Toxicidade da Carambola em Pacientes com Doença Renal Crônica

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Artigo de revisão | review Article
241
Autores
Eduarda Savino Moreira 
de Oliveira1
Aline Silva de Aguiar1
1 Universidade Federal de Juiz 
de Fora.
Data de submissão: 20/06/2014.
Data de aprovação: 09/03/2015.
Correspondência para:
Aline Silva de Aguiar.
Universidade Federal de Juiz de 
Fora (UFJF)/Instituto de Ciências 
Biológicas (ICB) - Departamento 
de Nutrição.
Cidade Universitária, São Pedro, 
Juiz de Fora, MG.
CEP: 36036-900.
E-mail: aline.aguiar@ufjf.edu.br
Tel: + 55 (32) 2102-3234.
Introdução
A carambola (Averrhoa carambola) per-
tence à família das oxalidacea, é uma 
fruta encontrada nas regiões tropicais, 
sendo originária da Ásia.1,2 Fatias corta-
das transversalmente possuem a forma de 
estrela, que lhe dá o nome na literatura 
inglesa de “star fruit”. Ela pode ser ama-
rela ou esverdeada com sabor variando do 
ácido ao doce1.
Na literatura, são encontrados estudos 
mostrando os efeitos tóxicos da carambo-
la. No entanto, o primeiro relato no Brasil 
desses efeitos foi em 19933 e até 2013 ainda 
não se sabia ao certo o motivo pelo qual o 
consumo da fruta causa efeitos tóxicos.4 A 
carambola possui uma neurotoxina capaz 
Por que a ingestão de carambola é proibida para pacientes 
com doença renal crônica?
Why eating star fruit is prohibited for patients with chronic kidney 
disease?
Novos estudos têm mostrado o meca-
nismo pelo qual a carambola (Averrhoa 
carambola) torna-se tóxica para indiví-
duos com doença renal crônica (DRC). O 
objetivo deste trabalho foi revisar a litera-
tura atual sobre o tema. Trata-se de arti-
go de revisão, com publicações de 2000 a 
2014 disponíveis em bases de dados cien-
tíficas. Há relatos de que a neurotoxicida-
de ocorre devido à presença de oxalato na 
carambola; porém, achados recentes mos-
tram que o efeito neurotóxico se dá pela 
toxina caramboxina, que parece inibir o 
sistema GABAérgico, que é o principal sis-
tema inibitório do sistema nervoso central 
(SNC), envolvendo alterações como solu-
ços e confusão mental, até quadros mais 
sérios como convulsões e morte. É impor-
tante a ação multiprofissional para alertar 
os pacientes com DRC quanto à proibição 
do consumo da carambola.
resumo
Palavras-chave: alimentos; ciências da 
nutrição; neurotoxinas; rim.
New studies have shown the mechanism 
by which the star fruit (Averrhoa 
carambola) becomes toxic to individuals 
with chronic kidney disease (CKD). 
The aim of this study was to review the 
current literature on the topic. This is a 
review article, with publications from 
2000 to 2014 available in scientific 
database. There are reports that 
neurotoxicity is due to the presence of 
oxalate in star fruit, but recent findings 
show that the neurotoxic effect of the 
toxin is by caramboxin, which appears 
to inhibit the GABAergic system which is 
the major inhibitory system in the central 
nervous system (CNS), involving changes 
as sobs and confusion, to more serious 
conditions such as seizures and death. 
It is important to multidisciplinary 
action to alert patients with CKD as the 
prohibition of the star fruit consumption.
AbstrAct
Keywords: food; kidney; neurotoxins; 
nutritional sciences.
de provocar alterações neurológicas em pa-
cientes com doença renal crônica (DRC), 
envolvendo alterações como soluços e con-
fusão mental, até quadros graves como 
convulsões e morte.2,4 Essa neurotoxina 
parece apresentar inibição sobre o sistema 
GABAérgico,3 que é o principal sistema ini-
bitório do Sistema Nervoso Central (SNC), 
formado por neurônios que contém ácido 
gama-aminobutírico (GABA). As membra-
nas celulares da maioria dos neurônios e 
astrócitos do SNC expressam receptores 
de GABA, que diminuem a excitabilidade 
neuronal através de vários tipos de meca-
nismos. Em virtude de sua distribuição dis-
seminada, os receptores de GABA influen-
ciam muitos circuitos e funções neurais.5DOI: 10.5935/0101-2800.20150037
J Bras Nefrol 2015;37(2):241-247
Consumo de carambola na doença renal
242
Entretanto, novos estudos têm sido realizados a fim 
de esclarecer o mecanismo pelo qual a carambola tor-
na-se tóxica para indivíduos com DRC, havendo ne-
cessidade de realizar esse artigo de revisão para discutir 
e divulgar novas evidências sobre o tema. É importante 
que os profissionais da área da saúde conheçam os re-
ais efeitos e mecanismos pelo qual a carambola possa 
ser letal aos pacientes nessa situação clínica.
O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão so-
bre o efeito tóxico da carambola em pacientes com DRC, 
visto que a neurotoxicidade induzida pela fruta tem sido 
relatada tanto em pacientes submetidos a tratamento dia-
lítico quanto em pacientes sem necessidade de diálise.
métodos
Trata-se de uma revisão sistemática, contendo arti-
gos publicados entre os anos de 2000 e 2014, sobre 
a influência da ingestão de carambola para pacien-
tes com DRC. Os critérios de inclusão e exclusão dos 
artigos foram previamente estabelecidos. Critérios de 
elegibilidade englobaram: artigos de revisão, relato de 
casos e artigo experimental publicados nos idiomas 
português e inglês. Os critérios de exclusão foram: ar-
tigos que falavam sobre cultivo de carambola, uso da 
carambola em outras doenças, estudos com crianças, 
tratamento e abordagem terapêutica na intoxicação. 
Além desses, foram excluídos também os estudos não 
disponíveis para acesso pela internet e que não eram 
nos idiomas português e inglês.
As bases de dados consultadas foram Literatura 
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde 
(LILACS), Literatura Internacional em Ciências da 
Saúde (PubMed), Scientific Electronic Library Online 
(SCIELO) e Google Acadêmico. A definição das 
palavras-chave foi realizada mediante consulta aos 
Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Utilizou-se 
o cruzamento das palavras-chave star fruit, intoxica-
tion; kidney; chronic kidney diseases e neurotoxic, em 
inglês; e carambola; intoxicação; rins; doença renal 
crônica e neurotoxina, em português. Foram selecio-
nados 56 artigos, sendo excluídos 24 artigos dupli-
cados. Após a aplicação dos critérios de inclusão, 20 
artigos foram excluídos por abordarem o cultivo de 
carambola (n = 3), uso da carambola em outras do-
enças (n = 1), estudo com crianças (n = 1), tratamen-
to e abordagem terapêutica na intoxicação (n = 7), 
não conseguir acesso pela internet (n = 7) e não ser 
nos idioma português e inglês (n = 1). Com isso, 13 
artigos foram selecionados para compor o presente 
artigo. Sete referências não se enquadram no critério 
de inclusão, mas foram utilizadas para a descrição de 
conceitos e etiologia.
resultAdos
Dos estudos incluídos, a maioria (67%, n = 8) se refe-
ria a relato de casos envolvendo indivíduos de ambos 
os sexos, dois artigos incluídos são de revisão (16%, 
n = 2) e 25% (n = 3) são estudos experimentais reali-
zados em roedores.
Dos 110 pacientes relatados nos estudos, 75,45% 
dos pacientes (n = 83) sobreviveram e 24,55% (n = 27) 
foram a óbito após apresentarem manifestações clíni-
cas após o consumo de carambola, sendo o soluço e a 
confusão mental os sintomas mais relatados.
relAto de cAsos
A partir do primeiro relato de neurotoxicidade por 
carambola em 1980, quando o extrato de carambola 
foi injetado intraperitonealmente em ratos normais 
resultando em convulsões, iniciou-se os relatos de ca-
sos sobre a neurotoxicidade em pacientes que haviam 
consumido a fruta. A partir daí, pensou-se que a res-
ponsável por aqueles sintomas era uma neurotoxina 
excitatória, mas ainda de natureza desconhecida.3
O primeiro surto de neurotoxicidade por carambo-
la em pacientes urêmicos foi descrito em 1993, quando 
oito pacientes desenvolveram soluços após a ingestão de 
carambola.6 Em 2002, foram publicados artigos refor-
çando esta correlação entre a carambola e a neurotoxici-dade.6,7 Estudos seguintes, mostraram que tanto pacien-
tes com DRC submetidos a tratamento dialítico quanto 
pacientes sem necessidade de diálise apresentaram sinto-
mas de intoxicação por carambola6 e foi observado que 
o consumo de carambola causa declínio da função renal 
independentemente do estágio da doença.8 Mais recen-
temente, em 2010, outros estudos também com paciente 
sem necessidade de diálise, reforçaram a ideia de que 
há uma pobre correlação entre o grau de função renal 
subjacente e a taxa de mortalidade pela intoxicação por 
carambola, e que o consumo da fruta causa rápida de-
terioração da função renal e morte, sugerindo o efeito 
convulsivante da neurotoxina presente na fruta.3,9
Entre os sintomas apresentados pelos pacientes 
intoxicados, o mais relatado foi o soluço, geralmen-
te incontrolável e que não responde às medicações 
convencionais, confusão mental e crises convulsivas 
(Tabela 1). As crises convulsivas são significativamen-
te associadas com o mau prognóstico do paciente.10
J Bras Nefrol 2015;37(2):241-247
Consumo de carambola na doença renal
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Consumo de carambola na doença renal
244
Apenas três artigos relataram casos de pessoas (n = 7) 
que, apesar de terem a função renal normal, apresen-
taram sintomas de intoxicação após o consumo da ca-
rambola11,12 e presença de insuficiência renal aguda.13 
De acordo com Neto et al., cinco pacientes com função 
renal normal apresentaram sintomas como soluço, dor 
nas costas, vômito e insônia após consumirem a fruta. 
De acordo com os autores, a quantidade de carambola 
ingerida por pessoa variou, sendo que a maior quantida-
de foi 15 frutas in natura e a menor quantidade foi 300 
mL de suco, porém com o estômago vazio. Esse estudo 
demostrou que, mesmo a ingestão de grande quantidade 
de carambola como a ingestão de pequena quantidade, 
com o estômago vazio, pode provocar insuficiência re-
nal aguda, formação de cristais de oxalato e neuroto-
xicidade, devido ao grande teor de oxalato presente na 
fruta.11 Outros estudos reforçam essa questão, ao relatar 
que pacientes com função renal normal apresentaram 
insuficiência renal aguda após consumir chá contendo 
ácido oxálico (30 mL de chá oolong)12 ou a própria fru-
ta in natura e na forma de suco (30 carambolas + suco 
com 20 frutas).13 Os dois casos relatados apresentaram 
melhora após tratamento com sessões de hemodiáli-
se.12,13 A melhor opção de tratamento para a intoxicação 
induzida pela carambola é a hemodiálise, que deve ser 
realizada o mais rapidamente possível, pois está relacio-
nada com melhor sobrevida do paciente.7,14
ArtIgo de revIsão
Os dois artigos de revisão incluídos neste artigo abor-
dam relato de casos sobre o aparecimento de manifes-
tações clínicas após o consumo de carambola em pa-
cientes com DRC (Tabela 2). Foi observado que esta 
neurotoxina apresenta um efeito convulsivante e que 
a crise epiléptica está significativamente relacionada 
com o mau prognóstico do paciente.6,10
O oxalato presente na fruta foi mencionado como 
sendo um possível candidato para causar nefropatia 
aguda e neurotoxicidade.10 De acordo com os artigos 
de revisão, o consumo de carambola deve ser evitado 
devido às complicações que ela causa no paciente 
com DRC.6,10
estudos experImentAIs
Três estudos experimentais foram selecionados pa-
ra compor este artigo. Os estudos foram realizados 
em roedores da linhagem Wistar e Sprague Dawley e 
mostraram que a ingestão de carambola esta associa-
da à neurotoxicidade e lesão renal aguda em pacientes 
com DRC (Tabela 3).
Em 2001, Fang et al.15 correlacionaram o alto ní-
vel de oxalato na carambola com o desenvolvimento 
de nefropatia aguda em ratos. Em 2008, eles repro-
duziram as alterações neurológicas encontradas em 
pacientes intoxicados pela carambola em ratos ne-
frectomizados alimentados com extrato dessa fruta, 
contendo naturalmente 0,2 M de oxalato, e grupos 
alimentados com 0,2 M ou 0,4 M solução de oxala-
to sendo administradas por gavagem, a uma dose de 
2 mL/100 g de peso corporal.16 Nesse estudo, ficou 
claro o importante papel do oxalato no surgimento 
da neurotoxicidade, ao se observar que esses dois 
grupos apresentaram lesão renal aguda, devido efeito 
obstrutivo de cristais de oxalato de cálcio, e indução 
de apoptose de células epiteliais renais.16
Em estudo recente publicado em 2013, foi desco-
berta uma toxina que seria a responsável pelos efeitos 
neurotóxico da carambola. Nesse estudo isolou-se a 
neurotoxina presente na fruta que atua especifica-
mente inibindo o sistema GABAérgico. Os pesquisa-
dores denominaram a neurotoxina de caramboxina, 
uma molécula não proteica, que difere do oxalato. 
Quando misturada em água e armazenada em tem-
peratura ambiente, a caramboxina sofre uma reação 
que a torna inativa. Nesse estudo foram feitos testes 
com extrato bruto de carambola em ratos Wistar. O 
extrato bruto de carambola a partir de frutas fresca 
foi dado por gavagem para os ratos para induzir lesão 
renal aguda, e depois, o extrato bruto liofilizado de 
carambola (20 mg/mL) e caramboxina (0,1 mg/mL) 
solubilizado em solução salina foi aplicado por via 
intracerebral, sendo observadas as convulsões e even-
tuais óbitos.4
dIscussão
A ingestão de carambola pode ser fatal para pacientes 
com DRC, pois ela contém uma neurotoxina que não 
é devidamente eliminada pela via renal. Em indiví-
duos sem nefropatias, a neurotoxina presente na ca-
rambola é absorvida, distribuída e excretada pela via 
renal, sem comprometimentos ao organismo. Já em 
pacientes com DRC, a neurotoxina não é devidamen-
te excretada, ocorrendo elevação de seus níveis séri-
cos, o que permitiria sua passagem pela barreira he-
matoencefálica e consequente ação sobre o SNC.2,3,17
Alguns estudos demonstram que a neurotoxicida-
de da fruta é decorrente da ação do oxalato, porém, 
achados recentes mostram que o efeito neurotóxico 
J Bras Nefrol 2015;37(2):241-247
Consumo de carambola na doença renal
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J Bras Nefrol 2015;37(2):241-247
Consumo de carambola na doença renal
246
não está relacionado somente ao alto conteúdo de 
oxalato, mas sim a uma toxina encontrada nela cha-
mada de caramboxina, descartando a hipótese de 
que o causador da neurotoxicidade é exclusivamen-
te o oxalato presente na fruta.4 Além disso, grande 
conteúdo de oxalato pode ser encontrado também no 
espinafre (180-730 mg/100 g) e em alguns tipos de ce-
reais, dentre eles o farelo de trigo (457,4 mg/100 g).17 
Porém, até o momento, não há relatos de que esses 
alimentos sejam tóxicos para pacientes com DRC.
A toxina presente na carambola apresenta um po-
der excitatório, convulsivante e neurodegenerativo.4 
Essa toxina parece apresentar especificamente inibição 
sobre o sistema de condução GABAérgico.3 Das duas 
classes principais de aminoácidos neuroativos, o GABA 
é o principal aminoácido inibitório do SNC, enquanto 
o glutamato é o principal aminoácido excitatório.5
A caramboxina inibe discretamente a captação 
de glutamato pelos transportadores de alta afini-
dade presentes nos astrócitos adjacentes à sinapse, 
e altera a ligação do GABA aos seus receptores.18 
Além disso, a caramboxina atua sobre os principais 
receptores glutamatérgicos envolvidos no mecanis-
mo da excitotoxicidade neuronal, o ácido-amino-3-
-hidroxi-5-metil-isoxazol-4-propiônico (AMPA) e 
o NMetil-D-Aspartato (NMDA), sendo capaz de 
ativá-lo.4 A ativação do receptor AMPA determina 
a entrada de íons sódio no neurônio pós-sináptico, 
facilitando a despolarização neuronal. Esta facilita 
a entrada de íons cálcio no neurônio pós-sináptico, 
através de canais específicos, e também pela atuação 
do glutamato no receptor NMDA. Concentrações ex-
cessivas de glutamato na fenda sináptica resultam na 
superestimulação de seus receptores e entrada exces-
siva de íons cálcio no terminal pós-sináptico, ativan-
do os mecanismos intracelulares de excitotoxicidade, 
que culminam na morte neuronal.5,19,20
Quantidades elevadas deste íon, no espaço intra-
celular, resultam na ativação de uma série de enzimas 
intracelulares, como as fosfolipases, endonucleases 
e proteases e da óxido-nítrico sintetase, que duran-
te uma atividade epiléptica prolongada determinam 
o desacoplamento da fosforilação oxidativa, uma le-
são direta do esqueleto celular, além da formação de 
radicais livres, que aceleram esse processo. O neurô-
nio lesado libera mais glutamato para o extracelular, 
facilitando a lesão dos neurônios vizinhos.21 Estes 
efeitos podem explicar a capacidade da caramboxi-
na induzir convulsões, podendo ser considerada uma 
neurotoxina relevante no desencadeamento e evolu-
ção dos quadros de intoxicação.
Quando a fruta ou seu suco são consumidos por 
pacientes com DRC, a caramboxina pode induzir 
crises de soluços, vômito, confusão mental, agitação 
psicomotora, convulsões prolongadas e até a morte. 
A estrutura química da caramboxina foi elucidada, 
sendo um aminoácido não proteinogênico, cuja fór-
mula molecular é C11H13NO6 + H, peso molecular 
iguala 256.08 u.4
Embora a incidência de uma pessoa sem histórico 
de DRC passar mal após o consumo de carambola ser 
pequena, não quer dizer que elas não corram riscos. 
Dois estudos dessa revisão mostraram que o alto teor 
de ácido oxálico presente na carambola pode eventu-
almente produzir insuficiência renal aguda, cálculos 
renais e neurotoxicidade em indivíduos mais sensíveis. 
Por isso, recomenda-se evitar o consumo da fruta.11,12
Neste artigo foi observado que há escassez quanti-
tativa de estudos que investiguem a relação entre con-
sumo de carambola e intoxicação em pacientes com 
DRC. Entretanto, por meio de dados atuais (71,42% 
publicados nos últimos 10 anos), esta revisão ajuda a 
conscientizar os profissionais de saúde quanto aos ris-
cos que seus pacientes correm se consumirem caram-
bola. Por isso, os profissionais devem estar atentos 
para alertar os pacientes com DRC que a carambola 
deve ser excluída de sua dieta.
conclusão
Os estudos encontraram associação entre consumo de 
carambola e intoxicação. A fruta possui uma subs-
tância tóxica chamada caramboxina, que é a prin-
cipal responsável pelos efeitos descritos. Por isso, é 
importante alertar aos pacientes com DRC a não con-
sumirem carambola. Esse papel de advertência deve 
ser assumido principalmente pelos nutricionistas, mas 
também por todos os envolvidos no tratamento do 
paciente. Além disso, recomenda-se que pessoas com 
função renal normal também evitem a ingestão da 
fruta, tanto na forma de suco como in natura.
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Consumo de carambola na doença renal
247
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