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16/09/2013 1 Durval A G Costa Doutorado em Infectologia pela UNIFESP Diagnóstico Laboratorial em Doenças Infecciosas Durval A G Costa Médico Infectologista • HIV • Hepatite B • Hepatite C • Sífilis • Tuberculose 16/09/2013 2 HIV • Diagnóstico não deve deixar dúvidas • Protocolo definido pelo Ministério da Saúde • Doença estigmatizante – falso positivos ou falso negativos podem levar a processos HIV • Testes De Triagem: diminuem risco de falso negativo (alta sensibilidade) Elisa Imunoensaio Testes rápidos modernos • Testes Confirmatórios: Imunofluorescência indireta Imunoblot Western Blot Fatores que levam a falso positivo em testes de HIV: • Artri te reumatóide • Doenças autoimunes e colagenoses • Colangite esclerosante primária • Tratamento com interferon em hemodiál ise • Sd de StevensJohnson • Transfusões sanguíneas múltiplas • Neoplasia mal igna • Anticorpo antimicrossomal • Anticorpos HLA classe I e II • Infecção viral aguda • Anticorpos adquiridos passivamente da mãe no caso de RN • Anticorpo músculo l iso • Retroviroses agudas outras • Gestação? 16/09/2013 3 Esquema DX HIV Esquema DX HIV BRASIL 2008 . Recomendações para Tratamento de Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV HIV • E a Janela Imunológica? • Depende do exame utilizado: ELISA: em torno de 22 dias pós eclipse viral Detecção de p24: 17 dias pós eclipse PCR RNA carga viral de HIV: 10 dias pós eclipse 16/09/2013 4 HIV • Eclipse viral: Período que vai desde o contato com o vírus até o aparecimento dos primeiros marcadores Até 10 dias pós exposição ao vírus • Janela imunológica = eclipse viral (10 dias) + tempo de exame de detecção (para ELISA 22dias) Cohen,NEJM 2011 HIV • Recomendação MS: se ELISA positivo e Western Blot negativo repetir exames em até 60 dias (WB demora mais que o anti HIV) – soro conversão • Ensaios de 4ª geração: detectam antígenos para p24 e anti HIV. Mais rápidos (diminuem janela imunológica) Diagnóstico no entanto ainda vai necessitar de testes confirmatórios 16/09/2013 5 HIV Teste Rápido – indicações iniciais • Gestante, quando não tem sorologias de pré‐ natal e em trabalho de parto • Acidentes com material biológico • Pacientes com diagnóstico de tuberculose quando impossibilitado de realizar outros testes para HIV • Localidades sem outras possibilidades diagnósticas Dx HIV por Teste Rápido • Possível, utilizando testes rápidos modernos • Validação feita em conjunto com o CDC com valores de sensibilidade e especificidade próximos ao ELISA e WB • Utilizar no mínimo 2 testes rápidos modernos de fabricantes diferentes para o diagnóstico • Rapidcheck; Biomanguinhos; Determine são os mais utilizados Dx HIV por Teste Rápido •Acima de 18 meses de idade •Portaria n. 34, 2005 . Diário Oficial do Brasil. 16/09/2013 6 Hepatite B • Único DNA vírus dos causadores de hepatites • Família Hepadnaviridae • Citopático e oncogênico: pode causar hepato carcinoma mesmo sem cirrose. Hepatite B • Fase aguda: resolução com cura em 10% a 15% dos infectados Duração de 20 a 30 dias. Artralgias, artrites e exantema são frequentes. Período de estado da doença: 30% a 40% dos casos. Icterícia e colúria de intensidades variadas. Forma colestática: aumento de fração conjugada com prolongamento de icterícia, colúriae acolia Forma fulminante: 1% casos. Insuficiência hepática e desenvolvimento de encefalopatia em 2 a 8 semanas. Hepatite B • Fase crônica: 5% a 10% dos infectados Permanência viral por mais de 6 meses HBSAg presente por mais de 6 meses Assintomática na maioria das vezes Evolui para cirrose em 20% a 25% dos pacientes – sintomáticos nestes casos • História natural da Hepatite B crônica para transmissão perinatal: fases replicativa (2 etapas) e não replicativa 16/09/2013 7 Hepatite B • Fase de imunotolerância: pode durar de 15 a 35 anos Altos valores de carga viral de hepatite B Integração com DNA do hepatócito sem “ despertar” imunológico do organismo Transaminases normais Altos níveis de HBS Ag e AgHbe RN com transmissão vertical (90 a 100% tornamse crônicos): períodos prolongados nesta fase Hepatocarcinoma Hepatite B • Fase de imunoclearence (imunoeliminação): Ainda é fase replicativa Duração dos 15 aos 30 anos de idade 15% dos pacientes soro convertem paraAntiHbe por ano Queda nos valores de carga viral de HBV Inflamação nos hepatócitos com aumento de transaminases A agressão pode ser leve e efêmera, grave e prolongada, ou mesmo fulminante Hepatite B • Fase não replicativa: > 40 anos evolução Carga viral de HBV é negativa Todos pacientes soro convertem para antiHbe Quanto mais tempo demorada transição até esta fase maior risco de cirrose e hepatocarcinoma 16/09/2013 8 Hepatite B Marcadores Marcador Importância HBSAg ‐ 1º marcador a aparecer no curso da infecção pelo VHB ‐ Níveis indetectáveis em até 24 semanas se hepatiteaguda Anti Hbc IgM ‐ Marcador de infecção recente ‐ No soro até 32 semanas após a infecção. Anti Hbc IgG ‐ Marcador de longa duração ‐ Presente nas infecções agudas e crônicas ‐ Contato prévio com o vírus. Hepatite B Marcadores Marcador Significado AgHbe ‐ Marcador de replicação viral ‐ Positividade indica alta infecciosidade. Anti Hbe ‐ Surge após o desaparecimento do HbeAg ‐ Indica o fim da fase replicativa. AntiHbs ‐ Único anticorpo que confere imunidade ao VHB ‐ Indicador de cura e imunidade, só presente após desaparecimento de AgHbs ‐ Presente isoladamente em pessoas vacinadas. AgHBc ‐ Marcador só existente dentro dos hepatócitos. ‐ No sangue representado por seu anticorpoAntiHbc Hepatite B aguda gráfico 16/09/2013 9 Hepatite B crônica gráfico Hepatite B Mutantes • Situações onde um portador crônico inativo (com antiHbe positivo) produz flares ‐ Pré core: mutação na região que antecede a região codificadora do antígeno do core no genoma viral ‐ Apesar de AntiHbe carga viral de HBV é positiva Hepatite B Perfil HBsAg Anti‐HBc IgM Anti‐HBc IgG HBeAg Anti‐HBe Anti‐HBs Hepatite B aguda + + +/‐ + ‐ ‐ Cura ‐ ‐ + ‐ +/‐ + Hepatite B crônica + ‐ + + ‐ ‐ Portador inativo + ‐ + ‐ + ‐ Vacinação ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ + 16/09/2013 10 Hepatite C • Vírus RNA família Flaviridae • 6 genótipos diferentes • Quasiespécies: grupos genotipicamente diferentes em um mesmo indivíduo ‐ dificuldade de criação de imunização • Dx realizado acidentalmente ; banco de sangue; ascites e quadros cirróticos em investigação Hepatite C • Tendência a cronificação da infecção: 70% dos casos. • Baixa antigenecidade do vírus favorece escape imunológico • Hepatite C aguda raramente é perceptível • Hepatite C fulminante é raríssima (<1% casos) Hepatite C • ELISA – anti HCV: ‐ Sensibilidade de 95% quando usado de 3ª geração ‐ Não detecta IgM ou IgG, apenas contato com o HCV (prévio ou não) ‐ Não pode ser usado para confirmar diagnóstico ‐ Mesmo após resolução do HCV mantem‐se positivo 16/09/2013 11 Hepatite C • PCR RNA carga viral HCV: 7 a 21 dias após infecção inicial já é encontrado no sangue. ‐Qualitativo: 50 cópias acima (mais sensível) ‐ Quantitativo: 1000 cópias acima (vê valores maiores / máximos) ‐ Usado para confirmar sorologia HCV ‐ Essencial para determinar atividade crônica do vírus da hepatite C Hepatite C • Outros Métodos diagnósticos: ‐ RIBA (Recombinant Imunoblot Assay): utilizado se antiHCV indeterminado; Poupa custo com PCR por ser mais específico que antiHCV Não substitui PCR carga viral HCV ‐ Genotipagem:não considerado para diagnóstico, mas importante para tratamento ‐ Transaminases: inespecíficas, podem estar normais por conta de flares esporádicos. Sífilis • Prova do campo escuro: pesquisa direta ‐ Coleta de material de lesão ulcerada inicial ou lesão secundária. Sensibilidade 70% a 95% • Pesquisa direta com material corado: prata de Fontana e coloração pelo Giemsa. ‐ Aumenta a chance diagnóstica do exame em campo escuro. 16/09/2013 12 Sífilis • TESTES ANTIGÊNICOS NÃO TREPONÊMICOS: ‐ Reações com antígeno cardiolipina‐lecitina ‐ VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ‐ ReaçãoWasserman ‐ RPR (Rapid Plasm Reagen): variante do wasserman ‐ Positivos a partir da 2ª semana ‐ Maiores títulos na sífilis secundária ‐ 6 meses pós tratamento os níveis caem ‐ Podem ficar com títulos baixos por toda vida Sífilis – Falso Positivo VDRL No soro • Infecções virais e vacinações • Hanseníase • Malária • Calazar • Tripanossomíase • Doenças autoimunes (lúpus eri tematoso, dermatomiosite entre outras) No Líquor • Neurotuberculose; • Hemangiomas meníngeos; • Tumores cerebrais. • Fenômeno Pró zona: ocorre no soro em sífil is secundária com alta concentração de anticorpos. VDRL negativo ou fracamente reagente. Diluir soro melhora o diagnóstico Sífilis • Testes treponêmicos: Qualitativos Confirmam infecção em algum momento da v ida do paciente Positivos a partir do 15º dia de infecção e positivos por mais tempo que os não trepon. Não servem para acompanhamento • TPI (prova de imobilização do treponema) • RPCF (prova de fixação de complemento com proteína de Reiter) • FTAABS • MHATP ou TPHA (microhemaglutinação): semelhante ao FTAABS em sensibilidade; mais fácil realização • ELISA (teste imunoenzimático) 16/09/2013 13 Sífilis em SNC • Diagnóstico difícil laboratorialmente • Falso positivo para VDRL • FTA‐ABS pode não estar presente mesmo em infecções reais (lesões após vários anos) • Alteração liquórica inespecífica + FTA‐ABS e VDRL no sangue + alteração clínica sugestiva (exemplo – tabes dorsalis) podem fechar diagnóstico. Tuberculose • Endêmica no Brasil: dificulta diagnóstico de doença em atividade • Diagnóstico: Clínico: pulmonar, extrapulmonar Bacteriológico: pesquisa de escarro, culturas Radiológico:imagens suspeitas Com Prova tuberculínica (PPD): infecção latente pela tuberculose Histopatológico: necrose caseosa Outras formas diagnósticas Tuberculose – Dx clínico • TB pulmonar: ‐ Primária: mais comum em crianças ‐ Pós primária: Adulto jovem e adolescentes ‐ TB miliar: fase avançada de imunodepressão (10% dos HIV e 1% população geral) • TB extrapulmonar: pleural, ganglionar, meningoencefálica, renal, óssea, etc 16/09/2013 14 Tuberculose – Dx Bacteriológico • Baciloscopia Direta: Ziehl‐Nielsen – Pesquisa de bacilo álcool ácido resistente é a forma mais frequente ‐ Mínimo 2 amostras: sensibilidade 60% a 80% ‐ Indicação: sintomáticos respiratórios; suspeita de TB extra pulmonar em materiais diversos ‐ Obrigatório realização para dx (exceto crianças) Tuberculose – Dx Bacteriológico • Cultura de micobactéria + identificação + teste de sensibilidade: ‐ Aumenta em 30% diagnóstico de baciloscopias negativas ‐ Meios sólidos são os mais usados: Loweinstein‐Jensen ‐ 42 dias de incubação se meio sólidos ‐ 13 dias se meios líquidos Tuberculose – Dx Bacteriológico • Indicações de cultura para TB: Suspeita clinica e/ou radiológica de TB com baciloscopia repetidamente negativa; Suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos); Suspeitos de TB com dificuldades de obtenção da amostra (por exemplo, crianças); Suspeitos de TB extrapulmonar e casos suspeitos de infecções causadas por m icobactérias não tuberculosas 16/09/2013 15 Tuberculose – Dx Bacteriológico • Cultura com identificação e teste de sensibilidade, independentemente do resultado da baciloscopia: Contatos de casos de tuberculose resistente Antecedentes de tratamento prévio para tuberculose Imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV Paciente com baciloscopia positiva no final do 2 o mês de tratamento; Falência ao tratamento anti TB Maior de cepas resistentes: profissionais de saúde, população de rua, privados de liberdade, instituições de longa permanência Tuberculose – Dx Radiológico • TB primária: Pequena opacidade parenquimatosa, unifocal. ‐ Lobos superiores = infância ‐ Lobos médio e inferior = adultos. • TB pós‐primária: opacidades de limites precisos; cavitações de até 5 cm mas em média de 2 cm em lobos superiores TB pósprimária 16/09/2013 16 TB extrapulmonar TB na criança • Febre persistente > 15 dias pode ser único sintoma • Pneumonia sem melhora • Adenomegalia peri hilar Score de pontos Definição 40 pontos Define tratamentode TB 30 pontos Possível TB. Tratamento a critério clínico < 30 pontos Manter investigação TB na criança • PPD sugestivo de TB: ‐ > 5mm após 2 anos de BCG ‐ >10mm quando menos que 2 anos de BCG • Sistema de pontos (Fund Nac Saúde): Score de pontos Definição 40 pontos Define tratamentode TB 30 pontos Possível TB. Tratamento a critério clínico < 30 pontos Manter investigação 16/09/2013 17 Quadro Clínico‐ Radiológico Contato com adulto tuberculoso Teste tuberculínico Estado Nutricional •Febre ou sintomas: tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese > 2 Sem 15 pontos • Adenomegalia hilar ou padrão miliar • Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalter > 2 sem • Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) > 2sem evoluindo com piora ou sem melhora com antibióticos 15 pontos Próximo, nos últimos dois anos 10 pontos • ≥ 5mm em não vacinados com BCG; vacinados ≥ 2 anos; imunossuprimidos ou • ≥ 10mm em vacinados há < 2 anos 15 pontos Desnutrição Grave 5 pontos Assintomático ou com sintomas < 2 semanas Condensação ou infiltrado de qualquer tipo < 2 Semanas 5 pontos Ocasional ou Negativo 0 pontos 0 ‐ 4mm 0 pontos 0 pontos Infecção respiratória com melhora após uso de antibióticos para germes comuns ou sem antibióticos Radiografia normal Manual de Recomendações para tratamento de Tuberculose no Brasil ‐2011 TB outros métodos • Testes fenotípicos: detectam consumo de O 2 ‐ Caros ‐ Resultados em 10 dias • ADA (Adenosina deaminase): não pode ser usado como patognomônico de TB • Testes de detecção de resistência: ‐ MGIT 360: testa SM, INH, RMP, ETB Infecção latente pela TB • PPD: intradermorreação com tuberculina ‐ Tratamento de ILTB reduz de 60% a 90% ‐ Não reator, reator fraco e reator forte: não mais utilizados ‐ Isoniazida por 6 a 9 meses ‐ Não indicada para diagnóstico e tratamento de doença em atividade em adultos ‐ Mudança no parâmetro de 10 mm para 5 mm namaioria dos casos 16/09/2013 18 Risco PT ≥ 5mm PT ≥ 10mm Conversão (aumento de 10mm no segundo PT) ALTO (indicado tratamento em qualquer idade) HIV/aids Silicose Contatos de TB bacilífera ‐ Contatos adultos ‐ Contatos < 10 anos não vacinados com BCG ou vacinados há mais de dois anos Contatos < 10 anos vacinados com BCG há menos de dois anos Profissionais de saúde Uso de Inibidores do TNF –alfa Neo de cabeça e pescoço Profissional de laboratório de micobactéria Insuficiência renal em diálise Trabalhador de sistema prisional Trabalhador de insituiçãode longa permanência Manual de Recomendações para tratamento de Tuberculose no Brasil ‐2011 Risco PT ≥ 5mm PT ≥ 10mm Conversão (aumento de 10mm no segundo PT) MÉDIO (indicado tratamento em < 65 anos) Uso de corticosteroides (>15mg de prednisona por >1 mês) Diabetesmellitus PEQUENO (indicado tratamento em < 50 anos) Baixo peso (< 85% do peso ideal) Tabagistas (≥ 1 maço/ dia) Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia Manual de Recomendações para tratamento de Tuberculose no Brasil ‐2011 Contatos com TB DX Manual de Recomendações para tratamento de Tuberculose no Brasil ‐2011 16/09/2013 19 Dúvidas Na área restrita do aluno no item Dúvidas
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