fatores que predispõe ou agravam arritmias:
	Isquemia, hipoxia, acidose ou alcalose, desequilíbrio de íons (K, Na, Ca), exposição excessiva a catecolaminas, fármacos (ex: digitálicos, antiarrítmicos, etc), etc.
 Mecanismo das arritmias cardíacas:
Alteração na formação do impulso:
		-Automatismo: 
			-automatismo normal exacerbado;
			-automatismo anormal;
		-Atividade deflagrada 
			- pós despolarização tardia (acontece alem da hora certa); 
			-pós-despolarização precoce (acontece antes da hora, as vezes não 						 chega nem a repolarizar completamente)
Alteração na condução do impulso (reentrada)
		(comum na isquemia e na Sind. Wolf Parkinson White)
 
Taquiarritmias: 
	- Taquicardia supraventricular (acima do nó AV) (pode causar palpitações, formação de êmbolos, etc)
	- Taquicardia ventricular (abaixo do nó AV) (pode ser causa de PCR e ate progredir para fibrilação ventricular)
 Classe dos antiarrítmicos: (temos 4 classes)
		
				CLASSE I 
		Fármacos Bloqueadores dos canais de Sódio: 
 (nessa classe teremos três subgrupos A, B,C)
I.A) Fármacos que prolongam a duração do potencial de ação 
 (ex: Quinidina, procainamida, Disopiramida ) 
	São fármacos que estão em desuso como antiarrítmicos!
I.B) Fármacos que reduzem a duração do potencial de ação: 
	(Lidocaína, Fenitoína, Mexiletina)
	 Lidocaína: 
	Só é administrado por Via Intravenosa (na via oral o fármaco apresenta um grande efeito de primeira passagem o que diminui a biodisponibilidade bastante);
	O metabolismo da lidocaína está relacionado ao fluxo sanguíneo hepático e a
função hepática (para pacientes com hepatopatia é necessário ajustar a dose ). 
Indicações clínicas: 
	 - Arritmias ventriculares associadas a: * Cirurgias Cardíacas;
						 * Intoxicações medicamentosas (ex: 							 digitálicos, antidepressivos tricíclicos)
						 * IAM 	 
(obs: na 1ª hora de um infarto a principal causa de morte são arritmias)
Efeitos Adversos: 
		Bradicardia, 
		Hipotensão
		Bloqueio AV total
		Efeitos neurológicos (tremor, sonolência, desorientação, parestesias, 	 		distúrbios da audição, fala arrastada, náuseas, convulsões).
		
	(obs: é um fármaco de baixa cardiotoxicidade, os efeitos pró-arrítmicos 			 não são comuns na lidocaína)
Administração: 
		Em geral se faz uma dose de ataque de 100-200mg em 15 minutos 	e depois uma infusão contínua de 2-4 mg/min
	 Mexiletina : congênere da lidocaína, bastante resistente à primeira passagem hepática, por isso pode ser usado via oral. As ações eletrofisiológicas e antiarrítmicas assemelham-se a da lidocaína. Essa droga é usada no tratamento de arritmias ventriculares. 
	
	 Fenitoína
Indicações Clínicas : Taquicardia ventricular (Intoxicação digitálica; em geral a fenitoína é usada apenas para arritmias ventriculares decorrentes da intoxicação digitálica )
Interações Medicamentosas
		Varfarina - aumenta PT;
		Verapamil - aumenta efeito
Efeitos adversos: 
	- Hipotensão;
		- Hiperplasia gengival;
		- Rash.
I.C ) Fármacos que não afetam a duração do potencial de ação: 
	(Propafenona, Ecainida e Fecainida)
	(obs: propafenona é o único fármaco do grupo que ainda é usado)
	 Propafenona: 
	-È um bloqueador dos canais de sódio, mas também é um β-bloqueador fraco.
	-O fármaco é metabolizado no fígado e tem eliminação média de 5-7horas;
 	-Administração por via oral; 	Absorção é praticamente completa na preparação 	oral (em torno de 95%), mas é sujeita a extenso metabolismo de primeira 	passagem 
	- Eliminação principalmente renal.
Indicações clínicas: É um fármaco usado para arritmias ventriculares e arritmias supraventriculares (principalmente as supraventriculares)
	 - Arritmias supraventriculares incluindo:
 Wolf Parkinson White;
 Fibrilação atrial recorrente;
 ?? - Taquicardias ventriculares
 CASH
	(mas o uso é principalmente para arritmias supraventriculares Ex: TSV)
	
Efeitos adversos: 
		- Gosto metálico;
		- Manifestações gastrointestinais (náuseas, vômitos, dor abdominal, 			 constipação)
		- pode causar bradicardia e broncoespasmo (β-bloq), e não pode ser 			 usado em corações com ICC, pois pode levar a uma descompensação da 		 ICC, pois diminui FC e contratilidade 
		
 Classe II
 Fármacos bloqueadores dos receptores β adrenérgicos (β-bloqueadores)
	(Disponível para uso como antiarrítmico temos: Propranolol, metoprolol, acebutolol, carvedilol)
 
	Fármacos
	mecanismo
	Atividade estabilizadora da membrana
	automatismo
	Velocidade de condução AV
	Contratilidade
Propranolol Bloq β + ↓↓ ↓↓ ↓↓
Metoprolol Bloq β1 – ↓↓ ↓↓ ↓↓
 
Acebutolol Bloq β1 + ↓↓ ↓↓ ↓↓
Carvedilol Bloq β e α1 – ↓↓ ↓↓ ↓↓
	Esses B-bloq exercem seus efeitos através do bloqueio dos receptores B1 e atividade estabilizadora da membrana. É fato que o uso de b-bloq diminui a FC, a contratilidade e a velocidade de condução AV, e contribui muito para o controle de arritmias. 
  Indicações clínicas (arritmias ventriculares e supraventriculares) 
Arritmias Supraventriculares
	- Taquicardia sinusal sintomática;
	- Focos ectópicos supraventriculares secundários a intoxicação
	 digitálica;
	- Flutter e fibrilação atriais.
Arritmias ventriculares
	- Extra-sístoles ventriculares desencadeadas pelo esforço físico ou
	 secundária a cardiopatia isquêmica, miocardiopatia hipertrófica e
	 prolapso da valva mitral;
	- No IAM reduzem a incidência de taquicardia e fibrilação ventriculares
	 e a mortalidade!!; (usar B-bloq no paciente com IAM reduz muito a chance de 		 arritmias fatais e a mortalidade ) 
	- Prevenção da taquicardia ventricular desencadeada pelo exercício e
	 na presença de QT longo congênito
 Efeitos adversos: Bradicardia, hipotensão, diminuição da condução AV, broncoespasmo (asmáticos, etc), hipoglicemia (outros: 		 distúrbios do sono, depressão e disfunção erétil) 
				
			 Classe III
 Fármacos bloqueadores dos canais de K+
		(Amiodarona, Sotalol, Bretílio, Dofetilida, Ibutilida)
Prolongam significativamente o potencial de ação cardíaco, através do bloqueio dos canais de K+, aumentando assim o período refratário. Esta propriedade explica suas ações antiarrítmicas variadas, como supressão de atividade ectópica e taquicardia de reentrada. Mas por este efeito, que prolonga o intervalo QT no eletrocardiograma, também apresentam ações arritmogênicas. (apesar de tratar muitas arritmias, pode ter efeito de gerar arritmias) A maior parte destes fármacos não afeta o intervalo QRS significativamente.
	 Amiodarona: 
	
	Além de Bloquear os canais de K+, a amiodarona também é β-bloqueador, bloqueador dos canais de sódio e bloqueador dos canais de Ca²+. Seu amplo espectro de ação pode explicar a alta eficácia desse fármaco no controle das arritmias. 
Farmacocinética: 
-Administração por via oral e endovenosa;
-Absorção incompleta por via oral;
-Biodisponibilidade: 22-86%;
-Volume de distribuição alto;
-Ligação à proteínas plasmáticas: 99,8%;
-São necessárias várias semanas (4 semanas) para exercer seu efeito;
-Meia-vidade 13-103 dias;
-Sofre metabolismo hepático pelo citocromo P450 em desetilamiodarona
que tem efeitos farmacológicos similares.
Indicações terapêuticas: (é um fármaco bastante útil para arritmias 			 ventriculares e supraventriculares)
	* Arritmias ventriculares: 
		- Taquicardia ou fibrilação ventricular (refratária a outros fármacos, especialmente na presença de: IC Fej < 35%, pós IAM, cardiodesfibrilador implantável)
	
	* Arritmias supraventriculares: 
		- Reversão da fibrilação atrial;
		- Prevenir a recorrência de fibrilação ou flutter atrial 
Reações adversas:
	* Dose de ataque:
		- Bradicardia
		- Hipotensão
		- efeito inotrópico negativo
		- náuseas
	
	* Dose de manutenção: 
		-Bradicardia;
		-Depósitos corneanos, halos;
		-Fotossensibilidade (10%)
		-fotodermatite
		-fibrose pulmonar,
		-disfunções hepáticas (necrose)
		-neuropatias periféricas
		-SNC: cefaléia, tremor, ataxia, insônia
		-hipo ou hipertireoidismo;
		-torsade de pointes (raro)	
Interações medicamentosas:
	Potencializa a ação dos anticoagulantes orais ex: Varfarin (podendo levar ao sangramento) (deve-se reduzir a dose do anticoagulante pela metade);
	Duplica as concentrações plasmáticas de digoxina, cuja dosagem ser reduzida a metade; (para não levar a intoxicação digitálica)
	Em combinação com verapamil e diltiazem pode levar a severa depressão dos nodos SA e AV;
	Não deve ser usada com drogas que prolongam o intervalo QT.
	 Sotalol: 
	É um bloqueador dos canais de K+, porem também tem efeito de β-bloqueador.
Farmacocinética:
		-É completamente absorvido, e não metabolizado, tendo uma 				 biodisponibilidade de 90-100%;
		- Não se liga a proteínas no plasma e é excretado inalterado pelos rins;
		- Meia vida de 10-15 horas
Indicações Clínicas: 
			-Arritmias supraventriculares e ventriculares
Efeitos Adversos: 
 			-Fadiga;
			-Tontura;
			-Bradicardia sinusal;
			-Broncoespasmo;
			-Disfunção sexual;
			-Depressão;
			-Boca seca;
			-Torsade de pointes (3%).
Usado só se o paciente com IAM desenvolver a arritmia, não é usado profilaticamente não! �
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