FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EHF

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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DATA: ___ / ___ / ______ 
 
IDENTIFICAÇÃO 
Nome: _______________________________________________________________________ 
Data de nascimento: ___ / ___ / ______ Idade: ____ anos 
Gênero: ( ) Feminino ( ) Masculino 
Raça: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Oriental ( ) Outra: ________________ 
Naturalidade: __________________ 
Estado civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Viúvo 
Escolaridade: ( ) Nenhuma ( ) Ens. Fundamental ( ) Ens. Médio ( ) Ens. Superior ( ) Completo ( ) Incompleto 
Profissão: ____________________________ Ocupação: _______________________________ 
Endereço: ____________________________________________________________ nº _____ Compl. ____________ 
CEP: ___________ - _______ Cidade: ________________ UF: _______ 
Telefones: ( ) ____________________ / ( ) _____________________ 
E-mail: __________________________________________ 
 
DIAGNÓSTICO MÉDICO: _________________________________________________________________________ 
NOME DO MÉDICO: ____________________________________________________________________________ 
Telefone: ( ) ____________________ 
 
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO (Clínico-funcional): ___________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
 
ANAMNESE 
Queixa principal (QP): _____________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
História da Moléstia Atual (HMA): ___________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
 
História da Moléstia Pregressa (HMP): ________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
 
Antecedentes pessoais (AP): _______________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
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Antecedentes ginecológicos (específico para pacientes do gênero feminino): 
Data da última menstruação (DUM): ___ / ___ 
Usa algum método anticoncepcional? ( ) Não ( ) Sim. Qual? _________________________ 
Gestação? ( ) Não ( ) Sim 
Menarca: ( ) Não ( ) Sim. Com quantos anos? ______ Menopausa: ( ) Não ( ) Sim. Com quantos anos? ______ 
 
Antecedentes obstétricos (específico para pacientes do gênero feminino): 
Número de gestações: _______ Vaginal: _____ Cesárea: ______ Fórceps: ______ Aborto: ______ 
Número de filhos: _____ 
 
Alergias: _______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
 
Antecedentes familiares (AF): ______________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
 
Cirurgias realizadas: 
1. ___________________________________________________________________ Data: ___ / ___ / ______ 
2. ___________________________________________________________________ Data: ___ / ___ / ______ 
3. ___________________________________________________________________ Data: ___ / ___ / ______ 
4. ___________________________________________________________________ Data: ___ / ___ / ______ 
5. ___________________________________________________________________ Data: ___ / ___ / ______ 
 
Exames complementares 
1. ___________________________________________________________________ Data: ___ / ___ / ______ 
Conclusão: _______________________________________________________________________________ 
2. ___________________________________________________________________ Data: ___ / ___ / ______ 
Conclusão: _______________________________________________________________________________ 
3. ___________________________________________________________________ Data: ___ / ___ / ______ 
Conclusão: _______________________________________________________________________________ 
4. ___________________________________________________________________ Data: ___ / ___ / ______ 
Conclusão: _______________________________________________________________________________ 
5. ___________________________________________________________________ Data: ___ / ___ / ______ 
Conclusão: _______________________________________________________________________________ 
 
Hábitos de vida 
Tabagismo: ( ) Não ( ) Sim 
Etilismo: ( ) Não ( ) Sim 
Atividade física: ( ) Não ( ) Sim 
Frequência: ____x/sem Tipo: __________________________ Duração: _____ min 
Frequência: ____x/sem Tipo: __________________________ Duração: _____ min 
Frequência: ____x/sem Tipo: __________________________ Duração: _____ min 
 
Medicamentos: 
 Nome do Medicamento Dosagem Frequência Indicação 
1 
2 
3 
4 
5 
 
 
3 
 
 
 
Estado geral do paciente: __________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
 
EXAME FÍSICO 
Peso: _______ Kg 
Estatura: ________ cm 
Índice de Massa Corporal (IMC) = ____________ Kg/m² 
 
Sinais vitais (SV): 
Frequência cardíaca (FC): ________ bpm 
Pressão arterial (PA): _____ X _____ mmHg 
Frequência respiratória (FR): _______ rpm 
 
INSPEÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Observações: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
PALPAÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Observações:AVALIAÇÃO DA MARCHA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
AVALIAÇÃO POSTURAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Observações: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DA DOR 
DATA: ___/___/______LOCAL: _____________ NÍVEL DA DOR: ___ 
DATA: ___/___/______LOCAL: _____________ NÍVEL DA DOR: ___ 
DATA: ___/___/______LOCAL: _____________ NÍVEL DA DOR: ___ 
DATA: ___/___/______LOCAL: _____________ NÍVEL DA DOR: ___ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
 
Objetivos fisioterapêuticos: 
 
 
 
 
 
 
 
Condutas fisioterapêuticas: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Nome do Estagiário Supervisor Responsável