CONSOLIDAÇÃO das FRATURAS

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CONSOLIDAÇÃO das FRATURAS 
-Osso trançado ou imaturo / Osso lamelar ou maduro. 
-Osso trançado está presente no esqueleto embrionário e é o osso inicial na reparação da fratura.Tem velocidade mais rápida e deposição e absorção, fibras colágenas irregulares, maior qtde. de osteócitos e padrão irregular de mineralização da matriz. 
-Três fases: Inflamação (mais curta, 10%), Reparação (40% ,onde as necessidades energéticas atingem seu pico, proliferação e síntese da matriz), Remodelação (70%). 
Inflamação 
Há lesão não só do osso, mas de partes moles ao redor.O hematoma no foco de fratura tampona o local interrompendo o fluxo sangüíneo, assim ocorre morte de osteócitos nas extremidades da fratura.O periósteo e a medula, assim como outros tecidos contribuem com material necrótico.As células mortas e as plaquetas liberam mediadores inflamatórios e surge edema local.Células inflamatórias migram para o foco (1º leucócitos polimorfonucleares, depois macrófagos e linfócitos T).Há a reabsorção do hematoma, tec. Necrótico e exsudato.Surgem fibroblastos para sintetizar nova matriz. 
Reparação 
Ativada por fatores liberados pelo tecido necrótico e proteínas da matriz exposta.A eletricidade também tem papel no local (fartura é negativa e ácida).A reparação depende grandemente do tipo de osso, estabilidade da fratura e dano às partes moles. 
Ocorre invasão do foco por células mesenquimais que se diferenciam em fibroblastos, osso e cartilagem.O osteoclasto provém dos monócitos. Se o periósteo não está muito lesado ele contribui com células da camada e câmbio. 
Surgem novos vasos sangüíneos por células endoteliais. O calo é formado (tec. Fibrosa cartilagem e osso trançado). 
Calo duro > osso da periferia formado por ossificação intramembranosa. 
Calo mole > osso do centro, surge da cartilagem. 
O calo é mineralizado. 
No final da reparação se vê osso entre o foco, mas o calo ainda é fraco e só ganha resistência completa durante a remodelação. 
Remodelação 
Ocorre substituição do osso trançado pelo normal.Reabsorve-se o calo desnecessário.Esta fase perdura por anos após a união clínica. 
O osso remodelado quando colocado sob estresse (carga) gera eletroatividade: 
Lado Côncavo é negativo (atividade osteoblástica) e “cola” primeiro. 
Lado convexo é positivo (atividade osteoclástica). 
Mesmo que o osso não tenha sua forma original desempenha carga normal. 
Consolidação da Fratura com Fixação Rígida 
Não há formação de calo.Ocorrem duas fases: consolidação de espaço e remodelação Harvesiana. 
Consolidação de Espaço > mesmo com o plaqueteamento há espaço entre as bordas.Forma-se osso lamelar neste espaço mínimo ou até entre os ósteons. 
Remodelação Harvesiana > formação e remodelação do osso por osteoclastos seguidos de vasos sangüíneos e osteoblastos. 
Insuficiência de Consolidação 
Retardo de consolidação > a consolidação ocorrerá, porém demorará mais que o habitual. 
Pseudoartrose > não há mais processo de consolidação forma-se tecido fibroso. 
Variáveis Que Influenciam na Consolidação 
Na Lesão >gravidade –dano aos tecidos moles, vascularidade. 
>fraturas expostas (trauma grande com perda de tecido) 
>fraturas articulares -colagenase do líquido sinovial diminui veloc. de consolidação 
>fratura segmentar –interrupção do suprimento sangüíneo para o fragmento intermediário 
>interposição de tecidos 
>suprimento sangüíneo inadequado. 
No Paciente >Idade 
>Efeitos hormonais 
>Necrose óssea 
>Infecção 
No Tecido >Tipo de osso (esponjoso ou cortical) 
>Osso patológico 
No Tratamento >Aposição dos fragmentos 
>Sobrecarga no calo 
>Campos elétricos 
>Estabilização da fratura 
>Enxerto ósseo (ajuda, melhor é o esponjoso) 
>Transporte ósseo. 
PSEUDOARTROSE 
União retardada > É quando uma fratura não se une no tempo usualmente normal (quase sempre 4 a 6 meses).Persiste a linha de fratura na radiografia.Calo hipertrófico. 
Não União (do inglês “non union”, em inglês significa pseudoartrose) > Mais de meses.Clinicamente há dor, movimento no foco, aumento da temperatura local e edema.Na radiografia a linha de fratura é larga com gap, esclerose e fechamento do canal medular. 
Pseudartrose > este termo tem significado mesmo quando ocorre uma espécie de articulação no local a fratura (pode surgir até liquido sinovial). Mas o termo pseudartrose é genericamente usado para quando ocorre a não união. 
Etiologia 
Movimentação excessiva no foco (imobilização inadequada). 
Gap entre os fragmentos (interposição de tecidos moles, distração, desvio ou perda óssea). 
Perda do suprimento sangüíneo (dano aos vasos, lesão grande do periósteo e músculos cominução grande). 
Infecção (por si só não interrompe a união e cura da fratura. A infecção provoca instabilidade, perda de suprimento sangüíneo e gap). 
Fatores Gerais (idade, nutrição, esteróides). 
Classificação 
Hipertrófica (são as três de cima): 
Da direita para a esquerda: pata de elefante, casco de cavalo e oligotrófica (confunde-se com a atrófica). 
As pseudoartroses hipertróficas (também chamadas e vasculares) geralmente são por causa 
	
	
	
	
Consolidação 
- Estabilidade absoluta: consolidação primária, sem formação de calo 
- Estabilidade relativa: formação de calo 
- Formação do calo ósseo 
- Fase inflamatória: inicia logo após a fratura 
- formação do hematoma com exsudato inflamatório 
- neoangiogênese 
- participação de PMN, macrófagos e, tardiamente, fibroblastos 
- osteoclastos removem fragmentos de ossos necróticos 
- Calo mole: ± 3 semanas 
- Tecido fibroso substitui o hematoma 
- ↓ mobilidade da fratura que previne encurtamento mas permite algum desvio angular 
- Calo duro: até o 3º-4º mês 
- substituição do calo mole por ossificação endocondral e intramembranosa 
- Remodelação: meses a anos 
- ocorre até que o osso tenha retornado a sua situação anterior 
- Vascularização do calo 
- Ocorre a partir de partes moles não desvitalizar 
- Fresamento do canal não reduz vascularização do calo mas reduz a vascularização da cortical
	
	
	
	
	
	
	
	
CLASSIFICAÇÕES DE PSEUDartrose 
Classificação de Judet & Judet 
- Hipervasculares: fragmentos viáveis 
- Pata de elefante: hipertróficas 
- Fixação instável / carga prematura 
- Casco de cavalo: moderadamente hipertróficas 
- Calo insuficiente para união 
- Fixação moderadamente instável 
- Oligotróficas: não há calo 
- Fratura desviada com distração dos fragmentos 
- Fixação interna mal posicionada 
- Avasculares 
- Cunha de torção 
- Fragmento intermediário com vascularização ruim 
- Unido apenas a um fragmento principal 
- Cominutivas 
- ≥ 1 fragmentos intermediários sem vascularização 
- Sem qualquer sinal de calo 
- Defeituosas (falha óssea) 
- Perda de fragmento da diáfise - Extremidades viáveis mas atrófica 
- Chama de vela: tecido cicatricial sem poder osteogênico preenche a falha óssea 
Classificação de Paley 
- Tipo A: perda óssea < 1 cm 
- A1: móvel 
- A2: rígida 
- A2.1: rígida sem deformidade - A2.2: rígida com deformidade fixa 
- Tipo B: perda óssea > 1 cm 
- B1: Falha óssea sem encurtamento 
- B2: Encurtamento sem falha - B3: Encurtamento e falha óssea 
Tratamento 
- Hipervasculares: podem ser tratadas isoladamente por fixação estável dos fragmentos 
- Avasculares: requerem decorticação e enxerto ósseo para consolidação 
- de acordo com Paley 
- Tipo A: Recuperação do alinhamento seguido por compressão 
- Tipo B: Podem necessitar de osteotomia cortical e transporte ósseo ou alongamento global 
- Princípios 
- Boa redução - Enxertia óssea suficiente - Estabilização dos fragmentos 
- Pseudoartrose infectada 
- tratamento 
- convencional ou clássica: requer 1 ou mais anos 
- converter pseudoartrose infectada em não infectada até sem secreção por meses 
- promover a consolidação por enxerto ósseo 
- Ativo ou moderno: 1º - restaura-se a continuidade óssea; 2º trata infecção 
- Ilizarov: para eliminar ainfecção deve-se aumentar a vascularização 
- É feita uma corticotomia e aplicação do método de Ilizarov 
- Técnica de Papineu: pouco utilizada atualmente 
- Desbridamento com ressecção do osso infectado 
- Cicatrização por segunda intensão 
- Quando melhora da infecção: enxertia de osso no local da ressecção 
- Trocas frequentes do curativo 
- Se necessário, cobertura com enxerto de pele após resolução da infecção 
Pseudoartrose do 1/3 proximal da ulna com luxação da cabeça radial 
- pseudoartrose de longa evolução da ulna proximal: associação com luxação da cabeçar radial 
- não é feita a redução da luxação ressecção do colo e cabeça radial 
- fragmento da ulna é fixado com haste intramedular ou placa de compressão + enxerto de ilíaco 
Pseudoartrose do antebraço 
- Ossos do antebraço 
- Ressecção das bordas dos fragmentos com encurtamento de até 4 cm 
- Se não for possível encurtar < 4 cm enxerto para preenchimento do defeito 
- Placa de compressão + enxerto esponjoso, se possível 
- Defeitos da cabeça radial, colo do rádio e 5 cm distais da ulna são ressecados 
- Defeito grande dos 2/3 distais do rádio 
- Transferência da ulna distal para o rádio distal 
- Perde a prono-supinação mas melhora a função 
- Rádio ou ulna isolados 
- Se fratura dos ossos do antebraço com uma pseudoartrose e uma consolidação viciosa 
- Ressecção da consolidação viciosa para equalisar comprimentos 
- Se fratura isolada ou sem consolidação viciosa do outro osso 
- Melhor enxertar o defeito do que encurtar o lado intacto 
Pseudoartrode do colo do fêmur 
- 10-20% dos casos - Diagnóstico com 1 ano mas pode ser predito já com 6 meses 
- TC ou RNM são úteis para avaliação da consolidação e viabilidade da cabeça femoral 
- Indicação de tratamento 
- Cabeça viável: < 60 anos com cabeça viável: osteotomia de angulação 
- Cabeça não viável: 
- < 21 anos: artrodese - 21 – 60 anos: prótese ou artrodese - 60 anos: prótese 
- Tipos de tratamento 
- Osteossítese: troca de fixação interna 
- Até 2-3 semanas após a lesão, pode-se tratar como fratura aguda 
- Osteotomias 
- De desvio (McMurray): logo proximal ao trocanter menor 
- Não é mais utilizada 
- De angulação (Schanz): pelo trocanter menor ou logo distal 
- Objetivo: mudar a inclinação do traço de fratura 
- Valgização não deve ser excessiva reduz braço dos abdutores 
- Atroplastia 
- Artrodese 
Pseudoartrose do fêmur 
- Maioria pode ser tratada com haste intramedular 
- Se haste prévia, trocar por uma de diâmetro maior 
Enxerto ósseo 
Estrutura 
- Cortical: se necessidade de força estrutural 
- Substituição leva até 6 semanas após implante e até 1 ano para ganho de força mecânica 
- Esponjoso: menos força mecânica 
- Pode ser usado para cobrir falhas ósseas 
- Corticoesponjoso 
Múltiplas faixas de enxerto esponjoso: é o mais osteogênico disponível 
- pode ser tirado em tiras ou morcelizado para cobrir falhas ósseas 
Técnicas: 
- single-onlay (Campbell) 
- osso cortical obtido geralmente da tíbia ou fíbula 
- colocado no local do defeito ósseo e preso com placa 
- dual-onlay: uso de um enxerto de cortical de cada lado fixados com parafusos atravessando a pseudoartrose 
- inlay: enxerto colocado dentro da medular óssea 
- enxerto maciço de deslizamento de Gill: usado como ponte em falhas ósseas 
- deslizamento de enxerto com ½ da circunferência óssea e cerca de 10-15 cm de comprimento 
Locais para retirada: 
- crista ilíaca: osso subcutâneo e baixa morbidade pela retirada 
- permite uso de osso esponjoso e cortical 
- outros locais para osso esponjoso 
- estilóide do rádio 
- olécrano - face anterior do trocanter maior 
- côndilo femoral distal - tíbia proximal 
- tíbia distal
mecânica.Os ossos são vitalizados, capazes de sangrar na cirurgia e “quentes” na cintilografia. 
Atrófica (são os três de baixo): 
Da direita para a esquerda: 
Distrófica (com frag. em borboleta), necrótica (cominução), com defeito (gap) e atrófica propriamente dita. 
São também chamadas de avasculares.Os ossos não sangram e é fria na cintilografia. 
OBS. Importante 
*******NÃO é indica estimulação eletromagnética em pseudoartrose e sim em retardo de consolidação.