SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA

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SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA
Anamnese dirigida: 
Uso de drogas pela mãe durante a gestação, complicações gestacionais e parto, tempo de gestação, uso de ventiladores mecânicos, problemas respiratórios já ocorridos com a criança, doença respiratória dos familiares e co-habitantes, condições de moradia, da escola/creche, fumantes, animais de estimação, etc.
Índice de Apgar:			0:			1:			2:
FC				Ausente		<100/min		>100/min
Respiração			Ausente		Fraca/irregular		Forte/Choro
Tônus muscular			Flácido		Flexão de pernas 	Movimento ativo/ boa flexão
e braços	
Cor				Cianótico/Pálido	Cianose extremid.	Rosado
Irritabilidade reflexa		Ausente		Algum movimento	Espirros/ Choro
0-2: asfixia grave
3-4: asfixia moderada
5-7: asfixia leve
8-10: sem asfixia
SINAIS E SINTOMAS
Tosse e expectoração: muito comum. Pode ser provocada por causas pulmonares e não pulmonares (irritação da pleura, diafragma ou pericárdio). Investigar se a tosse é:
irritativa, seca ou produtiva
presença de expectoração
som da tosse
cor e odor, presença de sangue
período em que ocorre e rotinas diárias: noturna, ao despertar, depois da alimentação, seguido ao exercício, exposição ao ar frio
duração - crônica: 
lactentes: anomalias congênitas, infeccões virais e bacteriana, fibrose cística
pré-escolares: aspirações de corpo estranho, infecções, asma e resposta irritativa
escolares: infecções, asma, resposta irritativa, causas psicogênicas
Respiração ruidosa: sibilos, estridor ou ronco, crepitantes ou subcrepitantes. Em lactentes (laringomalacea), pré-escolares e crianças pequenas (obstrução nasofaríngea). Investiga-se:
se ocorre na inspiração ou expiração
se é musical
se é precedido de episódio de sufocação
relação com exercício
associação com doenças
Dor torácica: mais comum em crianças maiores e adolescentes, beninga, autolimitada. Deve-se investigar detalhadamente a dor: se for nos músculo e na parede torácida pode ser costocondrite ou distrofia de duchenne; doenças pulmonares e pleurais; doenças esofágicas ou distensão de câmaras intestinais; doenças cardiovasculares
Sibilância: ruído adventício pulmonar, musical que pode ser ouvido pelo paciente e pelo médico. Inspiratório, alto, originado nas VA´s extratorácicas. Causa mais frequente é asma. Também pode ser causado por corpo estranho. 
Cianose: cor azulada da pele devido à [Hb] reduzida nos capilares sanguíneos. Pode ser periférica ou central. As causas são: hiperventilação alveolar, difusão prejudicada, shunt direita>esquerda, desequilibrio ventilação/perfusão, transporte inadequado de oxigênio pela Hb. Deve-se dar atenção a outros sinais e sintomas, como taquicardia, taquipnéia, dispnéia, cefaléia, mudanças comportamentais, hipóxia grave e hipercapnia. 
Baqueteamento digital: maior presença de tecido conjuntivo nas falanges terminais dos dedos das mãos e dos pés. Pode ser idiopático, adquirido ou hereditário. As causas mais comuns são fibrose cística, bronquiectasia e empiema. 
INSPEÇÃO:	
Face anterior – criança em decúbito dorsal
Face lateral – criança em decúbito lateral
Face posterior – paciente sentado
Tórax típico: o formato vai se modificando conforme o crescimento:
RN: redondo
Lactente: elíptico
A partir dos 7 anos torna-se cilíndrico (igual ao do adulto)
Tórax atípico: 
pectum carinatum (em pomba ou em quilha) – achatamento antero-lateral, com saliência do esterno (raquitismo e asma grave)
em barril – horizontalização das costelas, tornando o tórax arredondado. Transitório (bronquiolite aguda e crises asmáticas intensas) ou permanente (DPOC, asma de difícil controle, fibrose cística e cardiopatia congênita com hipertensão pulmonar)
pectus escavatum (em funil) – depressão arredondada ou angular, restrita à parte inferior do esterno, reduzindo o diâmetro antero-posterior do tórax ao nível do apêndice xifóide. É congênito, podendo estar associado as Sds. de Pierre-Robin e de Marfan. 
em sino – abdome abaulado pela hipotonia muscular impele as costelas abaixo do diafragma (raquitismo)
Simetria torácica: 
assimétrico – lactentes e crianças que ficam muito tempo deitadas de costas, mais inclinadas para um lado, sempre na mesma posição
abaulamento – alargamento dos espaços intercostais de um hemitórax (derrame pleural volumoso ou enfisema obstrutivo)
retrações – estreitamento dos espaços intercostais (atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural)
rosário raquítico – espessamento da junção osteocartilaginosa das costelas, formando nódulos arredondados, largos e achatados, facilmente palpáveis e visíveis
rosário do escorbuto infantil – difere do raquítico pois a articulação osteocondral é saliente e angular devido a uma subluxação provocada pela depressão do esterno. 
Tipos respiratórios:
lactente – respiração abdominal
3º ano – respiração torácica
3-7anos – combinação abdominal e torácica
7º ano – tipo torácica do adulto
RN – respiração bucal (predominantemente)
Pré-escolar – nasal (bucal se houver hipertrofia de adenóides)
Ciclo respiratório normal: iguais, mesma amplitude, expiração mais prolongada que a inspiração
Ritmos alterados: 
Dispnéia suspirosa: ritmo normal intercalado com respiração profunda
Ritmo de Cantani: aumento da amplitude da inspiração e expiração sem apnéia
Ritmo de Kussmaul: fases de apnéia inspiratória e expiratória, com movimentos lentos e muito profundos, utilização de musculatura acessória.
Ritmo de Chyne-Stokes: apnéia alternada com taquipnéia com amplitude crescente e depois decrescente
Ritmo de Biot: intervalos, amplitude e apnéias irregulares
Crises de apnéia: parada respiratória que dura 20 segundos ou mais, acompanhada de cianose, palidez, bradicardia ou colapso
Frequência respiratória: criança deve estar dormindo ou calma e tranquila. 
RN			40-60mpm
Lactente		24-40mpm
Pré-escolar	22-34mpm
Escolar		18-30mpm
Adolescente	12-16mpm
Taquipnéia: aumento da FR (fisiológica ou patológica – ICC inicial em lactentes)
Bradpnéia: diminuição da FR (alcalose metabólica ou aumento da pressão intracraniana)
Dispnéia: movimentos difíceis (mistos, inspiratórios ou expiratórios)
Amplitude respiratória: 
respiração superficial – alcalose metabólica e depressão do SNC
respiração profunda – febre, anemia grave, acidose metabólica, pneumopatias
PALPAÇÃO
Objetivos: sensibilidade, elasticidade (menos elástico com a idade), expansibilidade, vibrações ou frêmitos, lesões brônquicas, pulmonares ou pleurais, atrofia muscular, edema, enfisema subcutâneo (presença de gases), gânglios, localização do ictus cordis. 
Exame: em pé ou sentado, de cima para baixo, comparando os dois lados, em geral com a mesma mão. Examina-se as regiões: interescapular, infraescapular, infraclavicular, mamária e hipocôndrios. 
Expansibilidade: perceber se a inspiração e expiração nos hemitórax estão simétricas. Mede-se pela manobra de Ruault (médico por trás, com as mãos espalmadas sobre as regiões supraclaviculares). Sua diminuição por ser por dor ventilatorio-dependente, pleuris com ou sem derrame pleural. Também é possível perceber hiperpnéia (respiração forte) ou hipopnéia (fraca), por meio da percepção do impulso do ar inspirado e expirado, percebido pelo dorso da mão do médico sobre a frente do nariz e da boca do paciente. 
Fremito toraco-vocal: sensação tátil da vibração da parede torácica produzida pela voz. Avaliado pela palma a mão ou pela borda, em contato com o tórax. Em crianças menores usa-se o choro, gemidos ou tosse, enquanto nas maiores pede-se para falar 33. Deve-se comparar simetricamente, de cima para baixo, tanto as faces posterior, anterior e lateral. 
aumento do frêmito: aumento da massa pulmonar (pneumonia ou derrame de pq. vol)
diminuição ou ausência: obstrução das vias aéreas, diminuição da densidade do parênquima (enfisema, cavidades, coleções císticas), entre a parede torácica e os pulmões (espessamento, derrame pleural, pneumotórax),na parede torácica (obesidade, anasarca, desenvolvimento muscular). 
PERCUSSÃO
Vibração dos tecidos desde o tegumento até a profundidade dos órgãos. Realizado pela técnica digito-digital, simetricamente, nas 3 faces, delimitando órgãos, de cima para baixo e de forma leve. O choro atrapalha. O som é mais claro que na idade adulta (sem esqueleto e musculatura totalmente desenvolvidos). Até 2 anos o limite inferior da caixa torácica é mais alto. 
O som normal é claro pulmonar, exceto no coração (maciço), baço (submaciço) e fígado (maciço no 5º 6º espaço intercostal). Já os sons alterados são:
Hipersonoridade: clara a intensa – enfisema pulmonar (agudo, unilateral) e fase inicial da atelectasia (área pulmonar aumentada e macicez diminuida)
Macicez: desaparecimento da sonoridade – derrame pleural, pneumotórax hipertensivo, pneumonia e atelectasias
Submacicez: diminuição da sonoridade – pneumonias e infiltrações
Timpanismo: ar aprisionado no espaço pleural ou na cavidade intrapulmonar – pneumotórax não hipertensivo
AUSCULTA
	Audição de ruídos normais e anormais na inspiração e expiração. Criança sentada, com tórax total ou parcialmente descoberto. O murmúrio vesicular é mais alto devido a parede mais delgada e brônquios mais calibrosos. Expiração é prolongada, tornando tempos de inspiração e expiração iguais. Ruídos anormais:
Murmúrio vesicular aumentado: respiração forçada (broncoespasco agudo, respiração varicante, lado oposto do pulmão lesado)
Murmúrio vesicular diminuido: presença de ar (pneumotórax), líquido (hidrotórax) ou sólido (espessamento pleural) na cavidade pleural, enfisema pulmonar, dor torácica que diminua movimento do tórax, obstrução de vias aéreas superiores (edema de glote, obstrução da traquéia) e oclusão parcial ou total dos brônquios e bronquíolos. 
Sopro tubário: respiração brônquica anormal com intensos ruídos inspiratório e expiratório, provocados por condensações ou cavidades
Estertores: ruídos audíveis na inspiração e expiração que se superpõem aos sons normais (pneumonias, congestão pulmonar, bronquite crônica e bronquiectasia).
Roncos: intensos, graves, na inspiração e expiração, podendo sumir na tosse. (estenose, espasmo, secreção aderida aos brônquios) – (asma bronquica, bronquite e bronquiectasia)
Sibilos: sons intensos, agudos, contínuos, múltiplos e disseminados pelo tórax. Edema de mucosa, secreção espessa aderida a parede ou espessamento da musculatura brônquica (asma e bronquiolite)
Estridor: obstrução da laringe ou da traquéia (laringites agudas ou estenose da traquéia)
Atrito pleural: roçar entre pleuras ásperas e rugosas (inflamações agudas e fibrinosas da pleura ou neoplasias)
Derrame pleural: em crianças de baixa idade o sinal principal é a macicez à percussão, porque a ausculta é prejudicada pela fraca transmissão de sons no pequeno tórax e disposição do líquido pleural em fina camada. 
Ausculta da voz: transmissão de palavras, choro e tosse ao estetoscópio em vários pontos do tórax. Aumentada em áreas de consolidação ou diminuida em enfisema pulmonar. A broncofonia é a percepção da voz auscultada:
pectorilóquia – sons ouvem de maneira mais clara (como se estivesse ao ouvido do examinador)
egofonia – voz anasalada e fanhosa, no limite superior de derrames pleurais e em condensações.