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MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA SÉRGIO AROUCA em convênio com ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA-RS PÓS GRADUAÇÃO LATO SENSU EM SAÚDE PÚBLICA José Cláudio dos Santos Araújo INSERÇÃO DA FISIOTERAPIA NA ATENÇÃO BÁSICA: UM CAMINHO NECESSÁRIO A PERCORRER EM SAÚDE PÚBLICA INSERTION OF FISIOTERAPIA IN PRIMARY CARE: A JOURNEY THROUGH THE NEED FOR PUBLIC HEALTH Porto Alegre – RS 2009 José Cláudio dos Santos Araújo INSERÇÃO DA FISIOTERAPIA NA ATENÇÃO BÁSICA: UM CAMINHO NECESSÁRIO A PERCORRER EM SAÚDE PÚBLICA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de Sanitarista, do curso de Pós-graduação Lato sensu em Saúde Pública, da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca em convênio com a Escola de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Sul. Orientador: Dr. Luis Henrique Telles da Rosa. Porto Alegre – RS 2009 RESUMO Este trabalho trata de uma revisão da literatura sobre o Fisioterapeuta na Atenção Básica mesclada com a experiência do autor(preceptor) no local de trabalho.Tem-se o intuito de ratificar a importância da atuação do profissional de fisioterapia tanto na residência multiprofissional em Saúde Pública no Centro de Saúde Escola Murialdo- CSEM que, mesmo incipiente, já revela grandes perspectivas de atuação, tanto em outras atividades como na Estratégia de Saúde da Família-ESF, em que ocorre, por vezes, a inserção desse profissional. O objetivo é discutir a importância e a qualificação do atendimento em saúde, sob a ótica da integralidade, um dos princípios do Sistema Único de Saúde-SUS. Os dados obtidos são provenientes de material de consulta em fontes formais relevantes em saúde pública, como artigos, relatórios, livros, entre outros. Também é descrita a vivência do autor (preceptor) durante a atuação na Residência Integrada em Saúde-RIS, no período de 2006 a 2008. Além disso, é enfatizada a importância de uma reorientação nas atuais formas de graduação, a partir de uma maior inserção dos preceitos do SUS. Apesar de um longo caminho a percorrer até a sua plena vinculação ao SUS, a Fisioterapia já demonstra uma contribuição relevante na Atenção Básica, com a formação de grupos, visitas domiciliares e a participação em programas de saúde, não restringindo sua atuação apenas à assistência e à reabilitação. A Fisioterapia pode evitar que danos temporários ou permanentes tenham desfechos que possam implicar grandes gastos monetários, danos psicológicos e diminuição de qualidade de vida, além de oferecer outros benefícios. Apesar de já apresentar relatos significativos de artigos científicos que demonstram as diversas possibilidades de ações em saúde coletiva do profissional fisioterapeuta. Acredita-se que a sua inclusão na ESF possa trazer grandes benefícios para a saúde, a educação e gestões municipais, com base em experiências trazidas neste trabalho. Palavras Chave: Atenção Básica; Integralidade; Fisioterapia; Residência Integrada em Saúde. ABSTRACT: This work is a literature review on the Physical Therapist in Primary Care merged with the experience of the author (teacher) in place of trabalho.Tem is the intention of ratifying the importance of the role of occupational therapy in both the residence of multiprofessional in Public Health Center for School Health-CSEM Murialdo, even infancy, already shows great prospects for action, as in other activities, such as the Family Health Strategy-ESF, which is sometimes the insertion of a trader. The objective is to discuss the importance and skills of health care, from the viewpoint of completeness, one of the principles of the Unified Health System-SUS. The data are derived from material sources of formal consultation on relevant public health, such as articles, reports, books, and more. Also described is the experience of the author (teacher) during the performance Integrated Residency in Health-RIS in the period 2006 to 2008. Furthermore, it emphasized the importance of a shift in the current form of graduate students from a greater integration of the principles of the SUS. Despite a long way to go before the full link to the SUS, the Physiotherapy has shown an important contribution in Primary Care, with the formation of groups, home visits and participation in health programs, not restricting its activities solely to assisting and rehabilitation. The Physiotherapy can prevent temporary or permanent damage have outcomes that may involve large monetary expenses, psychological damage and diminished quality of life, besides offering other benefits. Although already present reports of significant scientific articles that show the different possibilities of action in public health professional's physiotherapist. It is believed that its inclusion in the ESF can bring great benefits to health, education and municipal administrations, based on experiences taken in this work. Keywords: Primary Care, Integration, Physical Therapy, Integrated Residency in Health SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO............................................................................................ 6 1.1 Metodologia............................................................................................... 7 2 ATENÇÃO BÁSICA................................................................................... 8 3 INTEGRALIDADE...................................................................................... 12 4 PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA .................................................. 13 5 FISIOTERAPIA.......................................................................................... 16 6 BREVE HISTÓRICO DA FISIOTERAPIA NO BRASIL............................. 19 7 A FISIOTERAPIA NA ATENÇÃO BÁSICA............................................... 22 8 A RESIDÊNCIA INTEGRADA EM SAÚDE............................................... 25 8.1 A experiência do Murialdo....................................................................... 28 8.2 O Grupo de Caminhada de uma das Unidades Básicas........................ 31 9 CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................ 34 REFERÊNCIAS..................................................................................................... 36 6 1 INTRODUÇÃO Este trabalho trata da inserção da Fisioterapia na Atenção Básica em Saúde Pública, a partir de uma descrição de experiências da fisioterapia em Atenção Básica que, pela efetividade demonstrada, legitima uma vinculação mais consistente junto ao Sistema Único de Saúde-SUS, o que, no momento atual, não ocorre. Também é trazida uma breve discussão teórica existente sobre este tema a partir da experiência do autor no Centro de Saúde Escola Murialdo- CSEM / Porto Alegre-RS, onde atua como preceptor do Núcleo de Fisioterapia da Escola de Saúde Pública vinculada à Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul. O objetivo geral deste trabalho é discutir a importância da inserção do fisioterapeuta na Atenção Básica, sob a diretriz da integralidade, com a finalidade de qualificar o atendimento em saúde por meio do ingresso desse profissional no SUS. Busca-se realizar uma revisão da literatura acerca das experiências existentes da Fisioterapia em AtençãoBásica na Estratégia de Saúde da Família - ESF, e nas residências multiprofissionais em Saúde Pública, de importância fundamental na formação de profissionais para atuarem no SUS. Atualmente observam-se providências concretas na formação de profissionais de saúde capacitados para atuarem no SUS por meio dos Ministérios da Saúde e da Educação, pela portaria 45 que trata da residência multiprofissional (BRASIL, 2007) e pelo lançamento do Programa, que reorienta a graduação dos profissionais de saúde, inserindo os preceitos do SUS nessa formação(PRÓ-SAÚDE,2009). Percebe-se, portanto, o papel fundamental que teria na saúde pública a inserção do Fisioterapeuta no ESF, visto que essa é uma estratégia de atenção à saúde que altera o modelo assistencial, prioriza a promoção e a prevenção da saúde de uma população adscrita a um território, o que facilita o trabalho de vigilância e a aplicação de programas que visam ao levantamento epidemiológico e à respectiva intervenção. Registra-se que, no momento, há possibilidade dessa inclusão multiprofissional na saúde pública, via SUS, a partir da criação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família - NASF (BRASIL, 2008), mas sem experiências ainda comprovadas, por ser uma política em fase de construção e discussão devido a sua recente incorporação ao sistema de saúde que se reflete na contribuição da vivência do fisioterapeuta na 7 residência do CSEM, em sua incipiente experiência, mas já denotada atuação, principalmente junto aos usuários e à equipe, em caráter de residência há apenas dois anos. 1.1 Metodologia A metodologia consiste de uma revisão de literatura mesclada com a experiência profissional por meio de uma abordagem qualitativa. Neste trabalho, é feita uma abordagem nos conceitos e características que orientam a sua realização, tais como: Atenção Básica, Integralidade, Residência Integrada em Saúde -RIS, além de um breve histórico da fisioterapia Os dados obtidos são provenientes de material de consulta em fontes secundárias contidas na legislação, parcerias com entidades públicas, além de artigos com experiências da fisioterapia na Atenção Básica. São descritas, ainda, a vivência do autor(preceptor) na residência integrada em saúde na curta trajetória da fisioterapia nesta residência em Atenção Básica, assim como relatos alusivos à melhora global na saúde por componentes de grupo de caminhada em uma determinada Unidade Básica de Saúde. A realização deste grupo é um trabalho de campo realizado pelos residentes de fisioterapia no CSEM, sem a devida necessidade de identificação, pois são factuais os enormes benefícios que a atividade física propicia, conforme atesta Adamoli e Azevedo (2009). 8 2 ATENÇÃO BÁSICA A Atenção Básica em saúde é caracterizada por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio de práticas gerencias, sanitárias, democráticas e participativas sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de território delimitado. É o contato preferencial dos usuários com o sistema de saúde, orientado pelo princípio da integralidade, participação social e universalidade, entre outros (BRASIL, 2006). Conforme Gil (2006), alguns autores utilizam os termos Atenção Primária à Saúde e Atenção Básica à saúde como sinônimos, na perspectiva de unidades locais ou em caratér de assistência. A Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na inserção sócio-cultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e o tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimento que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. A Atenção Básica propõe-se a efetivar a integralidade em seus vários aspectos, tais como: integração das ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de promoção à saúde; prevenção de agravos; vigilância à saúde; tratamento e reabilitação; trabalho de forma interdisciplinar e em equipe; e coordenação do cuidado na rede de serviços. Nas Cartas de Promoção à Saúde (BRASIL,2002), Ferreira e Buss relatam que durante a década de 60, houve um amplo debate realizado em várias partes do mundo, realçando a determinação econômica e social da saúde que abriu caminho para a busca de uma abordagem positiva nesse campo, visando superar a orientação predominantemente centrada no controle da enfermidade. Entre as várias iniciativas registradas com tal orientação, merecem destaque especial a abertura da China Nacionalista ao mundo exterior - com a realização das duas primeiras missões de observação de especialistas ocidentais promovidas pela Organização Mundial da Saúde, sob a liderança de Halfdan Mahler (1973-1974), e o movimento canadense desenvolvido a partir do Relatório Lalonde - Uma Nova Perspectiva na 9 Saúde dos Canadenses (1974), posteriormente reforçado com o Relatório Epp - Alcançando Saúde Para Todos (1986). Carvalho (2004), aponta que o Relatório Lalonde, publicado em 1974, trata-se de um memorando de discussão produzido pelo Ministério de Bem Estar e Saúde do Canadá, sintetizou um ideário que preconiza como eixo central de intervenção um conjunto de ações que procuram intervir positivamente sobre comportamentos individuais não-saudáveis. Esse debate suscitou duas Conferências Internacionais que são importantes para melhor compreender a atenção primária (ou básica) e a promoção em saúde. A primeira, que originou a “Declaração de Alma-Ata” (1978), sobre os cuidados primários em saúde, expressou a necessidade de ação urgente de todos os governos, dos que trabalham nos campos de saúde e do desenvolvimento, além da comunidade mundial, para promover a saúde de todos os povos do mundo. Nessa conferência, foram discutidos os cuidados primários com o seu conceito ampliado e aprofundado, como cuidados essenciais de saúde, baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos, família e comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação.. Segundo Scliar (2007), o conceito de cuidados primários de saúde tem conotações. É uma proposta racionalizadora, mas é também uma proposta política; em vez da tecnologia sofisticada oferecida por grandes corporações, propõe tecnologia simplificada, “de fundo de quintal”. No lugar de grandes hospitais, ambulatórios; de especialistas, generalistas; de um grande arsenal terapêutico; uma lista básica de medicamentos - enfim, em vez da “mística do consumo”, uma ideologia da utilidade social. A outra conferência, esta sobre promoção em saúde, foi antes de tudo uma resposta às crescentes expectativas por uma nova saúde pública, movimento que vinha ocorrendo em todo o mundo. Foi baseada nos progressos alcançados com a Declaração de Alma-Ata, com o documento da Organização Mundial da Saúde sobre “Saúde Para Todos” (OMS, 1997), assim como no debate ocorrido na Assembléia Mundial da Saúde sobre as necessárias ações intersetoriais . Essa conferência originou a Carta de Otawa (1986) que define o que seja promoção em saúde, nome dado ao processo de capacitação da comunidade para 10 atuar na melhoria da qualidade de vida e de saúde,vinculado a uma maior participação no controle desse processo. Campos (2003) esclarece que dar prioridade à prevenção não é, necessariamente, uma estratégia de contenção de custos, pois não se pode descuidar do atendimento às demais necessidades de saúde, nos níveis mais complexos do sistema, quando se tem em mente o cumprimento dos objetivos e dos pressupostos do Sistema Único de Saúde. Estes são, segundo a Lei Orgânica da Saúde, assegurar o acesso universal e igualitário a todos os níveis de assistência e prestar ações e serviços preventivos e curativos individuais e coletivos. Entre as características do processo de trabalho das equipes de Atenção Básica destaca-se o desenvolvimento de ações educativas que possam interferir no processo saúde-doença da população, ampliado pelo controle social na defesa da qualidade de vida. A Atenção Básica, para sua efetiva resolutividade, necessita de profissionais com uma qualificação diferenciada, a qual tem sido viabilizada por programas de incentivo à mudança nas graduações em saúde. Faria (2000) constata que deve haver algum elemento comum a caracterizar a formação na área da saúde, para constituir-se num elemento integrador para a atuação dos profissionais dessa área. Um programa federal que veio resgatar a inserção do SUS em nível educacional na graduação é o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde, o já citado, PRÓ-SAÚDE. Inicialmente três áreas são contempladas - Medicina, Enfermagem e Odontologia - áreas cujos profissionais fazem parte da estratégia do Programa de Saúde da Família em todo o Brasil. Como diz Almeida, Oliveira e Ribeiro (2005, p. 1), “é opinião consensual, quando se discute os caminhos para a saúde, que a prevenção deve ser o objetivo maior de todas as ações em saúde e que, neste contexto, a educação é parte fundamental para que as ações preventivas tenham êxito”. Uma experiência a ser destacada em educação na Atenção Básica com a fisioterapia é a de Juiz de Fora, em Minas Gerais, que, com a Universidade Federal através do Departamento de Fisioterapia, em conformidade com mudanças curriculares que tramitavam no Ministério de Educação e Cultura (MEC) naquele momento, propiciaram um campo de atuação pouco explorado na profissão de fisioterapeuta. Devido à identificação de um grande número de pacientes acamados, 11 foi criado um projeto que favorecesse a inserção do profissional de Fisioterapia nas unidades de saúde, redundando numa classificação em 1º lugar do total de 77 projetos selecionados por aquela Universidade (FREITAS, 2002). A Atenção Básica tem o ESF como estratégico para a reorganização de seu modelo assistencial de acordo com os preceitos do SUS. 12 3 INTEGRALIDADE O princípio da integralidade é um dos norteadores para a inclusão do profissional de fisioterapia em Atenção Básica, e também é uma das diretrizes a ser cumprida pelo SUS, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema (BRASIL,1990). Pode-se, também, demarcar a integralidade como eixo, como propõe Ceccim e Feuerwenker (2004) no artigo sobre mudança na graduação das profissões de saúde, a fim de apoiar as necessárias alterações na formação de profissionais, já que implica compreensão ampliada da saúde, articulação de saberes e práticas multiprofissionais e interdisciplinares e alteridade com os usuários para a inovação das práticas em todos os cenários de atenção à saúde e de gestão setorial. Segundo Mattos (2004), entre os princípios e diretrizes do SUS, talvez o da integralidade seja o menos visível na trajetória do sistema e de suas práticas, tendo- se de adotar, a partir dessa, uma postura que identifique, com base no conhecimento técnico, as necessidades de prevenção e assistência e que selecione as intervenções a serem ofertadas no contexto de cada encontro. 13 4 PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA O Programa Saúde da Família - PSF teve início em 1994, como um dos programas propostos pelo governo federal aos municípios para implementar a atenção básica. O PSF é tido como uma das principais estratégias de reorganização dos serviços e de reorientação das práticas profissionais em nível de assistência, promoção da saúde , prevenção de doenças e reabilitação. Traz, portanto, muitos e complexos desafios a serem superados para consolidar-se. No âmbito da reorganização dos serviços de saúde, a estratégia da saúde da família vai ao encontro dos debates e análises referentes ao processo de mudança do paradigma que orienta o modelo de atenção à saúde vigente e que vem sendo enfrentada, desde a década de 1970, pelo conjunto de atores e sujeitos sociais comprometidos com um novo modelo que valorize as ações de promoção e proteção da saúde, prevenção das doenças e atenção integral às pessoas (PORTAL SAÚDE, 2009). O PSF, por meio da Portaria 648 de 28 de março de 2006, que estabelece a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, passou a ser denominado Estratégia de Saúde da Família-ESF, por ser considerado uma estratégia de inserção de um novo modelo assistencial que tem como preceito as diretrizes do SUS, com o diferencial de possuir uma equipe mínima, e conter obrigatoriamente na sua equipe um agente comunitário de saúde.Profissional que deve morar na comunidade onde o PSF está situado, responsável essencialmente pela vigilância, orientação e vínculo com a comunidade adscrita. Também deve estar cadastrado neste PSF um número determinado de famílias que será de, no mínimo, 2.400 e, no máximo, 4.500 pessoas (BRASIL, 1998). O programa elege como ponto central o estabelecimento de vínculos e a criação de laços de compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais de saúde e a população, faz com que a família passe a ser o objeto precípuo de atenção, entendida a partir do ambiente onde vive. A equipe mínima de saúde da família é composta por médico, cirurgião-dentista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente da saúde, cujas atribuições comuns são as de realizar ações de atenção integral conforme a necessidade de saúde da população local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gestão local, enquanto outros profissionais 14 de saúde podem ser incorporados de acordo com a demanda local e com a política pública de saúde e educação do próprio local. O PSF é um ambiente privilegiado para se exercer esse princípio, seja por meio de política de formação e estratégica, assim como pela possibilidade de a ação em saúde ser realizada de forma multiprofissional e interdisciplinar. Uma experiência exitosa com inserção da fisioterapia em PSF no Brasil é a que se desenvolve, desde 1993, nas comunidades do Grotão e Maria de Nazaré, que são áreas geograficamente vizinhas da cidade de João Pessoa/PB. Surgiu com o intuito de proporcionar atendimento fisioterapêutico domiciliar às pessoas de classes populares impossibilitadas para se deslocarem aos serviços de saúde, sendo chamada de Fisioterapia na Comunidade. Propõe-se a atuar na atenção primária à saúde e visa à intervenção nos três níveis de prevenção. Ribeiro et al (2008) relataram essa experiência no I Congresso Brasileiro de Extensão Universitária, realizado em João Pessoa. Na educação de diferentes profissionais para atuarem em saúde, capacitados para atuarem no PSF, destaca-se a parceria entre gestores públicos que acontece na cidade deSobral (CE). Naquela cidade, a Residência em Saúde da Família, implantada por meio de parceria e do consórcio entre a Prefeitura Municipal de Sobral e a Escola de Formação em Saúde da Família Visconde de Sabóia e Universidade Estadual Vale do Acaraú, tem como objetivo geral capacitar os profissionais para atuarem na saúde (médicos, enfermeiros, odontólogos, psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais, fisioterapeutas, educadores físicos, entre outros), com a estratégia de Saúde da Família (ESCOLA DE FORMAÇÃO EM SAÚDE DA FAMÍLIA VISCONDE DE SABÓIA, 2009). Em outro trabalho, Formiga, Gonçalves e Ribeiro (2008) sobre “Fisioterapia na comunidade: o papel da extensão popular no processo de formação acadêmica”, concluem que a vivência no projeto realizado em Sobral-CE, e sua dinâmica, prepara mais adequadamente os acadêmicos para a inserção no SUS e contribui para a melhoria na saúde das pessoas, além de colaborar com a ampliação e a ativação das redes sociais dos moradores . Algumas profissões da saúde, entretanto, encontram muita dificuldade de inserção em Atenção Básica, dentre elas a fisioterapia que, infelizmente, ainda está relegada à assistência e à reabilitação. 15 De acordo com a Residência em Saúde Multiprofissional, que acontece na cidade de Casvavel-PR, nas atribuições do fisioterapeuta no programa de saúde da Família, a Fisioterapia apresenta uma missão primordial, de cooperação, mediante a nova realidade de saúde que se apresenta, através da aplicação de meios terapêuticos físicos, na prevenção, eliminação ou melhora de estados patológicos do homem, na promoção e na educação em saúde (RAGASSON et al, 2008, p. 3). Sendo assim, Ragasson et al, consideram para que seja possível o acesso pleno à saúde da população e a concretização das políticas de Saúde do país, uma necessidade de transformação radical do modelo de atenção, ainda vigente, para uma concepção ampla de saúde e principalmente a capacitação de recursos humanos para o processo de reorganização da Atenção Básica, proposta pelo Ministério da Saúde. 16 5 FISIOTERAPIA Segundo o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional-COFFITO, a fisioterapia é uma ciência da saúde que estuda, previne e trata os distúrbios cinéticos funcionais intercorrentes em órgãos e sistemas do corpo humano, gerados por alterações genéticas, por traumas e por doenças adquiridas. Fundamenta suas ações em mecanismos terapêuticos próprios, sistematizados pelos estudos da Biologia, das ciências morfológicas, das ciências fisiológicas, das patologias, da bioquímica, da biofísica, da biomecânica, da cinesia, da sinergia funcional e da cinesia patologia de órgãos e sistemas do corpo humano e as disciplinas comportamentais e sociais. De acordo com Barros (2003), na área clínica, o fisioterapeuta utiliza métodos diagnósticos específicos, prescreve e administra tratamento por meio de diferentes técnicas manuais, biomecânicas, neurofisiológicas, utiliza as próprias mãos, induz movimentos e posturas terapêuticas, agregando equipamentos elétricos e eletrônicos, tais como gerador de ultrasom, microondas terapêutico, ondas curtas, laser, infravermelho, indutores de correntes galvânicas, farádicas, russa, interferencial, entre outros diversos aparelhos com funções estabelecidas de analgesia, eletroestimulação, cicatrização de tecidos, entre outros. Os recursos utilizados pelo fisioterapeuta vão desde o arsenal da hidroterapia, eletroterapia, até a mecanoterapia, fototerapia, cinesioterapia, por exemplo. Os recursos terapêuticos estabelecidos na fisioterapia têm utilidade em diferentes disfunções, para desdobrar- se em diversas áreas de atuação profissional, como, por exemplo, a atuação na prevenção e tratamento das disfunções uro-ginecológicas, em alterações cutâneas como nas úlceras de decúbito e campo da estética Também na saúde da criança, do idoso, disfunções dos sistemas neurolocomotor e cardio-respiratório, e nas disfunções têmporo-mandibulares, dentre muitas outras. Em Saúde Coletiva, a atribuição específica do fisioterapeuta refere-se à educação, prevenção e assistência fisioterapêutica coletiva na Atenção Primária em saúde. Nas ações básicas, conforme o COFFITO, apresenta as seguintes atribuições: participar de equipes multiprofissionais destinadas ao planejamento, a implementação, ao controle e à execução de projetos e programas de ações básicas 17 de saúde ; promover estudos e pesquisas voltados à inserção de protocolos da sua área de atuação nas ações básicas de saúde; participar do planejamento e da execução de treinamentos e reciclagens de recursos humanos em saúde; e participar de órgãos colegiados de controle social . Dentre as competências e habilidades gerais na atenção à saúde, o COFFITO aponta que esses profissionais de saúde, dentro de seu âmbito profissional, devem estar aptos a desenvolver ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde, tanto individual quanto coletivo. Cada profissional deve assegurar que sua prática seja realizada de forma integrada e contínua com as demais instâncias do sistema de saúde, sendo capaz de pensar criticamente, de analisar os problemas da sociedade e de procurar soluções para os mesmos. Os profissionais devem realizar seus serviços dentro dos mais altos padrões de qualidade e dos princípios da ética e da bioética, tendo em conta que a responsabilidade da atenção à saúde não se encerra com o ato técnico, mas, sim, com a resolução do problema de saúde, de acordo com as necessidades individuais e coletivas (COFFITO, 2009) . Além do campo das doenças infecciosas, o papel do fisioterapeuta também se deve ater às doenças crônico-degenerativas, e todas as adversidades patológicas advindas delas, como osteoporose, artrose, hipertensão, doenças neurológicas, por exemplo. Segundo a Organizaçaõ Mundial de Saúde, no seu Relatório Mundial sobre Cuidados Inovadores, atualmente as condições crônicas são responsáveis por 60% de todo o ônus decorrente de doenças no mundo e nos países em desenvolvimento, surge basicamente no nível de Atenção Primária e deve ser tratada principalmente nesse âmbito. Esse documento aponta os oito elementos essenciais para aprimorar o sistema de saúde, entre eles destacam-se: o apoio para uma mudança de paradigma do sistema de saúde; o desenvolvimento de um sistema de saúde integrado; a ênfase na prevenção, nas ações em saúde; e a centralização do tratamento no paciente e na família. Também conforme esse relatório, as doenças degenerativas tem se tornado mais expressiva no mundo inteiro. Em conseqüência dos avanços na saúde pública, as populações estão envelhecidas, e um número cada vez maior de indivíduos vive décadas com uma ou mais condições crônicas. Essa situação demanda dos sistemas de saúde novas ações de longo prazo (OMS, 2003). 18 Com a finalidade de esclarecer a população, os gestores e os próprios profissionais do papel do fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional em saúde pública, o Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 5ª Região–RS, CREFITO 5 lançou a cartilha Fisioterapeuta e terapeuta Ocupacional: o que estes profissionais podem fazer por você (CREFITO, 2005), o que suscitou o lançamento de nova cartilha, agora com variadas iniciativas profissionais do fisioterapeuta em saúde pública, intitulado A Fisioterapia e Suas Vivências na Saúde Pública do Rio Grande do Sul:Relatos de Experiências no SUS (CREFITO,2007). 19 6 BREVE HISTÓRICO DA FISIOTERAPIA NO BRASIL Como atesta Arreguy (1997),a Fisioterapia no Brasil como profissão, assumiu maior vulto por volta de 1940, através do Movimento Internacional de reabilitação. Nesse período, o País atravessava uma fase de crescimento econômico que proporcionou um grande avanço tecnológico e científico. Observou-se o incremento da indústria automobilística e da construção civil, além do incentivo à exploração do País com a abertura de novas rodovias. Paralelamente a esses benefícios, contrapuseram-se problemas gerados por planejamentos geotécnicos, ecológicos e sociais deficientes. Doenças respiratórias surgiram devidas ao aumento do nível de poluição do ar. Várias enfermidades aconteceram provocadas pelo desequilíbrio ecológico, principalmente pelo desmatamento desordenado e pelo uso inadequado do solo. Somada a esse quadro, constatou-se uma grande elevação no índice de acidentes de trabalho, assim como o surgimento de uma epidemia de poliomielite que se alastrou por todo o país. Diante dessa situação crítica, e do consequente aumento da demanda de pacientes, em 1951 foi criado o primeiro curso para formação de Técnicos em Fisioterapia, com duração de 2 anos. Em 4 de agosto de 1954, foi fundada a Associação Brasileira Beneficente de Reabilitação-ABBR, instituição sem fins lucrativos, que se destinava ao atendimento de menores e adultos portadores de deficiências físicas. Nela foi criada a primeira escola de Reabilitação, de nível superior, com o objetivo de formar Fisioterapeutas (CREFITO 2, 1984). Segundo Barros (2003), a fisioterapia, desde muito cedo no Brasil, foi área de interesse de outras categorias que não os próprios fisioterapeutas. Com a criação das primeiras escolas de formação de fisioterapeutas, na década de cinquenta, surgiram, os profissionais que iriam se responsabilizar por tão nobre área de estudo e atuação. No entanto, a maioridade técnico-científica e consequente autonomia do fisioterapeuta tiveram inúmeros obstáculos em seu caminho rumo à consolidação. Mesmo depois do reconhecimento legal do profissional fisioterapeuta, a fisioterapia foi palco de disputas intensas no chamado “mercado de saúde brasileiro. O exercício da profissão, como nível superior, foi reconhecido em 13 de outubro de 1969 através do Decreto-Lei nº 938. Em 17 de dezembro de 1975 foi criado Conselho Federal de Fisioterapia - COFFITO, juntamente com os Conselhos 20 Regionais de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - CREFITO. São autarquias federais que funcionam como órgãos fiscalizadores e normativos que têm a incumbência de supervisionar a profissão e o dever legal de manter o controle ético e científico dos serviços ou atendimentos prestados à população. Para tal controle, foi publicado em 22 de setembro de 1978, no Diário Oficial da União (DOU), o Código de ética da profissão, por meio da Resolução COFFFITO-10 e descritas as atribuições do fisioterapeuta em 21 de maio de 1987 - D.O.U., resolução COFFITO - 80 (BRASIL,1969). Para Barros (2003), em seu artigo sobre a autonomia desse profissional ao longo da história, diz que: O Fisioterapeuta pode ser definido como um profissional da área da saúde, pleno, autônomo que atua isoladamente ou em equipe em todos os níveis de assistência à saúde, incluindo a prevenção, promoção, desenvolvimento, tratamento e recuperação da saúde em indivíduos, grupos de pessoas ou comunidades. É o profissional que cuida da saúde da população com ênfase no movimento e na função, prevenindo, tratando e recuperando disfunções e doenças, sendo portanto seu principal objeto de trabalho a saúde funcional (BARROS, 2003, p. 20). Historicamente, é atribuída ao fisioterapeuta ação voltada para a atenção secundária e terciária, seja em clínica, consultórios privados ou hospitais com pouco destaque na Atenção Primária à saúde. Não são exceções às demais profissões, que ficaram atreladas a essa lógica até a criação do Sistema Único de Saúde no final dos anos 80. Na contramão desse estereótipo a que foi relegada a fisioterapia, destaca-se a iniciativa da Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG, através do seu Departamento de Fisioterapia, no sentido de trazer a Fisioterapia para a Atenção Primária. A UFMG realiza atividades em consonância com o modelo assistencial apregoada pelo SUS, inserindo-se na Estratégia de Saúde da Família, com a colaboração decisiva dos agentes comunitários de saúde que trazem os casos de pacientes acamados que necessitam de intervenção fisioterapêutica. Também são ofertadas consultas individualizadas e participação em grupos de caminhada, com relatos na melhoria da qualidade de vida (SAMPAIO, 2002). Barros (2004) sustenta que resgatar a história da fisioterapia e do próprio campo da saúde significa refletir sobre o momento presente e, através do mergulho no 21 passado, possibilitar as transformações sociais, políticas, científicas e culturais que os profissionais necessitem. 22 7 A FISIOTERAPIA NA ATENÇÃO BÁSICA A inserção da Fisioterapia na Atenção Básica do SUS justifica-se pela grande possibilidade de atuação do profissional dessa área junto ao usuário, tanto individual por meio de técnicas específicas acompanhadas dos devidos encaminhamentos para a rede, bem como no coletivo, na participação de programas e grupos, que se torna possível pela educação em saúde. Assim pergunta Barros (2002) a respeito da inserção do Fisioterapeuta na rede pública, quem poderia ser mais indicado do que o profissional que se dedica ao estudo e à investigação do movimento humano, das funções corporais, do desenvolvimentos das potencialidades, atividades laborativas e da vida diária, entre outros, e tudo isso privilegiando a utilização de recursos da natureza e do próprio corpo humano? (BARROS, p. 7, 2002). Temos que lembrar da grande dificuldade de acesso dos pacientes a atividades físicas promovidas coletivamente, por estarem centralizadas e longe da periferia urbana, onde a lógica da atenção básica encontra-se mais presente. A partir disso, as dificuldades se acumulam, inclusive para referenciar as lesões crônicas degenerativas. Entre essas dificuldades, a questão econômica se sobressai pelo uso do transporte coletivo para deslocamento até as clinícas conveniadas, que são localizadas em área mais central da cidade. Outro empecilho é a falta de um transporte adaptado aos pacientes idosos, o que leva por vezes a um agravamento do quadro álgico. Podemos exemplificar no quadro de gonartrose (Artrose de joelho) em que a altura das portas dos ônibus impacta a região do joelho, tanto na subida como na descida, o que prejudica a continuidade do tratamento fisioterapêutico. Também os pacientes com sequela neurológica de Acidente Vascular Cerebral - AVC, apresentam dificuldade de continuidade do tratamento, pois muitas vezes estão restritos ao leito e necessitariam de uma fisioterapia mais constante. Esbarram tanto no reduzido número de profissionais de fisioterapia que atuam na Atenção Básica, como na já citada falta de acessibilidade. Como exemplo da ação do fisioterapeuta em Atenção Básica, pode-se citar o papel fundamental da visita domiciliar, nos cuidados aos pacientes acamados, 23 restritos ao leito ou ao lar e aos que não tenham condições de acesso à Unidade de Saúde da Família, seja por barreiras físicas, pessoais, geográficas ou familiares. Segundo Savassi e Dias (2006), a Visita Domiciliar proporciona uma visão mais ampla das reais condições de vida da família e possibilita uma interação em ambiente tanto familiar quanto social, através do conhecimento de seu cotidiano, de sua cultura, seus costumes,suas crenças, o que torna essas vivências enriquecedoras para ambos. Rehem e Trad (2005), afirmam que, embora não tenham sido publicadas diretrizes para regulação da atenção domiciliar no contexto da Atenção Básica, nos documentos do PSF, a internação domiciliar é referida como uma prática incentivada pelo PSF, ressaltando que esta não substitui a internação hospitalar tradicional, mas que deve ser sempre utilizada no intuito de humanizar e garantir maior qualidade e conforto ao paciente. Vale ressaltar que tanto a internação domiciliar como a visita domiciliar são indicadas como formas de atenção domiciliar. Muitos casos não podem ser definidos pelos protocolos, diretrizes ou referenciais teóricos e devem ser individualizados pelas equipes de acordo com a demanda de atendimentos e com a disponibilidade de profissionais para exercer suas atividades fora da Unidade Básica de Saúde. Em 24 de janeiro de 2008, o Ministério da Saúde- MS, lançou a Portaria GM 154, Ela cria os Núcleos de Apoio de Saúde da Família-NASF.No seu artigo 2º estabelece que os NASF sejam constituídos por equipes compostas por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, atuando em parceria com os profissionais das Equipes de Saúde da Família-ESF, compartilhando as práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade das ESF, atuando diretamente no apoio às equipes e na unidade na qual o NASF está cadastrado (BRASIL, 2008). Essa política possibilita a inserção no SUS do profissional de Fisioterapia, embora seja nitidamente uma participação na forma de matriciamento nas unidades de saúde, o que dificulta a individualização da atenção, relegada provavelmente para referenciamento para clínicas conveniadas, com toda a dificuldade inerente quanto à já citada acessibilidade e a demanda excessiva. Tornou-se imprescindível a adesão do profissional Fisioterapeuta à equipe de saúde, bem como a sua vinculação com outras profissões, de acordo com os pressupostos do SUS: equidade, integralidade, universalidade e descentralização 24 das ações de saúde. Nesse patamar de atenção interdisciplinar, supomos que o usuário tem a possibilidade de recuperação ou de melhorias na qualidade de vida com diminuição de custos na saúde em longo prazo (OMS, 2003) 25 8 A RESIDÊNCIA INTEGRADA EM SAÚDE A Portaria nº 16/99, de 01 de outubro de 1999, da Secretaria da saúde do Rio Grande do Sul-SES/RS, criou o Aperfeiçoamento Especializado e o integrou ao Programa de Residência Médica já existente, ao instituir a Residência Integrada em Saúde-RIS, coordenada pela Escola de Saúde Pública--ESP e mantida pela SES/RS. Como resultado do processo de legitimação da RIS, foi apresentada e aprovada a Lei nº 11789 de 17 de maio de 2002 que criou, no âmbito da Secretaria de Saúde do Rio Grande do Sul , o programa de bolsas de estudos para a Residência integrada em saúde (RIO GRANDE DO SUL, 2002). A proposta político pedagógica da RIS visa o aperfeiçoamento/especialização do profissional de saúde através do desenvolvimento de atividades práticas em serviços de saúde oferecidos pela rede de serviços do SUS, integradas a atividades didáticas. Como modalidade de formação pós-graduada baseada no exercício profissional, a RIS oferece também importante oportunidade de debate das políticas e estratégias de organização da atenção à saúde, possibilita articular os diferentes atores sociais e promover a autonomia dos usuários. Atualmente são quatro as ênfases da RIS, assim distribuídas: Atenção Básica em Saúde Coletiva, Saúde Mental Coletiva, Dermatologia Sanitária e Pneumologia Sanitária Um local que acontece residência em fisioterapia, esta com ênfase em Pneumologia Sanitária é no Hospital Sanatório Partenon, com a disponibilidade de uma vaga anual a ser preenchida por processo seletivo. Já no Hospital São Pedro é lotado profissional fixo de fisioterapia, que atua somente na assistência. A atuação dos fisioterapeutas na Residência Integrada em Saúde, com enfâse na Atenção Básica, por meio do Centro de Saúde Escola Murialdo-CSEM, mostrou a face oculta da necessidade da atividade fisioterapêutica em situações não comuns, tais como: atividade de grupos e participação em programas de saúde. Com a atuação fisioterapêutica ampliada nas unidades básicas de saúde do Murialdo, observamos que essa tornou-se parte integrante nas atividades de rotina. Até então, a demanda por fisioterapia era restrita ao encaminhamento para atendimento em clínicas longe do local de moradia do usuário. A mudança de modelo assistencial propiciada pela Atenção Básica, entendida como porta de 26 entrada ao sistema de saúde, pôde enfatizar as consultas individuais e as visitas domiciliares. Na residência do Murialdo, as visitas domiciliares são realizadas na modalidade de interconsultas, com a presença de outro(s) profissional(ais), o que enriquece o tratamento, pois tem-se uma visão mais abrangente do quadro instalado e uma perspectiva melhor de evolução e/ou referência do mesmo. As ações específicas de fisioterapia contribuem em muito na vinculação e resolutividade dos casos, tanto para referenciar quanto para atuar em diversas situações, como: orientar meios naturais de analgesia (calor e gelo), uso de terapia manual, ações educativas em creches, escolas, associações de moradores, entre outras. Outras adversidades do mundo moderno em que o fisioterapeuta pode atuar e contribuir decisivamente através da promoção, prevenção e a reabilitação é na grande incidência de lesões traumáticas pelo aumento de doenças ocupacionais, ou seja, na saúde do trabalhador. A Lei 8080/90, que institui o SUS, no seu artigo 6º, parágrafo 3º, quando descreve sobre a Saúde do Trabalhador: Conjunto de atividades que se destina através de ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visa à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho (BRASIL, 1990). Um fator a ser considerado nas mudanças paradigmáticas referentes à prática da fisioterapia, que constitui um entrave em sua visibilidade na saúde pública, é a dificuldade de realizar um levantamento epidemiológico dos casos e sua resolutividade, seja pela demanda excessiva de usuários nas unidades referidas, escassos recursos humanos em fisioterapia nas instituições em geral, assim como a ausência de recursos tecnológicos, como computador, na maioria das unidades básicas em que são atendidos os pacientes. Esse fator dificulta uma melhor classificação das doenças e a devida inserção na rede, com a consequente piora no fluxo das informações recolhidas e referenciadas, o que agrava a vigilância em saúde. A vigilância em saúde é definida como a observação contínua da distribuição e tendências da incidência de doenças mediante a coleta sistemática, consolidação e avaliação de informes de morbidade e mortalidade, assim como outros dados 27 relevantes, que torne a disseminação dessas informações a todos os usuários cadastrados na UBS e uma organização dos serviços e, de forma indireta, da própria atenção em Fisioterapia. Por meio da formação em serviço, a RIS abrange um amplo leque de atividades dentro de um contexto fundamentado nos princípios do SUS e na formação para atuação em equipe de saúde. O programa configura um projeto de formação que alia trabalho e educação em apoio ao sistema de saúde e que reconhece os serviços públicos que integram o SUS como campos de prática para oensino e a pesquisa em saúde. Nesse sentido, a Residência Integrada em Saúde objetiva um trabalho integrado de atuação em equipe de saúde, no qual a atenção integral envolve o cruzamento dos diferentes saberes que configuraram, ao longo da história, os diversos núcleos de conhecimento. Há uma infinidade de metodologias para descrever o processo de trabalho em equipe. A aplicação dos conceitos de núcleo e campo de responsabilidade dos profissionais que integram um processo de trabalho de caráter interdisciplinar tem funcionado como um dispositivo útil para analisar o trabalho em equipe. O núcleo de responsabilidade de cada profissional indica uma identidade : o compromisso com certo saber e com um conjunto de prática e tarefas. O campo, uma ampliação situacional do núcleo, é orientado pela necessidade de se cumprirem objetivos acordados em um dado contexto. Segundo Campos(2000), tanto o núcleo como o campo seriam, pois, mutantes e se inter-influenciariam, não sendo possível detectarem-se limites precisos entre um e outro. Deve-se registrar a Portaria nº 45 (BRASIL, 2007) que ratifica a importância da residência multiprofissional em saúde como formadora de profissionais de saúde, constituindo-se em ensino de pós–graduação sob a forma de curso de especialização lato sensu destinado às profissões que se relacionam à saúde, caracterizado por ensino em serviço e que, no seu artigo 2º, inciso V, diz que seus eixos norteadores, deverão contemplar estratégias pedagógicas capazes de utilizar e promover cenários de aprendizagem configuradas em itinerário de linhas de cuidado de forma a garantir a formação integral e interdisciplinar. A Residência Integrada em Saúde--RIS que acontece na Escola de Saúde Pública guarda algumas similaridades nos seus objetivos com o PSF, principalmente nos aspectos de territorialização, população adscrita e educação em saúde, com o 28 acréscimo de mais profissionais inseridos, além da equipe mínima do PSF, como o Psicólogo, Assistente Social e Nutricionista. A configuração da fisioterapia na RIS foi demandada através das instâncias deliberativas do programa Residência e pela Coordenação de Ensino que solicitou a elaboração dos planos de ensino para as atividades teóricas e práticas da residência em Fisioterapia. A participação da fisioterapia via residência vislumbra um novo paradigma para essa profissão, relegada por tanto tempo apenas à assistência e à reabilitação. Uma experiência em PSF, mas com a devida intersecção com a residência, que fortalece a formação em serviço, ocorre na cidade de Sobral--CE, onde a partir da inserção do fisioterapeuta na residência em 2000, foi constatada uma grande aceitação desse serviço, considerado essencial por 100% dos entrevistados, conforme atesta Mirella (VÉRAS, 2002). 8.1 A Experiência no Murialdo O Centro de Saúde Escola Murialdo--CSEM é uma instituição que disponibiliza serviço de saúde, desde 1958, às comunidades da região leste do município de Porto Alegre. Desenvolve uma proposta técnica de atuação que congrega ensino e assistência na perspectiva da saúde comunitária, com o pioneiro Programa de Residência em Saúde Comunitária, que mantém desde 1976. Atende a uma população de cerca de 52.000 pessoas, conforme censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2000), através de sete unidades básicas de saúde. O Murialdo, como é popularmente conhecido, tem seu trabalho historicamente ligado à saúde-educação na comunidade pela formação em serviço dos residentes nela graduados. Demonstra ser um dos locais mais adequados para capacitar os profissionais de saúde que irão atuar nas políticas de saúde estratégicas ora vigentes, como o ESF e o NASF, com apoio das universidades que fazem desse local um campo de estágio em atenção básica, pelo ensino em serviço propiciado pelo mesmo. Como o Centro de Saúde Escola Murialdo (CSEM) atua com ênfase na Atenção Básica, mas sem a intersecção com o ESF, há uma certa limitação quanto à 29 resolutividade, pois arca com uma demanda populacional geometricamente progressiva sem a devida reposição de pessoal. Mesmo assim, pelo papel educacional formativo, é realizada uma espécie de “resgate acadêmico” pelo Murialdo, necessário para uma efetiva atuação de profissionais da saúde no SUS, já que na graduação, como diz Almeida et all, na discussão sobre o fenômeno saúde-doença, no espaço acadêmico atual predomina uma perspectiva de multicausalidade, embora ainda seja dada maior ênfase aos aspectos biológicos. A compreensão do fenômeno sob a perspectiva da teoria da Determinação Social permite ao profissional de saúde uma concepção mais alargada do adoecimento e uma possibilidade de atuação mais ampla, possibilita uma reorientação da prática, que vai se revelar insuficiente ao lidar com os problemas de saúde da população, fato que acontece mais amiúde nos serviços de rede básica de saúde. Numa perspectiva atual, vislumbra-se através da residência em Atenção Básica do CSEM, uma variada e importante inserção do profissional de Fisioterapia em Atenção Básica em saúde, propiciado pela sua formação de recursos humanos para atuarem no SUS. Há apenas dois anos inserida como núcleo na residência, a Fisioterapia já demonstra seu importante papel junto aos demais profissionais e à comunidade, seja pela demanda constante para consultas e encaminhamentos, como pela atuação em visitas domiciliares, programas e formação de grupos, dentre os últimos, por exemplo, o de caminhada, junto a UBS, no qual a Fisioterapia está inserida. Atualmente temos a presença de quatro residentes lotados (R1 e R2) em duas unidades, sendo as demais supridas através de cotas, das quais o usuário fará uso para ser atendido em clínicas conveniadas. Deve-se registrar que são sete unidades básicas de saúde pertencentes ao CSEM, que a opção por determinada unidade deu-se de forma aleatória, e que a ausência de residentes nas demais deve-se aos escassos recursos humanos na preceptoria. As consultas individuais e visitas domiciliares com a presença do profissional de fisioterapia lotado no Murialdo deram-se a partir do fim do ano de 2003, quando foram oferecidas algumas novas lógicas de tratamento junto à unidade básica, com uma consulta específica com o fisioterapeuta que, a partir de técnicas específicas, propiciou intervenção e complementação muito importantes na qualidade do 30 tratamento. Por haver apenas 1(um) fisioterapeuta preceptor e 7(sete) unidades de saúde para atendimento naquela época, a assistência restringiu-se a visitas domiciliares e algumas palestras explicativas para os grupos existentes, como o do hiperdia. A partir da demanda dos residentes de outras áreas, que denotavam uma enorme ausência de fisioterapia nas unidades citadas, particularmente na residência multiprofissional, foram realizadas algumas palestras explicativas e oficinas, como a da Feira da Saúde do Morro da Cruz, que acontece anualmente. A partir de meados de 2006, houve o deslocamento de uma colega que veio do Sanatório Partenon para o Murialdo, o que possibilitou a divisão das unidades entre os fisioterapeutas. Mesmo sendo uma residência em Atenção Básica, nesse período foi impossível reverter a lógica curativa e de reabilitação atribuída historicamente à Fisioterapia. Com o trabalho já vislumbrado através da presença “in loco” do fisioterapeuta, foi deliberada pelas instâncias da instituição que se realizasse a residência em Fisioterapia, o que se deu a partir de 2007, com duas vagas disponíveis.A partir da residência em Fisioterapia, e sem uma certeza de reposição de recursos humanos, optamos por diminuir o número de unidades com a presença física do fisioterapeuta para quatro, com as demais contempladas por meio de cotas de Fisioterapia, divididas igualitariamente. Com esta otimização do trabalho em Atenção Básica a partir da residência, cada preceptor ficou responsável por um residente com duas unidades básicas de saúde para atuação. O trabalho foi exaustivo devido à grande demanda exigida pela população e UBS. Em 2008, no segundo ano de residência, o atendimento restringiu-se a duas Unidades Básicas de Saúde, enquanto as restantes continuaram a dispor de cotas de fisioterapia conforme rotinas do município, o que possibilitou melhora na qualidade do serviço prestado, principalmente devido à disponibilidade de tempo que o residente investia na unidade de saúde, e a vinculação do profissional com a comunidade. Também ocorreu maior continuidade da consulta individual, com avaliação inicial e triagem para encaminhamento e consequente agendamento, com maior qualidade na atenção, e possibilidade de reavaliações, conforme o caso, com menor intervalo de tempo. O atendimento na unidade inclui uso de técnicas dirigidas ao problema de fisioterapia identificado. A consulta tem em média um tempo de 40 minutos, com a 31 possibilidade de continuidade do tratamento na unidade , conforme o caso, e também a abordagem de outras áreas de conhecimento, na ocasião da interconsulta, de acordo com a demanda e disponibilidade do residente de outro núcleo. Com visita interdisciplinar na moradia do usuário, se torna mais rotineiro a atuação de outros profissionais, porque as visitas não são realizadas individualmente pelos residentes. O Fisioterapeuta atua em diferentes atividades na Visita Domiciliar como: orientações posturais, condutas do cuidador e acamado, trocas de decúbito, exercícios específicos às necessidades identificadas, entre outras técnicas. As visitas com essa natureza podem amenizar e/ou melhorar a qualidade de vida do usuário ou apenas reduzir o dano. 8.2 O Grupo de caminhada de uma das Unidades Básicas De acordo com Adamoli e Azevedo (2009), a promoção da prática de atividades físicas (AF) nas populações tem ocupado lugar de destaque na agenda mundial de saúde pública. Isso de deve aos comprovados benefícios que a AF exerce para a prevenção de diversas doenças e para a manutenção da saúde, incluido a mental. A falta de aptidão física e a capacidade funcional pobre são umas das principais causas de baixa qualidade de vida nos idosos. Com o avanço da idade, há uma redução da capacidade cardiovascular, da massa muscular, da força e flexibilidade musculares, e esses efeitos são exacerbados pela falta de exercício. Entre as atividades desenvolvidas pelos residentes de fisioterapia destaca-se “O Grupo de Caminhada”, de determinada unidade pertencente ao Murialdo, que é desenvolvido em uma área da periferia de Porto Alegre-RS. O Grupo de Caminhada desta unidade tem por objetivo a promoção da saúde através da atividade física orientada e de cuidados nutricionais. A maioria dos participantes são usuários que são cadastrados na unidade, mas alguns foram se vinculando ao programa apesar de não serem cadastrados na unidade referida. O Grupo teve início em 2006 por iniciativa da residente de nutrição lotada nesta unidade com a preceptoria do fisioterapeuta (autor). Nessa época, não havia 32 residentes de fisioterapia, apenas estagiários de universidade privada, conveniada ao Murialdo naquele momento. Os participantes do grupo passaram por avaliação médica, acordada com médico de família, através de um mutirão, realizado durante uma campanha de vacinação da época. Como havia poucas oportunidades de prática de atividades físicas orientadas , logo observou-se uma demanda significativa, inclusive de outra unidade do município. Foi necessário restringir a entrada de mais participantes, e houve a tentativa de negociar a ida de algum profissional de saúde à unidade referida, por enquanto sem o sucesso esperado. Para acolhimento de participantes não cadastrados na Unidade Básica de Saúde, observou-se o princípio da universalidade, como uma das diretrizes do SUS a ser seguida, e optou-se por solicitar aos candidatos o laudo médico com autorização para a atividade proposta. A maioria dos usuários apresenta doenças crônicas, como hipertensão, artrose, dores ocupacionais, entre outras. As dificuldades para se conseguir um local adequado para a prática das atividades ficaram evidentes: em uma escola, o espaço físico era muito limitado, não havia ginásio coberto nem pista adequada; em outra, existia pista e cobertura, mas várias dificuldades para o acesso dos componentes do grupo, com um número demasiado de degraus e o fato de não ser um local fechado prejudicavam a atividade em dias frios ou chuvosos. Mesmo com todas essas dificuldades, o grupo manteve-se coeso com um número expressivo de participantes, em sua maioria constituído de mulheres, com a presença de um a dois participantes homens em média. Apesar da receptividade dos professores dos colégios citados, inclusive com alguma participação aleatória dos profissionais de educação física nas atividade, era latente a necessidade de um local mais adequado, motivada pela observação de que os usuários compareciam assiduamente ao encontro uma vez por semana. No segundo semestre de 2007, o grupo deslocou-se para o ginásio de uma igreja, com melhores condições estruturais, já que era coberto e fechado. Também no segundo semestre, mas no ano de 2008, instituiu-se encontros também às terças-feiras, o que possibilitou um vínculo maior entre os profissionais de saúde e os participantes, que agora ocorre em dois dias da semana, terças e quintas-feiras, das 8h30min às 9h30min. 33 Este grupo, devido a sua presença e vinculação aos residentes , já suscitou dois trabalhos de conclusão de curso, um de fisioterapia e outro de nutrição, ratificou a participação da fisioterapia, deslocada do estereótipo da assistência, não só porque é uma atividade fim mas também pela integralidade das ações em saúde. Deve ser ressaltado que atualmente o grupo encontra-se num momento de consolidação do trabalho proposto, com um número de participantes que oscila entre 20 a 30 em média. Os relatos dos participantes evidenciaram uma melhora no seu bem-estar, diminuição de dores, entre outras considerações, que asseguram a certeza dessa prática como “promoção de saúde”, numa comunidade carente de locais públicos para a prática de lazer e atividades físicas. 34 9 CONSIDERAÇÕES FINAIS A Fisioterapia pode evitar que danos temporários ou permanentes tenham desfechos que possam implicar grandes gastos monetários futuros, muito embora a sua inserção no SUS ainda seja incipiente. Quando a promoção e a proteção à saúde do indivíduo são aplicadas com bases científicas da fisioterapia, supomos que é possível observar a redução de danos nos níveis de morbidade . A fisioterapia tem grandes contribuições na redução de danos e na promoção da qualidade de vida. Conforme a OMS (2003), a solução está em adotar uma nova forma de encarar e gerenciar as condições crônicas. Mediante inovação, os sistemas de saúde que dispõem de recursos escassos ou praticamente inexistentes poderão maximizar os resultados, reorientando os modelos, antes voltados a problemas agudos, para o atendimento das condições crônicas. Vários países estão fazendo essamudança e iniciando o desenvolvimento de programas inovadores para condições crônicas. Com a inserção de uma política pública de saúde mais abrangente, possibilitada pela inserção do SUS, e de acordo com os princípios de integralidade, universalidade e descentralização, através da Lei nº 8080, torna-se imprescindível a vinculação de outros profissionais na rede pública que possam diminuir o fluxo de referência, além da presença do mesmo nas visitas domiciliares, formação de grupos e vinculação aos programas existentes, com a perspectiva positiva concreta na melhoria da qualidade de vida da população. Em relação aos trabalhadores a serem inseridos no sistema de saúde pública, vamos encontrar na Constituição Federal que cabe ao SUS, entre suas competências e atribuições, ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde (BRASIL,1990). Pequenos passos são tão importantes quanto a mudança de todo o sistema. Aqueles que procedem a mudanças, pequenas ou grandes, se beneficiam hoje e criam as bases para o sucesso no futuro. Este é um trabalho de cunho descritivo e que apresenta relatos e produções científicas que demonstram as possibilidades de ações em saúde coletiva do profissional fisioterapeuta. 35 Acredita-se que a sua inclusão e a de outros profissionais de saúde na equipe de saúde da família pode trazer grandes benefícios para a saúde, a educação e às gestões municipais. 36 REFERÊNCIAS ADAMOLI, Angélica Nickel; AZEVEDO, Mario Renato. Padrões de atividade física de pessoas com transtornos mentais e de comportamento. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, n. 1, fev. 2009. Disponível em: <http://www .scielo.br/ scielo. php?script=sci_ arttext&pid= S141381232009000100030 &lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 29 mar. 2009. ALMEIDA, A. B.; OLIVEIRA, A. M. B.; RIBEIRO, K. S. Q S. A Fisioterapia na Atenção Básica a partir de uma experiência popular. V Colóquio Internacional Paulo Freire. Recife, 2005. p. 1-12. ARREGUY, Euclydes Etienne Miranda. Fisioterapia: O Resgate da Comunicação Humana pelo Movimento . In: GOMES, Denise Cristina Ribeiro (Org.). Equipe de Saúde: O Desafio da Integração. Minas Gerais: Edufu, 1997. v. 1, p. 131-142. BARROS, Fábio B. M. de. O Fisioterapeuta na Saúde da População: Atuação Transformadora. Rio de Janeiro: Fisiobrasil, 2002. ______. Autonomia Profissional do Fisioterapeuta ao longo da história. Revista FisioBrasil, Espírito Santo, n. 59, p. 20-31, 2003. ______. Da visão romântica aos conflitos, fechamento e exclusão na área de saúde. 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