Aula - Periodontia x Prótese

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PPF – 06/10/2016
Aula 05 – Periodontia x Prótese
Como a periodontia poderia auxiliar a prótese? 
Com prevenção e tratamento de problemas periodontais (na maioria das vezes causados por dentista) como:
Invasão do Espaço Biológico Periodontal (EBP); O que é o espaço biológico periodontal = cohen em 1962 definiu como EBP o espaço entre o topo da crista óssea alveolar e fundo de sulco gengival (o sulco não faz parte). Tristão defende o topo da crista óssea alveolar e a margem gengival (o sulco faz parte). O que isso implica na prótese? Se eu pego a definição de que inclui o sulco no EBP, ao adaptar a prótese ao nível subgengival eu estou invadindo o EBP. 2,04 a 2,73 mm correspondente ao EBP quando eu incluo o sulco. Só existem 3 formas de invadir o EBP: cárie, fratura e iatrogenia. Eu posso aumentar a coroa clínica e n ter recuperação do espaço biológico e posso ter recuperação do espaço biológico e consequentemente aumento da coroa clínica. 
Perfil de emergência.
Com questões de requisitos mecânicos:
Coroas clínicas curtas;
Regularização do plano oclusal.
Com questões de requisitos estéticos:
Contorno gengival;
Áreas edêntulas.
Com aumento de coroa, por exemplo, que é quando você remove parte do tecido gengival para aumentar a coroa clínica (a que aparece na cavidade bucal, que vai do término incisal à margem gengival). Mas para que aumentar essa coroa/em que situação aumenta-se a coroa clínica? Pode ser porque você quer botar um dente maior do que o possível, então o requisito seria estético. Pode ser também porque não há remanescente coronário supragengival suficiente para adaptar o término cervical. Se esse término cervical está subgengival, nós vamos invadir o espaço biológico periodontal. 
Aumentar a coroa clínica de um dente é diferente de recuperar o espaço biológico periodontal! Se existe um crescimento gengival, pode-se fazer uma gengivectomia (sem acesso ao espaço dento-alveolar), se faz um aumento da coroa clínica sem precisar mexer no EBP. E nem toda recuperação do EBP aumenta a coroa clínica do dente: se uma cárie invade o EBP teremos que cortar osso para recuperá-lo, quando eu volto com meu retalho apical cirurgicamente, eu aumentei a coroa clínica. Mas existem casos que se eu tracionar o dente, cortando a borda incisal, eu recupero o EBP sem aumentar a coroa clínica.
As possibilidades de recuperação do EBP:
Procedimentos cirúrgicos;
Tracionamento ortodôntico;
Combinação de técnicas.
Espaço biológico periodontal é o espaço compreendido entre o topo da crista óssea alveolar e o fundo do sulco gengival (COHEN) ou entre o topo da crista óssea alveolar e a margem gengival (NEVINS). Ou seja, cada autor diz uma coisa. Mas toda vez que temos este tipo de problema na literatura, o maior problema é aplicar isso na prática clínica.
O sulco gengival mede 0,69mm, o epitélio juncional mede 0,97mm e a inserção conjuntiva mede 1,07mm. Se somarmos isso sem incluir o sulco, dá 2,04mm e, incluindo o sulco, dá 2,73mm. Por isso que sempre falamos entre 2-3mm. Se o sulco faz parte do EBP ou não, é uma opinião pessoal, pois existem literaturas dizendo as duas coisas. Porém, no procedimento clínico, se você escolhe optar pelo fato do sulco compreender o EBP, fique atento: exemplo – existe uma junta entre a coroa e o remanescente dentário que, se escondermos essa interface para dentro do sulco, estaremos invadindo o EBP de acordo com a premissa escolhida (que o sulco faz parte do EBP).
Se tem menos que 3mm, pode inserir 0,5mm. Se tem 3mm, 0,5-1mm. Se tem mais de 3mm, pode insinuar o término mais de 1mm.
Então PROVA: Quais as possibilidades de invasão do espaço biológico periodontal? R: Cáries, fraturas e iatrogenias. 
Você não consegue medir em milímetros e micrometros uma adaptação dentro do dente, mas mesmo se conseguisse 25 micrometros, que é a linha do cimento, naquele espaço caberiam muitos Streptococcus mutans, porque eles medem 3 micrometros. A questão é que sempre vai haver um gap (por ser impossível medir a distância exata em micrometros), e todos os cimentos que preenchem são hidrossolúveis, abrindo ainda mais o gap. A bactéria vai entrar e morar ali, porque é um local que não da para higienizar.
A prótese então vai durar 5 anos. Biologicamente você vai explicar ao paciente que nem sempre vai ter uma cárie ali, porque ela é multifatorial e precisa de 4 fatores conjugados para existir: dente, o microorganismo (Streptococcus mutans), um substrato (sacarose) e o tempo. A bactéria pega esse substrato e forma ácidos que vão ajudar a desmineralização da hidroxiapatita do esmalte, podendo perder cálcio ali. Ai entra o flúor: ele é o elemento mais eletronegativo da tabela periódica, então ele se liga onde tem cátion (cálcio), formando um precipitado na camada sem deixar que ele vá embora. Ou seja, podemos controlar esses fatores. Dessa forma, a prótese não é uma garantia de que o paciente vá ter cárie, a não ser que ele queira (descuide). A prótese tem limitações, mas pode-se controlar.
	Caso 1: Qual foi o motivo que levou este paciente a procurar o protesista? O dente 22 que está com uma cor diferente, escurecimento na gengiva acima dele e no término cervical.
Nenhum dentista fez isso desse jeito, foi algo que ocorreu com o tempo. A cor diferente pode ter sido erro do dentista porque é difícil colocar um dente natural ao lado de uma prótese, ou então os outros dentes escureceram (a cerâmica não escurece).
No término cervical e na gengiva, provavelmente o dentista invadiu o EBP. Nesse caso a raiz estava muito escurecida também (pode ser por trauma do canal, por exemplo). Substituímos então de forma aceitável.
Existem trabalhos mostrando quanto tempo essa interface fica dentro do sulco gengival: acompanhamento por 5 anos, 114 pacientes, dos término cervicais intrasulculares, 41% se mantiveram intrasulculares depois de 6 anos. É um número muito baixo.
	Caso 2: Paciente feminino, 23 anos. Queixa de cáries após tratamento ortodôntico (perceba o plano oclusal depois de terminado o tratamento – foto 2). 
No elemento 16: quanto menos desgastar o dente, melhor. Então faremos uma restauração indireta tipo fragmento para reconstruir só a oclusal (onlay), sob o ponto de vista de preservação. Mas na estética, a cor ficaria um pouco diferente. 
Então primeiro tem que fazer um esboço do preparo, núcleo de preenchimento, tirar a resina toda cariada e preencher.
A restauração protética temporária (RPT), em um primeiro momento, ainda está errada porque não mexemos ainda no dente de baixo, então ela está em infra-oclusão, tem que ajeitar.
Para moldagem, vamos utilizar sempre duplo-fio, primeiro colocaremos um fio 000 com cuidado para conter o fluxo do fluido gengival, depois o segundo fio número 1 por cima. Ele ficou mais exposto na vestibular porque insinuamos o término mais por dentro do sulco.
Depois da moldagem, há a cópia total e fiel do fio 000.
Ao tirar o fio, não há sangramento (mesmo sem usar hemostático), porque a moldagem foi feita com o periodonto saudável e a vascularização está na inserção conjuntiva.
Dependendo do agente hemostático, você inibe alguns materiais de moldagem: cloreto de alumínio e sulfato férrico inibem poliéter e sulfato de alumínio inibe silicona de adição. Dessa forma, o material não toma presa.
Então vai haver a seleção de cor (saturação, matiz e brilho), mandar para o laboratório. Resultado:
 
	Caso 3: Paciente reclamou que o fio dental estava prendendo entre o 15 e o 16 (por motivos óbvios). Na radiografia da para ver que os amálgamas estão unidos.
 
Primeiro cimentaremos um retentor, faremos uma RTP do jeito que dá removendo o que der de cárie.
Na sessão seguinte, o dente está mais desnivelado porque perdeu o antagonista e extruiu. É ótimo para recuperar o EBP, cortaremos também a vestibular com retalho aberto.
Espera o tecido maturar e ele vai formando papila novamente, depois você refina o preparo, transforma numa onlay. A restauração permanente some na boca.
	Caso 4: Menina de 17 anos chega ao consultóriocom o receituário escrito que ela tinha 20 cáries e ela não tinha nenhuma.
Tiramos a gengiva que estava em cima do remanescente dentário na distal. Passamos uma broca para afastar e recuperar EBP (dimensão vertical) e a invasão de espaço horizontal (perfil de emergência).
Caso 5: Mãe do aluno tinha um casamento para ir e o “pivot arrebentou”.
Nesse primeiro momento, para o casamento, precisamos colocar um dente. Vamos expor o término, cortamos a gengiva e fazemos uma RPT.
Depois, para resolver definitivamente: a paciente tem uma linha de sorriso alto, então não dá para recuperar EBP cirurgicamente porque se tiver que cortar osso para expor o término, a gengiva vai ficar lá em cima com a coroa clínica muito comprida. Então vamos tracionar, puxar aquele dente.
Paciente não quis botar aparelho ortodôntico, então pegamos uma placa de Haole(?) e dobra o fio dessa forma. Assim, você ativa a mola, consequentemente vai desgastar a palatina para abrir espaço e esse dente vai extruir. 
Complementação cirúrgica depois.