Dislipidemias e Cardiopatias - resumo

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Dislipidemias e Cardiopatias 
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DOENÇAS CARDIOVASCULARES 
 
 Angina estável: Bloqueio parcial das artérias coronárias na passagem de sangue. Não 
chega a comprometer o abastecimento de nutrientes e/ou O2. 
 Infarto Agudo do Miocárdio (IAM): Processo de necrose do miocárdio causado pelo 
bloqueio de sangue nas artérias coronárias devido à uma trombose (coágulo). 
 Doença Isquêmica do Coração: Redução ou eliminação de sangue para abastecimento 
do miocárdio. 
 Insuficiência Cardíaca Congestiva: O coração é incapaz de bombear sangue numa 
proporcional às necessidades metabólicas dos tecidos. 
 
Aterosclerose 
Principal causa do Infarto Agudo do Miocárdio. 
 Um processo multifatorial e complexo 
 Líder como causa de óbito 
 Lesões ateroscleróticas: início da vida intrauterina 
 Evolução silenciosa ao longo dos anos 
 
A aterosclerose é caracterizada pela presença de ateromas (do grego: athera, mingau; sklerosis, 
endurecimento), espessamentos arteriais que, ao serem seccionados, mostram um depósito amarelado 
e pastoso feito quase somente de ésteres de colesterol. 
É uma doença progressiva que se 
inicia com depósitos de lipídios no interior 
das células da musculatura lisa da parede 
interna das artérias. Essas lesões acabam 
transformando-se em placas calcificadas 
fibrosas que reduz em a luz das artérias, 
podendo até mesmo bloqueá-las. 
A conseqüente rugosidade da 
parede arterial induz a formação de 
coágulos sanguíneos, que também podem 
ocluir as artérias. 
A parada do fluxo sanguíneo, 
conhecida como infarto, causa a morte 
dos tecidos privados de sangue. 
Embora os ateromas possam 
ocorrer em muitas artérias diferentes, 
eles são mais frequentes nas artérias 
coronárias, que irrigam o coração, o que 
resulta nos infartos do miocárdio, ou 
ataques do coração, que constituem a 
causa mais freqüente de morte nos países 
ocidentais industrializados. 
 
Fatores de Risco 
 
 
 
 
 
 
 
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Marcadores de Risco Cardiovascular 
Lipoproteínas: Compostos mistos de proteínas e lipídeos que atuam 
principalmente no transporte de lipídeos no sangue e facilitam a 
interação dos lipídeos com enzimas. 
Funções: 
 Transpote de lipídeos exógenos 
 Transporte de lipídeos endógenos 
 Transporte reverso do colesterol 
Patogenia da Aterosclerose 
Há duas hipóteses dominantes que buscam explicar os mecanismos por trás da aterosclerose: 
uma enfatiza a proliferação celular e a outra enfoca a formação repetitiva e a organização dos 
trombos. O ponto de vista contemporâneo incorpora elementos de ambas as teorias, e 
também integra os fatores de risco já citados. 
 
HIPÓTESE DA RESPOSTA À LESÃO 
Esta teoria vê a aterosclerose como uma resposta inflamatória e de resolução crônica da 
parede arterial à lesão endotelial. Ocorre progressão da lesão através da interação de 
lipoproteínas modificadas, de macrófagos derivados de monócitos e de linfócitos T com os 
constituintes normais da parede arterial. 
De acordo com esse modelo, a aterosclerose é produzida pelos seguintes eventos patogênicos: 
 Lesão Endotelial, que causa (entre outras coisas) aumento da permeabilidade 
vascular, adesão de leucócitos e trombose. 
 Acúmulo de Lipoproteínas, principalmente LDL e suas formas oxidadas, na parede do 
vaso. 
 Adesão de Monócitos ao endotélio, seguida por migração para a íntima e 
transformação em macrófagos e células espumosas. 
 Adesão plaquetária 
 Liberação de fatores das plaquetas, macrófagos e células da parede vascular ativados, 
induzindo recrutamento de células musculares lisas, seja da média, seja de precursores 
circulantes. 
 Proliferação de células musculares lisas e produção de matriz extracelular (MEC) 
 Acúmulo de lipídios extracelularmente e dentro das células (macrófagos e células 
musculares lisas). 
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Dentre os fatores que contribuem para disfunção endotelial 
estão hipertensão, hiperlipidemia, toxinas do cigarro, 
homocisteína e agentes infecciosos. As duas causas mais 
importantes de disfunção endotelial são: 
 Desequilíbrios Hemodinâmicos 
 Lipídios 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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- O que estimula a aterosclerose é a LDL modificada, OXIDADA. Uma dieta rica em 
colesterol, rica em triglicerideos, combinada com vários fatores de risco (diabetes, 
homocisteinemia, fumante, etc) provocarão a oxidação dessa lipoproteína. 
- Apo B100 é uma apolipoproteína que está na estrutura da LDL e VLDL, tendo ↑, terá 
mais LDL circulante, podendo levar ela a alcançar o endotélio. 
- Células espumosas estimula a cicatrização a partir das células musculares lisas ao 
invés de impedir, deixa a placa ateromatosa em um estado livre para o crescimento. 
- No pico hipertensivo a placa pode romper-se. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Consequências da doença aterosclerótica 
 Ruptura, ulceração ou erosãotrombose 
 Hemorragia em uma placa 
 Ateroembolia (produção de microêmbolos por ruptura da placa) 
 Formação de Aneurisma (perda de elasticidade, fraqueza, dilatação, ruptura) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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LIPOPROTEÍNAS 
 Quilomícrons 
Transportam Colesterol e TAG exógenos do intestino para os tecidos 
 
 VLDL (Lipoproteínas de Muito Baixa Densidade) 
 IDL (Lipoproteínas de Densidade Intermediária) 
 LDL (Lipoproteínas de Baixa Densidade) 
Constituem um grupo de partículas relacionadas que transportam colesterol e TAG 
endógenos do fígado para os tecidos. 
 
 HDL (Lipoproteínas de Alta Densidade) 
Realizam o transporte reverso do colesterol, levando-o dos tecidos para o fígado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Metabolismo das Lipoproteínas 
Via exógena 
 Os quilomícrons são formados na mucosa 
intestinal e têm a função de manter os 
lipídios exógenos em solução aquosa. Essas 
lipoproteínas são liberadas na linfa intestinal 
(quilo), que circula pelos vasos linfáticos até 
serem drenadas pelo ducto torácico para as 
grandes veias do corpo. Após entrarem na 
circulação, adquirem do HDL lipoproteínas 
adicionais, como ApoE e ApoC (I,IIeIII). 
 Os quilomícrons, então, aderem a sítios de 
ligação na superfície interna (endotélio) dos capilares nos músculos esqueléticos e no 
tecido adiposo. Nestes locais, seus TAG são hidrolisados pela ação da lipoproteína 
lipase (LPL), uma enzima extracelular ativadapor ApoCII. Os monoacilgliceróis e ácidos 
graxos liberados por hidrólis e são carreados pela albumina e captados pelos tecidos 
adiposo, para armazenamento, emuscular, como fonte energética. 
 Assim, os quilomícrons vão diminuindo de tamanho, à medida que os TAG são 
hidrolisados, até serem reduzidos à forma de quilomícrons remanescentes, ricos em 
colesterol. Os remanescentes, então, transferem o excesso de fosfolipídios de 
superfície e as ApoA de volta para o HDL e dissociam-se do endotélio capilar, entrando 
novamente na circulação, sendo captados pelo fígado. 
 Assim, os quilomícrons transferem TAG da dieta aos tecidos muscular e adiposo e o 
colesterol da dieta para o fígado. 
 
 
Via Endógena 
 A função primária da via endógena é 
transferir os lipídios derivados do fígado, 
especialmente TAG, para as células 
periféricas para o metabolismo energético. 
Esse processo é mediado pela Apo B 100, 
contida nas lipoproteínascarreadoras de 
lipídios endógenos (VLDL, IDL, LDL). 
 Os lipídios hepáticos representam lipídios 
que foram sintetizados pelo fígado ou 
lipídios dietéticos que foram transferidos 
para o fígado pela via exógena. Assim como 
nos quilomícrons, a Apo CII na VLDL também 
ativa LPL nas células endoteliais. A lipólise 
progressiva dos TAG a partir do núcleo da 
VLDL transforma-a em IDL e subsequentemente em LDL. 
 Aproximadamente metade das partículas contendo Apo B100 nesta via é removida, 
pelos receptores hepáticos de remanescentes, antes de passar pela lipólise completa. 
A porção restante é convertida por todo o caminho até LDL. O TAG neste LDL é, então, 
removido pela proteína de transferência de ésteres de colesterol (CETP), que remove o 
TAG do LDL e o troca pelos ésteres de colesteril do HDL. 
 Durante a transformação lipolítica do VLDL em LDL, o excesso de fosfolipídios e 
apolipoproteínas é transferido para o HDL, à exceção de Apo B 100. 
 
 
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Marcadores de Risco Cardiovascular 
PERFIL LIPÍDICO 
Colesterol Total (CT) 
◦ É o colesterol Presente na LDL, HDL e VLDL 
Triglicérides (TG) 
◦ Presentes principalmente na VLDL 
HDL-colesterol (HDL-c) 
◦ Transporta colesterol das células periféricas para o fígado, diminui a 
produção de moléculas de adesão, oxidação de LDL e facilita a saída 
de colesterol do endotélio. 
LDL-colesterol (LDL-c) 
◦ 70% do colesterol sérico é transportado pela LDL que quando 
oxidada favorece a aterosclerose. 
◦ LDL-c = CT – (HDL-c + TG/5) 
VLDL-c = TG/5 (60% TG, 12% colesterol e 28% fosfolipídeos e apolipoproteínas) 
 
- 12h de jejum não há quilomicrons na corrente sanguínea. 
- Dosar colesterol total (não diferfencia as lipoproteinas): usar uma colesterol 
esterase que vai liberar o colesterol das glicoprteínas, com formação de 
peróxido de oxigênio. 
- A quantidade que a pessoa tiver de TRIGLICERIDEOS será 1/5 de Colesterol. 
- O limite de Triglicerideos é até 400, quando ele passa de 400 não há 
segurança de se dizer que 1/5 de lá é colesterol. 
- VLDL: depois de 12h de jejum é quem será responsável pela maior 
concentração de triglicerideos, porque 50% dela corresponde a triglicerideo. 
- LDL pode sofre oxidação, glicação, e assim facilitar a formação da placa de 
gordura. 
- HDL leva o excesso de colesterol para o fígado, transforma esse colesterol em 
ácidos biliares, ajudando na digestão da gordura. 
- Se o individuo tem defeito nos receptores terá aumento de LDL circulante. 
- ↑LDL é a lipoproteína mais rica em colesterol, 
 
Determinação do perfil lipidico: Colesterol total: presente na VLDL, LDL e HDL (sem contar 
com o quilomicron, que não está presente em 12h de jejum); e triglicerideos. 
O Colesterol Esterase: dosa o colestrol HDL (separa a apolipoproteína). 
 
Variações nas dosagens dos lipídeos 
 Analíticas – metodologias 
 Pré-analíticas- fatores intrínsecos do indivíduo 
- Coeficiente de variação biológica (CVb) 
 
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Estimulo para a quebra dos 
triglicerideos do tecido adiposo. Em 
jejum (glucagon), terá aumento e no 
estresse, (epinefrina). 
Depois de várias fases, estimula a 
ativação das lipases que quebrará os 
triglicerídeos, liberando ácidos graxos e 
glicerol (que é lipossoluvel, indo para a 
corrente sanguínea). 
Os triglicerideos que se dosam estão na 
VLDL. 
A primeira reação será a quebra do 
triglicerideo. 
A segunda reação é com o GLICEROL, 
que será dosado e estará no soro, que 
deveria estar dentro da lipoproteína. 
Quando se for dosar o triglicerideo do 
paciente, que é a partir do Glicerol, 
irei considerar o glicerol que estava na 
estrutura dos triglicerideos do VLDL 
principalmente, MAIS o glicerol que já 
estava no sangue. 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico laboratorial das dislipidemias 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Apolipoproteínas 
A medida das apolipoproteínas aumenta a especficidade para identificação dos fatores de risco 
coronarianos. O perfil de apolipoproteínas é indicado para pacientes que apresentam risco de 
aterosclerose, como: HIPERCOLESTEROLEMIA, HDL-c Reduzido, Crianças com antecedentes 
familiares, Uso de anticoncepcional e como Medida Preventiva em adultos a cada 5 anos. 
 
Apo B 
◦ Apo B100 é encontrada em LDL e VLDL 
◦ ↑ da expressão é Fator de risco cardiovascular (favorece a formação da aterosclerose) 
◦ Valores normais: 45 a 104 mg/dL 
 
Apo A-1 
◦ Encontrada na HDL 
◦ Fator de proteção cardiovascular (ou seja, quando há ↓, é indicador de ↑ de risco cardiovascular) 
◦ Valores normais: 91 a 175mg/dL 
 
Lipoproteína (a) 
Lipoproteína modificada associada à doença arterial coronariana nas raças branca e amarela. 
– Valores normais: < 30mg/dL 
 
 
Proteína C reativa ultra sensível ou ‘de Alta Sensibilidade’ (PCR-as) 
Indica um estado inflamatório basal possivelmente relacionado à aterosclerose ou disfunção 
endotelial. 
 Risco cardiovascular 
 PCRUS 
ALTO: > 0,3 mg/dL 
MÉDIO: 0,1 a 0,3 mg/dL 
BAIXO: < 0,1 mg/dL 
A PCR-as pode ser determinada para auxiliar a estratificação de risco de aterosclerose. 
 
Homocisteína 
A homocisteína é um aminoácido intermédio 
que é formado quando da interconversão 
dos aminoácidos metionina e cisteína, e em 
vários pontos deste processo metabólico é 
requerida a presença de ácido fólico e de 
enzimas contendo as vitaminas B6 e B12 como 
cofatores. 
• Valor normal: 5 -15 nmol/L 
• Elevações associadas à disfunção 
endotelial, trombose e maior gravidade da 
aterosclerose. 
 
 
A patogenia da lesão vascular determinada 
pela Hcy, embora seu mecanismo ainda seja 
incerto, inclui lesão da célula endotelial, crescimento da musculatura lisa vascular, maior 
adesividade plaquetária, aumento da oxidação do LDL, colesterol com deposição na parede 
vascular e ativação direta da cascata da coagulação. 
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Marcadores Cardíacos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AST (aspartato amino transferase) ou TGO 
 Pode apresentar níveis elevados também em lesões do fígado, músculo esquelético e 
em menor proporção rins e pâncreas. 
 Níveis elevados 6 a 8 horas após o infarto agudo do miocárdio (87 a 97% dos 
pacientes), atingindo um pico de 12 a 24h e normalizando-se após 4 a 5 dias. 
 Não específica. 
 Valor normal: < 40U/L 
 
Lactato desidrogenase 
 Encontrada em vários tecidos: miocárdio, fígado, músculo esquelético, rins e etc. 
 Catalisa a oxidação do Lactato em Pirutavato 
 Apresenta 5 isoformas: LD1, LD2, LD3, LD4 e LD5. 
 LD1 e LD2 predominam no miocárdio. 
 Níveis elevados de LD 24 a 48h após o infarto (82 a 100% dos pacientes), atingindo um 
 pico em 48 a 72h e normalizando-se em torno de 10 dias. 
 Valor normal: < 480 U/L Relação LD1/LD2>0,7 
 
Creatino Quinase (CK ou CPK) 
 Encontrada no músculo cardíaco, esquelético e no cérebro. 
 Favorece a reposição do ATP gasto na contração muscular. 
 No IAM os níveis de CK se comportam como os níveis de AST, porém sem influência 
hepática. 
 Apresenta 3 isoformas: CK-MM, CK-MB e CK-BB 
 CK-MM: Predomina no músculo esquelético (mais de 95% da CK total) 
 CK-MB: Predomina no músculo cardíaco (menos de 6% da CK total) 
 CK-BB: Predomina no cérebro (raramente presente no soro) 
 
- A CK representa a atividade de todas as isoenzimas. 
- A desvantagem está na sua elevação também em 
lesões no músculo esquelético 
- Valores normais: < 170 U/L 
- Pode estar aumentada também em miocardite, 
taquiarritimias e outros. 
 
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 A atividade sérica de CK está muito elevada em todos os tipos de distrofia muscular,na 
hipertermia maligna, após exercícios intensos e em casos de traumas musculares. 
 O aumento da atividade sérica, então, depende de lesão muscular, com 
extravasamento do conteúdo intracelular, incluindo as enzimas, tais como CK. Porém, 
nas doenças musculares neurogênicas, como miastenia gravis, esclerose múltipla, 
poliomielite e doença de Parkinson, a atividade sérica da enzima é normal. 
 A isoenzima que apresenta sensível alteração no músculo cardíaco alterado é a CK-2, 
ou CK-MB, sendo aquela a ser dosada para avaliação do risco e lesão do tecido 
muscular cardíaco (de 2 a 3% eleva-se até 10-15%). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CK-MB 
◦ Apresenta boa especificidade para lesões no miocárdio, porém pode apresentar valores 
elevados junto a CK-MM quando há lesão no músculo esquelético. 
◦ A dosagem deve ser feita junto a CK total para cálculo da proporção da CK-MB com 
relação a CK total. 
◦ Pacientes podem apresentar níveis elevados de CK-MB sem elevação da CK total (faixa 
normal ampla), principalmente em pacientes com menor índice de massa muscular. 
◦ Índice relativo: 
100% X CK-MB > 6% Sugestivo de lesão no miocárdio 
 CK total < 6% Sugestivo de lesão no músculo esquelético 
– Eleva-se 4 a 8h após o infarto, atingindo pico 12 a 24h e normalizado-se em 48 a 
72h. 
 
Métodos 
 CK-MB enzimático (mede a atividade da enzima) – até 24 U/L 
 CK-MB massa (imunológico – detecta a enzima) – até 5,1 ng/mL 
É Mais sensível, determinação mais rápida. 
 
MACRO CK 
– CK-BB ou CK-MM ligadas a Imunoglobulinas A (IgA) ou G (IgG). 
– CK-BB pode influenciar no resultado da CK-MB. 
– Técnica mais utilizada para determinação da CK-MB: 
 
 
 
Sulução: CK-BB não é inibida a 45°C por 20 minutos como a CK-MB, CK-BB pode ser 
dosada após tal procedimento e obtém-se o valor da CK-MB pela subtração: 
CK-MB - CK-BB = CK-MB real. 
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Mioglobina 
Hemoproteína transportadora de oxigênio no músculo cardíaco e esquelético (2% da proteína 
total do músculo). 
Eleva-se aproximadamente 1h após infarto, atingindo pico entre seis e nove horas e 
normalização entre 12 e 24 horas. 
É excretada pelos rins e seu aumento pode estar relacionado com a deteriorização da função 
renal. 
Tem baixo peso molecular (18kDa), o que permite um RÁPIDO EXTRAVASAMENTO CELULAR 
APÓS A LESÃO. 
Sua quantificação sérica foi defendida, apesar de pouco específica, por se elevar antes da 
CK-MB (CK-2) após um Infarto Agudo do Miocárdio. 
 
Troponina 
São proteínas ligantes de tropomiosina, controladoras do 
acoplamento excitação-contração no músculo. 
Existem 3 subunidades: 
 T (ligante da tropomiosina) 
 I (subunidade inibidora) 
 C (ligante do cálcio) 
As formas de troponina encontradas no músculo cardíaco e 
esquelético diferem entre si, tornando a forma cardíaca um 
marcador extremamente específico para a lesão cardíaca. 
 
– Apresentam-se elevadas de 4 a 7h após o infarto, com pico de 12 
a 18h e normalização em torno de 10 dias. 
– São mais específicas que a CK-MB para infarto. 
– Detectam pequenas lesões no músculo cardíaco antes mesmo 
que a CK-MB. 
– Dosagem por métodos imunológicos. 
– Valores normais: < 1ng/mL. 
 
As isoformas mais utilizadas para o diagnóstico de IAM, são: 
 Troponina T (cTnT) 
 Troponina I (cTnI) 
 
Vantagens de se utilizar ensaios de Troponina: 
- Maior especificidade para lesão miocárdica, na 
medida em que a CK-MB é encontrada em tecidos 
não cardíacos 
- Habilidade em detectar pequenas quantidades 
de lesão miocárdica, não detectáveis pelas 
mensurações de CK-MB. 
 
Existe uma tendência a acreditar que indivíduos 
com troponinas elevadas e CK-MB normal, 
tenham MICROINFARTOS ou algum grau de 
necrose. 
 
 
 
 
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Principais Marcadores Cardiacos x Tempo 
 
 
 
: 1ª a se elevar, em 1h de infarto. Pico próximo em 12h e em 24h volta ao normal. Mioglobina
É muito boa para se ver no inicio, e não depois de dias. 
CK-MB: começa a se elevar em aproximadamente 4h de infarto, pico em 24h e em 3 dias já 
volta ao normal. 
Troponina: eleva-se em 4h de infarto, com pico em 48h e valores normais em 10 dias. 
 
 
Se o paciente tem Mioglobina normal, CK-MB e Troponinas elevado, com quanto tempo ele 
está de infarto? 
Entre 1 e 3 dias de infarto. 
 
Mioglobina alta, CK-MB e Troponina alta, com quanto tempo está e infarto? 
Se a Mioglobina está alta, está com 1 dia de infarto. 
 
Se apenas a Troponina está elevada, com quanto tempo o paciente está de infarto? 
Mais que 3 dias 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perspectivas 
Peptídeo Natriurético do tipo B (BNP); P-Selectina; Anorexina V; Glicogênio Fosforilase-BB 
(G6P-BB); Proteína Ligadora de Ácidos Graxos (FAB); Troponina de alta sensibilidade.