Aula – Infecções Bacterianas

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Diagnóstico Bucal 2 – Josi – 23/11/2017
Aula 10 – Infecções Bacterianas
- Tuberculose
- Sífilis
- Actinomicose cervicofacial
- Gonorreia
- Noma
- Hanseníase
- Impetigo
- Escarlatina
Tuberculose
- Doença infecciosa crônica granulomatosa (toda doença granulomatosa faz diagnóstico diferencial com CCE)
- Agente etiológico Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch), aeróbio estrito
- 1/3 da população mundial infectada
- Brasil é o 6º país em casos novos no mundo (SP, RJ, Recife)
- É uma doença muito relacionada ao HIV e AIDS 2 motivos para explicar o aumento de casos
- Tem tido resistência a vários antibióticos
- Transmissão por via aérea, respiratória (gotículas, perdigotos e aerossóis)
- Risco de infecção relacionado a presença de bacilos no ar inspirado, frequência, duração e intensidade dos contatos com o agente infeccioso
- Em superfícies, o bacilo pode ficar viável por até 6 semanas (!!!) – importante fazer limpeza e desinfecção de instrumentos e superfícies
- O ser humano é facilmente infectado, mas é resistente à doença (5-10% manifestam a doença)
Fatores de Risco
- Exógeno: concentração do bacilo no ar inspirado, precárias condições de vida, lugares insalubres com pouca luz e ventilação, duração, frequência e intensidade dos contatos com o agente infeccioso
- Endógeno: subnutrição e desnutrição, mal estar geral de saúde (comprometimento do estado imunológico), estresse, idosos, alcoolismo (consumo é barato, muitas pessoas bebem para não sentirem fome), gravidez, doenças que causam imunossupressão
Agravamento
- Empobrecimento da população, assistência precária a saúde e expansão da epidemia de AIDS
- Multirresistência do bacilo através de mutações
- Grande parte da população carrega o bacilo
- Falta de adesão ao tratamento, lenta duração do tratamento (6 meses), efeitos colaterais desagradáveis, rápido desaparecimento dos sintomas (1 mês) - a pessoa acha que já está bem e abandona o tratamento, mas continua transmitindo
Testes
- Reação de hipersensibilidade do tipo celular às proteínas do bacilo de Koch, que se estabelece após 2-4 semanas do contato
- Teste cutâneo à tuberculose (PPD)
A tuberculose é uma doença modelo por conta do tipo de evolução que ela apresenta patologicamente. É granulomatosa verdadeira, onde o granuloma é formado por linfócitos e células gigantes multinucleadas que circundam o bacilo. Com o tempo, ocorre a necrose caseosa evoluindo para liquefação e cavitação do pulmão (por isso que com o tempo os doentes começam a tossir sangue – sinal de progressão) e proliferação do bacilo
Sintomas
- Mal estar, tosse noturna, perda de peso, tosse produtiva com escarro purulento e/ou com sangue, febrícula todo dia sempre no mesmo horário
- Acomete o pulmão em 85% dos casos
- Doença sistêmica via corrente sanguínea (pele, ossos, articulações, rins, baço, trato gastrointestinal, meninges, linfonodos e boca)
Tuberculose Primária (primo infecção, assintomática)
- Infecção pulmonar primária
- Formação do complexo primário: cicatriz com fibrose e calcificações visíveis na radiografia (granuloma calcifica)
Tuberculose Secundária (reativação tardia do bacilo devido ao comprometimento imunológico)
- AIDs, diabetes descompensada, idosos, drogas imunossupressoras, condições precárias de vida 
Tuberculose Miliar (comprometimento de outros órgãos além do pulmão)
- Escrófula: aumento do volume dos tecidos linfoides orofaringeanos e dos linfonodos submandibulares e cervicais com dor e supuração
- Linfonodos calcificados podem ser confundidos com sialolito em tomada radiográfica
Lupus vulgaris (tem envolvimento da pele, principalmente da face)
Lesões Bucais
- Pouco frequente, extremamente raras
- Primárias: gengiva, amigdalas, sem envolvimento pulmonar, crianças e adolescentes, úlceras indolores, bordas hemorrágicas, linfadenopatia satélite, geralmente desaparecem em 2-3 semanas sem deixar cicatriz
- Secundárias: adultos de meia idade, língua, palato, lábios, mucosa jugal e gengiva, úlceras indolores (CCE), crescimento lento, rodeadas por manchas amareladas na periferia (“grânulos de Trelat”), gengivite granulomatosa, proliferativa, difusa, com formação de nódulos ou pápulas
Obs: as infecções (diferente do CCE) geralmente não são únicas, acontece o comprometimento de mais de um sitio simultaneamente!
Aspecto Microscópico
No granuloma nós temos as células epitelioides, linfócitos e células gigantes multinucleadas (intensivo infiltrado inflamatório crônico) circundando uma região central onde temos o bacilo.
Na região central mais rosada já começa necrose caseosa, que vai levar a liquefação e destruição tecidual local.
- 32% de letalidade: AIDs
- Doença que mais mata jovens e adultos
- Bacilo acompanha a pessoa por toda a vida, podendo se manifestar a qualquer hora
- Infecção pelo ar, com menos chance de proteção, somente a identificação e diagnóstico precoce do doente
- Estágio inicial é confundido com gripe, bronquite, sinusite, alergia respiratória e outras doenças pulmonares – a pessoa acha que não é nada e não procura atendimento
Diagnóstico
- Radiografia do pulmão
- Cultura do escarro ou de um tecido (identificação do bacilo)
Tratamento
- Terapia com drogas por meses ou anos (depende do grau de resistência bacteriana do bacilo)
Piranizamida, isoniazida, rifampicina, etambutol (tratamento leva 8 meses)
Isoniazida e rifampicina (16 semanas)
Isoniazida e eritromicina (6 meses)
- Quimioprofilaxia (quimioprevenção com a isoniazida) – quando já tem contato com o bacilo, já teve a primo infecção
- Imunização com vacina da BCG – cuidado que o bacilo pode sofrer mutações
Sífilis (DST)
- Infecção crônica 
- Agente etiológico: Treponema pallidum (espiroqueta)
- Anaeróbio / microaerófilo
- Homem é o único hospedeiro natural e exclusiva fonte de infecção
- No ambiente sobrevive alguns minutos/horas quando protegido por secreção
- No sangue, a temperatura de geladeira, resiste cerca de 36h
- Transmissões: contato direto sexual, transfusão, transmissão vertical podendo ocorrer por meio da passagem pela barreira placentária ou durante o parto normal
- Não é transmitido por objetos inanimados (tem alta sensibilidade a agentes físicos e químicos)
Possui 3 fases de evolução 	Inicial ou primária
				Secundária
				Terciária
Primária
- Período de encubação de 2 semanas a 3 meses, assintomático, mas já pode estar coexistindo com o Treponema
- Aparecimento de lesão mucosa/cutânea (cancro duro – 1ª manifestação da sífilis primária) no local de inoculação do microrganismo e linfadenopatia
- 85% genital, 10% anal, 4% boca e 1% outros
- Cicatriza espontaneamente depois de 25 dias a 2 meses
- Lesões se iniciam como pápulas, evoluem para erosão e úlceras indolores, bordas elevadas, exsudato rico em bactérias (Treponema)
- Fase altamente contagiosa
- Disseminação via hematogênica ou linfática para todo organismo
Boca: Lábios e língua, mucosa jugal, palato, gengiva e amigdalas
	Úlcera indolor ou nódulo vascularizado (semelhante ao granuloma piogênico)
	Gotículas de saliva contaminadas e o exsudato da lesão podem ser veículo de transmissão
Obs: Junto do cancro primário, vem junto uma linfadenopatia regional associada. A sífilis sempre está junto de linfadenopatia (menos a terciária).
Se a úlcera é genital, vai ter linfadenopatia regional. Se for na boca, mesma coisa.
Secundária
- Comprometimento após 1-6 meses do aparecimento do cancro duro inicial
- Sinais e sintomas parecidos com os da gripe, dor de garganta, cefaleia, dores articulares, febre, perda de apetite, anorexia, linfadenopatia e exantema mucocutâneo generalizado
- Exantema: rash cutâneo (placas avermelhadas distribuídas pela pele) maculopapular difuso, áreas (manchas e placas) de hipo ou hiperpigmentação cutânea
	 Assintomático ou com leve prurido, altamente contagioso, pode sofrer resolução espontânea lenta
- A sífilis é uma doença que mais tem variação no aspecto clínico, ela podese manifestar de diversas maneiras
- Essa fase tem duração média de 2 anos (1-4 anos) e pode ter fases de exacerbação e fases de melhora
Boca:	Placas mucosas (30-70%): colorações de carne crua ou acinzentada
	Úlcera (necrose epitelial superficial no centro das placas)
	Língua, palato e mucosa jugal
	Lesões múltiplas
	Altamente contagiosa, pode sofrer resolução espontânea (3-12 semanas), com recorrência (fases de reativação)
	Pode ser confundida com candidíase
- Após manifestação secundária, o paciente entra em fase latente (pode ter uma cura espontânea, pode sofrer reativação das manifestações da secundária ou evoluir para terciária) ou clinicamente inativa
- As características generalizadas desaparecem, como se o paciente nunca tivesse nada
- Porém a sorologia permanece ativa, ou seja, ele ainda pode transmitir a doença
 
 
Terciária
- Destruição dos órgãos e tecidos (inflamação crônica), geralmente após 10 anos
- Gona sifilítica: lesão granulomatosa destrutiva que pode atingir qualquer sitio
	Palato (perfuração para cavidade nasal) e língua (glossite intersticial)
	Glossite sifilítica: DOPM, atrofia difusa e perda das papilas linguais dorsais (deformidade anatômica da língua)
Boca: língua e palato
 
Obs: Sífilis tardia
Neurosífilis, sífilis cardiovascular
Sífilis Congênita
- Mulheres que pegam sífilis e engravidam ou que pegam enquanto estão grávidas
- Agente etiológico presente atravessa a placenta (após o 4º mês de gestação)
- Maioria das manifestações/infecções ocorrem no 6º mês
- Morte fetal, mal formação e infecções latentes
- Muitas vezes há manifestações clínicas ao nascimento
Obs: é pior/mais grave para o feto quando a mãe pega sífilis quando já está grávida
Dividida em 	Recente: sintomas aparecem nos primeiros 2 anos de vida (1º ao 3º mês) – mais grave
Tardia: sintomas aparecem a partir do 2º ano, ocasionando deformação de dentes, surdez, alterações oculares, dificuldade de aprendizagem, retardo mental – sintomas mais brandos
Boca:	Envolvimento dos dentes e tecidos bucais
	Incisivos de Hutchinson e molares em amora
Tríade de Hutchinson: incisivos afetados, ceratite intersticial (pode levar a cegueira) e surdez (comprometimento do 8º nervo craniano, nervo vestíbulo coclear) – presença do Treponema no folículo dentário – não é obrigatório todos aparecem simultaneamente
 
Diagnóstico
- Exames laboratoriais: raspado da lesão e microscopia em campo escuro (fase inicial), teste sorológico VDRL (quando a doença é tratada ele deixa de dar positivo), FTA-ABS (permanece reagente/positivo pelo resto da vida)
- Quem já teve sífilis e não sabe se está com sífilis de novo, é melhor biopsiar de novo ou pedir o VDRL (VDRL: quanto maior a titulação, pior)
- Prevenção: sexo seguro
Obs: sífilis facilita a infecção pelo HIV
Tratamento
- Antibiótico 	Penicilina G-benzatina (doxiciclina em caso de alergia, tetraciclina, eritromicina, ceftriaxona)
		Dose única (menos de 1 ano do aparecimento do cancro duro)
		3 doses semanais (tempo desconhecido do aparecimento do cancro duro inicial)
- Controle clínico e sorológico por 2 anos
Actinomicose Cervicofacial
- Infecção bacteriana
- Pode ocorrer em qualquer lugar do corpo
- Agente etiológico: Actinomyces israelli
- Actinomicetos: bactérias gram+ anaeróbias filamentosas, vivem saprofitamente na mucosa bucal (convivemos em harmonia), podendo ser encontrado em regiões de tecido alterado: cáries, sulco gengival, bolsa periodontal, lesões periapicais, dentes com necrose pulpar
- Trauma ou cirurgia prévia fazem com que a bactéria penetre os tecidos em profundidade e instala uma infecção crônica 
- Crônica (por anos, associadas a fibrose)
Características Clínicas
- Tumefação extraoral em área de mandíbula (pescoço e face na região do temporal, assintomático)
- Nódulos múltiplos (micetonas)
- Múltiplas fístulas com drenagem espontânea de pequenos grânulos amarelados de enxofre ou sulfúricos (colônias de microrganismo)
- Raramente ocorrem intraoral
- Diagnóstico diferencial: abscesso dentoalveolar – porém sem sintomatologia dolorosa e geralmente não tem manifestação dentro da boca
Diagnóstico
- Clínico
- Identificação do agente: teste micológico direto, citologia esfoliativa, biópsia incisional ou cultura e antibiograma
Tratamento
Antibioticoterapia prolongada
- Doses elevadas de penicilina G-benzatina por longo tempo
- Amoxicilina + ácido clavulânico, tetraciclina
- Drenagem
- Remoção cirúrgica das fístulas
Colônias de actinomices com aspecto raiado (de rosetas) em área de fibrose periférica, com cinturão de infiltrado inflamatório crônico (plasmocitário e linfocitário).