9. Transporte do Recém nascido

Prévia do material em texto

57
Ruth Guinsburg
Transporte do Recém-Nascido
99
INDICAÇÕES DO TRANSPORTE
A melhor maneira de transportar o concepto continua
sendo a intra-uterina, tornando imperiosa a identificação pré-
natal das situações de risco e o encaminhamento adequado
das gestantes. Entretanto, mesmo em países com excelente
atendimento pré-natal, só 70-80% dos conceptos criticamente
doentes nascem em centros que dispõem de UTI neonatal. Os
outros nascimentos ocorrem em locais sem infra-estrutura e
o transporte neonatal se faz necessário. As principais indica-
ções para o transporte de recém-nascidos são:
PREMATURIDADE
De modo geral, devem estar sob cuidados intensivos to-
dos os neonatos com idade gestacional menor que 32 sema-
nas e peso ao nascer inferior a 1.500g.
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS
Os neonatos portadores de insuficiência respiratória, com
necessidade de concentrações de oxigênio acima de 40-60%
ou de qualquer tipo de ventilação assistida devem ser trans-
portados para centros de terapia intensiva. Os principais pro-
cessos mórbidos que necessitam de algum suporte em termos
de oxigenação ou de ventilação durante o transporte são:
• Síndrome do desconforto respiratório: A indicação de se
transportar o paciente depende do peso ao nascer, da gravi-
dade da doença, da necessidade de reposição de surfactan-
te exógeno e do suporte ventilatório indicado para a sua es-
tabilização.
• Pneumonias: O transporte desses pacientes está indica-
do quando seu estado clínico está deteriorado ou quando
houver necessidade de suporte ventilatório.
• Hipertensão pulmonar: O transporte para o centro terciá-
rio está sempre indicado, em razão da difícil manipulação ven-
tilatória e metabólica desses pacientes.
• Síndrome de escape de ar: O enfisema intersticial grave
e o pneumotórax de difícil esvaziamento são indicações de
transferência do recém-nascido para uma UTI neonatal.
• Síndrome do pulmão úmido: A indicação de se transpor-
tar o recém-nascido depende do estado clínico e do suporte
ventilatório necessário para a sua estabilização.
• Apnéia da prematuridade: A indicação de transferência
desses pacientes depende da gravidade do quadro, da mo-
nitorização necessária e da agressividade terapêutica.
• Hérnia diafragmática: O transporte está sempre indica-
do, sendo fundamental o cuidado intensivo para a sobrevi-
da dos recém-nascidos.
• Malformações pulmonares: Hipoplasia pulmonar, enfise-
ma lobar congênito, cistos pulmonares, quilotórax e linfan-
giectasia pulmonar congênita são algumas das raras malfor-
mações pulmonares, presentes no período neonatal, que po-
dem ser indicação de transferência do recém-nascido para um
centro especializado.
• Obstrução de vias aéreas: Atresia bilateral de coanas,
síndrome de Pierre Robin e outras alterações que ponham em
risco a permeabilidade das vias aéreas e que necessitam de
procedimentos cirúrgicos ou não para estabelecer e manter a
via aérea são indicação de transporte do recém-nascidos para
unidades de terapia intensiva.
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES
• Cardiopatias congênitas: A realização de exames subsi-
diários para o esclarecimento anatômico da malformação, a
necessidade de correção cirúrgica do defeito e de estabiliza-
58
ção hemodinâmica são indicações de transporte para esses
pacientes.
• Choque: As alterações hemodinâmicas podem modificar
a permeabilidade da vasculatura pulmonar, comprometendo a
ventilação. A diminuição da perfusão tecidual e os distúrbios
metabólicos associados aumentam a gravidade do quadro.
Dessa maneira, os cuidados terciários podem ser fundamen-
tais para a sobrevida dos neonatos em choque.
• Insuficiência cardíaca congestiva: Há indicação de trans-
porte quando existir necessidade da ventiloterapia ou do uso
de drogas vasoativas.
DOENÇAS INFECCIOSAS
A síndrome séptica, com instabilidade de múltiplos órgãos
e/ou sistemas, as meningites, especialmente as de difícil tra-
tamento e aquelas que evoluem com hidrocefalia, e a entero-
colite necrosante, quando há pneumatose intestinal e/ou
pneumoperitônio, são indicações de transporte neonatal para
centros terciários.
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
Convulsões, hemorragias intracranianas graves e a pre-
sença de síndromes hipertônicas ou hipotônicas podem re-
querer os recursos existentes em hospitais terciários.
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
Doenças hemolíticas graves e anemias e coagulopatias
que necessitam de elucidação diagnóstica têm indicação de
transporte.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
Acidose metabólica refratária ou recidivante, hipoglicemia
de difícil controle e uso materno de drogas também são indi-
cações de transporte do recém-nascido para a realização de
abordagem diagnóstica e terapêutica apropriadas.
MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS MAIORES E SÍNDROMES
GENÉTICAS
Tais neonatos necessitam de atendimento multidisciplinar
para diagnóstico, tratamento cirúrgico, reabilitação e orienta-
ção familiar, indicando-se o seu transporte para centros com
esses recursos.
INFRA-ESTRUTURA PARA O TRANSPORTE
EQUIPE
A equipe de transporte deve sempre contar com pelo me-
nos dois profissionais, sendo um médico treinado para a exe-
cução de todos os procedimentos necessários para o cuida-
do do paciente criticamente doente. A habilidade em proce-
dimentos como intubação traqueal, reanimação neonatal e um
bom conhecimento sobre as técnicas de ventiloterapia e me-
didas de suporte hemodinâmico devem ser pré-requisitos
para incluir o profissional na equipe de transporte. Uma en-
fermeira ou uma auxiliar com habilidade para a punção vas-
cular, conhecimento para o manuseio das medicações e para
o controle de sinais vitais, além de vivência com o equipa-
mento de transporte, é fundamental para o êxito do trans-
porte.
VEÍCULOS
• Transporte Terrestre: a ambulância é indicada para lo-
comoções de até 150km, podendo chegar até 300-400km. Suas
vantagens incluem a ampla disponibilidade do meio, o custo
econômico relativamente baixo e a facilidade para a acomo-
dação de todo o material necessário, além da segurança para
o paciente e para a equipe de transporte. Os pré-requisitos
mínimos para a utilização da ambulância no transporte neo-
natal são:
— Altura do compartimento de pacientes suficiente para
acomodar a incubadora e local seguro para a sua fixação,
com espaço interno mínimo para a incubadora e a equipe, per-
mitindo a manipulação do paciente;
— O compartimento dos pacientes deve dispor de ilumi-
nação adequada, fonte de calor, fonte de oxigênio e ar com-
primido, com estoque dos gases e tomadas de 110 e 220V;
— Cintos de segurança para a equipe de transporte.
• Transporte aéreo:
— Helicópteros: são indicados em locais de acesso difí-
cil ou de trânsito muito intenso, apresentando uma autono-
mia de vôo de 3-4 horas. Como vantagem, destaca-se a rapi-
dez do veículo, quando o hospital de destino dispõe de
heliponto. No entanto, os custos muito elevados, o espaço
limitado e o alto nível de ruído e vibração limitam seu uso.
— Aeronaves: ideais para o transporte de grandes dis-
tâncias. Os seus inconvenientes referem-se ao alto custo, ao
fato de não se poder utilizar aeronaves para o transporte ur-
bano e, ainda, à necessidade da ajuda de ambulâncias ou
helicópteros para o transporte do hospital ao aeroporto e
vice-versa.
EQUIPAMENTOS, MATERIAIS E MEDICAÇÕES PARA O
TRANSPORTE
O equipamento necessário para o transporte deve estar
sempre pronto e disponível para uso exclusivo do transpor-
te. Os pré-requisitos para o seu emprego no transporte são:
• Materiais leves, portáteis, e de fácil manutenção.
• Equipamentos elétricos alimentados por corrente contí-
nua de 12V ou corrente alternada 110/220V, além de possuí-
rem bateria própria e recarregável, com autonomia de funcio-
namento, no mínimo, pelo dobro do tempo do transporte.
• O material não deve sofrer interferência eletromagnéti-
ca e deve ser capazde suportar mudanças de temperatura, vi-
bração e descompressão aguda.
• O equipamento deve passar pelas portas de tamanho
padrão dos hospitais.
O material mínimo, ideal para o transporte neonatal, é o
seguinte:
59
Para manutenção térmica
— Incubadora de aquecimento por convecção, semitrans-
parente ou transparente e com fonte de luz e bateria recarre-
gável. A incubadora deve possuir, em suas paredes, orifícios
que possibilitem a entrada dos circuitos do ventilador e dos
monitores;
— Invólucro de PVC (Magipack), importante para o
equilíbrio térmico do prematuro.
Para oxigenoterapia e ventilação
— Cilindros de oxigênio e ar comprimido: na incubadora,
são necessários pelo menos dois cilindros do tipo G, com ca-
pacidade para 1.000 litros. Eles permitem o uso do gás por
aproximadamente três horas, quando o fluxo usado for 5 li-
tros/minuto. Tratam-se de cilindros de alta pressão e peque-
na dimensão, com altura de 46cm, diâmetro de 16cm e peso
vazio de 11kg. Estes cilindros devem ser utilizados exclusiva-
mente nos trajetos dentro do hospital. Cilindros de oxigênio
e ar comprimido com maior capacidade devem estar disponí-
veis no veículo de transporte. Na ambulância, pode-se usar
os cilindros do tipo T ou K. O cilindro tipo T, mais usado para
o oxigênio, tem capacidade para 9.300 litros, o que permite seu
uso por 32 horas, quando o fluxo for 5 litros/minuto. Trata-
se de um cilindro grande, com altura de 148 cm, diâmetro de
23cm e peso vazio de 64kg. Já o cilindro K é mais usado para
o transporte de ar comprimido. Ele possui capacidade 7.700
litros, o que permite seu uso por 24 horas, quando o fluxo for
5 litros/minuto. Suas dimensões são: altura — 130cm, diâme-
tro — 23cm e peso vazio — 57kg. Os cilindros devem estar
equipados com válvulas redutoras.
— Halo para oxigênio inalatório.
— Material para a intubação traqueal: laringoscópio com
lâminas retas números 0 e 1, pilhas e lâmpadas reservas, câ-
nulas de tamanho 2,5/3,0/3,5/4,0 e fio-guia esterilizado.
— Sistemas de ventilação manual: balão auto-inflável com
reservatório, máscaras de tamanho para prematuro e para RN
a termo e manômetro acoplável ao balão ou sistema de ven-
tilação manual com fluxo contínuo e regulagem de pressão.
— Ventilador acoplado a incubadora: de preferência cicla-
do a pressão ou a tempo. Nesse último caso, uma bateria re-
carregável com autonomia de tempo elevada é fundamental.
Embora o ventilador não seja imprescindível para o transporte
do paciente ventilado, a sua presença pode ser de grande uti-
lidade e vantajosa, principalmente em neonatos instáveis do
ponto de vista clínico.
— Filtros de ar que se conectam à cânula traqueal para a
umidificação e aquecimento da mistura gasosa ou do oxigê-
nio inalado pelo recém-nascido intubado.
— Material para drenagem torácica: pinças; porta-agulhas;
tesoura reta; lâmina de bisturi; fio mononáilon 3-0; dreno to-
rácico (sonda de aspiração traqueal números 10/12 ou Trocar
Torácico números 8/10) e a válvula de Heimlich.
Para infusão de líquidos
— Recomenda-se o emprego de bomba de infusão de se-
ringa, com bateria de duração mínima de uma hora e capaz de
trabalhar em velocidades de até 0,1mL/hora. A movimentação
do veículo de transporte torna inviável o controle manual do
gotejamento.
— Material para obtenção de acesso venoso.
— Material para cateterização umbilical é opcional, deven-
do constar de pinças; porta-agulhas; lâmina de bisturi; tesou-
ra reta; cadarço estéril; fio mononáilon 5-0 e cateter umbilical
números 3 e 5.
Para a monitorização
— Estetoscópio e termômetro digital de mercúrio.
— Oxímetro de pulso, sempre com mostrador que indique
a forma da onda de pulso, além da saturação de oxigênio pro-
priamente dita, sendo visível de ângulos e alturas variáveis.
— Fitas para controle de glicemia capilar
— Idealmente, as unidades de transporte neonatal tam-
bém devem dispor de monitor cardíaco e respiratório, moni-
tor de pressão arterial invasivo ou não-invasivo, monitor da
concentração de oxigênio e um aspirador a vácuo portátil
com bateria.
Materiais Variados e Soluções
Para assepsia Para coleta de exames
Álcool a 70% Microlancetas e agulhas
Clorexidina aquosa Seringas de 1, 3, 5 e 10mL
Para venóclise Frascos (Secos, EDTA, Cultura)
Abbocath 22 e 24 Diversos
Escalpe 23, 25 e 27 Luvas estéreis e de procedimento
Equipo com bureta Sondas traqueais e gástricas 6/8/10
Para fixação Torneira de 3 vias
Microporo de 1,2 e 2,5cm Coletor de urina
Benzina Eletrodos cardíacos
Tintura de benjoim Gazes, algodão
Medicamentos
Aporte Efeito cardiovascular Antibióticos
hidroeletrolítico
Soro fisiológico Dobutamina Gentamicina ou
amicacina
Soro glicosado Dopamina Ampicilina ou
(5 e 10%) penicilina
Glicose a 50% Furosemide Diversos
KCl a 19,1% Digoxina endovenosa Dexametasona
NaCL a 20% Prostaglandina E1 Pancurônio
Gluconato de Efeito neurológico Vitamina K1
cálcio a 10%
Água destilada Morfina ou fentanil Heparina
Reanimação Midazolam Lidocaína a 0,5%
Adrenalina 1/10.000 Hidrato de cloral
NaHCO3 a 4,2% Fenobarbital sódico
Naloxone Difenilidantoína
Recomenda-se que material e medicamentos sejam ade-
quadamente identificados e que a equipe de transporte tenha
familiaridade com o local onde estão guardados. Após cada
transporte, todo o material deve ser verificado para repor o
que foi utilizado e substituir o que não funcionou adequada-
mente. Dessa maneira, a estrutura necessária estará pronta e
disponível para o próximo transporte.
60
ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA PRÉ-TRANSPORTE
O transporte neonatal é geralmente inter-hospitalar, não
havendo necessidade de pressa para a remoção do pacien-
te. O sucesso do transporte de recém-nascidos criticamente
doentes está na estabilização clínica antes do início do trans-
porte. Os principais cuidados a serem tomados são os se-
guintes:
MANUTENÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL
A temperatura deve ser medida na axila, quando a men-
suração é manual, ou sobre o fígado, quando o paciente es-
tiver em servo-controle, já que a perda de calor da pele pre-
cede à do core, possibilitando assim o aquecimento do recém-
nascido antes do aparecimento de níveis importantes de hi-
potermia. Só iniciar o transporte quando o neonato estiver
normotérmico. Caso contrário, aquecê-lo lentamente antes de
começar o transporte, já que o aquecimento rápido pode de-
sencadear apnéia. A manutenção da temperatura corporal
pode ser atingida por meio de:
• Incubadora de Transporte: deve-se deixar a incubadora
ligada à rede elétrica até o momento do transporte propriamente
dito e só aí ligar a bateria. É importante manter as portinholas
da incubadora fechadas sempre que possível, preferindo-se as
coberturas plásticas às portinholas acrílicas, por permitirem a
manipulação do recém-nascido no interior da incubadora com
menor perda de calor. Recomenda-se manter a temperatura, de
acordo com o peso de nascimento, conforme Tabela 9.1.
de leve extensão do pescoço, ideal para a manutenção da
permeabilidade das vias aéreas nessa faixa etária. Indica-se
também aspirar o excesso de secreções da boca e da farin-
ge do neonato, antes do início do transporte. Na suspeita
de atresia bilateral de coanas, micrognatia ou outras causas
de obstrução de vias aéreas superiores, pode-se empregar
a sonda de Guedel com a finalidade de manter a boca do re-
cém-nascido aberta e a via aérea patente durante o transpor-
te. Se houver qualquer dúvida quanto à permeabilidade das
vias aéreas, é preferível intubar o neonato antes do início
do transporte a ter que realizar o procedimento durante a
sua locomoção.
SUPORTE RESPIRATÓRIO
É obrigatória a observação do ritmo respiratório, da pre-
sença de cianose e da monitorização dos gases sangüíneos
antes do início do transporte. Se o recém-nascido apresentar
respiração rítmica e regular, com PO2 e PCO2 normais, em con-
centração de oxigênio inferior a 40%,pode-se transportá-lo
somente com oxigênio inalatório. Este pode ser oferecido por
meio do cateter nasal, da nebulização em incubadora ou do
halo. O halo apresenta como vantagem o fato de oferecer
uma concentração de oxigênio fixa, o que não ocorre com os
outros métodos. O halo pode ser de acrílico ou plástico. Em-
bora o de plástico seja dobrável e portátil, ele não está dis-
ponível no mercado brasileiro. O halo acrílico deve ter uma
altura mínima de 13cm e um diâmetro de 20cm, além de apre-
sentar a entrada dos gases em “T”. Nas situações descritas
a seguir, é preferível intubar e transportar o paciente sob ven-
tilação assistida, a correr o risco de uma deterioração aguda
durante o transporte, com necessidade de intervenção em
condições longe das ideais:
— Ritmo respiratório irregular ou superficial;
— Necessidade de concentrações de oxigênio acima de
60% para manter a PO2 normal;
— PCO2 superior a 45mmHg;
— Pacientes com peso ao nascer inferior a 1.500g com
desconforto respiratório, pois o risco de estafa e apnéia é
muito grande.
A ventilação assistida pode ser realizada, durante o trans-
porte do recém-nascido, utilizando-se aparelhos próprios
para a ventilação manual ou de ventiladores mecânicos.
O balão auto-inflável com reservatório é o sistema de ven-
tilação manual mais utilizado nos transportes em nosso meio.
O balão com reservatório, ligado a uma fonte de oxigênio a 5
litros/minuto, permite a oferta de concentrações de oxigênio
entre 90 e 100%. Sem o reservatório, mas ligado à fonte de
oxigênio, o balão oferece concentrações de oxigênio próximas
a 40%. Entre as desvantagens do balão, destacam-se:
— Não se consegue controlar com exatidão as pressões
inspiratórias, a menos que esteja conectado a um manômetro,
aumentando os riscos de barotrauma e hipoventilação.
— O balão auto-inflável não mantém uma pressão expira-
tória final positiva.
— O esforço empregado pelo profissional para ventilar
manualmente o paciente causa variação importante das pres-
sões e das freqüências utilizadas durante o transporte.
Tabela 9.1
Temperatura da Incubadora de Transporte e Peso do
Recém-nascido ao Transporte
Peso Temperatura da Incubadora
< 1001g 36-37°C
1.001-2.000g 35-37°C
2.001-3.000g 34-35°C
> 3.000g 32-34°C
• Secagem adequada do líquido amniótico e outras secre-
ções da superfície corporal.
• Medidas Coadjuvantes:
— Manter o paciente sob fonte de calor radiante até o iní-
cio do transporte;
— Envolver o corpo, mas não a cabeça do recém-nasci-
do, em filme transparente de PVC (Magipack).
— Colocar em local próximo ao neonato bolsa ou luvas
com água quente. Deve-se evitar o contato destes materiais
com a pele do paciente, pois pode causar queimaduras.
MANUTENÇÃO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS
Durante o transporte, devido ao movimento da incuba-
dora e do veículo, é interessante manter um coxim sob as
espáduas do recém-nascido para auxiliar a manter a posição
61
O continuous flow reviver (CFR) é um equipamento de-
senvolvido em Brasília, liberado para uso comercial em 1990
e disponível no mercado. Este aparelho de ventilação ma-
nual possibilita o controle da pressão inspiratória e expiratória,
aumentando a segurança da ventiloterapia no transporte e
protegendo o paciente do barotrauma e da hipoventilação.
Trata-se de um aparelho de metal pequeno, portátil, resisten-
te, lavável em água e sabão e que apresenta um custo relati-
vamente baixo, quando comparado aos ventiladores mecâni-
cos. Como desvantagem, além da falta de experiência dos
profissionais com a manipulação do equipamento, pode ocor-
rer variação da freqüência respiratória, controlada manual-
mente pelo profissional que opera o CFR.
O respirador mecânico é o método de eleição para o trans-
porte, pois, por meio dele, pode-se manter constantes as
pressões, a freqüência respiratória, a concentração de oxigê-
nio e os tempos inspiratório e expiratório. A maior desvanta-
gem desses ventiladores, entretanto, relaciona-se ao seu cus-
to muito elevado. Os respiradores mais usados para o trans-
porte do paciente ventilado são aqueles ciclados a tempo e
limitados à pressão. Durante o transporte, de maneira geral,
utiliza-se a ventilação mecânica convencional, a menos que
exista uma indicação precisa de outras técnicas ventilatórias.
Isso significa que se emprega a menor pressão inspiratória
possível para elevar a caixa torácica em cerca de 0,5cm; PEEP
ao redor de 4-6cmH2O; freqüência entre 30 e 40 ciclos/minu-
to; tempos inspiratório e expiratório que respeitem as cons-
tantes de tempo do pulmão do paciente transportado, além de
fluxos relativamente baixos. É fundamental estar atento para
evitar a hipoventilação, que pode desencadear hipoxemia e
acidose durante o transporte, e para evitar também a hiper-
ventilação, que pode levar à diminuição do débito cardíaco
e síndrome do escape de ar.
Deve-se transportar qualquer paciente que apresente des-
conforto respiratório com uma sonda para a descompressão
gástrica. Se o recém-nascido não estiver intubado, é preferí-
vel que esta sonda seja orogástrica, a fim de evitar a obstru-
ção das narinas.
Na presença de pneumotórax, é imperativa a realização de
drenagem torácica com material adequado e fixação segura,
antes do início do transporte, conectando-se o dreno à vál-
vula de Heimlich. Essa válvula é portátil, de fácil manuseio e
possui um mecanismo unidirecional de fluxo, que impede o
retorno do ar à cavidade pleural. É absolutamente contra-in-
dicado transportar o paciente sem dreno ou apenas com um
escalpe no segundo espaço intercostal. Nessa última circuns-
tância, o escalpe não drena adequadamente o pneumotórax
e pode perfurar o pulmão em várias regiões, devido aos so-
lavancos do veículo em movimento. Deve-se lembrar que,
durante o transporte aéreo em cabines não pressurizadas, por
exemplo em helicópteros, as coleções de ar se distendem,
sendo imperativo o seu esvaziamento antes da decolagem.
ESTABILIZAÇÃO CARDIOVASCULAR
No neonato a ser transportado, deve-se verificar a fre-
qüência cardíaca, a perfusão periférica, a diurese e monitori-
zar a pressão arterial. Quando indicado, inicia-se a infusão de
dopamina e/ou dobutamina, de maneira a criar condições he-
modinâmicas relativamente estáveis antes do transporte pro-
priamente dito. A administração desses medicamentos deve
ser feita por meio de bombas de infusão, caso contrário, o
gotejamento irregular das drogas pode causar sérios danos
ao paciente.
Quando há suspeita de cardiopatia congênita cianótica
canal-dependente, deve-se iniciar a infusão contínua de pros-
taglandina E1 (Prostin). Neste caso, indica-se intubar o re-
cém-nascido e transportá-lo sob ventilação mecânica, devi-
do aos riscos de apnéia. Além disso, é prudente evitar a ofer-
ta excessiva de oxigênio, que pode induzir ao fechamento do
canal arterial.
Não é indicado o transporte de recém-nascidos bradicár-
dicos com freqüência cardíaca inferior a 100bpm, uma vez
que o risco iminente de parada cardíaca não será abreviado
pelo transporte. Ao contrário, uma parada cardiorrespiratória
durante o transporte é quase sempre fatal.
ACESSO VENOSO E ESTABILIZAÇÃO METABÓLICA
A obtenção do acesso venoso para a correção de possí-
veis distúrbios metabólicos e para a infusão de glicose é fun-
damental para o sucesso do transporte. Um acesso venoso
periférico é freqüentemente adequado para ministrar líquidos,
eletrólitos e medicamentos durante o transporte. Nesse caso,
pode-se utilizar as veias do dorso da mão e as do couro ca-
beludo pela facilidade de fixação, evitando as veias localiza-
das em áreas de flexão, uma vez que há maior possibilidade
de perda do acesso vascular nessas regiões durante a movi-
mentação do paciente. É recomendável sempre a obtenção de
um acesso venoso acessório, antes do início do transporte.
De maneira geral, é preferível a inserção do cateter central nohospital de destino, a não ser que as condições do paciente
obriguem à cateterização imediata.
A infusão de glicose durante o transporte é feita, em ge-
ral, na velocidade de 4-6 mg/kg/minuto. Se houver hipoglice-
mia, deve-se corrigi-la antes do início do transporte, mediante
a administração de 2mL/kg de glicose a 10%, seguida de infu-
são de glicose na velocidade de 8 mg/kg/minuto, diminuída
posteriormente de maneira gradativa. Controla-se a glicemia de
modo seriado para evitar hipoglicemia ou hiperglicemia.
Procede-se à estabilização das condições ácido-básicas,
antes do transporte. De maneira ideal, preconiza-se que o
transporte só seja iniciado quando o pH sangüíneo estiver
acima de 7,25.
Não se recomenda, de modo geral, a infusão de cálcio em
veia periférica durante o transporte, pois o seu extravasamen-
to pode levar à necrose de partes moles. No entanto, quan-
do há indicação de correção da calcemia, esta deve ser reali-
zada durante o transporte, tomando-se o cuidado de oferecer
o eletrólito por um acesso venoso seguro.
ANTIBIOTICOTERAPIA
Uma vez que o diagnóstico de sepse é difícil de ser esta-
belecido antes da indicação do transporte, em qualquer re-
cém-nascido com risco para sepse, indica-se a coleta da he-
62
mocultura e o início imediato da antibioticoterapia de amplo
espectro, no contexto da estabilização clínica do paciente
para o transporte. Não esperar a chegada à UTI neonatal para
o início do tratamento do processo infeccioso.
Quando a suspeita clínica de meningite é muito forte, rea-
liza-se a punção lombar para a coleta de líquor antes da trans-
ferência do paciente. Se, no entanto, a punção liquórica es-
tiver indicada como procedimento rotineiro para neonatos
com diagnóstico de sepse provável, adia-se a coleta das
amostras de líquor até a chegada no hospital de destino.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
• Convulsão neonatal: Se o paciente recebeu dose de ata-
que de medicação anticonvulsivante nas seis a 12 horas que
precederam o transporte, é prudente transportá-lo intubado,
em ventilação assistida.
• Atresia de esôfago ou fístula traqueoesofágica: É obri-
gatória a colocação de uma sonda sob aspiração contínua no
coto proximal do esôfago. Além disso, o paciente deve ser
transportado em decúbito elevado.
• Defeitos de fechamento do tubo neural: Cobrir a lesão
com gaze estéril embebida em solução salina aquecida, sob
irrigação contínua. Acima da gaze, colocar filme transparen-
te de PVC (Magipack) e transportar o paciente em decúbito
ventral.
• Defeitos de fechamento da parede abdominal: Cobrir a
lesão com gaze estéril embebida em solução salina aquecida,
sob irrigação contínua. Acima da gaze, colocar filme transpa-
rente de PVC (Magipack) e transportar o paciente em decú-
bito dorsal.
• Obstrução intestinal: Locar uma sonda orogástrica sob
aspiração contínua para evitar a pneumonia aspirativa.
• Hérnia diafragmática: O recém-nascido deve estar intu-
bado e com uma sonda gástrica bem locada durante o seu
transporte, evitando-se a ventilação do paciente com másca-
ra facial. Além disso, o recém-nascido deve ser posicionado
em decúbito lateral, com o pulmão herniado apoiado sobre o
colchão.
PREPARO PARA O TRANSPORTE
MATERIAL
Antes de iniciar a transferência do paciente, deve-se cer-
tificar que cópias da anamnese materna e dos dados referentes
ao recém-nascido serão encaminhadas ao centro de referên-
cia. As amostras de sangue materno devem ser acondiciona-
das em tubo seco e em tubo com anticoagulante para a reali-
zação dos exames necessários no hospital de destino.
CONSENTIMENTO PARA O TRANSPORTE
Após a estabilização do recém-nascido, é obrigatório que
a equipe de transporte explique à família o estado clínico atual
do paciente, as indicações e os riscos do transporte e o prog-
nóstico após a chegada à UTI neonatal. Por mais que a equi-
pe esteja convencida da necessidade de transferir o pacien-
te, os pais são os responsáveis por aquele recém-nascido,
havendo necessidade de consentimento por escrito da mãe
e/ou do pai para que a transferência seja concretizada. O Con-
selho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (janei-
ro/1994) recomenda:
• É prudente pedir a autorização por escrito do responsá-
vel pelo recém-nascido, antes de sua transferência (arts. 41,
46, 48 e 59 — Código de Ética Médica).
• A mãe é a legítima responsável pelo recém-nascido
(mesmo no puerpério), exceto em situações de patologia psí-
quica.
• Em caso de risco iminente de vida, o médico está auto-
rizado a transferir o recém-nascido sem a autorização do res-
ponsável.
• Quando ocorrer o óbito do recém-nascido durante o
transporte, deve-se retornar ao hospital de origem com o pa-
ciente.
COMUNICAÇÃO
Uma vez estabilizado o paciente e obtido o consentimen-
to, antes de iniciar a viagem é recomendável a comunicação
telefônica com o hospital de destino. Dessa maneira, a equi-
pe da UTI pode se preparar para receber adequadamente o
recém-nascido.
O TRANSPORTE
Só após a estabilização clínica do neonato, este é coloca-
do na incubadora de transporte. Nesse momento, desliga-se
a incubadora da fonte de energia do hospital, liga-se a bate-
ria e conecta-se o paciente aos gases portáteis. Na ambulân-
cia, se possível, utilizar a fonte de oxigênio e a rede elétrica
do veículo, poupando assim as reservas de bateria e oxigê-
nio do equipamento de transporte.
A monitorização durante o transporte deve incluir os se-
guintes parâmetros:
• Monitorização da temperatura axilar a cada 10 minutos.
• Verificação contínua da permeabilidade de vias aéreas.
• Observação contínua do ritmo respiratório, da expansi-
bilidade da caixa torácica, da presença de cianose e da satu-
ração de oxigênio.
• Verificação dos batimentos cardíacos, de preferência por
meio de um monitor, pois o barulho da ambulância impede a
ausculta adequada do precórdio. Se não for possível o uso
de monitores, verificar o pulso braquial ou femoral.
• Observação da permeabilidade do acesso venoso e do
funcionamento da bomba de infusão.
• Realização da glicemia capilar antes do início do trans-
porte e, depois, a cada 20-30 minutos.
Nunca deixar qualquer paciente, nem aqueles que pare-
cem clinicamente estáveis, sozinho no compartimento traseiro
da ambulância. A equipe de transporte deve vigiar o neona-
to de maneira constante e contínua. Se houver qualquer in-
tercorrência clínica durante o transporte, é preferível parar a
ambulância e realizar os procedimentos necessários com cal-
ma, a correr o risco de realizá-los em meio aos solavancos do
veículo em movimento.
63
Quando o paciente foi estabilizado de maneira adequada,
dificilmente há necessidade de velocidades excessivas. A
velocidade de 60km/hora, sem a utilização de vias na con-
tramão, ultrapassagens perigosas ou desrespeito aos semá-
foros, é mais segura para o recém-nascido e para a equipe de
transporte.
As principais intercorrências durante o transporte neona-
tal são:
EXTUBAÇÃO ACIDENTAL
A fixação cuidadosa da cânula, antes do início transpor-
te, deve ser a regra para prevenir o acontecimento. Caso
ocorra a extubação, é imperativa a parada imediata do veícu-
lo, de tal modo que o paciente seja reintubado de forma rá-
pida e adequada.
OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS
A torção e/ou a obstrução da cânula traqueal são causas,
por vezes esquecidas, de deterioração clínica do neonato
ventilado. Na maior parte dos casos, a simples retificação da
cânula traqueal soluciona o problema. Em relação aos fenô-
menos obstrutivos, vale lembrar a orientação de sempre as-
pirar a cânula antes do início do transporte propriamente dito.
Além disso, deve-se frisar novamente que, no paciente não
intubado, a posição de leve extensão da cabeça é fundamen-
tal para manter a via aérea do recém-nascido pérvia.
PNEUMOTÓRAX
É uma complicação temida durante o transporte, podendo
levar à rápidapiora clínica do paciente e ao óbito. Em geral, a
suspeita do pneumotórax durante o transporte baseia-se na clí-
nica. Aparelhos dotados de lâmpada halógena podem ajudar
na confirmação do diagnóstico, indicando a drenagem imediata.
A punção diagnóstica deve ser realizada quando houver dú-
vidas a respeito da existência do pneumotórax, sempre com o
veículo parado. Se a punção for positiva, realiza-se a drenagem
do tórax, conectando-se o dreno à válvula de Heimlich. Deve-
se lembrar que, durante o transporte aéreo em cabines não
pressurizadas, as coleções de ar se distendem, sendo impe-
rativo o esvaziamento adequado do pneumotórax.
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
A equipe deve agir de maneira rápida e eficiente e, com
o veículo parado, iniciar a reanimação neonatal com ventila-
ção com pressão positiva, oxigênio a 100% e, se necessário,
massagem cardíaca e infusão de drogas. Sempre procurar fa-
lhas técnicas na ventilação ou na infusão de drogas vasoa-
tivas quando estas estiverem em uso.
Um paciente estável, antes do início do transporte, apre-
senta menor risco de complicações durante o mesmo. Uma
equipe de transporte bem treinada e por isso menos ansiosa
e mais consciente sabe o momento correto de realizar a remo-
ção do paciente, após a avaliação do seu estado clínico.
CHEGADA À UTI NEONATAL
Cabe à equipe de transporte transferir o recém-nascido
para os cuidados da equipe de terapia intensiva, transmi-
tindo-lhes detalhadamente o histórico e o tratamento ado-
tado para o paciente até o momento, devendo ser feito um
relatório escrito. Concluída a transmissão de responsabi-
lidades, o pessoal envolvido no transporte deve repor o
material gasto e preparar o equipamento para um novo
transporte.
É importante lembrar que o transporte de neonatos, den-
tro de princípios relativamente simples como os aqui expos-
tos, pode contribuir para a diminuição da mortalidade neona-
tal em nosso meio.
BIBLIOGRAFIA
1. Guinsburg R, Corrêa PPA. Transporte do recém-nascido em
insuficiência respiratória. In: Kopelman B, Miyoshi M,
Guinsburg R (eds.). Distúrbios respiratórios no período neo-
natal. Rio de Janeiro/São Paulo: Atheneu 1998; p. 337-52.
2. Guinsburg R, Kopelman BI, Miyoshi M. Transporte neona-
tal. J Pediat 1992; 68:153-8.
3. Jaimovich DG, Vidyiasagar G (eds.). Transport medicine.
Pediatr Clin North Am 1993; 40(2).
4. Miyoshi MH, Guinsburg R, Almeida MFB, Kopelman BI. O
pediatra na sala de parto. Temas de Pediatria Nestlé 1997;
65:1-52.
5. Nichols VG. Neonatal transport. In: Cloherty JP, Stark AR
(eds.). Manual of neonatal care. 4th ed. Philadelphia: Lippin-
cott-Raven 1998; p. 143-9.
6. Pettett G, Merenstein GB. Transport of ventilated infants. In:
Goldsmith JP, Karotkin EH (eds.). Assisted ventilation of the
neonate. 3rd ed. Philadelphia: Saunders 1996; p. 437-50.
7. Task Force on Interhospital Transport, American Academy of
Pediatrics. Guidelines for air and ground transport of neona-
tal and pediatric patients. Chicago: American Academy of
Pediatrics, 2000.
64