Micoses pulmonares

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( Micoses Pulmonares 
				 (anotações aula/resumo cat)
	
	Fungos patogênicos: capazes de causar doenças em pessoas sem doenças subjacentes – P. Brasiliens, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immits, Blastomyces dermatitis, Criptococcus neoformans (está entre os patogênicos e os oportunistas. A neoformans causa doença apenas em imunossuprimidos). 
	Fungos oportunistas: Aspergillus sp, Cândida sp (rara no pulmão). 
	As doenças fúngicas são granulomatosas. 
						A) ( Paracoccidioidomicose: (Doença de Lutz) 
(antigamente chamado blastomicose sulamericana)
 	* Introdução: 
 	- A paracoccidioidomicose é uma doença muito mais comum em área RURAL (a prevalência é bem maior na área rural, mas pode estar presente na área urbana)
 	 - O fungo tem membrana dupla (birefringente) e dele brotam esporos (exoesporulação), a célula tem aspecto de “roda de leme”
 	 - O escarro é visualizado sem necessidade de coloração;
 	 - Cresce bem no meio de Seaburnet (“seburo”)
 	 - A fisiopatologia da infecção é bem parecida com a infecção pelo mycobacterium.
 	 - Fungos apresentam dimorfismo celular (na natureza vive sob a forma filamentosa, mas vai causar a doença na forma leveduriforme)
 	 - A prevalência é muito maior entre homens: 13 H para cada 1 M !!, possíveis explicações para isso são: o homem, em suas práticas diárias, se expõe muito mais que a mulher, trabalhando na terra por exemplo, e por isso tem maiores chances de pegar o fungo; outra explicação é que os hormônios sexuais femininos, como o estriol, tem efeito protetor, impedindo o ciclo do fungo. 
 	 
?? * Agente (fungo): Paracoccidiodes brasiliensis ??
	* Transmissão: o indivíduo adquire o fungo pela inalação! (lembrando que é um fungo mais encontrado em zona rural e hábitos como cultivar a terra, mexer na terra, cuidar de jardins, caçar tatus são situações que podem facilitar a inalação do fungo)
	
	* Clínica: 
	É uma doença com um caráter mais subagudo/crônico
	É chamada de “micose sistêmica”, pois essa micose pode afetar diversos tecidos do corpo, porem observa-se que o fungo afeta principalmente pulmão e tegumento. 
	Existe uma relação muito forte entre tabagismo e essa micose, existe um grande numero de pacientes infectados e que são tabagistas. (estou deduzindo que tabagismo seja um fator de risco para a doença). Também existe uma relação maior com pacientes DPOC (tabagismo?)
	
	 Sinais e sintomas: 
	febre, tosse, 
	Pode formar linfonodomegalias que formam fístulas algumas vezes;
 	Estomatite moriforme: é uma lesão na mucosa oral, elevada e puntiforme, muito característica, é bem patognomônico. Se colocar na lâmina será evidenciado o fungo. 
	Lábio em tapira: lábio taparóide (o lábio fica com aspercto edemaciado, endurecido, pode ser observado muita fobrose) 
	O paracoco, mesmo após a cura, pode deixar lesões fibróticas no pulmão (e outros locais) muito relevantes. (pode ser observado ao RX) 
	Lesão circinada: a lesão pode estar no alvéolo dentário, pode ter acometimento ósseo.
 
	* Raio X tórax: 
	Aspecto de “asa de borboleta”, as áreas de hipotransparência estão partindo dos hilos pulmonares e formando de cada lado imagens semelhantes a asas; geralmente poupa os ápices e seios costofrênicos (o aspecto de asa de borboleta no RX é muito sugestivo de paracoccidioidomicose, mas só 30-40% dos pacientes vai apresentar esse padrão)
	As anormalidades nas imagens podem ter um aspecto difuso ou localizado, 
	Formação de cavitações é muito comum (essa micose pode formar cavernas!)
	Pode fazer linfonodomegalias hílares (acometimento de linfonodos determinando linfonodomegalias na região dos hilos)
	 
	* Diagnóstico: 
	É o exame micológico: exame direto e cultura (exame de escarro), histopatológico, sorológico (importante), ou inoculação em cobaia
	* Tratamento: 
	Sulfas: sulfametoxazol-trimetoprima “bactrim” (de 12/12horas, ate o paciente estabilizar, depois diminui a dose p metade e mantem o tratamento por 2 anos! Isso mesmo, o tratamento de paracoco é muito longo.)
	Derivados azólicos: Itraconazol (1ª escolha, responde bem, usa-se por 6 meses), fluconazol.
	Anfotericina B (é uma droga muito boa, porem apresenta muitos efeitos colaterais, podem optar-se por anfotericina B lipossomal que gera menos efeitos colaterais) 
	“na aula ele citou que como primeira escolha eu uso um derivado azólico (itraconazol) + sulfa (SMZ-TMP)” (estou deduzindo que anfotericina B, apesar de eficiente, é uma alternativa para tratamento)
	A melhora clínica-radiológica-laboratorial aparece em 2-3 meses. 
	
						B) ( Histoplasmose: 
	* AE: Histoplasma capsulatum 
	* é um fungo que vive bem em ambientes com muito nitrogênio (vive bem em solos ricos em nitrogênio) ex: meios com urina e excretas de morcego, tal como cavernas. Galinheiros e criadouros de pássaros também podem ser citados. 
	*Fisiopatologia/disseminação = tuberculose (linfonodomegalias, imagens micronodulares difusas / nódulos maiores que na miliar, cura por calcificação)
	* Temos duas formas da doença: 
	 - Histoplasmose aguda: pode variar desde uma forma oligoaasintomática, ate um quadro de sinais e sintomas evidentes, com muita astenia, emagrecimento, dispnéia, tosse, febre, podendo produzir um quadro grave e ate levar ao óbito.
	 - Histoplasmose crônica cavitária: a doença tem um comportamento muito semelhante a tuberculose. Essa forma esta mais associada a pacientes com anormalidades anatômicas e lesões pulmonares/doenças pulmonares prévias. Ex: o paciente com DPOC, bronquiectasias, etc.
Nessa forma crônica cavitária as recidivas são muito freqüentes (será necessário tratamento cirúrgico em alguns casos). Comum em ápice, podendo ter infiltrado alveolar crônico, semelhante à pneumonia. Tem síndrome consuptiva, febre.
Pode levar ao aparecimento de linfonodomegalias hílares bilateralmente geralmente
	* Transmissão: paciente adquire o fungo por inalação do mesmo! (não há transmissão pessoa a pessoa)
	É tipicamente uma micose mais prevalente na área urbana; 
	É auto-limitada na imensa maioria das vezes (mas alguns casos podem se tornar muito graves)
	* Diagnóstico: 
	- Sorologia: (Muito importante, pp triagem), o resultado será positivo em 80% vezes; 
	- Exame de escarro: demonstração do fungo no escarro 
	* TTO: (derivados azólicos) Fluconazol, Itraconazol 
		Anfotericina B
						C) ( Criptococose: 
	* AE: Criptococcus neoformans 
	* O fungo tem um tropismo muito grande pelo SNC (o acometimento do SNC é muito freqüente, chega a ser raro o acometimento apenas do pulmão, mas a porta de entrada é sempre o pulmão) 
	* o fungo costumam formar uma cápsula de mucopolissacarídeo em volta dele!
	* Sintomas e sinais: tosse seca/irritativa (devido irritação da pleura) 
	* RX tórax: costuma formar imagens semelhantes a massas (únicas ou multiplas) bem próximas à pleura. (justapleurais. pode confundir com um tumor)
	
	* Tratamento: 
	 - Fluconazol (derivado azólico) age bem, mas pode ser necessário associar com anfotericina B. 
						D) ( Aspergilose 
	* AE: Aspergillus fumigatus
	* Doença muito relacionada a asma, pode desencadear uma crise de asma (pelo que eu entendi é uma doença que pode desencadear crises de asma)
	* Formas: 
	 - Aspergilose broncopulmonar alérgica: paciente asmático, em uso de corticóides e então o fungo vai colonizar as vias aéreas. 
	 - Bola fúngica ou missetoma (“Fungos Ball”): o paciente tem uma caverna pulmonar (devido a uma outra doença) e o fungo vai então ocupar essa caverna pulmonar e formar uma bola de fungo lá dentro. O quadro clínico pode variar desde um paciente assintomático ate um paciente com hemoptise moderada ou intensa (hemoptise é uma das mais importantes manifestaçãos). No caso de hemoptise franca o paciente pode morrer por asfixia. Sinal do guizo e sinal do crescente é muito sugestivo de bola fúngica. A bola é solta na cavidade/caverna(vai mudar de posição conforme o paciente se deita ou levanta). 
	 - Aspergilose pulmonar invasiva: evolução rápida e grave! O paciente com essa forma de aspergilose normalmente esta imunodeprimido e neutropênico. 
 
	* Diagnóstico: 
	 - Sorologia: é um bom exame a ser solicitado quando se suspeita de aspergilose. 
	* Tratamento: 
	 - Antifúngicos; (anfotericina B)
	 - Paciente com fungus ball e hemoptise importante pode necessitar de cirurgia. (em geral a bola no Rx mas sem sinais e sintomas pode-se aguardar eliminação independente)
	 - Tentar salvar/garantir a via aérea, principalmente na hemoptise maciça.