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Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII Motricidade I 1. Revisão das vias piramidais, extrapiramidais, neurônios motores e síndromes dos neurônios motores superiores e inferiores Vias piramidais Dentre as regiões corticais responsáveis pelo movimento se destaca o giro pré-central como a área motora primária, de onde partem as fibras responsáveis pela formação dos tractos piramidais, o tracto cortico-espinhal e o tracto cortico-nuclear. Existe uma representação topográfica no córtex do giro pré-central que pode auxiliar na determinação localizatória de afecções, como focos, ectópicos, que eventualmente venham a ocorrer nessa região. Essa distribuição é demonstrada na figura abaixo, que também revela que certas regiões, como movimentos mais finos, possuem uma maior representação cortical. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII a) O tracto córtico-espinhal, como já citado possui o primeiro neurônio (neurônio motor superior) localizado na região do córtex do giro pré-central. As fibras aí originadas se encaminham pela corona radiada e passam pela perna posterior da capsula interna e chegam ao tronco encefálico. Cerca de 80% dessas fibras sofrem decussação na altura das pirâmides bulbares e descem como tracto córtico-espinhal lateral (as fibras restantes formam o tracto córtico-espinhal anterior, cujas fibras cruzam em níveis medulares anteriores). Essas fibras descem e chegam aos motoneurônios do corno anterior da medula (neurônios motores inferiores) que inervam diretamente o músculo e são responsáveis pelos movimentos. b) O tracto córtico-nuclear tem grande semelhança como o tracto córtico-espinhal até a decussação nas pirâmides. A partir daí, ao invés de atingir os neurônios dos cornos anteriores da medula, os neurônios chegam aos núcleos motores dos nervos cranianos (também considerados neurônios motores inferiores). Ambas as vias são denominadas vias piramidais devido ao fato de decussarem na altura da pirâmide bulbar. Essas vias são essenciais para a movimentação voluntária, além de atuar inibitoriamente sobre as vias reflexas (sua secção vai exacerbar os reflexos). Vias extrapiramidais Vias extrapiramidais, diferentemente das que já foram descritas, não sofrem decussação. 1. Via Rubro-Espinhal: responsável pelos músculos distais dos membros. 2. Via Tecto-Espinhal: responsável pelos músculos da cabeça. 3. Via Retículo-Espinhal: responsável pelo controle (ritmicidade) da marcha. a) Bulbar: desce pelo fascículo anterior inibindo os movimentos antigravitários. b) Pontina: desce pelo fascículo lateral estimulando os movimentos antigravitários 4. Via Vestíbulo-Espinhal: atua na manutenção do equilíbrio. Como podemos observar, a via córtico-espinhal não é a única responsável pela motricidade de tal modo que uma secção desse tracto não vai gerar hemiplegia (paralisia total de um dos lados do corpo), mas sim hemiparesia (perda parcial dos movimentos de um dos lados). De modo mais geral podemos dizer que a via extrapiramidal tem função de harmonizar os movimentos e atuar em movimentos automáticos e involuntários. Síndromes dos neurônios motores Neurônio motor inferior: chama-se de neurônio motor inferior o neurônio motor primário (alfa) localizado nos cornos anteriores da medula espinhal ou no tronco encefálico e que inerva diretamente o músculo esquelético. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII Neurônio motor superior: origina-se em regiões superiores do encéfalo como o córtex motor primário (M1) e faz sinapse com os neurônios motores primários (neurônios motores inferiores) no tronco encefálico e medula espinhal. Distúrbios do neurônio motor superior: reflexos tendinosos exacerbados, sinal de Babinski (reflexo plantar em extensão), espasticidade e diminuição da força. Distúrbios do neurônio motor inferior: músculos enfraquecidos e atróficos, hiporreflexia, fasciculações e diminuição da força. Choque medular: Vale ressaltar que lesões abruptas (vasculares e traumáticas, por exemplo) das vias do neurônio motor superior podem resultar em um período de arreflexia e hipotonia (com duração de semanas) que pode dificultar o diagnóstico de localização logo após acorrida a lesão. 2. Tônus muscular O tônus muscular é a contração basal da musculatura e, como já visto anteriormente, pode estar alterado para mais ou para menos. A avaliação do tônus muscular leva em conta a inspeção, palpação e movimentação passiva dos músculos avaliados (no caso da movimentação passiva, vale ressaltar que quanto maior o número e velocidade dos movimentos, mais fácil é a percepção da alteração). Na suspeita de alteração de um dos membros é sempre importante realizar uma comparação com o membro contralateral. A avaliação é mais fácil nas extremidades dos MMII e MMSS. Em casos de hipertonia podemos ter os seguintes quadros, que devem ser interpretados como distintos: a) Espasticidade (sinal do canivete): Nesse caso a alteração é seletiva e elástica, ou seja, quando a força exercida pelo examinador cessa, a tendência do membro é voltar à sua posição original. Essa característica é encontrada em lesões dos tratos piramidais. b) Rigidez (sinal da roda denteada): Não é eletiva quanto aos músculos acometidos e também não é elástica, ou seja, o membro fica parado na posição em que o examinador o deixou (diz-se que é mais plástica). Alterações de hipotonia indicam lesões do neurônio motor inferior. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII 3. Trofismo muscular Esse termo se refere à massa ou volume de determinado músculo. Para essa avaliação é de grande importância a inspeção e a palpação. É sempre importante lembrar que se deve comparar a mesma região dos dois lados para detectar alterações mais facilmente. Locais comuns para avaliação do trofismo são: Escápula Região hipotênar Mm. interósseos das mãos Quando o trofismo está reduzido se utiliza os termos hipotrofia e, em graus mais avançados, atrofia. A hipertrofia muscular raramente é patológica (mais comumente se deve a trabalho muscular intenso com hipertrofia fisiológica). Há casos, porém, da chamada pseudo-hipertrofia (em que a hipertrofia aparente decorre do acúmulo de outros tecidos). A pseudo-hipertrofia ocorre em patologias como a distrofia muscular de Duchenne. 4. Força muscular Os testes de força muscular são um aspecto importante da avaliação neurológica e podem ser realizados através de: I) Movimentação ativa dos membros II) Manobras deficitárias: que fornecem uma ideia mais geral do comprometimento. III) Manobras de oposição: que permitem definir o grau de comprometimento em grupos musculares mais específicos. Manobras deficitárias MMSS (é importante lembrar que em todas as manobras os dedos das mãos devem ficar abduzidos). Manobra de Mingazzini: Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII Paciente com alteração terá padrão de queda, inicialmente com fechamento dos dedos e depois queda do punho, do antebraço e, por fim, do braço. Manobra de braços estendidos: semelhante à anterior, mas com supinação do antebraço e das mãos. É mais sensível que Mingazzini. Manobra de Grasset: Braços ao lado do tronco com cotovelos fletidos e palmas das mãos viradas para trás. Manobra de Raimiste: é ideal para pacientes acamados: O padrão de queda culmina em queda do antebraço sobre o tórax. Queda ao lado do corpo pode indicar cansaço e não déficit de força. Raimiste MMII Manobra de Mingazzini para MMII: Nesse teste é importante evitar que o paciente encosteos joelhos, que devem permanecer afastados. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII Diferentes padrões de queda indicam fraqueza de diferentes grupos musculares: 1- oscilação ou queda isolada da perna (insuficiência Extensores da perna , quadríceps) 2- queda isolada da coxa ( insuficiência dos flexores da coxa , psoas) 3- queda simultânea perna e coxa (insuficiência Quadríceps e psoas) Manobra de Barré: É feita em decúbito ventral e pode ser sensibilizada com maior flexão ou extensão das pernas. Manobra dos adutores da coxa: Nessa manobra os joelhos do paciente (em decúbito dorsal) são fletidos e encostados um ao outro. Quando o examinador soltar ambos ao mesmo tempo, um dos membros tende a cair para o lado na insuficiência dos adutores. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII Manobra dos pés: Paciente fica em decúbito dorsal, com os MMII em extensão e os pés em posição vertical. Em caso de insuficiência dos rotadores internos pode haver desvio para fora do lado afetado. Manobras de oposição de força Essas manobras consistem, basicamente, de opor o movimento realizado pelo paciente, tomando o cuidado de isolar a articulação mais próxima para evitar outros movimentos que possam confundir o examinador. São testados: Abdução e adução do ombro Flexão e extensão do antebraço Extensão e flexão do punho Adução e abdução dos dedos Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII Extensão da coxa Adução e abdução do quadril Flexão e extensão do joelho Dorsiflexão e flexão plantar dos pés Dorsiflexão e flexão plantar do hálux Os movimentos devem ser testados bilateralmente. Quanto à classificação da força, ela é feita em uma escala que varia de 0 a 5: Classificação da perda de força Monoparesia: diminuição da funções motricidade de um só membro Monoplegia: Perda total das funções motoras de um único membro Paraparesia: Perda parcial das funções motoras dos membros inferiores. Paraplegia: Perda total das funções motoras dos MMII Hemiparesia: Diminuição da motricidade de um dos lados do corpo Hemiplegia proporcionada: Perda da motricidade de um dos lados do corpo Hemiplegia desproporcionada: Perda da motricidade de um dos lados do corpo, mas com predomínio braquial (MS) ou crural (MI). Tetraparesia: Diminuição da motricidade bilateral em MMII e MMSS Tetraplegia: Perda de motricidade bilateral em MMII e MMSS Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII Motricidade II Marcha A avaliação da marcha do paciente pode ser um dos fatores mais importantes no direcionamento do raciocínio neurológico para certas afecções. Além da observação da marcha natural do paciente podemos utilizar certas manobras de sensibilização como pedir para que marche na ponta dos pés ou sobre os calcanhares na pesquisa de força, ou ainda solicitar que o paciente caminhe em tandem (com um pé em frente ao outro) ou de olhos fechados no caso da avaliação do equilíbrio. A seguir serão descritas certas marchas muito características de determinadas afecções neurológicas. Marcha ceifante: Marcha característica da lesão do primeiro neurônio motor. Nota-se que após a lesão há predomínio da ação dos músculos flexores nos MS e da ação dos extensores no MI. Deste o indivíduo tem uma perna que não se dobra e que precisa ser balançada para o lado a fim de que o indivíduo consiga se mexer. Marcha em tesoura: Ocorre quando há lesão das fibras do primeiro neurônio na altura da medula (tracto córtico- espinhal). Observa-se um quadro de fraqueza e hipertonia crural (ou seja, de membros Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII inferiores). A hipertonia ocorre principalmente nos adutores. O paciente anda com os joelhos levemente fletidos e rodados internamente como alguém que precisa ir ao banheiro. Marcha parkinsoniana (festinante): Os primeiros sinais alterados que se nota e um paciente com Parkinson é o tremor assimétrico e a não movimentação inicialmente de apenas um dos braços, enquanto caminha (ou seja, enquanto um braço balança o outro fica parado junto ao corpo). Com a evolução observamos a perda da expressão facial, rigidez, passos mais curtos e que por vezes se aceleram como se o paciente buscasse o ponto de equilíbrio à sua frente. Tende, também, a ficar mais pronunciada a cifose torácica. O interessante é que quando mudamos o referencial da marcha, fazendo, por exemplo, que o paciente chute uma bola de pape enquanto anda, há grande melhora da discinesia. Marcha do pé caído (Steppage gait) Ocorre em lesões de nervos periféricos (diabetes, hanseníase, alcoolismo...) que acometam, em especial, o nervo fibular, responsável pela dorsiflexão do pé. Sem a capacidade de realizar a dorsiflexão o paciente acaba elevando mais a perna e dá um “chute” para frente a fim de evitar que a ponta do pé toque o chão. Marcha anserina É característica das miopatias (em que o déficit é mais proximal). Há tendência há haver hiperlordose, com apoio nas pontas dos pés e báscula do quadril ao andar. Marcha cerebelar Também é conhecida como marcha ebriosa, pois lembra o andar de bêbado (o álcool tem efeito tóxico para as células de Purkinje do cerebelo). O paciente tende a alargar a base e ter dificuldade de andar em linha reta. A queda, no caso de lesões unilaterais, comorre para o mesmo lado da lesão. Marcha tabética Ocorre em situações em que há perda das sensibilidades superficiais como é o caso do tabes dorsalis. A falta da propriocepção consciente faz com que o paciente fique o tempo todo olhando para o chão. Há também tendência a bater com força demasiada no chão. As características dessa marcha são exacerbadas quando pede-se que o paciente feche os olhos. Marcha vestibular Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII Paciente tem tendência a desviar para o lado lesado quando tenta andar em linha reta. Na prova de Babinski-Weil (andar para frente e para trás com os olhos fechados) observa-se a chamada marcha em estrela. Marcha claudicante Diferente das demais, não ocorre por problemas neurológicos, mas sim por obstrução arterial. A dor é tamanha quando ocorre que o paciente não consegue andar. Após episódios isquêmicos em que o membro fica branco é comum que se observe a ocorrência de rubor paradoxal. A pesquisa dos reflexos A pesquisa dos reflexos permite avaliar tanto a integridade dos sistemas neurais periféricos quanto de certas vias centrais. I) Os reflexos prufundos Se obtém resposta de contração muscular percutindo-se o tendão com o martelo do reflexo podendo ou não ser necessária a interposição do dedo do examinador. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII MMSS a)Flexor dos dedos O reflexo pode ser obtido da seguinte maneira: Apoiar o dedo médio do paciente com o seu próprio dedo médio e estimular a falange distal com uma batida de baixo para cima. Com a mão do paciente apoiada e supinada interpõe-se o 2º e o 3º dedos do examinador na falange proximal e percute-se com o martelo. É esperada contração de todos os dedos menos do polegar. Contração do polegar indica reflexo exaltado. b) Estilorradial Percutir com a borda do martelo a borda radial do 1/3 distal do antebraço. O ideal é que o antebraço do paciente esteja apoiado no braço do examinador. Onde procurar área reflexógena aumentada? EPICÔNDILO LATERAL. c) Pronador Cubitopronador: É pesquisado sobre o 1/3distal da ulna no dorso do braço. Radiopronador: É pesquisado no terço distal do rádio na face anterior do braço. d) Bicipital Palpar o tendão do bíceps e deixar o polegar sobre ele. Apoiar o braço do paciente sobre o braço do examinador e percutir sobre o polegar do examinador, no tendão do bíceps. Onde procurar área reflexógena aumentada? FOSSA SUPRACLAVICULAR. MMII e) Patelar Percute-se sobre o tendão do quadríceps , logo abaixo da patela. Para pesquisar com o paciente deitado, deve-se colocar um dos braços sob o joelho que será pesquisado. Onde procurar área reflexógena aumentada? CRISTA TIBIAL. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII f) Aquileu Deve-se realizar leve dorsiflexão do pé com uma das mãos e percutir o tendão com o martelo. Pode-se fazer, ainda, cm o paciente ajoelhado em uma cadeira ou com o paciente deitado. No último caso deve-se apoiar o pé a ser testado sobre a perna contralateral. g) Reflexo dos adutores das coxas É feito com o paciente em decúbito dorsal. Percute-se, com interposição do dedo do examinador, acima do joelho, na face medial da coxa. Face h) Orbicular dos olhos (glabelar) Deve-se primeiro distrair a atenção do paciente para baixo com uma das mãos enquanto que, com a outra, percute-se a glabela do paciente com o martelo de reflexos (o martelo deve ser segurado como um pêndulo). A via aferente desse reflexo se faz pelo nervo trigêmeo e a eferente se faz pelo facial. i) Orbicular da boca Coloca-se o dedo indicador horizontalmente entre o nariz e a boca do paciente e percute-se, com o martelo na outra mão, essa região. A aferência desse reflexo se faz pelo trigêmeo e a eferência pelo facial. j) Mentoniano Coloca-se o dedo da mesma forma que no reflexo anterior, mas agora sobre a região do mento. Pede-se que o paciente abra a boca e se percute com o martelo. A resposta esperada é a contração do masseter. Como testa um músculo da mastigação tanto a aferência como a eferência são feitas pelo trigêmeo. II) Os reflexos superficiais a) Corneopalpebral É testado tocando-se a córnea do paciente com algodão. Se espera que haja fechamento dos dois olhos. A via aferente vai pelo trigêmeo ipsilateral e a eferente vai pelo facial bilateralmente. b) Reflexo cutâneo-abdominal É testado com o cabo do martelo ou palito de madeira passando sobre a pele nas direções mostradas na figura. Espera-se que o umbigo se desvie para o lado testado. Está abolido no lado afetado em casos de lesão piramidal. c) Cremastérico É testado fazendo-se um estímulo semelhante ao feito no reflexo anterior, só que nesse caso é realizado na face medial da coxa. A resposta esperada é a subida do testículo ipsilateral. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII d) Reflexo cutâneo-plantar Realiza-se estímulo na face plantar do pé como mostrado na figura. Espera-se resposta em flexão dos dedos. Em bebês e indivíduos que sofreram lesão piramidal há resposta extensora do hálux e abertura em leque dos dedos. Nos casos de lesão piramidal é denominado SINAL DE BABINSKI. Clônus São abalos rítmicos e repetidos que surgem em certos grupos musculares. Podem aparecer espontaneamente ou serem provocados (como por dorsiflexão dos pés ou elevação da patela). Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII Sinais de irritação meníngea Sinal de Kernig: Com o paciente em decúbito dorsal flexiona-se a coxa sobre a bacia com a perna também fletida. Em seguida se faz extensão perna. É positivo se o paciente reatar dor na extensão da perna. Rigidez da nuca: Não se consegue realizar flexão do pescoço. Sinal de Brudzinski: Com o paciente em decúbito dorsal se realiza flexão do pescoço que é acompanhada por flexão da coxa quando positivo. Sinal de Lasègue: Quando se eleva o MI acima de 30 graus é sentida dor irradiada de trajeto ciático. É também positivo nas lombociatalgias. Movimentos involuntários Movimentos involuntários e sem harmonia são comumente causados por afecções dos núcleos da base. Pela definição fornecida em aula temos: Tremor: • O tremor é uma oscilação rítmica de uma determinada parte do corpo decorrente de músculos antagonistas, que podem ser sincrônicas ou alternadas. Deve ser distinguido entre tremor de repouso, postural (quando afeta uma parte do corpo mantida contra a gravidade) e o de ação (quando compromete o movimento voluntário).O tremor essencial é tipicamente postural, podendo acometer qualquer parte do corpo, principalmente as mãos. Ocorre em qualquer idade, sendo mais freqüente após os 40 anos. Distonia: • A distonia é um distúrbio neurológico caracterizado por contrações musculares tônicas, involuntárias, lentamente sustentadas e simultâneas de grupos musculares agonistas e antagonistas, forçando certas partes do corpo a movimentos ou posturas anormais, muitas vezes dolorosas. Podem afetar qualquer parte do corpo, incluindo braços, pernas, pescoço, face ou cordas vocais.A distonia pode se expressar de forma permanente, com exacerbações, ou de forma paroxística Coréia: • A coréia, palavra derivada do grego que significa dançar, consiste em movimentos involuntários, ora em repouso, ora perturbando o movimento voluntário, arrítmicos, assimétricos, bruscos, breves e sem propósito. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII • A Coréia de Huntington é um exemplo e ocorre por degeneração, geneticamente determinada, do núcleo caudado. Hemibalismo : São movimentos abruptos, principalmente proximais, que ocorrem de um único lado do corpo e decorrem de lesão do núcleo subtalâmico. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII Exame da sensibilidade 1. As vias de sensibilidade Via do tracto espinotalâmico: Essa é a via relacionada ao envio de informações de dor, temperatura e tato protopático(grosseiro). Estímulos sentidos na pele são transmitidos por fibras nervosas cujos núcleos se encontram nos gânglios dorsais da medula. Estes, por sua vez, enviam prolongamentos que fazem sinapse na substância cinzenta da medula e, no mesmo nível cruzam para o lado oposto e ascendem até o tálamo pelo tracto espinotalâmico lateral. Do tálamo saem radiações talâmicas que chegam à áreas cerebrais, dentre as quais a área somestésica, no giro pós-central. Via do funículo posterior/lemnisco medial: Essa via é responsável pelo tato epicrítico (fino), sensibilidade vibratória, propriocepção consciente e estereognosia (reconhecimento de objetos pelo tato). As fibras periféricas também têm os núcleos localizados nos gânglios dorsais da medula, mas as semelhanças para por aí. Nessa via as fibras que entram pela raiz posterior ascendem pelo funículo posterior da medula do mesmo lado e a segunda sinapse e o cruzamento só ocorrem no tronco encefálico. A terceira sinapse também se dirige ao talão e de lá para a área somestésica cortical. Regra para lesões: Lesão acima do nível de cruzamento de uma via vai gerar perda de sensibilidade contralateral abaixo do local de lesão enquanto que as lesões localizadas abaixo do local de cruzamento ocasionam perda de sensibilidade ipsilateral (do mesmo lado). Desse modo quando temos uma hemissecção da medula do lado direito, por exemplo, há perda contralateral da dor e temperatura e ipsilateral da sensibilidade vibratória, propriocepção consciente e estereognosia. Na altura exata dalesão é comum que haja alteração de sensibilidade térmica e dolorosa ipsilateral por destruição de fibras que ainda não cruzaram. O tato dificilmente é perdido por completo nessas situações visto que possui componentes em ambas as vias. É importante destacar que alterações de fibras sensitivas antes que cheguem à medula pode afetar os reflexos, visto que neurônios sensitivos compõem a via aferente. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII Existe uma distribuição topográfica no córtex pós-central de modo que alterações sensitivas localizadas podem auxiliar, por exemplo, na determinação do vaso afetado por um AVC, por exemplo. Uma obstrução da artéria cerebral anterior daria sintomas sensitivos em membro inferior, enquanto que obstrução da artéria cerebral média teria mais repercussão em membro superior e face. 2. Os dermátomos Os dermátomos correspondem às projeções de inervação das diferentes raízes sensitivas sobre a superfície corporal. Não é necessário memorizar todos os dermátomos, mas é importante que tenhamos alguns pontos de referência: T4 - Altura dos mamilos T10 - Altura do umbigo C6 – região tenar e polegar C8- região hipotenar L4 – porção medial dos pés L5 – dorso dos pés S1 – porção lateral dos pés e ponta dos dedos 3. Teste de sensibilidade tátil Costuma-se utilizar gaze ou algodão. Deve-se explicar primeiro o procedimento para o paciente e deixar que ele sinta o toque ainda com os olhos abertos. Em seguida pede-se para que feche os olhos e novamente toca-lo de maneira suave com o algodão ou gaze. O paciente deve dizer se está ou não sentindo e localizar o estímulo. É importante comparar os dois lados para verificar se há diferenças. 4. Teste de sensibilidade térmica O teste é realizado com dois tubos de vidro contendo água fria e quente. Deve-se mostrar os tubos para o paciente e deixar que ele sinta qual é quente e qual é frio. Em seguida pede-se que feche os olhos e que diga se, no local testado, o estímulo é quente ou frio e sua localização. Um mesmo ponto deve ser testado tanto com a água quente quanto com a fria para verificar a capacidade de distinção. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII 5. Teste de sensibilidade dolorosa O teste pode ser feito com um palito de madeira (abaixador de língua) quebrado ao meio (não se deve usar perfurocortantes). O teste prossegue de maneira semelhante aos anteriores, ou seja, verificando-se a localização e a sensibilidade ao estímulo bilateralmente (com o paciente de olhos fechados). 6. Teste da sensibilidade vibratória Esse teste é feito com o uso de um diapasão e é o mais sensível para testar as sensibilidades profundas. Deve-se iniciar mostrando a vibração do diapasão ao paciente (sempre o colocando sobre uma superfície óssea). Em seguida o paciente fecha os olhos e deve indicar quando deixar de sentir a vibração (para confirmar que ela parou o examinador deve colocar o diapasão sobre um ponto homólogo em seu próprio corpo). No MI inicia-se a pesquisa pelo hálux e segue-se para o maléolo, crista tibial, EIAS e, então, para as mãos no MS. Em geral o tempo de sensibilidade vibratória no hálux é de 15 segundos e no índex (indicador) é de 25 segundos. 7. Teste das sensibilidades discriminativas Se presentes, essas sensibilidades indicam integridade das vias de sensibilidade profunda e da região parietal do córtex. Estereognosia: capacidade de reconhecer um objeto pelo tato. Sensibilidade entre dois pontos: determinar a menor distância em que dois estímulos são reconhecidos como dois pontos distintos (utilizar um compasso). Essa sensibilidade varia muito nas diferentes regiões do corpo (quanto maior a região cortical de representação, menor a distância reconhecida). Grafestesia: desenhar objetos ou símbolos na mão do paciente e pedir que ele os identifique. 8. Teste da propriocepção consciente É feito utilizando-se a falange distal do índex e do hálux. Segura-se a falange em pinça pela lateral e, após explicar o exame para o paciente, pede que ele feche os olhos e coloca-se a falange em uma posição (para cima, no meio, ou para baixo), e pede que ele indique em qual está. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII 9. Padrões de acometimento Utiliza-se o termo parestesia para perda parcial da sensibilidade e anestesia para perda total. Perda de todas as sensibilidades de um lado: lesão ocorreu do tálamo para cima do lado oposto, pois todas as vias já cruzaram nessa altura. Se a lesão é mais localizada tem mais chance de ter ocorrido no córtex motor propriamente dito. Perda de sensibilidade bilateral, com nível: Indica lesão medular bilateral (ex: perda de sensibilidade abaixo de T4). Para determinar o nível fazer os testes propostos e pedir que o paciente avise quando sentir que houve mudança da sensibilidade. Perda de sensibilidade térmica e dolorosa de um lado e da vibratória e propriocepção do outro. A lesão ocorreu em uma metade da medula, do lado em que houve perda da sensibilidade vibratória. Bota e luva: padrão característico de polineuropatias (diabetes e amiloidose, por ex.). Nesses casos o acometimento das mãos só ocorre quando já houve comprometimento da perna até quase o joelho (proporcional ao comprimento do nervo que é lesado de distal para proximal). Em xale, com perda da sensibilidade de dor e temperatura apenas: característico da siringomielia (cavitação no canal central da medula que poupa os funículos posteriores). Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII Avaliação das funções corticais superiores Nem todas as funções corticais podem ser entendidas de maneira tão simplista como as funções motoras e sensitivas básicas, que tem projeções muito bem descritas e definidas no córtex cerebral. Além das áreas motoras e sensitivas primárias, de onde saem ou chegam as informações sensório-motoras, os hemisférios também possuem importantes áreas de associação, verdadeiras centrais de processamento de dados. Essas áreas de associação podem ser unimodais, ou seja, processam informações de uma única modalidade sensorial, ou polimodais, em que há união de várias sensibilidades, para um processamento mais complexo. Áreas de associação polimodais ocupam uma proporção especialmente grande do cérebro humano. Consciência Pode ser definida como “estado de perfeito conhecimento de si e do meio”. Sua avaliação carece do entendimento de que ela possui dois componentes principais: Nível de consciência Conteúdo da consciência Os níveis de consciência Entre o estado de alerta (vigil) e o coma existem estágios intermediários. Várias nomenclaturas podem ser utilizadas para esses estágios intermediários e alguns autores propõem definições que as diferenciam. Sabe-se, porém, que todos esses conceitos são pouco práticos de modo que podemos nos referir aos estágios de rebaixamento de alerta genericamente como obnubilação (outros termos são estupor, letargia, etc.). A escala de Glasgow A escala de Glasgow avalia algumas respostas do individuo e, a partir delas, determina o nível de consciência do indivíduo. Ela é muito prática, por exemplo, em situações de emergência a fim de se determinar, rapidamente se há necessidade de implantação de ventilação mecânica. As respostas avaliadas pela escala são: Resposta ocular (1 a 4 pontos). Resposta verbal (1 a 5 pontos). Resposta motora (1 a 6 pontos). Como podemos observar a pontuação máxima da escala é 15 e a mínima 3. Em geral, considera-se oindivíduo em coma com valores iguais ou menores que 8. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII Mais do que saber simplesmente se o paciente está ou não com rebaixamento do nível de consciência, é essencial saber a origem do rebaixamento haja vista que em muitos casos as causas são passíveis de reversão (ex. causas metabólicas). Uma aplicação importante da escala é para verificar se houve alguma melhora ao longo do tempo. A profundidade do coma também pode ser avaliada em graus (de 1 a 4) levando em conta outras informações como os achados da eletroencefalografia (EEG). O conteúdo da consciência Envolve as funções cognitivas e afetivas do ser humano. Áreas importantes referentes ao conteúdo da consciência estão distribuídas nos hemisférios de modo que certas alterações podem nos dar indícios localizatórios no exame. A seguir serão descritas as funções encontradas em cada lobo e a maneira de testá-las Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII I) Lobo Frontal Atenção – cálculos de subtração. Julgamento – expõe ao paciente uma solução problema de fácil solução (a casa está pegando fogo, o que você faria?). Conhecimento – realiza-se perguntas fáceis. Organização – Pede para que diga os meses ao contrário. II) Lobo temporal Emoções – pode ser avaliada durante a anamnese. Memória – diz-se 3 palavras e pede-se que repita logo em seguida e após algum tempo. Por também estar relacionado à audição e às atividades psicossensoriais distúrbios como alucinações auditivas e sensoriais podem indicar problemas no lobo temporal (é importante distinguir de quadros psiquiátricos). III) Lobo parietal É responsável pela percepção e interpretação de informações somatossensoriais. Alterações dessa percepção levam às chamadas agnosias (ou seja, déficits de reconhecimento). Agnosia auditiva: não reconhece/diferencia sons. Agnosia visual: deixa de reconhecer objetos e pessoas. Pode ser parcial, como perda de reconhecimento de alguns objetos em específico. Estereoagonosia: deixa de reconhecer objetos pela sensação tátil. Somatoagnosia: dificuldade de reconhecer o próprio corpo em relação ao espaço. Prosopoagnosia: perda do reconhecimento de faces. Autoprosopoagnosia: perda do reconhecimento da própria face. Pode também haver perda da capacidade de realizar algumas atividades motoras (não por alteração na via em si, mas por problema de elaboração central dos comandos), levando às apraxias. Apraxia construtiva: não faz desenhos Apraxia ideomotora: dificuldade de realizar gestos simples . Apraxia ideatória: dificuldade de realizar gestos mais complexos. Apraxia ao vestir Apraxia bucolinguofacial: dificuldade para realizar os movimentos voluntários da boca. É essencial ressaltar, mais uma vez, que só se fala em APRAXIA se NÃO HOUVER LESÃO MOTORA. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII IV) Lobo occipital O lobo occipital possui a área primária da visão que se lesada leva à chamada cegueira cortical, que nem sempre é facilmente diferenciada da agnosia visual, já que em ambas todo o resto do aparelho óptico está estruturalmente normal. V) Linguagem A linguagem possui importantes componentes localizados nos lobos Frontal (área de Broca relacionada à expressão) e no lobo parietal (área de Wernicke mais relacionada à expressão). Uma alteração da linguagem sem que esteja relacionada a problemas motores é denominada AFASIA. As afasias podem ser divididas da seguinte forma: Afasia de expressão (problema na área de Broca): Paciente tem vocabulário restrito, com dificuldade de se expressar, mas com a compreensão intacta. É possível diferenciar da disartria (causa motora), pois na afasia o distúrbio também se estende para a escrita. Afasia de compreensão: paciente fala perfeitamente, mas não entende o que é dito ou o que está escrito. Diagnóstico diferencial de surdez pode ser difícil em analfabetos. Afasia global: Envolve tanto a compreensão quanto a expressão. Afasia amnéstica: Paciente tem dificuldade de nomear um objeto que lhe é mostrado. VI) O Mini teste de estado mental É um teste muito utilizado pois sistematiza a avaliação de várias das funções citadas acima. Não é muito aprofundado mas pode ser interessante na triagem de indivíduos em suspeita de demência. Avalia as seguintes funções: Orientação Meméoria imediata Atenção e cálculo Evocação Expressão A análise das pontuações deve levar em conta a escolaridade do paciente. A escala de pontuação varia de 0 a 30. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII Pontuação Escolaridade Resultado <24 Alta Possível demência <18 ginásio Possível demência < 14 analfabeto Possível demência Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII Memória A perda da memória é denominada amnésia e dependendo dos componentes comprometidos é dividida em: Amnésia anterógrada: perda da capacidade de memorizar a partir do evento ocorrido. (trauma, AVC, etc.) Amnésia retrógrada: perda de memória do que ocorreu antes do evento (sejam horas, dias, meses ou anos). Amnésia global transitória: perda de memória relacionada a estresse, sono, etc. (Se não souber responder algo na prova é só dizer que teve uma amnésia global transitória...). Esquecimento senil benigno: Ocorre vagarosamente com o avançar da idade e não é impeditiva ao paciente. Demência: É um quadro patológico que associa distúrbio de memória ao comprometimento de ao menos outra função superior (raciocínio lógico, orientação, etc.). Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII O exame dos nervos cranianos Os doze pares de nervos cranianos devem ser testados durante o exame neurológico. Apesar de agrupados, os nervos cranianos têm características muito distintas. Enquanto alguns nervos tem grande importância na aferência de diversas formas de sensibilidade outros atuam com importantes eferentes motores ou vegetativos. Pode ocorrer ainda de um mesmo nervo possuir funções aferentes e eferentes, como veremos mais a diante. A via córtico-nuclear Tendo em vista que muitos dos nervos cranianos têm ação motora é de se esperar uma organização similar àquela ocorrida na medula para explicar como se dá o trajeto dos estímulos originados no córtex. O primeiro neurônio dessa via está localizado na porção lateral do giro pré-central e suas fibras seguem pelo joelho posterior da cápsula interna e descem em direção ao tronco encefálico ainda em associação com o tracto córtico-espinhal. Essas fibras seguem para a formação reticular do tronco, de onde partem fibras que fazem sinapse nos núcleos motores dos nervos cranianos. É importante notar que grande parte das fibras desse tracto não são cruzadas, diferentemente do tracto córtico-espinhal. É importante ressaltar também que algumas fibras em especial podem cruzar parcialmente, de modo que algumas áreas da face tem inervação motora originada de ambos os hemisférios cerebrais de tal modo que uma lesão desse trato, em um AVC, por exemplo, pode causar perda de força, mas não paralisia dessas regiões. Um exemplo clássico são as fibras responsáveis pela inervação da porção superior da face que tem origem bilateral. Essa característica leva à distribuição característica do déficit motor apenas na metade inferior da hemiface afetada em caso de lesão central(paralisia facial central). É importante destacar que os neurônios localizados nos núcleos motores dos nervos cranianos no tronco encefálico se comportam como NEURÔNIOS MOTORES INFERIORES. De forma geral as fibras dos nervos cranianos não decussam após saírem de seus núcleos de modo que desde o início o trajeto do nervo é sempre ipsilateral ao lado inervado (o nervo troclear é o único cujas fibras decussam logo que saem de seu núcleo). O exame clínico dos nervos cranianos Uma vez sabendo-se a função básica de cada um dos nervos cranianos fica fácil determinar como testá-lo. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII O nervo olfatório (I) Função: transmitir a sensibilidade olfatória para as regiões corticais correspondentes (úncus e giro para-hipocampal). Teste: É importante questionar, já na anamnese, se o paciente possui alguma dificuldade em sentir cheiros. O teste propriamente dito é feito com o paciente de olhos fechados e pedindo que ele identifique os cheiros apresentados (testar uma narina de cada vez e fornecendo cheiros como café ou essências de frutas e evitando o isso de substâncias irritantes). O nervo óptico (II) Função: transmitir estímulos visuais da retina para processamento cortical (a área primária da visão se localiza nas bordas do sulco calcarino, no lobo occipital). Teste: O teste do nervo óptico compreende quatro avaliações. 1. Teste de acuidade visual: testa-se um olho de cada vez em geral utilizando-se tabelas próprias (como a de Snellen, que contem a letra E em diversas posições ou tabelas com desenhos). 2. Campimetria: Lesões de porções distintas da via óptica podem levar a alterações também diferentes no campo visual como observamos na figura abaixo (lesão 1 corresponde a A, 2 a B e assim por diante): A perda visual em um tumor de hipófise com compressão do quiasma óptico, por exemplo, leva à chamada visão em túnel, com perda dos campos visuais laterais bilateralmente (hemianopsia heterônima bitemporal) Para avaliar o campo visual, o médico pede que o paciente feche um dos olhos e olhe para frente, enquanto o próprio examinador fecha um dos seus olhos (se o paciente Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII fechar o olho esquerdo primeiro o médico deve fechar o olho direito). A seguir o médico posiciona os dedos das duas mãos equidistantes de si e do paciente e move os dedos até os limites de seu próprio campo visual e verifica se o paciente ainda os consegue ver. A seguir o examinador vai aproximando os dedos, sempre perguntando se o paciente os continua vendo. 3. Fundoscopia: é realizado com um equipamento próprio e permite avaliar a condição do fundo do olho. Verifica-se, nesse exame, a condição das papilas, da fóvea e dos vasos (os mais finos são veias e os mais espessos artérias descreve-se que em hipertensão arterial antiga as artérias encontam-se com aparência de “fios de cobre” e nas recentes em “fios de prata”), dentre outros. 4. Reflexos: Dois reflexos são avaliados Reflexo fotomotor direto : esse reflexo avalia a constrição pupilar que ocorre no olho estimulado com a luz de uma lanterna. A aferência desse reflexo se faz pelo próprio nervo óptico ipsilateral enquanto que a aferência é feita pelo nervo oculomotor (III), também do mesmo lado. Reflexo consensual: Avalia se há constrição da pupila também do olho que não está sendo iluminado pela lanterna. A aferência é feita pelo nervo óptico contralateral e a eferência pelo oculomotor ipsilateral ao lado observado. Uma aplicação interessante desse reflexo é o fato de ele estar abolido em pinealomas, visto que, nesses casos, a glândula pineal, aumentada, comprime a comissura posterior por onde passam fibras responsáveis por levar as informações de um dos olhos para o núcleo do oculomotor contralateral. Os nervos motores oculares (III, IV, VI) Funções: Oculomotor (III): inerva os músculos reto medial, reto superior, reto inferior e oblíquo inferior. Também atua na constrição da pupila e elevação da pálpebra. Troclear (IV): inerva o músculo oblíquo superior. Abducente (VI): inerva o músculo reto lateral. Os músculos retos movimentam o olho para o próprio lado de onde se originam (ex: reto medial desloca o olho para medial) enquanto que os oblíquos deslocam o olho para o lado oposto (ex: oblíquo superior roda o olho para baixo). Teste: O teste de todos esses nervos é feito conjuntamente tanto avaliando-se a posição do olho por simples inspeção como por teste de seus movimentos. Para realizar o teste dos movimentos pede-se que o paciente acompanhe com o olhar o movimento do dedo indicador do examinador (que faz um círculo no ar) de modo a exigir que os olhos se movimentem em todas as direções e observando eventuais alterações e assimetrias. Lesões: Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII Oculomotor: por ação desbalanceada do reto lateral e oblíquo superior o olho fica deslocado para fora (estrabismo divergente) e para baixo. Também pode haver midríase e ptose palpebral. Troclear: por ausência de ação do oblíquo superior o olho tem dificuldade para abaixar e a tendência é que o paciente incline a cabeça para o lado não lesado. Abducente: há estrabismo convergente. O nervo trigêmeo (V) O nervo trigêmeo possui três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular. Funções: Sensibilidade da face (as orelhas, pescoço e porção posterior da cabeça não são inervadas pelo trigêmeo), motricidade dos músculos da mastigação ( masseter, pterigoideos medial e lateral e temporal) e lacrimejamento. O exame do nervo trigêmeo inclui três partes: Teste de sensibilidade nas porções por ele inervadas (é responsável tanto por modalidades superficiais quanto por modalidades profundas de sensibilidade). Motricidade: São avaliados os movimentos dos músculos da mastigação. Pede-se para paciente abrir a boca e em caso de lesão a mandíbula tende a desviar para o lado afetado por ação desbalanceada dos músculos do lado normal. Reflexos: 1. Corneopalpebral: Consiste em tocar com um algodão a córnea do paciente o que leva a fechamento reflexo da pálpebra. A via aferente segue pelo trigêmeo e a eferente pelo facial. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII 2. Glabelar: Distrai-se o olhar do paciente com uma das mãos e com a outra percute- se com martelo a glabela. Em resposta é esperado fechamento dos olhos. A aferência se faz pelo trigêmeo e a eferência pelo facial. 3. Orbicular da boca: Consiste em percutir com o martelo, com interposição do dedo indicador, a porção localizada entre o nariz e a boca (a resposta é a contração do orbicular da boca). A aferência desse reflexo segue pelo trigêmeo e a eferência pelo facial. 4. Mentoniano: Percute-se, também com interposição de um dedo, a região do mento estando a boca ligeiramente aberta. Em resposta há contração do masseter. Tanto a aferência quanto a eferência desse reflexo ocorrem pelo nervo trigêmeo. O nervo facial (VII) Funções: É responsável pela inervação motora dos músculos da mímica facial, pela gustação nos 2/3 anteriores da língua e pelas eferências dos reflexos glabelar e orbicular da boca. Testes: Motor: Pedir para o paciente: enrugar a testa, sorrir e testar o músculo platisma. Observar se houve assimetria nesses movimentos. Gustação: Identificar sabores com os 2/3 anteriores da língua. Reflexos: Glabelar e orbicular da boca. Paralisia facial Paralisia periférica (de Bell): ocorre por lesão do nervo facial propriamente dito. Nesse caso a paralisia de toda a hemiface ipsilateral ao nervo afetado. Paralisia central: há lesão acima do núcleo do nervo facial. Como a porção superior da face recebe projeções de ambos os hemisférios ela continua com movimentos (paciente é capaz de enrugar a testa de ambos os lados). O nervo vestíbulo-coclear (VIII) Função: tem funções relacionadas ao equilíbrio e à audição ( leva informações para a área primária da audição no córtex, no giro temporal transverso anterior). Teste: É feito teste do componente auditivo. É importante destacar que se testa tanto o componente ósseo como o aéreo da audição (ondas sonoras se propagam em direção ao órgão auditivo pelos dois meios). Teste de Weber: coloca-se o diapasão vibrando no ápice da cabeça do paciente e pede-se que ele diga se a sensação auditiva é a mesma dos dois lados. Teste de Rinne: coloca-se o diapasão vibrando sobre o mastóide e em seguida próximo ao pavilhão auricular do paciente. Verifica-se se ele ouve o som tanto com o aparelho em contato com o osso como sem o contato. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII Outra possibilidade é fazer barulhos na altura do ombro do paciente e pedir para ele localizar, pela audição, de qual lado está vindo o som. O nervo Glossofaríngeo (IX) Função: Inerva parte dos músculos da faringe, palato e atua na sensibilidade do 1/3 posterior da língua. Teste: Pede-se para paciente abrir a boca, e falar “aaaaaaa” prolongadamente. Observa-se elevação dos palatos. Na lesão do glossofaríngeo o palato do lado afetado não se eleva, originando o chamado “sinal da cortina”. O nervo Vago (X) Função: O nervo vago é muito importante na divisão parassimpática do sistema nervoso autonômico. Além disso, seu nervo laríngeo recorrente atua na movimentação das pregas vocais. Também tem outras funções, como a participação no reflexo do vômito. Teste: O vago é testado provocando-se o reflexo do vômito utilizando-se um palito abaixador de língua. O nervo glossofaríngeo também participa desse reflexo O nervo acessório (XI) Função: Inervação muscular do trapézio e esternocleidomastoideo. Teste: Paciente faz rotação da cabeça contra resistência exercida pela mão do examinador. Observa-se contração do esternocleidomastoideo contralateral ao lado de rotação da cabeça. O nervo hipoglosso (XII) Função: Inervação motora da língua. Teste: Pede-se para o paciente protrair a língua e, em caso de lesão, a língua desvia para o lado afetado por paralisia dos músculos desse lado (lesão leva a atrofia dos músculos intrínsecos da língua ipsilateral à lesão nervosa). Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII Semiologia da Coordenação e do equilíbrio Definições • COORDENAÇÃO: Organização adequada no tempo e no espaço da contração dos músculos agonistas, antagonistas, sinergistas e fixadores para o desempenho de um ato motor voluntário. • EQUILÍBRIO: Capacidade de manter a orientação do corpo e suas partes em relação ao espaço exterior. Tanto a coordenação quanto o equilíbrio dependem de múltiplos sistemas e estruturas anatômicas íntegras como o Cerebelo, o sistema vestibular, a propriocepção e a visão. É importante notar que na lesão de cada um desses componentes as alterações de coordenação e equilíbrio vão manifestar certas peculiaridades que nos permitem definir sua causa e localização mais provável. A integração, como é possível imaginar, é extremamente complexa. Podemos citar, por exemplo, as firas do VIII nervo (vestíbulo-coclear) que passam pelo gânglio vestibular e fazem, depois, sinapse nos núcleos vestibulares do tronco encefálico. Fibras partindo desses núcleos possuem eferências tanto para o cerebelo, quanto para o córtex quanto para a medula, assim como também recebem aferências variadas. ATAXIAS: As ataxias podem ser definidas como distúrbios da coordenação e do equilíbrio que NÃO podem ser explicados por fraqueza muscular. Pelo exame neurológico conseguimos distinguir: Ataxia cerebelar Ataxia vestibular Ataxia sensitiva O exame do equilíbrio 1. Exame do equilíbrio estático I) Posições de prova O exame do equilíbrio estático em posições de prova é feito em três etapas de modo a estreitar cada vez mais a base do paciente a fim de notar alterações menos grosseiras. O que se espera na presença de uma alteração do equilíbrio é a observação de titubeio. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII a. Paciente deve ficar de pé com as pernas um pouco afastadas. b. Paciente estreita a base juntando os dois pés um ao lado do outro. c. Por fim o paciente coloca um pé logo à frente do outro (tandem). É importante notar se, havendo titubeio, existe também um sentido preferencial de queda. Se houver podemos desconfiar de ataxias cerebelares ou vestibulares periféricas (em ambas o paciente tende a cair para o lado afetado). A principal diferença é que, nas vestibulares, ao alterarmos a posição da cabeça alteramos o sentido preferencial de queda de acordo com a posição no espaço do aparelho vestibular. II) Romberg A observação do sinal de Romberg consiste em uma desproporção excessiva entre o equilíbrio de olhos fechados e o equilíbrio de olhos abertos. Para testá-lo o paciente fica de pé e com a base estreitada. Verifica-se, então se há diferença no equilíbrio com olhos abertos ou fechados. É importante verificar que no Romberg “verdadeiro” (em que a origem é a perda das sensibilidades profundas, em especial a propriocepção) não há qualquer latência entre o fechar de olhos e o início do titubeio. “Falso” sinal de Romberg: Nesse caso existe uma latência entre o fechar de olhos e o início do titubeio. Além disso, há uma tendência preferencial de queda que muda com a posição da cabeça. Esse caso indica uma lesão vestibular periférica 2. Exames do equilíbrio dinâmico I) Marcha em Tandem. Inicialmente pesquisa-se o equilíbrio dinâmico pedindo que o paciente ande. Para sensibilizar a pesquisa pode ser interessante solicitar que ele ande colocando um pé bem à frente do outro, a fim de estreitar a base (marcha em tandem). II) Prova de Babinski-Weil Solicita-se que o paciente, de olhos fechados, de 4 ou 5 passos para frente e, em seguida, faça o mesmo para trás. Pede que repita isso cerca de 5 vezes. É sempre importante esclarecer o paciente de suas dúvidas antes do exame e não falar na hora. Alteração vestibular: será observado o padrão de marcha em estrela. Alteração cerebelar: será observado o padrão de marcha em zigue-zague. III) Marcha do soldado prussiano: Pede-se que o paciente, de olhos fechados, faça movimentos de marcha (elevando bem os joelhos) sem sair do lugar. Novamente é Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII importante que o examinador não fale durante a realização da prova. Em alterações vestibulares o paciente tende a rodar no próprio eixo enquanto que nas alterações cerebelares ele tende a cair. O exame da coordenação I) Exame dos desvios corporais Prova da indicação de Barany Pede-se que o paciente estique os braços à frente do corpo, de olhos fechados e com o indicador apontando para frente. Pede-se, então que o paciente eleve e abaixe ambos os braços ao mesmo tempo. Um uma alteração cerebelar somente o braço do lado afetado vai se desviar, enquanto que em uma alteração vestibular periférica, ambos os braços se desviam (em relação à posição original do tronco) para o lado lesado. II) Exame da coordenação apendicular Para membros superiores utilizamos: Prova índex-naso: Pode ser feita com os olhos abertos ou fechados (para sensibilizar). Consisteem afastar os braços do rosto e depois tocar a ponta do nariz com o indicador sucessivas vezes. Prova index-index e índex-naso-índex: Consiste em variantes da anterior. Na índex- índex o paciente toca com seu indicador no indicador do examinador que para sensibilizar a prova pode mover a mão no espaço a cada movimento. O examinador pode pedir que além de tocar seu dedo o paciente toque, em seguida, o próprio nariz. Para membros inferiores: Prova calcâneo-joelho: Com o paciente deitado ou sentado se solicita que eleve a perna, coloque o calcanhar sobre o joelho e, em seguida, escorregue o calcanhar sobre a crista da tíbia. Em casos de lesão cerebelar podemos encontrar: Dismetria: erro em atingir o alvo ou na força com que o atinge. Decomposição: movimento parece “quebrado” em quadros. Tremor intencional: há tremor quando está prestes a atingir o movimento. III) Prova dos movimentos alternados (diadococinesia) Pede-se que o paciente, sentado, realize rapidamente o movimento de, com as duas mãos ao mesmo tempo, bater nas coxas, primeiro com a palma e depois com o dorso das mãos. Em lesão cerebelar nota-se perda do sincronismo, dando a chamada disdiadococinesia. Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII IV) Prova do rechaço (sinal Stewart-Holmes) Pede-se para o paciente, de olhos fechados, fletir os braços contra resistência. Sem que ele espere interrompe-se a força. Se o braço mantiver a força chegando quase a atingir o paciente indica lesão cerebelar (rechaço positivo). Para evitar que o paciente se machuque deve-se virar o rosto dele para o lado oposto ao testado. Além disso o examinador pode interpor o barco que não está utilizando para opor a força entre a mão e o rosto do paciente. Uma variante dessa prova é feita na posição de braços estendidos. O examinador empurra um dos braços e nota se ele retornou à mesma altura em que esteve anteriormente. Se houver alteração ele não volta à mesma altura em que estava (fica acima ou abaixo dela). V) Exame da dissinergia tronco-membros (prova de Babinski). Pede-se que o paciente, deitado, eleve a cabeça como se fosse realizar um exercício abdominal. Em situações normais os músculos posteriores da coxa e os glúteos atuam como sinergistas e fixam o MI na cama. Em caso de alteração cerebelar essa fixação não ocorre e o movimento da cabeça é acompanhado por elevação das coxas de modo que ele não o consegue completar (paciente realiza movimento pendular). Ataxias I) Ataxia sensitiva Ocorre por lesão nas vias de sensibilidade profunda (perda de propriocepção consciente, tato epicrítico, sensibilidade vibratória e estereognosia). Um exemplo clássico é o que ocorre na tabes dorsalis em que há comprometimento do funículo posterior da medula. A alteração mais marcante do exame, nesse caso, é a presença de Romberg verdadeiro (grande diferença entre equilíbrio de olhos abertos e fechados). Além disso, pode haver alterações na marcha, apresentando um andar tabético (paciente anda olhando sempre para os pés e com tendência a bater os pés com força excessiva no chão). O impacto excessivo com o solo pode gerar, nesses indivíduos, as chamadas artropatias de Charcot. No exame de pacientes com ataxia sensitiva não se observa nistagmo ou disartria. II) Ataxia Vestibular Nos deteremos na ataxia vestibular periférica (lesão do VIII nervo ou do ouvido interno) visto que lesões vestibulares centrais (no núcleo vestibular) tem alterações muito semelhantes às da ataxia cerebelar. A ataxia vestibular é caracterizada como uma síndrome harmônica porque a queda ocorre sempre para o mesmo lado, ou seja, o paciente tem sempre tendência em cair para o lado Semiologia – Neuro Felipe Franco da Graça Turma XLVIII lesado (Romberg vestibular/falso). Isso varia de acordo com a posição da cabeça (por exemplo, se virarmos a cabeça de modo que o ouvido interno lesado fique para trás o paciente tende a cair para trás). A marcha desses pacientes costuma ser a marcha em estrela na prova de Babinski-Weil. É também comum que haja nistagmo horizontal e vertigem objetiva. III) Ataxia Cerebelar Possui os padrões unilateral (ou hemisférico) e bilateral (vermiano), dependendo da extensão e do tipo da lesão. Quadros vasculares ou compressivos tendem a ser mais unilaterais enquanto que quadros bilaterais tendem a ter origem tóxica (ex. álcool) ou degenerativa. Vale lembrar que, no caso de um quadro unilateral, as alterações vão ocorrer do mesmo lado da lesão haja vista que as vias cerebelares cruzam e voltam a descruzar em seu trajeto descendente. O quadro desses pacientes é muito rico e inclui: Astasia/abasia: necessidade de base alargada e falta de equilíbrio, mesmo de olhos abertos. Marcha de padrão ebrioso: com base alargada e dificuldades de conversão (instabilidade ao mudar de direção). Dismetria, decomposição e tremor intencional nas provas índex-naso e índex-índex. Disdiadococinesia na prova de movimentos alternados. Dissinergia na prova de dissinergia tronco-membros. Nistagmo com batimento para baixo. Reflexos pendulares: após reflexo o membro balança algumas vezes antes de parar. Hipotonia é o único quadro de lesão central que cursa com hipotonia.
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