32 CIRURGIA DE VARIZES NA OBESIDADE

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Cirurgia de Varizes na Obesidade Guilherme Pitta 
 23/04/2004 Página 1 de 1 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
 
Cirurgia de Varizes na Obesidade 
Guilherme Benjamin Brandão Pitta 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO
A obesidade mórbida é uma epidemia mundial 
chegando nos últimos anos à prevalência em 
torno de 19% da população, principalmente nas 
nações mais desenvolvidas.1 
A obesidade é determinada baseando-se no 
índice de massa corpórea (IMC), que é a divisão 
do peso em kilograma (kg) pela área da altura em 
centímetro quadrado (cm2), IMC=peso (kg) / 
altura x altura (cm2), definindo-se como 
obesidade mórbida quando IMC maior que 30 
kg/cm2 (classe I), IMC entre 35 e 40 kg/cm2 
(classe II) e IMC maior que 40 kg/cm2 (classe 
III).2,3 
Como fator de risco a obesidade mórbida estar 
presente em 280.000 óbitos/ano nos Estados 
Unidos da América só perdendo para o 
tabagismo,2,4 estando associado uma prevalência 
maior de doença coronariana, diabetes tipo 2 e 
apnéia do sono.3 
Entre a década de 1980 e 1990 houve um 
aumento da prevalência de 1,3% para 2,9% da 
classe III.1 
Quando relacionamos a presença de doença 
varicosa com a obesidade, encontramos uma 
prevalência aumentada de varizes de membros 
inferiores nas mulheres.5 Independente dos 
níveis de hormônios femininos na pós-menopausa, 
a obesidade aumenta o risco de veias varicosas 6. 
Em vários estudos não foi encontrado maior 
prevalência de varizes em homem com obesidade 
mórbida.5,7,8,9,10 
A classe III da obesidade mórbida pode ser 
considerada, o fator mais importante para na 
severidade da insuficiência venosa crônica de 
membros inferiores 1 e para recorrência de 
úlceras varicosas.11 
Pacientes com sobrepeso (IMC entre 25 e 30 
kg/cm2) e com obesidade mórbida são 
submetidos cada vez mais a cirurgia de varizes 
de membros inferiores e necessitam de preparo 
adequado para este tipo de procedimento pelo 
risco cirúrgico aumentado.012 
Com o advento das cirurgias bariáticas para o 
tratamento da obesidade mórbida temos um 
contingente de pacientes que necessitam de 
tratamento cirúrgico de varizes após redução de 
peso.13 
 
fisiopatologia das varizes na obesidade 
Dentre os principais fatores envolvidos na 
fisiopatologia das varizes em pacientes obesos, 
temos alteração na função de bomba muscular 
da panturrilha, advindo da menor mobilidade e 
falta de exercícios físicos, tendo como 
conseqüência uma menor redução da pressão 
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venosa deambulatória, favorecendo a estase 
venosa sanguínea nos membros inferiores.1 
Temos também o aumento crônico da pressão no 
compartimento abdominal elevando a pressão 
venosa sanguínea, dificultando o retorno venoso 
sanguíneo dos membros inferiores, evoluindo 
com edema, hipercromia, varizes e às vezes 
ulceração na perna.13 
 
Cuidados pré-operatórios 
 
Consulta e esclarecimentos. Os pacientes 
obesos portadores de varizes de membros 
inferiores candidatos à cirurgia, deverão ser 
submetidos a anamnese e exame clínico 
detalhados com ênfase para os sistemas 
cardiovascular, endócrino e metabólico 
esclarecendo para os possíveis riscos do 
tratamento cirúrgico das varizes de membros 
inferiores, estabelecendo um bom 
relacionamento médico-paciente com 
reciprocidade de confiança entre ambas as 
partes.12 
 
Exames pré-operatórios. Devemos solicitar os 
exames de hemograma, coagulograma, glicemia 
de jejum, hemoglobina glicolisada, dosagem de 
uréia, creatinina, sódio, potássio, proteinograma 
e sumário de urina. O eletrocardiograma e as 
provas de função pulmonar é obrigatório na 
avaliação pré-operatória.12 
No estudo do sistema venoso superficial e 
profundo dos membros inferiores é mandatório 
a realização do eco-Doppler colorido para a 
avaliação da perviedade, diâmetro e refluxo 
venoso.14,15 
 
Doenças associadas. As principais doenças 
associadas aos pacientes obesos portadores de 
varizes de membros inferiores são o diabetes, 
hipertensão arterial sistêmica, doença 
coronariana, depressão, hipotireoidismo, refluxo 
gastro-esofágico, dermatite, apnéia do sono e o 
tabagismo.1,3,12 Devemos oferecer aos pacientes 
diabéticos obesos que irão se submeter à 
cirurgia de varizes, cuidados especiais. Faz-se 
necessária uma criteriosa avaliação pré-
operatória a fim de que sejam identificados 
fatores de risco para a cirurgia proposta. 
Sabemos que em resposta ao trauma cirúrgico 
ocorrem alterações metabólicas que colocam em 
risco a vida do paciente diabético obeso com 
varizes de membros inferiores, desde 
alterações metabólicas (cetoacidose, estado 
hiperosmolar, hipoglicemia, hipopotassemia e 
hipercalcemia), infecciosas, cardiovasculares 
(arritmias, infarto agudo do miocárdio e 
tromboembolismo pulmonar) e renais 
(insuficiência renal aguda).16 
Os cuidados pré – operatórios de rotina devem 
ser tomados. A avaliação do estado da glicemia 
de jejum, bem como pela glicemia pós – prandial, 
sendo esta última um importante critério de 
controle metabólico e um importante fator de 
risco. A dosagem da hemoglobina glicolisada é de 
extrema importância, pois através desse 
parâmetro temos noção de como se encontra o 
controle glicêmico do nosso paciente nos últimos 
dois a três meses. Os exames laboratoriais 
obrigatórios no pré – operatório são: glicemia, 
sódio, potássio, cloro, pH, bicarbonato, uréia, 
provas de função hepática. Avaliar a presença de 
neuropatia autonômica, pois a sua presença 
implicaria no aparecimento mais freqüente de 
distúrbios cardiovasculares, disfunções 
gastrintestinais, íleo paralítico, disfunções 
urinárias, retenção urinária e conseqüente risco 
aumentado de infecções.16 
É importante frisar que o controle metabólico 
prévio mostra com clareza se existe um maior 
comprometimento das defesas humorais, com 
risco maior ou menor de complicações 
infecciosas.16 
A realização de uma cuidadosa avaliação 
cardiovascular, por sabermos que é a maior 
causa de morte no paciente diabético.16 
Avaliação da função renal, com especial atenção 
ao uso de drogas nefrotóxicas e de contraste 
iodados16. 
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As cirurgias devem ser agendadas para o 
período matutino. Os pacientes devem ser 
colocados em jejum 12 horas antes da cirurgia, 
tal procedimento se justifica por haver um 
esvaziamento gástrico devido à neuropatia 
autonômica, com aumento do risco de 
broncoaspiração. Quando iniciar o jejum e 
mandatório a instalação de soro glicosado a 5% 
na velocidade de 100 a 200ml/h. 
No pré-operatório de diabéticos tipo 2 
controlado com dieta: apenas manter em dieta 
zero e monitorar as glicemias capilares de 4 em 
4 horas. Diabéticos tipo 2 controlado com dieta 
e com hipoglicemiantes orais: manter dieta zero, 
suspender os hipoglicemiantes orais, monitorar 
as glicemias capilares de 4 em 4 horas e fazer 
insulina regular conforme esquema. Quadro 1 
até 180mg/dl não fazer 
181 – 250mg/dl 04U SC 
251 – 350mg/dl 06U SC 
351 – 450mg/dl 08U SC 
451 – 500mg/dl 10U SC 
> 500mg/dl 12U SC. 
Quadro 1 – Uso de insulina regular 
 
Manter hidratação inclusive com soro glicosado 
a 5% com infusão de 100ml/h. A metformina e a 
clorpropramida deve ser suspensos 3 dias antes 
de cirurgia. As sulfonilureias desegunda 
geração devem ser interrompidas no dia da 
cirurgia; e a acarbose quatro dias antes da 
cirurgia proposta. 
Diabetes tipo 1 ou 2 em uso de insulina: cirurgia 
de pequeno porte: com anestesia local, pode 
aplicar metade da dose habitual de insulina NPH 
e monitorar as glicemias capilares, para fazer 
cobertura com insulina regular se necessário. 
Cirurgia de grande porte: internar paciente com 
24 às 48h de antecedência, reajustar NPH e 
manter controle de glicemias capilares e insulina 
regular conforme esquema. Monitorar glicemias 
de hora em hora. Preparar solução para infusão 
com 25U de insulina regular em 250ml de 
solução fisiológica a 0,9% e infundir conforme 
esquema de bomba de infusão a seguir: 
glicemia insulina solução glicosada 
(mg/dl) ( u/h) (ml/h) 
 <80 0 50 
 81 – 100 0,5 40 
101 – 140 1,0 30 
141 – 180 1,5 25 
181 – 220 2,0 20 
221 – 260 2,5 15 
261 – 300 3,0 10 
301 – 340 4,0 5 
> 341 5,0 
Quadro 2 – esquema de infusão contínua de insulina 
 
Reintroduzir terapêutica (hipoglicemiantes) 
utilizada anteriormente de forma gradual e 
conforme níveis de glicemia. 
O tratamento do hipertenso pode ser 
inadequado. Na revisão clínica deve-se avaliar o 
grau de alterações evolutivas da hipertensão, 
como a hipertrofia concêntrica do miocárdio, 
dilatação atrial esquerda, fibrilação atrial e 
comprometimento renal. Este grupo de pacientes 
é pré-carga dependentes devido à hipertrofia do 
ventrículo esquerdo. Pequenas variações da 
volemia (diminuição) ou do ritmo cardíaco 
alteram as pressões de enchimento, diminuindo 
débito cardíaco e pressão arterial sistêmica.17 
A reserva coronariana é menor, mesmo sem 
alterações anatômicas, devido a grande 
demanda, assim pode ocorrer isquemia 
miocárdica, em resposta a aumentos de 
freqüência cardíaca e de pressão arterial17. 
A circulação cerebral é colocada em risco, 
quando houver hipertensão ou hipotensão, devido 
ao desvio dos limites pressóricos da 
autoregulação do fluxo sangüíneo.17 
A função miocárdica alterada pode decorrer de 
infartos prévios, cardiomiopatia e exposição 
crônica ao excesso de trabalho ventricular, como 
na doença hipertensiva ou valvular.18 
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A incapacidade de ejetar sangue adequadamente 
pelo ventrículo, acumula volume de sangue nos 
pulmões, tendo como conseqüência o 
extravasamento de fluidos nos vasos, 
inicialmente peri-bronquial (já detectado ao 
radiograma) e após edema com sintomatologia 
clínica. As alterações da ventilação / perfusão 
que sobrevem ao edema levam a hipóxia que por 
sua vez deteriora mais a função cardíaca, 
podendo ocasionar arritmias graves e 
complicações cardíacas fatais. Para o 
anestesiologista este quadro na sala de cirurgia 
é dramático, principalmente em pacientes de 
emergência que não puderam se beneficiar das 
medidas pré-operatórias17. 
Pacientes com cardiomegalia ao radiograma, 
clínica de baixa capacidade física, ritmo de 
galope, fração de ejeção menor que 35% devem 
ser mais bem avaliados quanto ao risco / 
benefício do procedimento proposto. 
A doença renal preexistente é comum nos 
vasculopatas e estão relacionadas com 
arteriosclerose das artérias renais, hipertensão 
arterial crônica, diabetes, ou mesmo com o uso 
de contrastes nos exames angiográficos.19 
As doenças pulmonares crônica, comuns em 
tabagistas ditos “pesados”, leva a uma variada 
manifestação que consta de infecção da mucosa 
alveolar e brônquica, obstrução ao fluxo aéreo, 
acúmulo de secreções, problemas na relação 
ventilação / perfusão, hipóxia, hipertensão 
pulmonar e arritmias.17 
A suspensão precoce do fumo, 
antibioticoterapia, fisioterapia agressiva com 
nebulizações e drenagem postural das secreções 
melhoram os resultados espirométricos, 
diminuem os riscos de atelectasias e da própria 
infecção no pós-operatório.17 
 
Consulta pré-anestésica. O paciente candidato 
à cirurgia eletiva deverá ser submetido a 
detalhado exame clínico que é um instrumento 
poderoso para identificar estágios de doenças 
associadas. Simplificando pode-se determinar 
se o paciente se enquadra em baixo, 
intermediário ou grande risco. Na seqüência 
considera-se o risco e benefício do 
procedimento. 
O custo social desencadeado por infarto do 
miocárdio pós-operatório em cirurgia vascular é 
apreciável, o que tem motivado importantes 
estudos multicêntricos analisando as possíveis 
causas e tratamentos profiláticos. Embora as 
avaliações de predição1 de risco sejam limitadas, 
elas promovem ações clínicas capazes de 
preveni-los. 20 
 
Índices usados 
a) ASA: quantifica o risco anestésico, 
universalmente aceito e praticado, da 
Sociedade Americana de Anestesiologia. 
b) Índice multifatorial de Goldmann (1977): 
identifica e pontua causas de complicação, 
inclusive de óbito (por exemplo, ao somar 25 
pontos prevê 78% de complicações 
cardíacas):11 pontos (pt); terceira bulha ou 
distensão jugular, 10 pt; IAM recente, 7 pt; 
ritmo não sinusal ou mais de 7 extra-sístoles 
ventriculares, 5 pt; idade maior que 70 anos, 
4 pt; emergência,a da aorta, pobre condição 
clínica, estenose aórtica. 
c) Detsky modificou o índice, acrescendo 
angina e infarto antigo. 
d) Cinco fatores de risco de Eagle: história de 
infarto, idade maior que 70 anos, 
insuficiência cardíaca, diabete e angina (por 
exemplo, se igual ou maior que 3 fatores 
existe a chance de 50 % de eventos 
isquêmicos cardíacos). 
 
Testes funcionais recomendados para pacientes 
com evidência ou suspeita de cardiopatia: 
a) Ergometria; 
b) Avaliação da função ventricular: 
ventriculografia radioisotópica, 
ecocardiografia transtorácica ou esofágica, 
testes de stress farmacológico 
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(cintilografia com tálio, ecocardiografia 
com dobutamina), eletrocardiografia 
ambulatorial (Holter), estudo 
hemodinâmico com cinecoronariografia. 
 
Intervenções que podem reduzir os riscos: 
a) Uso de betabloqueadores; 
b) Angioplastia coronariana ou revascularização 
miocárdica antes da cirurgia vascular. 
 
Algoritmo prático 
Avaliação cardiovascular peri-operatória para 
cirurgia não cardíaca elaborado por comitê 
coordenado por American Heart Association, 
American College of Cardiology, Society for 
Cardiovascular Anesthesiologists e Society for 
Vascular Surgery.21 O fluxograma sugerido 
engloba: 
Classes cirúrgicas: 
a) óbvio benefício do tratamento 
b) discutível 
c) sem indicação. 
Risco cirúrgico: 
a) alto risco: emergência, idosos, aorta 
b) intermediário: carótida, vascular periférica 
c) baixo risco: desbridamentos, pequenas 
amputações 
Quadros clínicos prognósticos ou preditivos: 
a) maiores: angina instável, insuficiência 
cardíaca (ICC) descompensada, diabete, 
arritmia significativa, baixa capacidade 
funcional, doença valvular severa; 
b) intermediários: angina leve, infarto prévio, 
ICC compensada; 
c) menores : idade avançada, ECG anormal, 
ritmo não sinusal, históriade AVC isquêmico, 
hipertensão não controlada. 
Capacidade funcional segundo Duke: 
a) 1-4 MET: atividades mínimas como caminhar, 
alimentar-se, lavar-se; 
b) 4-10 MET: subir escadas. Caminhadas longas; 
c) 10 ou mais ME: atividades esportivas. 
A combinação da classe cirúrgica, risco 
cirúrgico, quadro clínico preditivo e da 
capacidade funcional objetiva a racionalização 
de exames e tratamentos prévios à cirurgia, 
abrangendo ainda custos e riscos próprios. 
Trabalhos prévios mostraram que nos pacientes 
em estudo, a angioplastia coronariana22 e a 
revascularização do miocárdio23 antes da 
cirurgia vascular proposta diminuem a morbidade 
cardíaca pós-operatória. 
 
Drogas utilizadas 
Betabloqueadores. Foi demonstrado que 
pacientes com risco coronariano tratados no 
período perioperatório com betabloqueadores 
são “protegidos” da isquemia miocárdica. Essa 
sendo decorrente da anestesia ou eventos de 
estresse intraoperatórios, assim sugerem sua 
manutenção e indicação até antes da cirurgia.24 
Bloqueadores dos canais de cálcio. Este grupo de 
drogas potencializam os anestésicos inalatórios, 
pela ação sinérgica na musculatura lisa (inibem o 
influxo do cálcio), possibilitando efeitos 
hemodinâmicos mais acentuados, além de 
diminuir a condução atrioventricular.24 
Inibidores da enzima conversora da 
angiotensina. Possui largo uso no tratamento da 
insuficiência cardíaca e hipertensão. Bradicardia 
e a hipotensão são achadas freqüentes na 
indução da anestesia e devido a este fato, alguns 
autores sugerem maiores cuidados, enquanto 
outros, até a sua suspensão.24 
Aspirina e heparina. Usadas freqüentemente nos 
pacientes com doenças vasculares, aumentam o 
risco de sangramento cirúrgico e a possibilidade 
de hematomas nos bloqueios anestésicos. 17 
Devemos a suspender a heparina doze horas 
antes da cirurgia de varizes e a aspirina uma 
semana antes do procedimento cirúrgico.12 
Digitálicos e diuréticos. Podem ocasionar 
arritmias por alterações metabólicas que 
necessitam ajustes pré-operatório.17 
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Diagnóstico Clínico 
Em todos pacientes foi realizado exame clínico 
nos moldes clássicos que consta de:30 
a) anamnese; 
b) exame físico geral e vascular. 
 
Exame físico vascular dos membros inferiores: 
a) inspeção – foram inspecionados os membros 
inferiores quanto a: coloração, presença de 
edema, deformidades, hemangiomas, 
hipertrofia de membros inferiores, 
hiperpigmentação, presença de 
telengectasias, varizes dérmicas, varizes 
superficiais e tronculares e alterações 
tróficas e fâneros. (figuras 1 e 2). 
 
Figura 1 – varizes de membros inferiores em paciente obeso. 
 
Figura 2 – Varizes de membros inferiores em paciente obeso 
 
b) palpação – com o paciente em decúbito 
dorsal foram examinados: pulsos femoral, 
poplíteo, pedioso e tibial posterior. Com o 
paciente em pé foram examinados: 
inicialmente, a junção safeno-femoral, no 
hiato safeno, com realização de manobra de 
Valsalva e palpação ou não do refluxo venoso 
(frêmito) (insuficiência safeno-femoral) e, 
posteriormente, a junção safeno-poplítea, 
colocando-se o joelho em semi-flexão, 
apoiando-se o membro com os dedos, e 
mantendo a musculatura da panturrilha 
relaxada e palpação na fossa poplítea da veia 
safena parva. Pesquisou-se desta maneira a 
insuficiência safeno-poplítea. Logo após 
foram palpadas as faces medial, lateral e 
posterior da coxa e da perna na avaliação 
das perfurantes insuficientes (depressão na 
fáscia muscular), geralmente acompanhadas 
de dor . 
c) percussão – com o paciente em pé ou 
sentado. A mão receptora do examinador 
fica apoiada, sem exercer pressão, sobre o 
segmento proximal ou distal de uma veia 
superficial, enquanto a outra mão produz a 
onda de impulso pela percussão, ajudando a 
rastrear o trajeto venoso que não é visível 
nem palpável. 
d) ausculta – Pesquisando-se a presença de 
sopro contínuo com reforço sistólico, nos 
casos em que a história e o exame físico 
lembram a possibilidade de fístulas artério-
venosas congênitas ou adquiridas. 
 
Avaliação com eco-Doppler colorido 
O eco-Doppler colorido é o melhor método de 
avaliação das varizes tronculares primárias dos 
membros inferiores25 26 em pacientes obesos, 
por apresentar superioridade com relação ao 
exame clínico e Doppler ultra-som contínuo. A 
vantagem do eco-Doppler está na identificação 
da insuficiência de veias colaterais próximas da 
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safena magna, utilizando além do Doppler 
colorido a imagem modo B, que, no Doppler ultra-
som contínuo, seriam confundidas com 
insuficiência da veia safena magna. 
O eco-Doppler colorido apresenta altas 
sensibilidade e especificidade, 27 28 quando 
comparado com a flebografia e pletismografia, 
sendo importante na técnica de localização dos 
sítios de incompetência venosa, usando o modo B 
e Doppler ultra-som29. Determinado pela sua 
importância na avaliação dos sistemas venoso 
profundo, perfurante e superficial, propomos o 
eco-Doppler colorido, como método padrão para 
diagnóstico do refluxo venoso e demonstração 
da anatomia em casos de doença venosa dos 
membros inferiores.30 
 
Exame ultra-sonográfico (eco-Doppler 
colorido) 
Para a realização do exame utiliza-se as sondas 
lineares de alta freqüência (7,5 ou 10 Mhz), com 
módulo B (imagem bi-dimensional) estuda-se a 
anatomia venosa. Utilizando-se o Doppler 
pulsado (fluxo venoso) mais o mapeamento em 
cores, completam-se os estudos anatômico e 
hemodinâmico das varizes tronculares 
primárias.26 
a) Perviedade: compressibilidade da veia, fluxo 
fásico, variando com a respiração, presença 
de fluxo espontâneo, audível de boa 
intensidade ao Doppler e com boa resposta 
às manobras de compressão (compressão 
distal nos níveis da perna e coxa, aumenta a 
velocidade de fluxo) (figura 3). 
 
Figura 3 – Eco-Doppler colorido da junção safeno-femoral 
suficiente e pérvia. 
 
b) Semi-oclusão: veia semicompressível, 
apresentando imagem ecogênica mural, que 
não oclui totalmente a veia. O fluxo pode ser 
fásico ou contínuo. 
c) Oclusão: veia de calibre normal ou 
aumentado, incompressível. Presença de 
imagem ecogênica, ocluindo totalmente a luz 
da veia e ausência de fluxo. 
d) Recanalização: veia de calibre normal, 
semicompressível. Presença de imagem 
ecogênica trabeculada com canais anecóicos, 
onde se evidencia a presença de fluxo 
(figura 4), geralmente contínuo, com refluxo 
venoso, quando se realiza a manobra de 
VALSALVA. e ocorre resposta reduzida ou 
normal à compressão distal na coxa ou perna. 
 
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Figura 4 – Eco-Doppler colorido da veia poplítea com sinais 
de recanalização. 
 
e) Refluxo venoso: fluxo em sentido inverso de 
alta velocidade, com pico elevado de onda e 
tempo maior que cinco segundos, quando da 
manobra de Valsalva. 
f) Fluxo reverso: fluxo invertido de baixa 
velocidade, não apresenta pico elevado de 
onda, quando da manobra de Valsalva. 
Com o paciente em decúbito dorsal, com membro 
inferior levemente rodado lateralmente: 
Avalia-se a perviedade do sistema venoso 
profundoe superficial com cortes transversais e 
manobras de compressão venosa no segmento 
fêmoro-poplíteo, junção safeno-femoral, 
tributárias da croça e tributárias diretas da 
veia femoral. 
Estuda-se o fluxo em cortes longitudinais, com 
manobras de compressão distal do membro na 
veia femoral, e com manobra de Valsalva o 
refluxo no sistema venoso profundo para 
caracterização de competência ou incompetência 
Valvar (refluxo venoso). 
Com o paciente em pé, em frente ao examinador, 
apoiando-se no membro contra- lateral, com o 
membro a ser examinado levemente fletido e 
rodado lateralmente, realizam-se cortes 
transversais para estudo da perviedade, com 
compressibilidade venosa e mensuração do 
diâmetro da veia safena magna, desde a junção 
safeno-femoral até o nível do tornozelo. 
Determina-se o ponto “J” que é a interseção da 
linha originada pelo sulco formado no joelho 
flexionado com a linha imaginária da safena 
magna. A partir do ponto J, 10, 20 e 30 cm na 
coxa e 10, 20 e 30 cm na perna, onde se medem 
os diâmetros da veia safena magna 22 (figura 5). 
 
Figura 5 – Membro inferior com a determinação dos pontos 
de referência para medição dos diâmetros da veia safena 
magna. 
 
O estudo do fluxo é feito em cortes 
longitudinais, realizando-se manobras de 
compressão distal do membro inferior (coxa e 
perna) para aumento da velocidade de fluxo, e 
manobra de Valsalva para estudo do refluxo 
venoso: no sistema venoso profundo; no 
segmento fêmoro-poplíteo. Na junção safeno-
femoral, a valva ostial, as tributárias da croça, 
as conexões com veias pélvicas, a veia safena 
magna e as perfurantes das faces anterior, 
posterior, medial e lateral da coxa. Na região 
poplítea, a junção safeno-femoral, e as 
perfurantes das faces anterior, lateral, 
posterior e medial da perna; na panturrilha as 
veias soleares e do gastrocnêmio. Serão 
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insuficientes os segmentos de veias e 
perfurantes que apresentarem refluxo venoso. 
No final do exame teremos construído o 
mapeamento em cores (cartografia do membro 
inferior) (figura 6) com o registro das 
varicosidades, insuficiências das junções safeno-
femoral e safeno-poplítea, dos locais da 
insuficiência das veias perfurantes (com 
marcação em cm a partir da face plantar), sendo 
marcado em azul quando o fluxo venoso 
sanguíneo for ascendente e no sentido do 
sistema venoso superficial para o profundo, em 
vermelho quando apresentar-se descendente e 
com refluxo do sistema venoso profundo para o 
superficial, assim estaremos ajudando no 
planejamento cirúrgico.31 
 
 
 
Figura 6 – Mapeamento (cartografia) das varizes dos 
membros inferiores. 
 
Com a realização do estudo através do eco-
Doppler colorido diagnosticamos aparecimento 
do refluxo venoso sangüíneo (profundo-
superficial), temos as principais alterações 
encontradas: insuficiência da junção safeno-
femoral (figuras 7a e 7b) associada a 
insuficiência das veias perfurantes (figura 8), 
insuficiência da junção safeno-femoral isolada, 
insuficiência das veias perfurantes isoladas 
(figura 9), insuficiência da junção safeno-
femoral associada a insuficiência da junção 
safeno-poplítea, insuficiência da junção safeno-
poplítea associada a insuficiência de veias 
perfurantes e insuficiência da junção safeno-
poplítea isolada (figura 10).30 
 
Figura 7a – Eco-Doppler colorido com insuficiência da junção 
safeno-femoral. 
 
 
Figura 7b – Mapeamento de insuficiência da junção safeno-
femoral 
 
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Figura 8 – Eco-Doppler colorido de insuficiência de 
perfurante de perna 
 
Figura 9 – Mapeamento de veia perfurante de perna 
insuficiente 
 
Figura 10 – Eco-Doppler da junção safeno-poplítea 
insuficiente. 
 
Técnica Operatória 
No centro cirúrgico, o paciente é colocado em pé 
por 10 minutos, para enchimento do sistema 
venoso superficial e sua melhor identificação, 
baseando-se no eco-Doppler com mapeamento 
em cores. Marcam-se com caneta colorida às 
varizes superficiais e as veias perfurantes 
insuficientes (figura 11). 
 
Figura 11 – Marcação pré-operatória das varizes. 
 
Técnica cirúrgica 
Os pacientes devem ser operados por pelo 
menos três cirurgiões vasculares sob anestesia 
regional (bloqueio peridural), colocados em 
decúbito dorsal horizontal e se necessário em 
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decúbito ventral horizontal. Realizado o preparo 
da região a ser operada, desde os membros 
inferiores até o nível da cicatriz umbilical, com 
tricotomia prévia de uma hora, anti-sepsia com 
iodopovidine, foram colocados os campos 
cirúrgicos estéreis. 
A técnica de preservação da veia safena magna é 
a mais indicada em pacientes obesos pela 
facilidade de correção do refluxo venoso 
safeno-femoral sem a necessidade de 
safenectomia magna, diminuindo os riscos de 
hematoma no subcutâneo da coxa e perna e de 
lesão de nervo safeno.30 
Em seguida, foram realizados os seguintes 
procedimentos: incisão de 2 a 4 cm na prega 
inguinal 1 cm medial ao pulso femoral (figura 12), 
com dissecção cuidadosa; reparo da veia safena 
magna e tributárias da junção safeno-femoral 
(figura 13); ligadura das tributárias com fio de 
algodão 2-0 (figura 14) e secção com posterior 
extirpação (figura 15); pinçamento da veia 
safena magna justa veia femoral; secção total e 
ligadura dos cotos com fio de algodão 0 (figura 
16). Revisão do campo operatório e hemostasia 
complementar, quando necessária, síntese da 
fáscia superficial e fechamento do forame oval 
com sutura em pontos contínuo em bolsa com fio 
poliglicólico 2-0 e sutura intradérmica com fio 
de poliamida 4-0. 
 
Figura 12 – Incisão na prega inguinal 
Figura 13 – Reparo da croça da veia safena magna e 
tributárias 
Figura 14 – Ligadura de tributárias da croça da veia safena 
magna 
 
Figura 15 – Extirpação de tributárias da croça da veia 
safena magna 
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Figura 16 – Ligadura e secção da veia safena magna 
Com lâmina de bisturi no 11 e/ou agulha 40 x 1,2 
mm realizaram-se pequenas incisões e/ou 
microincisões; e ressecções de veias varicosas 
(figura 17), utilizando a agulha de crochê; 
exposição da veia perfurante insuficiente e 
ligadura com fio de algodão 3-0 (figura 18). 
Finalmente, curativo com adesivo plástico e 
enfaixamento com atadura. Com 24 horas, foram 
retiradas as ataduras e concedida alta 
hospitalar. Com sete a oito dias foram retirados 
os adesivos plásticos, os pontos cirúrgicos e 
prescritas meias elásticas. 
 
Profilaxia de trombose venosa profunda aguda 
Pacientes obesos portadores de varizes de 
membros inferiores com mais de 40 anos são 
classificados em alto risco de ter trombose 
venosa profunda aguda e embolia pulmonar, 
devendo ser realizado profilaxia física e 
medicamentosa para trombose venosa profunda. 
Devemos mobilizar precocemente o paciente no 
pós-operatório realizandofisioterapia ativa e 
passiva dos membros inferiores, elevação dos 
membros e alta precoce com 24 horas. 
Na profilaxia medicamentosa devemos 
introduzir duas horas após o bloqueio anestésico 
enoxaparina 40 mg ou nadroparina 0,6 ml 
subcutânea por dia, mantendo enquanto o 
paciente estiver internado.32 
 
Complicações 
Tivemos 14% de infecção de ferida cirúrgica na 
região inguinal, 19% de infecção ao nível da 
perna e um caso de trombose venosa profunda 
aguda (2%). Não tivemos nenhum caso de óbito 
entre os pacientes obesos operados de varizes.12 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 Concluímos que realizando avaliação clínica 
adequada, eco-Doppler do sistema venoso 
superficial e profundo dos membros inferiores 
e cuidados pré e pós-operatório, poderemos 
operar pacientes obesos com varizes de 
membros inferiores sem elevar os riscos de 
morbidade pós-operatória. 
 
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Versão prévia publicada: 
Nenhuma 
Conflito de interesse: 
Nenhum declarado. 
Fontes de fomento: 
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Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
Nenhuma declarada. 
Data da última modificação: 
12 de abril de 2004. 
Como citar este capítulo: 
Pitta GBB. Cirurgia de varizes na obesidade. In: Pitta GBB, 
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: 
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2004. 
Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
Sobre o autor: 
 
Guilherme Benjamin Brandão Pitta 
Professor Adjunto,Doutor, do Departamento de Cirurgia da 
Fundação Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas, 
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular 
Maceió, Brasil. 
Endereço para correspondência: 
Guilherme Benjamin Brandão Pitta 
Rua Desportista Humberto Guimarães no 1081, apto 702. 
57035-030, Maceió – Alagoas 
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