Perio - Cunha Distal - Aula 4

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Periodontia – aula 4 – 5/03/2020
Cunha distal
Utilizamos a cunha distal normalmente na região distal de segundos molares, ou em casos em que o terceiro molar não venha a ser extraído, mas existe um capuz gengival na região. Então utiliza para poder livrar o tecido gengival e facilitar a higienização do paciente. Alguns casos podemos fazer a cunha distal quando por exemplo, tem um dente que suportava um grampo da PPR, e então traumatizou muito a gengiva, gengiva ficou hiperplásica. Podemos realizar a cunha distal para liberar esse tecido inflamatório. Mas em geral, fazemos em segundos e terceiros molares. 
Temos que tomar cuidado, pois como o paciente não consegue higienizar esta área subgengival, pode ser que temos uma pseudobolsa, e a tendência é acumular mais placa. Como a escova não consegue entrar, nem o fio dental, isso pode gerar uma infecção que chamamos de pericoronarite. Pode ter vários estágios e em casos mais avançados, pode apresentar febre, aumento de linfonodos, e as vezes a infecção pode progredir até para algo mais sério. É um quadro bem dolorido.
Pericoronarite
· Tratamento:
1.Irrigação suave para remover resíduos e exsudatos. Planejar a remoção do capuz. Nem sempre no primeiro momento faremos a remoção, pois se o paciente apresenta um quadro de supuração, muito dolorido, fazemos a irrigação, e com uma semana mais ou menos operamos. 
Sempre temos que observar a extensão do capuz e se a distal do dente está liberada ou não. Há casos que depois da exodontia de terceiros molares, a sutura (o tecido) fica muito para coronal, fica na altura da incisal do segundo molar, então esses casos temos que fazer a intervenção para melhorar a escovação.
2. Inserir antisséptico após cuidadosa elevação do capuz. A irrigação pode ser com produtos fisiológicos ou com clorexidina 0,12%. Quando formos inserir, é bom não traumatizar muito o tecido, pois caso contrário, atrasará ainda mais o processo de reparo.
3. Casos mais graves: antibioticoterapia 
4. Cirurgia: eliminação do capuz gengival. Tem casos que faremos apenas gengivectomia, e tem casos que faremos ostectomia também. Se fizermos ostectomia em si, já tem que ser um aumento de coroa clínica. Então a cunha distal basicamente é a remoção do tecido gengival sem tirar tecido ósseo. Se eu remover tecido ósseo, aí chamamos aumento de coroa clínica. Isso é uma variação da cirurgia.
(gengivectomia, incisão até o osso) / verificar pela radiografia se necessita de ajuste do nível ósseo -> ostectomia / sutura simples.
Normalmente, quando vemos a radiografia inicial, se apresentar muito osso para retirar, ou então o dente mesmo está em uma posição desfavorável, não faremos a cunha distal, já encaminha direto para extração de terceiro molar. Porem há casos que o paciente não quer fazer a extração no momento, mas ele quer resolver o problema a curto prazo, então fazemos a cunha distal, e orientamos o paciente dizendo que só a extração para resolver o problema.
Outro ponto a ser analisado seria em casos que o dente está muito próximo ao ramo ascendente, muito próximo do osso. Então se removermos, a gengiva vai continuar nessa altura, porque o tecido ósseo está lá em cima, pois há a distância biológica que devemos respeitar, se não, a gengiva volta. E por que a gengiva volta? Por que o espaço biológico é constante? 
Mais comum de acontecer na região inferior, na superior não é tanto justamente por conta do ramo ascendente. 
Pode ter mais vestibular, ou mais para lingual. Às vezes não vem todo na oclusal, mas a altura gengival pode estar na altura oclusal, bem em volta do dente. Aí podemos fazer uma incisão no início da palatina (em alguns casos), no superior prof acha mais fácil fazer retangular, mas pode vir fazendo triângulo também. É interessante deixar um pouco mais de 1 cm da incisão. Osso é tirado com broca carbide. 
Lembram do resto epitelial de malassez? Oriundos da bainha epitelial de hertwig. Então quando está na fase embrionária, temos a presença do epitélio em transformação, naquele processo ainda fica esses restos epiteliais espalhados no ligamento periodontal, esses restos epiteliais de malassez não é só para formar cistos, ele é muito importante para manter essa distância entre epitélio, tecido dentário e tecido ósseo. Então quando tenho esses restos epiteliais de malassez, eles liberam o fator de crescimento epitelial (EGF), e esses mediadores mandam “mensagem” para o osso para cada vez ficar mais longe deles. Então o ligamento periodontal é importante para manter essa distância biológica.
O organismo entende que a parte interna do dente, seria como se fosse um corpo estranho. A parte da dentina, para as células ósseas, é como se fosse um corpo estranho. Pois durante todo o desenvolvimento embrionário, em nenhum momento a dentina entra em contato com osso, então o osteoclasto não tem noção que aquilo é um componente do organismo. Por exemplo, quando temos uma trinca, exponho dentina, o osteoclasto vai lá e fala “opa, isso aqui eu não conheço” e então começa a reabsorver, que é uma causa de absorção dentária. E o que precede depois de uma reabsorção? Uma anquilose, e aí esse ligamento periodontal é destruído, não consegue mais manter essa distância do ligamento periodontal, e ocorre uma fusão óssea. Excesso de trauma, por exemplo, traumatiza tanto, chega uma hora que o ligamento perde a vascularização e acontece isso. Então toda anquilose um dia vai virar reabsorção, pode levar anos, mas ocorre.
Caso clínico
Paciente queixa que a prótese não se adapta bem (PPR) e a gengiva inflama constantemente.
Aspecto gengival está inflamado. A cárie está subgengival. Tem presença de placa.
1. Descreva as condições clínicas das restaurações e do tecido gengival
2. Existe necessidade ou não de exame radiográfico? 
3. Descreva a conduta periodontal
É um dente que não está indicado para extração. Precisa fazer radiografia. O que vocês fariam sabendo que a lesão de cárie está subgengival? Primeira coisa para o aspecto periodontal, o que temos que mensurar? Sondagem. Avaliar gengiva inserida para saber se faz gengivectomia ou não. 
Lembrar do cálculo: Pegamos a sonda por fora para saber quanto tem de altura de tecido queratinizado. Depois fazemos a sondagem por dentro para saber quanto é a profundidade do sulco, e aquela diferença mostrará quanto tem de gengiva inserida. Lembra que a gengiva inserida é aquela que possui as fibras que se inserem no osso... Se aqui verificarmos que não tem gengiva inserida, não podemos fazer uma gengivectomia para liberar esse espaço da cárie, então temos que deslocar o retalho para apical, pois toda vez que fazemos isso, essa gengiva queratinizada que estava solta no sulco, ela se reposiciona no osso e vira uma gengiva inserido. Então todo retalho deslocado para apical, temos um ganho de gengiva inserida. Guardem isso!
Então primeira conduta que faremos nessa situação será raspagem, controlar placa. Segundo faremos exame de espessura de tecido gengival, gengiva inserida. Depois definimos a técnica cirúrgica. 
E vamos analisar também, caso estivermos pensando no aumento de coroa, avaliaremos a relação coroa x raiz. 
· Coroa anatômica: toda porção coberta por esmalte
· Coroa clínica: toda estrutura dentária acima da margem gengival
· Raiz anatômica: porção teoricamente coberta por cemento radicular 
· Raiz clínica: porção da raiz que está inserida dentro do tecido ósseo
· Perda de inserção clínica: é o limite de tecido óssea até a junção cemento esmalte. A junção cemento esmalte é uma medida fixa. Então toda vez que quisermos medir a perda de inserção clínica, utilizamos a junção cemento esmalte como parâmetro e vai até o nível mais apical do tecido ósseo.
Então raiz anatomia, coberto por cemento radicular. Raiz clínica, é quanto que eu tenho de raiz inserida no tecido ósseo, é ela que me ajuda a programar um aumento de coroa clínica. Se eu vou fazer uma prótese fixa, a raiz clínica irá me mostrar a relação coroa x raiz, pois se tivermos pouca raiz inserida no tecido ósseo, resulta em uma coroa muito grande, e se esta proporçãoestiver errada, se a coroa passar o limite de 1/1, dará errado.
Isabella Passos - 2020/1