APRIMORAMENTO DO CONHECIMENTO DA DOR TORu00C1CIC A PARA MELHOR DESEMPENHO DO ENFERMEIRO NA SALA DE EMERGu00CANCIA

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APRIMORAMENTO DO CONHECIMENTO DA DOR TORÁCICA PARA MELHOR DESEMPENHO DO ENFERMEIRO NA SALA DE EMERGÊNCIA 
INTRODUÇÃO
	
A Dor Torácica pode ser de origem cardíaca isquêmica, cardíaca não isquêmica ou de origem não cardíaca. Suas características tais como padrão (aperto, queimação, desconforto, pontada), fatores desencadeantes (esforço físico, estresse emocional, alimentação, posição, aparecimento espontâneo), duração (minutos, horas, dias), localização (tórax, mandíbula, epigástrio, ombro, dorso, membros superiores e articulações), fatores acompanhantes (sudorese, náusea, dispnéia, hemoptise, tosse, perda da consciência) e fatores de alivio (repouso, oxigeno terapia, nitrato, posição, outros medicamentos e alimentação), devem ser investigados com precisão. 1
Ciente dos problemas existentes na atenção as urgências, o Ministério da Saúde lançou em 2004, a cartilha da Política Nacional de Humanização - PNH, na qual aponta o acolhimento com avaliação e classificação de risco, como dispositivo de mudança no trabalho da atenção e produção de saúde, em especial nos serviços de urgência, A classificação de risco é processo dinâmico de identificação de pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, os agravos a saúde ou o grau do sofrimento, devendo o atendimento ser priorizado de acordo com a gravidade clinica o paciente, e não com a ordem de chegada ao serviço. 2
O enfermeiro tem sido o profissional indicado para avaliar e classificar o risco dos pacientes que procuram os serviços de urgência, devendo ser orientado por um protocolo direcionador. De forma geral, tem sido recomendada a utilização de escalas e protocolos que estratifiquem o risco em cinco níveis, por apresentarem maior fidedignidade, validade e confiabilidade na avaliação do estado clinico do paciente. 2
Na unidade de pronto atendimento a avaliação primária do enfermeiro frente aos pacientes com dor torácica é essencial, uma vez que ele pode realizar, de forma criteriosa, a investigação do estado do paciente, através do histórico e exame físico, identificando os sinais e sintomas, para propor as intervenções de enfermagem. Neste contexto, deve-se solicitar a realização do Ecocardiograma, garantindo que o tempo de atendimento chamado porta - Ecocardiograma e porta - agulha seja o mais precoce possível, possibilitando maior agilidade e rapidez para as intervenções terapêuticas e redução da mortalidade intra-hospitalar por Infarto Agudo do Miocárdio. 3
Ressalta-se que o Enfermeiro deve atuar desde a fase do pré- atendimento com educação em saúde, visando à prevenção dos fatores de risco e informação quanto ao reconhecimento dos sintomas do Infarto Agudo do Miocárdio, enfatizando sobre a importância do atendimento o mais breve possível a partir da queixa principal que é o desconforto torácico, além de informar como acionar o sistema de atendimento de emergência na presença desses sinais. 3
Uma das principais causas de morte em homens e mulheres são as "temidas" doenças cardiovasculares, mas somente 10% dos pacientes que procuram os serviços de emergência com dor torácica têm diagnóstico confirmado. 4
Geralmente os pacientes nem sempre admitem ter "dor" no peito. São comuns descrições como sensação de estrangulamento, constrição, peso, dor profunda, aperto, pressão, indigestão, queimação. 4
Quando a dor piora com a respiração na mudança de posição ou quando persiste por dois ou três dias em vários episódios, não é de natureza cardíaca. Geralmente quando se trata de dor torácica sugestiva de isquemia, o paciente não consegue apontar a o local da dor. 2
A dor torácica sugestiva de isquemia pode manifestar-se no meio ou no lado esquerdo do tórax, sendo que essa sensação pode irradiar-se para o braço esquerdo, direito ou para ambos ou até para a região epigástrica. Há ainda pessoas que referem sentir dor na mandíbula confundindo-se com dor de dente. 5
As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE recomendam uma alteração na seqüência de procedimentos de SBV de A-B-C (via aérea, respiração, compressões torácicas) para C-A-B (compressões torácicas, via aérea, respiração) em adultos, crianças e bebês (excluindo-se recém-nascidos — consulte a seção Ressuscitação neonatal). Essa alteração fundamental na seqüência de RCP exigirá novo treinamento de todos os já treinados em RCP, mas o consenso entre os autores das Diretrizes de 2010 da AHA e os especialistas é de que o benefício valerá o esforço. 5
Dor no peito não é sinônimo de doença do coração. Existem no tórax diversas estruturas que podem doer. Citam-se doenças do esôfago, do pulmão, das pleuras, da aorta, dos músculos, das costelas, das mamas e da pele. Alterações da coluna podem provocar dores no peito confundíveis com doenças do coração. 5
Existem dores de origem emocional, que podem ser observadas em pessoas que querem chamar a atenção. Mesmo em crianças são relatadas dores no peito, simulando situações cardíacas. Isso pode acontecer quando imitam os pais ou avós que tenham angina de peito ou tiveram infartos do miocárdio. 5
OBJETIVO
	Avaliar o conhecimento da dor torácica para favorecer o melhor desempenho do enfermeiro no atendimento destes pacientes na emergência.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de revisão sistemática descritiva da literatura. A busca do material para a pesquisa ocorreu por intermédio da base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), a saber: SCIELO, BIREME, encontrando 22 artigos, utilizando-se os seguintes descritores: Dor torácica, Tratamento, Saúde Publica e Enfermagem e foram utilizados Manuais e Protocolos do Ministério da saúde. O recorte temporal, para a pesquisa dos artigos, foi do período de 2004 a 2014.
A coleta de dados ocorreu a partir da leitura dos artigos que foram incluídos na amostra e respeitou o seguinte critério:
A. Critério de inclusão:
 Como critérios de inclusão foram selecionados os artigos publicados nos últimos 10 anos, disponibilizados na íntegra e que faziam referência ao tema.
B. Critério de exclusão.
 Foram excluídos artigos publicados em duplicata, os artigos indisponíveis nas bibliotecas e banco de dados virtuais e publicados em língua estrangeira.
 Logo em seguida, buscou-se estudar e compreender a apresentação da dor torácica e a atuação do enfermeiro no tratamento da mesma.
RESULTADOS 
O estudo apontou dois tipos de dores torácicas, uma dor provavelmente cardíaca e outra não cardíaca. Sendo que elas se diferem por suas apresentações: a cardíaca se manifesta com desconforto em peito, peso, constipação, queimação, irradiação para o ombro e braço esquerdo, desmaios, palidez, náuseas, vômitos e falta de ar; a não cardíaca se manifesta como pontada, tosse, dor irradiada para as extremidades inferiores, duração curta e precipitada com a respiração ou tosse, com a palpação local ou movimentos dos braços. 2
Foram encontrados 22 artigos, sendo na MEDLINE, BDENF e LILACS, os quais foram selecionados por atenderem aos critérios de inclusão.
	
	
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	Classificação de risco em pronto-socorro: concordância entre um protocolo institucional brasileiro e Manchester1.
Compreendendo o significado da dor torácica isquêmica de pacientes admitidos na sala de emergência.
A dor torácica na sala de emergência: uma revisão da literatura. 
Perfil dos usuários na unidade de dor torácica de um hospital privado. 
Protocolo de enfermagem em atendimento emergencial: subsídios para o acolhimento às vítimas.
Destaques das diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE.
Hospital Distrital de Lamego. Infarto agudo do miocárdio.
Perfil dos pacientes usuários de um serviço de urgência e emergência.Enfermagem em pronto socorro.
A violência como objeto da assistência em um hospital de trauma: o "olhar" da enfermagem.
Dor no peito procure o médico.
Pronto socorro: uma visão entre a interação entre profissionais de enfermagem e pacientes.
Diretriz de embolia pulmonar. 
Registro de síndrome coronariana aguda em um centro de emergências em cardiologia.
A dor torácica em mulheres no atendimento de emergência: conduta e evolução. 
Importância da proteína C-reativa no diagnóstico e no prognóstico intra-hospitalar em pacientes com dor torácica na sala de emergência.
Sistema de Apoio à Decisão Baseado em Ontologias para Unidades de Dor Torácica. 
Importância da dor torácica para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio.
Angio-tomografia de Coronárias na Avaliação da Dor Torácica Aguda na Sala de Emergência. 
Abordagem da dor Torácica na sala de Emergência.
Dor torácica não cardiogênica.
Cintilografia Miocárdica de Repouso em Dor Torácica.
	2011
2007
2011
2013
2010
2010
2009
2009
2005
2005
2007
2007
2004
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2005
2006
2006
2010
2013
2008
2009
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	Dor torácica + emergência + enfermagem
Dor torácica + emergência + enfermagem
Dor torácica + emergência + enfermagem
Dor torácica + emergência + enfermagem
Dor torácica + emergência + enfermagem
Dor torácica + emergência + enfermagem
Dor torácica + emergência,enfermagem
Dor torácica + emergência + enfermagem
Dor torácica + emergência + enfermagem
Dor torácica + emergência + enfermagem
Dor torácica + emergência + enfermagem
Dor torácica + emergência + enfermagem
Dor torácica + emergência + enfermagem
Dor torácica + emergência + enfermagem
Dor torácica + emergência + enfermagem
Dor torácica + emergência + enfermagem
Dor torácica + emergência + enfermagem
Dor torácica + emergência + enfermagem
Dor torácica + emergência + enfermagem
Dor torácica + emergência + enfermagem
Dor torácica + emergência + enfermagem
Dor torácica + emergência + enfermagem
A figura abaixo descreve as principais causas de dor torácica e que devem ser consideradas no seu diagnóstico diferencial, na dependência das informações da história clínica, do exame físico e dos dados laboratoriais.
 
A descrição clássica da dor torácica na síndrome coronariana aguda é a de uma dor ou desconforto ou queimação ou sensação opressiva localizada na região precordial ou retroesternal, que pode ter irradiação para o ombro e/ou braço esquerdo, braço direito, pescoço ou mandíbula, acompanhada freqüentemente de diaforese, náuseas, vômitos, ou dispnéia. A dor pode durar alguns minutos (geralmente entre 10 e 20) e ceder, como nos casos de angina instável, ou mais de 30min, como nos casos de infarto agudo do miocárdio. O paciente pode também apresentar uma queixa atípica como mal estar, indigestão, fraqueza ou apenas sudorese, sem dor. Pacientes idosos e mulheres freqüentemente manifestam dispnéia como queixa principal no infarto agudo do miocárdio, podendo não ter dor ou mesmo não valorizá-la o suficiente. 3
A dissecção aguda da aorta ocorre mais freqüentemente em hipertensos, em portadores de síndrome de Marfan ou naqueles que sofreram um traumatismo torácico recente. Estes pacientes se apresentam com dor súbita, descrita como "rasgada", geralmente iniciando-se no tórax anterior e com irradiação para dorso, pescoço ou mandíbula. No exame físico podemos encontrar um sopro de regurgitação aórtica. Pode haver um significativo gradiente de amplitude de pulso ou de pressão arterial entre os braços. 3
A embolia pulmonar apresenta manifestações clínicas muito variáveis e por isso nem sempre típicas da doença. O sintoma mais comumente encontrado é a dispnéia, vista em 73% dos pacientes, sendo a dor torácica (geralmente súbita) encontrada em 66% dos casos. Ao exame clínico, o paciente pode apresentar dispnéia, taquipnéia e cianose. 3
A dor torácica no pneumotórax espontâneo geralmente é localizada no dorso ou ombros e acompanhada de dispnéia. Grande pneumotórax pode produzir sinais e sintomas de insuficiência respiratória e/ ou colapso cardiovascular (pneumotórax hipertensivo). Ao exame físico podemos encontrar dispnéia, taquipnéia e ausência de ruídos ventila tórios na ausculta do pulmão afetado. 5
O sintoma clínico mais comum da pericardite é a dor torácica, geralmente de natureza pleurítica, de localização retroesternal ou no hemitórax esquerdo, mas que, diferentemente da isquemia miocárdica, piora quando o paciente respira, deita ou deglute, e melhora na posição sentada e inclinada para frente. No exame físico podemos encontrar febre e um atrito pericárdico (que é um dado patognomônico). 7
O pro lapso da válvula mitral é uma das causas de dor torácica freqüentemente encontrada no consultório médico e, também, na sala de emergência. A dor tem localização variável, ocorrendo geralmente em repouso, sem guardar relação nítida com os esforços, e descrita como pontadas, não apresentando irradiações. O diagnóstico é feito através da ausculta cardíaca típica, na qual encontramos um clique meso ou teles sistólico seguido de um sopro regurgitante mitral e/ou tricúspide. 3
A estenose aórtica também produz dor torácica cujas características se assemelham à da doença coronariana. A presença de um sopro ejetivo aórtico e hipertrofia ventricular esquerda no Ecocardiograma indica a presença da estenose aórtica, mas não afasta a possibilidade de síndrome coronariana aguda. 3
Na mio cardiopatia hipertrófica a dor torácica ocorre em 75% dos pacientes sintomáticos, e pode ter características anginosas. No exame físico podemos encontrar uma 4 bulha e um sopro sistólico ejetivo aórtico. O diagnóstico é feito pelo ecocardiograma transtorácico. O Ecocardiograma geralmente mostra hipertrofia ventricular esquerda, com ou sem alterações de ST-T. 4
As doenças do esôfago podem mimetizar a doença coronariana crônica e aguda. Pacientes com refluxo esofagiano podem apresentar desconforto torácico, geralmente em queimação (pirose), mas que às vezes é definido como uma sensação opressiva, localizada na região retroesternal ou subesternal, podendo se irradiar para o pescoço, braços ou dorso, às vezes associada à regurgitação alimentar, e que pode melhorar com a posição ereta ou com o uso de antiácidos, mas também com nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio ou repouso. 4
A dor da úlcera péptica geralmente se localiza na região epigástrica ou no andar superior do abdômen mas às vezes pode ser referida na região subesternal ou retroesternal. Estas dores geralmente ocorrem após uma refeição, melhorando com o uso de antiácidos. Na palpação abdominal geralmente encontramos dor na região epigástrica. 5
A ruptura do esôfago é uma doença grave e rara na sala de emergência. Pode ser causada por vômitos incoercíveis, como na síndrome de Mallory-Weiss. Encontramos dor excruciante em 83% dos casos, de localização retroesternal ou no andar superior do abdômen, geralmente acompanhada de um componente pleurítico à esquerda. Apresenta alta morbi-mortalidade e é de evolução fatal se não tratada. O diagnóstico é firmado quando encontramos à radiografia de tórax um pneumomediastino, ou um derrame pleural à esquerda de aparecimento súbito. Enfisema subcutâneo é visto em 27% dos casos. 5
Em avaliação prospectiva em pacientes com dor torácica não relacionada a trauma, febre ou malignidade, 30% tiveram o seu diagnóstico firmado como decorrente de costo-condrites. Geralmente esta dor tem características pleuríticas por ser desencadeada ou exacerbada pelos movimentos dos músculos e/ou articulações produzidos pela respiração. Palpação cuidadosa das articulações ou músculos envolvidos quase sempre reproduz ou desencadeia a dor. 7
A dor psicogênica não tem substratoorgânico, sendo gerada por mecanismos psíquicos, tendendo a ser difusa e imprecisa. Geralmente os sinais de ansiedade são detectáveis e com freqüência se observa utilização abusiva e inadequada de medicações analgésicas. 8
	
CONCLUSÃO
Conclui-se que o conhecimento obtido sobre os significados da dor pode contribuir para que os profissionais de enfermagem entendam melhor o que se passa com os pacientes no momento da ocorrência desta dor na sala de emergência. Estratégias para a amenização destes sentimentos deverão fazer parte de estudos futuros, evitando assim, que estes sentimentos influenciem ainda mais o quadro clínico do paciente. 
Sabe-se que a classificação de risco é atividade relativamente nova na atuação do enfermeiro no Brasil, e que vem conquistando seu espaço a cada dia. Sendo assim, é imperativo que as escolas invistam na formação de um profissional capacitado e que atenda as necessidades do mercado nessa área. Para o enfermeiro que atua na classificação de risco, PE imprescindível a habilidade da escuta qualificada, da avaliação, registro correto e detalhado da queixa principal, de trabalhar em equipe, do raciocínio clinico e agilidade mental para as tomadas de decisões, e o conhecimento sobre os sistemas de apoio a rede assistencial para fazer o encaminhamento responsável do paciente, quando houver necessidade. 
O objetivo de traçar esse perfil foi importante devido ao grande potencial risco de morte dos pacientes que manifestam a dor torácica. Com isso podemos melhorar a qualidade do seu atendimento e até mesmo facilitar a construção de estratégia para tornar possível uma abordagem terapêutica mais rápida e eficaz, beneficiando assim os pacientes que apresentam dor precordial. Portanto, os membros da equipe multiprofissional, em especial os enfermeiros, têm que se preocupar em valorizar a dor referida pelo paciente, proporcionar agilidade no reconhecimento da mesma e orientá-los quanto à prevenção dos fatores de risco, a fim de aperfeiçoar o seu tratamento proporcionando melhor prognóstico com aumento da sobrevida destes pacientes. 
Sem dúvida, pode-se afirmar que a utilização de protocolos para embasar a classificação de risco oferece respaldo legal para a atuação segura dos enfermeiros. 
REFERÊNCIAS 
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2 - Araújo RD, Marques IR. "Compreendendo o significado da dor torácica isquêmica de pacientes admitidos na sala de emergência; Understanding the meanings of ischemic chest pain of patients admitted in the emergency room." Rev. bras. enferm 60.6 (2007): 676-680.
3 - Ferreira AMC, Madeira MZA. "A dor torácica na sala de emergência: uma revisão da literatura." Revista Interdisciplinar NOVAFAPI 4.1 (2011): 50-6.
4 - Brito SC. "Perfil dos usuários na unidade de dor torácica de um hospital privado." Revista Interdisciplinar 6.2 (2013): 1-7.
5 - Ulbrich EM. "Protocolo de enfermagem em atendimento emergencial: subsídios para o acolhimento às vítimas." Cogitare Enfermagem 15.2 (2010).
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7 - Araujo A. Hospital Distrital de Lamego. Infarto agudo do miocárdio. Portugal,2009. Disponível em:http://br.geocities.com/araujopt1/2009.
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12 - Souza RB, Silva MJP, Nori A. Pronto socorro: uma visão entre a interação entre profissionais de enfermagem e pacientes. Revista gaúcha de enfermagem:2007 ;28(2):242-9.
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14 - Santos ES. et al. Registro de síndrome coronariana aguda em um centro de emergências em cardiologia. Arq Bras Cardiol, v. 87, n. 5, p. 597-602, 2006.
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21 - Domingues GRS, Moraes JPP. Dor torácica não-cardiogênica: [revisão]. Arq Gastroenterol, p. 233-240, 2009.
22 - Rosa EM, Damiani GB, Scopel CP. Cintilografia Miocárdica de Repouso em Dor Torácica. Arq Bras Cardiol, v. 95, n. 4, p. 547-548, 2010.