Aula - Emergências Médicas na Prática Odontológicas, Como Evitar e Como Resolver

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Buco 1 – Bianca – 19/10/2017
Aula 07 – Emergências Médicas na Prática Odontológicas, Como Evitar e Como Resolver
Qual a principal diferença entre urgência odontológica e emergência médica?
- Urgências odontológicas: traumatismos dentários acidentais, pulpites, abscessos, fraturas faciais sem sangramento e sem comprometimento de vida etc.
- Emergências médicas: como o próprio nome diz, elas emergem, surgem de forma inesperada sem obedecer a regras ou padrões definidos.
Acontecimento perigoso que não deixa tempo para o CD rever conceitos ou aguardar o preparo da bandeja pelo auxiliar
A sequencia de manobras de pronto atendimento deverá estar memorizada e protocolada pelo professional, para que ele possa instituí-la imediatamente. Essa sequencia é denominada de Suporte Básico de Vida.
Alguns fatores influenciam para aumentar a incidência das emergências medicas na clínica odontológica:
- Aumento do numero de idosos que procuram tratamento
- Tendência de se prolongar a duração das sessões de atendimento
- Avanços da terapêutica medica
- Indivíduos hipertensos, diabéticos, coronariopatas ou portadores de desordens renais ou hepáticas, entre outros, são nos dias de hoje, pacientes regulares dos CD, tanto nos serviços públicos quanto nas clinicas particulares
Responsabilidade Civil
Diante de uma emergência que surja no decorrer do tratamento, o CD devera empregar na sua solução todos os meios que estiverem ao seu alcance, afastando de si a possibilidade de responsabilidade judicial. Daí a necessidade de preparar a equipe para lidar com as emergências.
Prevenção
- Ter equipamentos e drogas adequados
- Anamnese documentada e assinada
- Presença de pessoal auxiliar qualificado
Um levantamento estatístico feito nos EUA mostrou os tipos de emergências mais comuns na pratica odontológica:
- Lipotimia e síncope vasodepressora
- Reação alérgica moderada
- Angina de peito
- Hipotensão ortostática
- Convulsão
- Crise aguda de asma
- Hiperventilação
- Hipoglicemia
Recomendações Básicas nas Situações de Emergência
Protocolo
- Manter a calma
- Saber quando e a quem pedir socorro
- Estar treinado para executar as manobras de suporte básico de vida e de ressuscitação cardiopulmonar
- Saber lidar com o equipamento de emergência 
Como Evitar
- Anamnese
- Controle de comportamento
A anamnese deve ser feita de forma cautelosa e criteriosa: contagem da frequência cardíaca (1min ou 30sx2), aferição da PA e devemos conhecer o procedimento.
Quanto ao controle de comportamento é indicado em todos os casos, pois dor e ansiedade levam à taquicardia, sudorese excessiva, tensão muscular, boca seca e sensação de alerta. A dor e ansiedade são causadas principalmente pelos seguintes fatores:
- Dificuldade em realizar o procedimento
- Alterações nas condições sistêmicas do paciente
- Idade do paciente
- Experiências ruins anteriores
A importância do controle da dor e ansiedade é indescritível, pois a mesma permite:
- Manter a cooperação do paciente
- Redução dos reflexos indesejáveis
- Potencialização do efeito anestésico
- Execução do procedimento com maior previsibilidade de resultados satisfatórios
Existem 2 métodos para fazer o protocolo de redução de ansiedade: 
- Não farmacológicos
- Farmacológicos
Não Farmacológicos
- Conversação e distração
- Evitar surpresas
- Evitar barulho desnecessário
- Manter instrumental cirúrgico fora da vista do paciente
- Anestesia de intensidade e duração suficientes
Farmacológicos
- Sedação Oral
- Sedação Venosa
Sedação Oral
- Os fármacos mais utilizados são: diazepan e midazolan
- A grande diferença é baseada na meia vida de eliminação
- Diazepan (20 a 40h) e Midazolan (1 a 4h), o que torna o último a escolha em procedimentos de curta duração
Obs: além disso o Midazolan causa uma amnésia transitória (bem vinda no tratamento odontológico)
- Diazepan: 5 a 10mg, 1h antes do procedimento		em adultos
- Midazolan: 7,5mg a 15mg, 1h antes do procedimento
Em idosos a dose mínima de 5mg e 7,5mg respectivamente
Sedação Venosa
Para um procedimento seguro, é necessária a presença de um médico anestesista, equipamentos de monitorização e reversão do paciente e indicações precisas e cuidadosas
Como Resolver
- Suporte Básico de Vida
- Principais emergências
O suporte básico de vida consiste em manobras que devem ser realizadas até que o paciente receba socorro. Ele garante a ventilação pulmonar e circulação sanguínea.
1º passo: hiper estender o pescoço do paciente para desobstruir as vias aéreas (nesse momento devemos ouvir a respiração e observar se o tórax está elevando ou não). Se estiver obstruído, coloca o paciente de lado e faz uma aspiração, de preferência com o auxilio de uma bomba a vácuo e posteriormente dá-se início as manobras 
2º passo: subir no indivíduo tendo os braços bem esticados, as mãos juntas uma da outra, fazendo compressão normalmente na altura d alinha dos mamilos. Usar a base das mãos de forma que a compressão seja forte e rápida (o tórax deve entrar pelo menos 5cm)
3º passo: respiração boca a boca, pode ser usada máscaras (ambu)
4º passo: entre as manobras, faz verificação do pulso carotídeo
 
Algoritmo de Suporte Básico de Vida para Adultos
Avaliar a responsividade da vítima
Não responde a estimulação 		chamar por socorro local
Libere as vias aéreas e avalie rapidamente a respiração
Não respira ou apresenta respiração agônica		ligar para 192 (samu) ou 193 (bombeiros) e pedir desfibrilador
Iniciar RCP 30:2 (30 compressões seguidas de 2 ventilações) até a chegada do desfibrilador
Desfibrilador acionado para analisar o ritmo cardíaco
Choque recomendado			Choque não é recomendado
1 choque					
Retorne imediatamente a RCP 30:2 por 2min		Retorne imediatamente a RCP 30:2 por 2min
Mantenha esse ciclo até a chegada do serviço de urgência
Obs: se for lactante (até 1 ano), as compressões são feitas com 2 dedos
Se for criança (até sinais evidentes de puberdade), as compressões são feitas com apenas a base de 1 mão. Não há necessidade de colocar o peso do corpo.
As principais emergências médicas são:
Lipotimia (alteração da consciência)
É diferente da síncope. Geralmente caracterizada por mal estar passageiro, sensação angustiante e iminente desfalecimento, palidez, sudorese, zumbidos auditivos, visão turva e raramente leva a perda da consciência. As vezes é acompanhada de escotomas cintilantes (estrelinhas).
Síncope (perda da consciência)
Caracterizada por perda repentina e momentânea da consciência (deve ser retornada em torno de 1-2min no máximo), súbita diminuição do fluxo sanguíneo e oxigenação cerebral, pode ser de causas neurológicas ou metabólicas.
Sintomas mais graves: sudorese, palidez, hipotensão arterial, perda da consciência e hipotonia muscular
Como prevenir ambas?
- Avalie o grau de ansiedade do paciente, condicionando-o ao tratamento
- Avaliação cuidadosa da anamnese
- Avaliação cuidadosa dos pacientes com cardiopatia
- Evite estímulos visuais
- Evite expressões que aumentam a ansiedade
- Oriente o não jejum antes da consulta
- Estabeleça protocolo de redução de ansiedade
- Anestesia local atraumática
- Escolha adequada da droga anestésica indicada para o procedimento
- Evite hiperextensão da cabeça em idosos
- Evite compressão na região do pescoço 
Como tratar ambas?
- Interrompa o atendimento imediatamente
- Avalie o grau de consciência
- Converse ativamente com o paciente
- Coloque o paciente em posição supina com as pernas elevadas de 10 a 15 graus
- Proporcione oxigenação adequada
- Avalie o pulso carotídeo
- Na presença de sinais vitais, aguarde 2 a 3min de recuperação
- Se a recuperação não for imediat, solicite SME (suporte medico de emergência – SAMU)
- Oxigene mecanicamente 3 a 4L/min
- Monitorize pulso, ventilação e PA
Hipotensão Ortostática (queda brusca e excessiva da PA)
É a 2ª maior causa de perda de consciência no consultório
Ocorre quandoem tratamentos longos, geralmente no momento em que o paciente levanta de forma brusca da cadeira odontológica
Como tratar?
Basicamente a mesma abordagem da lipotimia e síncope
- Avaliar o estado de consciência
- Colocar o paciente em posição supina com as pernas elevadas 10 a 15 graus
- Monitorizar sinais vitais e comparar com os valores basais
Hipoglicemia Aguda (alteração endócrina)
É o nível anormal de glicose sanguínea. Apresenta-se por quadro grave e pode ocorrer em qualquer paciente, apresentando-se mais comumente em diabéticos,
Suas principais causas são: jejum prolongado, refeição inadequada, esforço físico em demasia, sobredose de insulina, sobredose de drogas hipoglicemiantes, ingestão de álcool.
Sinais e Sintomas
Divididos em 3 estágios: precoce, avançado e tardio.
- 1º estágio precoce: náusea, sensação de fome e diminuição da função cerebral (há alterações de humor ou temperamento e da espontaneidade)
- 2º estágio avançado: sudorese, taquicardia, piloereção, aumento da ansiedade, alteração do comportamento (não cooperação e agressividade)
- 3º estágio tardio: inconsciência, convulsão, hipotensão e hipotermia
Obs: ter no consultório o HEMOGLUCO TESTE (aparelho que mensura a quantidade de glicose)
Como prevenir?
- Na anamnese, investigar história prévia de hipoglicemia, mesmo não sendo diabético
- Em diabéticos, avaliar o controle da doença atual
- Protocolo de ansiedade
- Quando o tratamento limitar a função mastigatória, avaliar com o médico possíveis alterações na dieta alimentar ou dose de medicamentos (evita fazer dose interna de insulina), ½ dose
- Durante o atendimento de diabéticos, mantenha uma solução açucarada a disposição
Como tratar?
Paciente consciente e alerta
- Interromper o tratamento
- Colocar paciente em posição supina e confortável
- Administrar carboidratos via oral (água com açúcar, suco, refrigerante) a cada 5min até os sintomas desaparecerem
- Manter o paciente em observação por 30min
- Investigar as causas da hipoglicemia para prevenir sua recorrência 
 
Paciente consciente mas não responsivo
- Interromper o tratamento
- Colocar paciente em posição supina e confortável
- Administrar carboidratos via oral
- Caso os sintomas não desapareçam, acionar o SME
- Administrar solução de glicose 25% (ampola de 10ml IV ou assoalho de boca – lento)
- Monitorizar os sintomas vitais a cada 5min
Paciente inconsciente
- - Interromper o tratamento
- Colocar paciente em posição supina e pernas elevadas
- Avaliar a respiração e pulso
- Acionar SME
- Administrar solução de glicose 25% (ampola de 10ml IV ou assoalho de boca – lento)
- Na impossibilidade de administrar glicose, colocar uma colher de sopa de DEXTROSOL em meio copo com água
- Em seguida, prender uma gaze a um fio de sutura, mergulhar na solução e colocar entre os incisivos e o lábio inferior, permitindo que o açúcar seja absorvido por via sublingual
- Avaliar os sinais vitais a cada 5min
Hiperventilação (dificuldade respiratória causada por estimulo de centros respiratórios provocados pela ansiedade)
- Incidência em pacientes entre 15 e 45 anos de ambos os sexos
- É um quadro caracterizado pela ventilação excessiva, aumentando o ar inspirado, acarretando na diminuição do teor de CO2 no sangue arterial (menor PCO2) e consequentemente alcalose respiratória (diminuição da reserva alcalina)
- A hipocapnia (menor CO2) reduz o fluxo sanguíneo cerebral podendo provocar alterações ou perda da consciência
Sinais e Sintomas
- Aumento da frequência respiratória para 25-30/min
- Aumento da profundidade respiratória
- Sensação de sufocamento
- Disturbios visuais, tonturas, vertigem
- Taquicardia
- Boca seca e dor abdominal
- Formigamento das extremidades
- Alteração ou perda da consciência
Como prevenir?
Fazendo protocolo de redução de ansiedade
Como tratar?
- Interromper o tratamento
- Posição supina e confortável
- Tranquilizar o paciente
- Corrigir a alcalose sanguínea, pedindo que o paciente respire dentro de um saco ou com as mãos em forma de concha, cobrindo a boca e o nariz
- Aguardar remissão dos sintomas
- Se não houver melhora, administrar Diazepan 10mg VO, IM ou IV
Crise Aguda de Asma
A asma brônquica é uma doença pulmonar obstrutiva caracterizada por aumento da reatividade da traqueia e brônquios a vários estímulos que se manifesta por estreitamento das vias aéreas.
A crise aguda de asma é caracterizada pelo estreitamento das grandes e pequenas vias aéreas devido ao espasmo da musculatura lisa dos brônquios, edema e inflamação de suas paredes e hiperprodução de muco aderente.
A alteração básica da asma é a hiper-reatividade brônquica, que pode ser precipitada por vários agentes desencadeantes, alérgenos ou não, em qualquer paciente.
A absorção do antígeno se dá através das vias respiratórias, membranas mucosas do intestino e pela pele.
Os estímulos positivos desencadeadores de broncoespasmo em asmáticos são:
- Poluentes e irritantes ambientais (poeira, fungo, pólen, fumaça)
- Estresse físico ou emocional
- Reflexo gastresofágico
- Ar frio
- Drogas como AAS e AINES, sulfitos (bi ou metabissulfito de sódio -> conservante do vasoconstrictor)
Como prevenir?
- Manter relação de confiança com o paciente, empregando meios de condicionamento psicológico para o controle da ansiedade e apreensão 
- Orientar o paciente a trazer o broncodilatador usual
- Evitar prescrever AAS e AINES
- Não usar vasoconstrictor adrenérgico em pacientes asmáticos sob tratamento com corticoides e historia de alergia a sulfitos
Como tratar?
- Interromper o tratamento e levantar o encosto da cadeira
- Colocar o paciente em posição confortável
- Pedir para que ele use o broncodilatador em aerossol ou insufle 5 aspirações em um saco de pedir para que ele inspire
- Administrar O2 usando mascara facial ou cânula nasal (fluxo de 5 a 7L/min)
Obs: não havendo melhor, administrar por via subcutânea 0,3ml de adrenalina 1:1000, que possui potente ação broncodilatadora
Obstrução das Vias Aéreas por Corpos Estranhos
Complicações: abscessos peritoxais, perfurações e até mesmo peritonite
Quando pequenos objetos são aspirados para o interior dos brônquios, podem produzir infecções, abscessos pulmonares, pneumonia e atelectasia (contração e ausência da aeração de parte ou de todo o pulmão)
O exame radiológico e a avaliação medica serão imprescindíveis para se estabelecer o diagnostico e plano de tratamento
Obstrução total aguda: os pacientes de maior risco são os bebes, crianças, idosos, obesos, gestantes, indivíduos sob sedação, alcoólatras crônicos, portadores de desordens convulsivas ou doença de Parkinson, psicóticos, deficientes mentais e indivíduos com limitação de abertura bucal ou macroglossia.
Como prevenir?
- Identificar os pacientes de risco
- Usar lençol de borracha nos procedimentos endodônticos e restauradores
- Colocar gaze com anteparo, presa a um fio dental, para proteção da orofaringe, especialmente em pacientes sedados
- Pequenos objetos (limas endodônticas, componentes de implante, grampos para isolamento), devem estar amarrados com fio dental
- Colocar cadeira na posição reclinada, em casos de pacientes cuja coordenação da deglutição ou reflexo da tosse estejam afetados ou com pressão intra-abdominal aumentada
- Usar sugador de saliva e de sangue de alta potência
Os objetos estranhos que penetram na árvore troncobraquial podem causar uma obstrução parcial ou total. O manejo dessa situação irá variar de acordo com o grau de obstrução e eficácia do reflexo da tosse do paciente.
Os procedimentos manuais não invasivos são preferíveis às manobras cirúrgicas, como a cricotireotomia, que exige intervenção de profissionais experientes.
Obstrução parcial: o socorrido é capaz de tossir de forma forçada e respirar de forma ‘adequada’, tem evidencias de cianose (coloração azulada). Deve-se deixar o paciente resolver o problema sozinho, pois a tosse forçada é muito efetiva na remoção de corpos estranhos.
Obstruçãototal: devemos adotar medidas imediatas de auxilio, pois o socorrido é incapaz de falar ou emitir qualquer som, respirar ou tossir. Dessa forma, alguns procedimentos manuais são indicados:
- Golpes/tapas nas costas
- Inspeção/varredura com os dedos
- Compressões manuais manobra de Heinlich
			 Compressões torácicas (indicadas para gravidas e obesos)
As compressões manuais consistem de uma série de 6 a 10 compressões na parte superior do abdômen ou da parte inferior do tórax, com o objetivo de aumentar a pressão intrabdominal, produzindo um tórax artificial que pode deslocar o corpo estranho.
Manobra de Heinlich
É uma técnica universal para remoção de corpos estranhos das vias aéreas em adultos e crianças. Consta de uma série de compressões subdiafragmáticas (processo xifoide)
É recomendada nos idosos, por diminuir o risco de fratura das costelas
Em pacientes conscientes: fique atrás do socorrido e coloque seus braços ao redor da cintura e sob os braços do mesmo. Feche uma das mãos, com o polegar voltado para o abdômen da vítima e posicione levemente acima do umbigo e um abaixo da extremidade do processor xifoide. Coloque a outra mão por cima.
Faça algumas compressões com decisão, para dentro e para cima até o socorrido expelir o objeto estranho.
Em pacientes inconscientes: coloque-o na posição supina (deitado de costas), preferencialmente em superfície rígida, proporcione abertura das vias aéreas (cabeça e queixo levantados), colocando a cabeça na posição neutra. Sente-se com as pernas abertas, sobre as pernas ou coxas do socorrido, coloque a porção tenar de uma das mãos contra o abdômen do socorrido, na linha média, um pouco acima do umbigo e um pouco abaixo do da extremidade do xifoide, coloque a outra mão diretamente em cima da primeira mão, entrelaçando os dedos. Pressione o abdômen do socorrido, fazendo força para frente e para cima, evitando direcionar esta pressão no sentido lateral. Faça de 6 a 10 compressões abdominais, abra a boca do socorrido e faça inspeção com os dedos.
Compressões torácicas: manobra recomendada em estados avançados de gravidez e em indivíduos excessivamente obesos, assim como em bebês de até 1 ano.
Pacientes conscientes: posicione-se atrás do paciente e coloque seus braços diretamente sob as axilas do socorrido, circundando o tórax. Feche uma das mãos, com o polegar posicionado contra o abdômen do paciente, a posicione no terço médio do esterno. Faça algumas compressões para trás até ele expelir o objeto ou perder a consciência.
Em crianças: tapinhas nas costas com a criança deitada sobre o braço, hiperextendendo o pescoço
Acidente Vascular Encefálico
Pode ser isquêmico (demora) ou hemorrágico (ocorre em segundos).
No isquêmico há uma interrupção do fluxo sanguíneo (insuficiência vascular cerebral, trombose, embolia).
No hemorrágico há más formações de vasos sanguíneos, aterosclerose, HAS) que causam destruição da substância cerebral.
Fatores de Risco
- Diabetes
- Aumento dos níveis sanguíneos de colesterol
- Uso de contraceptivos orais
- Tabagismo
Avaliação da História de AVE
Sinais e sintomas variáveis:
- Se a causa do AVE for infarto cerebral, as manifestações clinicas se instalam gradativamente, levando minutos, horas ou dias
- Se a causa for uma embolia ou o AVE for hemorrágico, o inicio ocorre em segundos
- Há cefaleia moderada a intensa, de instalação súbita
- Devemos avaliar sinais neurológicos: paralisia de um dos lados do corpo, dificuldade de respirar ou deglutir, perda ou dificuldade da fala, perda do controle urinário e intestinal, assimetria das pupilas
Como evitar?
- Anamnese
- Avaliação dos sinais vitais antes de cada sessão do atendimento
- Marcar consultas pela manha e de curta duração
- Redução do estresse
- Controla da dor trans e pós-operatória
Como agir?
No caso de episódio isquêmico transitório
- Interromper o tratamento
- Posição confortável
- Manter vias aéreas livres
- Monitorizar sinais vitais
- Encaminhar para avaliação medica
No caso de AVE – paciente consciente
- Interromper o tratamento
- Posição confortável
- Manter vias aéreas livres, avaliando a respiração
- Solicitar SME
- Monitorizar sinais vitais a cada 5min
- Não administrar O2 (pode agravar a vasoconstrição cerebral) ou ansiolíticos (pode agravar a depressão do SNC)
Angina
Dor torácica característica, geralmente abaixo do esterno, resultante de uma diminuição temporária do fluxo sanguíneo nas artérias coronárias.
Ocorre quando o trabalho cardíaco e a demanda miocárdica de O2 excedem a capacidade do sistema arterial coronário de fornecer sangue oxigenado.
Diagnóstico Diferencial
- Úlcera péptica
- Hérnia de hiato
- Problemas músculo esqueléticos e hiperventilação
Fatores Predisponentes
- Exercício físico
- Estresse
- Temperaturas muito baixas
- Alimentação excessiva
- Ingestão de cafeína
- Tabagismo
Sinais Iniciais de Crise
- Apreensão
- Sudorese
- Dor subesternal ou pré-cordial (queimação e esmagamento)
- Dispneia (movimentos respiratórios não intensificam a dor)
- Aumento da FC e PA
Como prevenir?
- Identificar pacientes com risco para angina (doenças das artérias coronárias, principalmente aqueles submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio)
- Identificar medicamentos utilizados
- Identificar precipitadores da crise 
- Solicitar parecer médico
- Pedir opinião médica sobre a necessidade de vasodilatador coronariano de forma profilática (5min antes da intervenção), podendo-se optar pelo uso de um ansiolítico como medicação pré-operatória
- Avaliar os sinais vitais antes e após cada sessão de atendimento
- Evitar sessões muito longas
- Interromper o atendimento se o paciente demonstrar fadiga
- Empregar soluções anestésicas locais com vasoconstrictor
- Mantenha um vasodilatador coronariano a disposição (ISORDIL)
- Permita ao paciente breve repouso antes de dispensá-lo
Como intervir?
- Interromper o tratamento
- Coloque o paciente em posição supina sem inclinada
- Administrar um vasodilatador coronariano (dinitrato de isossorbida 5mg ou propatilnitrato SUSTRATE 10mg VSL)
- Fornecer O2
- Encaminhar imediatamente para avaliação médica
 Infarto do Miocárdio
Resultante da deficiência do suprimento sanguíneo das artérias coronárias para uma região do miocárdio, levando a uma morte celular e necrose.
Causa mais comum: artéria parcialmente obstruída por um ateroma.
Clinicamente é caracterizada por dor subesternal (similar a angina, porem muito mais severa e prolongada).
As complicações clinicas mais observadas são arritmias, insuficiência ou parada cardíaca.
Fatores predisponentes
- historia familiar de doença cardiovascular
- ECG anormal
- HAS
- obesidade
- tabagismo
- níveis elevados de colesterol
Sinais e Sintomas
- Dor aguda de instalação repentina, geralmente localizada no terço médio ou superior do esterno (sinal de dor isquêmica)
- Dor irradiada para ombro, braço e mão esquerda. Pode se expandir para mandíbula e dentes
- Dispneia (movimentos respiratórios não intensificam a dor)
- Apreensão, sudorese e demonstração de estar sentindo a morte iminente
- Náusea e vomito são frequentes, especialmente se a dor for muito severa
- Dor não melhora com repouso ou com uso de vasodilatadores coronarianos, como ISOSSORBIDA ou PROPATILNITRATO
Recomendações
- Evitar atender pacientes com historia recente de infarto (menos de 6 meses)
- Empregue um protocolo de controle de ansiedade
- Avalie sinais vitais antes e após cada atendimento
- Interrompa o atendimento se houver sinais de fadiga
- Utilize soluções anestésicas contendo FELIPRESSINA como vasoconstrictor (máximo de 2 tubetes)
- Nas intervenções curtas, considerar MEPI 3% sem vasoconstrictor
- Permitir ao paciente um leve repouso antes de dispensá-lo
Protocolo de Atendimento no IAM
- Interromper o atendimento
- Posição supina semi inclinada
- Solicitar SME
- Administrar 3 comprimidos de AAS 100mg (diminui agregação plaquetária e formação de novos coágulos)- Fazer injeção IM de Diazepan 5mg 
- Fornecer O2
- Monitorar os sinais vitais e em caso de parada respiratória, instituir as manobras de RCP
Arritmias Cardíacas
O ritmo sinusal normal se origina de células marcapasso do nódulo sinoatrial. Essas células representam o gerador elétrico principal para o coração, produzindo uma frequência media normal entre 72 e 78bpm, variando de 60 a 100bpm.
Apresentam-se clinicamente com sintomas e pela presença de alterações na FC, ritmo cardíaco e alterações no ECG.
2 tipos bradicardia sinusal (atletas)
	 taquicardia ou palpitação
Bradicardia
Ritmo sinusal lento, caracterizado ao ECG por FC menor que 60bpm.
- Bradicardia sinusal entre 40 e 60bpm geralmente são assintomática
- FC abaixo de 30bpm pode necessitar de tratamento de emergência, pois pode ocorrer sincope, convulsão e morte
- É comum em atletas e jovens saudáveis ou podem estar relacionadas as condições não cardíacas, aumento de tônus vagal por distúrbios gastrintestinais, período de convalescença etc
Protocolo na Bradicardia Menor que 40bpm
- Interromper o tratamento
- Colocar o paciente em posição supina
- Monitorizar sinais vitais
- Solicitar SME
- O tratamento consta na injeção de ATROPINA IV ou passagem de marca-passo percutâneo (apenas sob supervisão medica e em ambiente hospitalar)
Taquicardia
- Caracterizada pela medida da FC que deve estar acima de 100bpm no adulto
- Causas: idiopática, mecanismos neurais que afetam o automatismo do nodo sinoatrial, resultante do ICC ou de infarto agudo do miocárdio
Pode ocorrer quando em
- Exercício
- Estresse
- Hipertensão arterial
- Sangramentos
- Infecções 
- Condições sob uso de agentes simpaticomiméticos (nicotina e cafeína)
- Condições sob uso de aminas simpaticomiméticas (adrenalina, noradrenalina, levenordefrina, fenilefrina)
Como prevenir
- Identificar pacientes com cardiopatias
- Obter informações detalhadas sobre o controle da doença atual
- Redução de estresse (considerar uso de ansiolíticos)
- Evitar soluções anestésicas com adrenalina
- Técnica anestésica adequada, evitando dor
Protocolo de atendimento
- Interromper o atendimento
- Avaliar a FC
- Se o pulso estiver IRREGULAR encaminhar diretamente para a avaliação medica
- Se o pulso estiver REGULAR provavelmente a taquicardia será benigna (sinusal). Nesse caso instituir estimulação do TONUS VAGAL:
	Compressão do globo ocular
	Expirar o ar de forma forçada com a boca e o nariz tampados (manobra de Valsava)
	Beber agua gelada
	Estimular orofaringe (provocar vômito)
	Estar apto para realizar SBV
Crise Hipertensiva
Aumento súbito da PA.
Alterações clinicas: dor de cabeça, vertigem, mal estar, sangramento excessivo após manipulação, epistaxe (sangramento nasal), confusão mental, agitação, convulsão, AVE
Pode ocorrer por estresse ao tratamento odontológico, dor inesperada, ansiedade, injeção acidental de IV de solução anestésica com vasoconstrictor adrenérgico, não utilização da medicação anti-hipertensiva, pacientes descompensados
Paciente compensado
- PA situada nos limites até 160/100mmHg, avaliada no dia do atendimento (Bianca só atende até 140/90mmHg)
- Estabelecer consultas curtas
- Prescrever ansiolítico como medicação pré-anestésica
- Escolher preferencialmente as soluções anestésicas que contenham FELIPRESSINA como vasoconstrictor
Paciente descompensado
- PA não controlada, atingindo níveis mais altos do que 160/100mmHg
- Os procedimentos odontológicos de rotina estão contraindicados, o paciente deve ser encaminhado para avaliação médica e controle da PA
Protocolo de atendimento
- Interromper o atendimento
- Colocar o paciente em posição supina (não abaixar a cabeça!)
- Monitorizar os sinais vitais
- Administrar O2
- Solicitar SME
- Usar CAPTOPRIL VOde 12,5mg ou 25mg ou 50mg
- Se necessário instituir SBV
Convulsão
Alteração da função cerebral, caracterizada por crise envolvendo mudanças na consciência, atividade motora e fenômenos sensoriais.
A convulsão tônico-clônica consiste na contração muscular sustentada, ou seja, o paciente apresenta-se rígido durante a fase tônica da convulsão.
Causas
- 65% dos casos são idiopáticos
- Trauma físico
- Estresse emocional
- Febre alta
- Desordens metabólicas
- Lipotimia
- Abstinência de drogas e psicotrópicos
- Doses tóxicas de anestésicos
- Lesões intracranianas e AVE
Como prevenir
- Realizar anamnese dirigida
- Avaliar medicamentos utilizados
- Verificar o uso regular do medicamento
- Perguntar quando foi a última crise
- Avaliar se existem fatores que precipitam as crises
- Qual a duração do período pós convulsivo?
- Verificar se o paciente tomou a medicação no dia do atendimento
- Solicitar parecer medico
- Evitar jejum alimentar (hipoglicemia)
- Protocolo de redução de ansiedade
Protocolo de atendimento
- Interromper o atendimento e remover todos os instrumentos que estiverem na boca do paciente
- Manter o paciente em posição de recuperação
- Manter as vias aéreas livres
- Remover campos e/ou desaperte roupas a fim de melhorar respiração
- Conter o paciente para evitar lesões físicas
- Administrar DIAZEPAN 10mg IV ou IM
- Cessada a convulsão, administrar O2 3L/min por 5 a 10min
Drogas de Emergência
- DIAZEPAN – para controle da crise convulsiva ou ansiedade
- MIDAZOLAN – sedação em caso de IAM
- SALBUTAMOL – crise aguda de asma ou broncoespasmo
- D-GLICOSE – hipoglicemia (consciente ou não)
- AAS VO – prevenção de coágulos em IAM
- DINITRATO DE ISOSSORBIDA – crise de angina ou IAM
- BETAMETASONA IM – reação alérgica moderada
- PROMETASINA – reação alérgica moderada
- HIDROCORTISONA IV – insuficiência renal aguda
- ADRENALINA SC – choque anafilático
Equipamento de Emergência
- Estetoscópio e esfigmomanômetro – monitorização da PA
- Sistema portátil de liberação de O2 – administração de O2 através de cânula nasal ou máscara facial
- Máscara facial – manobras de ventilação artificial
- Suctor de saliva/sangue de alta potência – aspiração de secreções ou objetos na cavidade oral
- Abocath de grosso calibre – execução de cricotireotomia
- Saco de papel – casos de Hiperventilação ou para aplicação de SALBUTAMOL
- Medidor de glicemia – aferir glicemia
- Oxímetro de pulso – controlar o grau de saturação de hemoglobina