Fraturas por estresse - TCC Técnico em Radiologia

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ESCOLA ZONA SUL EIRELI - EPP 
ESCOLA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL CAIO FERNANDO 
ABREU - SEG 
TÉCNICO EM RADIOLOGIA 
 
 
 
 
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO 
FRATURA DE ESTRESSE 
Társis Eliel do Prado Fagundes 
TRD 14 
 
 
 
 
 
 
 
Santiago, maio de 2015. 
 
 
 
 
 
 
1. TEMA: 
O presente trabalho apresentará um estudo sobre as fraturas de estresse 
dando ênfase aos aspectos epidemiológicos e aos métodos diagnósticos utilizados 
para a identificação da patologia que, outrora restrita a determinados grupos de risco 
(militares, dançarinos e atletas), vem se tornando cada vez mais comum na 
população mundial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. JUSTIFICATIVA: 
A eleição da descrição de um subgrupo das fraturas como tema, foi motivada 
pelo fato de que o trabalho do Técnico em Radiologia, em se tratando de análises 
radiográficas, concentra-se principalmente na fase do diagnóstico. Nesse momento 
em particular, cresce em importância o trabalho desse profissional, que, estribado 
em amplo conhecimento em patologias, pode definir e então executar a técnica mais 
adequada a cada caso. 
Cabe ressaltar que a adoção da técnica correta, aliada observação da 
exatidão dos parâmetros para a aquisição da imagem, auxilia sobremaneira a 
obtenção de um diagnóstico preciso, a definição da conduta mais acertada e 
consequentemente um tratamento mais eficaz. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. OBJETIVOS 
3.1 Objetivo Geral 
 Apresentar um estudo sobre o Fraturas de Estresse, enfatizando a 
etiologia, epidemiologia e os métodos diagnósticos. 
3.2 Objetivos Específicos 
 Delinear o conceito de fraturas de estresse; 
 Descrever sua etiologia; 
 Apresentar dados analítico-descritivos de sua epidemiologia; 
 Discutir aspectos relacionados à escolha dos métodos diagnósticos 
mais utilizados; 
 Pontuar sucintamente os principais tipos de tratamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. AÇÕES 
 
 Diálogo com a Professora Orientadora a respeito do tema escolhido e a 
melhor forma de estruturar o trabalho acadêmico. 
 Pesquisa em materiais bibliográficos como artigos impressos, artigos em .pdf, 
bibliografias voltadas Ortopedia e Traumatologia, Radiologia, Anatomia e 
Fisiologia, e revistas dirigidas ao tema. 
 Orientações Metodológicas. 
 Pesquisa em sites que indexam artigos científicos, a saber: SCielo, LiLacs e 
Med Line. 
 Revisão, seleção e triagem do material pesquisado, com levantamento de 
dados e informações relevantes à pesquisa. 
 Digitação do trabalho, com ênfase no referencial teórico, embasado em 
autores e fontes reconhecidas e atualizadas. 
 Formatação do trabalho nas normas da ABNT, revisão literária, revisão da 
escrita, correção do português e impressão da pesquisa. 
 Correção final pela Professora Orientadora, com orientações metodológicas 
periódicas. 
 Encadernação do trabalho para entrega e preparação dos slides de 
apresentação. 
 Entrega do Trabalho de Conclusão do Curso (TCC), seguida da apresentação 
à Banca Examinadora e demais interessados para avaliação final. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. CRONOGRAMA 
Ações Programadas 
 
Dez 
 
Jan 
 
Fev 
 
Mar 
 
Abr 
 
Mai 
 
Jun 
Escolha e delimitação 
do tema. 
 
Orientação 
metodológica inicial. 
 
Coleta de materiais 
para pesquisa. 
 
Triagem do material 
coletado. 
 
Escrita e elaboração 
do TCC. 
 
Formatação do TCC. 
 
 
 
 
Revisão final do TCC 
com Professora 
Orientadora, 
impressão e 
encadernação. 
 
 
 
 
Composição dos 
slides para 
apresentação. 
 
Entrega e 
apresentação à 
Banca Examinadora. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6. REFERENCIAL TEÓRICO: 
 
6.1 Tecido Ósseo - mecanismos de manutenção e reparação 
 
O tecido ósseo constitui a maior parte do Sistema Ósseo, promovendo 
suporte para o corpo, proteção para órgãos vitais, realizando hematopoese e 
servindo ainda, como reservatório de importantes substâncias do metabolismo 
humano, tais como cálcio e íons fosfato. (JUNQUEIRA, 2013) 
 
Aproximadamente 65% do osso são constituídos por minerais (Cálcio 
hidroxiapatita em sua maioria) a chamada matriz óssea. Os 35% restantes, por 
substâncias orgânicas: Colágeno tipo I (a maior parte), proteoglicanos ricos em 
sulfato de condroitína e glicosaminoglicanos. (KIERSZENBAUM, 2002) 
 
Contudo, ao contrário do que se pode pensar, o tecido ósseo é muito ativo 
metabolicamente, mantendo-se, durante toda a vida, num fluxo dinâmico de ganho e 
perda de íons inorgânicos a fim de regular o equilíbrio de cálcio e fosfatos no corpo 
humano, e também para compensar as cargas e trações mecânicas as quais o osso 
é submetido. Este processo é chamado de Remodelação Óssea, e consiste 
basicamente na ação conjunta de células especializadas (osteoprogenitoras) que 
realizam reabsorção (Osteoclastos) e formação (Osteoblastos) da matriz óssea. 
(GARTNER; HIATT, 2014) 
 
No adulto, 90% do tecido ósseo esta em estado latente, no entanto os 10% 
restantes estão em ininterrupta atividade, renovando, assim, a cada 10 anos toda a 
massa óssea do indivíduo. (THOMPSON, 2015) 
 
Esta Remodelação Óssea contínua atende a três finalidades distintas: a 
primeira é ajustar a estrutura do osso à carga que ele recebe, reforçando-o quando 
necessário. A segunda é ajustar a forma do osso de acordo com o padrão de 
 
 
 
 
estresse por ele sofrido e a terceira é renovar a matriz óssea continuamente, 
mantendo assim suas propriedades mecânicas. (GUYTON; HALL, 2006) 
 
Quando o tecido ósseo sofre alguma injúria o mecanismo de reparação de 
lesões é ativado. Junqueira (2013) destaca que a presença de células 
osteoprogenitoras no periósteo, endósteo e medula, aliados há uma boa 
vascularização, conferem ao tecido ósseo uma excelente capacidade de reparo e 
que a reparação óssea utiliza eficientemente células e marcadores bioquímicos além 
dos processos já ativos na Remodelação Óssea. 
 
Dandy (2009) e Dutton (2012) assinalam a capacidade notável, que apenas 
o tecido ósseo possui, para se reparar produzindo o mesmo tipo de tecido anterior a 
lesão e não um tecido cicatricial (fibroso). Dutton (2012) sugere, inclusive, que o 
termo mais adequado para o mecanismo de reparação seria “regeneração” óssea. 
 
6.2 Fraturas – Definição 
 
Para Tortora (2000) e Ruaro (2004), fratura é o resultado de qualquer lesão 
traumática em que haja solução de continuidade óssea. 
 
Todavia, a descrição dada por Solomon (2014, p. 326, tradução nossa), 
propõe um conceito mais abrangente, incluindo as lesões em que não ocorre 
necessariamente a separação física do osso: 
 
Fratura é uma quebra na continuidade estrutural do osso. Podendo 
ser apenas uma fissura, esmagamento ou avulsão de um segmento cortical. 
Mais frequentemente a ruptura é completa e os fragmentos ósseos 
separados. Se a pele sobreposta permanece intacta temos uma fratura 
fechada (ou simples), mas, se a pele ou outra cavidade do corpo é lesada, 
temos uma fratura aberta (ou complexa) havendo risco de contaminação e 
infecção. 
 
 
 
 
 
 
Ele ainda as subdivide, para fins práticos, da seguinte maneira: 
- Fraturas Completas: a) transversa; 
b) oblíqua ou espiral; 
c) impactada; 
d) segmentada; 
e) cominutiva. 
- FraturasIncompletas: a) em galho-verde; 
b) fraturas por compressão; 
c) fraturas de estresse. 
- Fraturas da Fise 
Nota-se que o autor não considerou, para fins de classificação, a 
possibilidade de uma fratura de estresse ser do tipo completa. Entretanto, há ainda, 
muitas outras formas de se diferenciar as fraturas. Dependendo da finalidade a que 
se destina, a classificação pode variar bastante, quer seja para estudo ou para uso 
médico. Não obstante, descrevê-las esteja fora do escopo deste trabalho. 
 
6.3 Fraturas de estresse 
 
6.3.1 Histórico 
As fraturas de estresse aparecem pela primeira vez na literatura médica, em 
1855. Durante a guerra franco-prussiana, Breithaup, um cirurgião militar da Prússia 
(hoje Alemanha), observou a incidência de fraturas sem trauma associado ocorrendo 
em soldados submetidos a longas marchas. Por este motivo foram chamadas de 
“fraturas da marcha” (EISELE e SAMARCO, 2009). “Mais tarde, foi relatada em 
 
 
 
 
mulheres que utilizavam calçados de salto alto, afilados em sua câmara anterior, e 
eram frequentemente obesas." (RUARO, 2004, p. 184) 
 
Segundo o Núcleo de Estudos em Esporte e Ortopedia (2009) “No ano de 
1897, registrou-se a primeira confirmação radiográfica de uma fratura de estresse 
em recrutas militares.” E, em 1958, foi conduzido um dos primeiros estudos da 
patologia em uma população diferente, os atletas. Desde então, fraturas de estresse 
foram descritas em muitas outras modalidades esportivas. 
 
Mas somente partir da segunda metade do século XX, os avanços na 
medicina, em particular, da fisiologia humana, propiciaram um aprofundamento no 
conhecimento dessa patologia. Em contrapartida o desenvolvimento da medicina 
nuclear, ocorrido nas últimas três décadas, disponibilizou aos médicos, novos 
procedimentos diagnósticos mais sensíveis e específicos. (KEMPFER et al., 2004) 
 
6.3.2 Definição 
 
A abundância de estudos relativos a esse tipo de fratura, teve como 
resultado sucessivas revisões em sua acepção. Ao longo do tempo é perceptível o 
incremento no conhecimento, proporcionado pelo surgimento de novas tecnologias 
de análise e diagnóstico. 
 
Desse modo temos a definição dada por Rodrigues et al. (1994), que, ainda 
que com um elemento de incerteza, descreve fraturas de estresse com base na 
mecânica do trauma, afirmando o seguinte: “Essas fraturas teoricamente seriam 
provocadas por forças cíclicas repetidas que ultrapassariam a resistência máxima do 
tecido ósseo.” 
 
Seguindo a mesma linha, Brasil (2001, p. 2), diz o seguinte sobre fraturas de 
estresse: “[...] resultam de ciclos repetidos de carga, com forças menores que 
 
 
 
 
aquelas aplicadas a um osso em uma única situação aguda de carga suficiente para 
fraturá-lo.” 
 
Kempfer et al. (2004, p. 529) em artigo destinado a discutir métodos 
diagnósticos para fratura de estresse em Medicina Nuclear, discorre: 
 
A estrutura óssea enquanto está submetida a esforços dentro de sua 
capacidade de suportá-los sofre uma deformação plástica, readquirindo sua 
configuração histológica assim que a solicitação cessa. No entanto, quando 
essas solicitações ultrapassam sua resistência normal, a deformação 
elástica é substituída pela deformação plástica, isto é, não há retorno a 
situação anterior e, caso as exigências continuem, instalam-se micro 
fraturas, prevalecendo então à reabsorção óssea. Nesta fase da evolução 
da fratura de estresse tem-se uma alteração fisiológica, no entanto, sem 
aparente comprometimento anatômico. O prosseguimento das solicitações 
“desportivas”, após a instalação inicial da micro fratura, termina levando a 
uma fratura franca, e assim agora se têm associado à modificação 
anatômica da estrutura óssea. 
 
Henrique e Lima (2005, p. 491) também se basearam no mecanismo do 
trauma, inferindo a relação entre a patologia e a remodelação óssea e a partir disso 
afirmando que fraturas de estresse “[...] resultam da carga excessiva repetitiva e 
submáxima nos ossos, que causa desbalanço entre a reabsorção e a formação 
ósseas.” 
 
No mesmo período, Barfield et al. (2005, p. 31, tradução nossa) apresentam 
definição semelhante afirmando que: “Fraturas por estresse resultam de múltiplas e 
repetitivas cargas submáximas sobre um osso normal, que acabam por sobrepujar a 
capacidade do corpo de reparar o microtrauma.” Entretanto, o autor menciona o 
mecanismo de reparação óssea. 
 
Introduzindo um conceito novo, Arce et al. (2006, p. 331, tradução nossa), 
sustentam que “As fraturas por estresse são lesões comuns que ocorrem pelo 
resultado da ação muscular prolongada e repetida sobre um osso que não está 
adaptado para tal.” Associando, assim, um novo mecanismo do trauma à patologia. 
 
 
 
 
Mais tarde, Bertolini et al. (2011, p. 464) inclui os dois mecanismos em sua 
versão: 
A fratura por estresse é um fenômeno muito comum na medicina 
esportiva. Acredita-se que ocorra em atletas devido a, principalmente, micro 
traumatismos de repetição e tensionamento muscular contínuo sobre o 
osso. 
 
Atualmente o conceito apresentado pela Federação Europeia das 
Associações Nacionais de Ortopedia e Traumatologia - EFORT (2014, p. 3518, 
tradução nossa), destaca o papel da remodelação óssea, ou da falha dela, nas 
fraturas de estresse. 
 
[...] acredita-se que ciclos de carga resultem em micro fraturas que se 
acumulam em uma taxa mais rápida do que podem ser reparadas pela 
remodelação óssea. Daí essas fraturas demandarem um período de tempo 
para ocorrer e não estarem ligadas há um evento traumático isolado. 
 
6.3.3 Tipos de Fratura de estresse 
 
Brasil (2001, p. 2) classificou as fraturas de estresse, de acordo como o 
mecanismo do trauma e a condição fisiológica do osso afetado: 
 
Dois tipos de fratura por estresse podem ser reconhecidos: uma 
fratura por fadiga, resultante da aplicação de um estresse anormal ou torque 
em um osso com resistência elástica normal; e uma fratura por insuficiência, 
ocorrendo quando um estresse normal é aplicado em um osso com 
deficiência na resistência elástica. 
 
De forma análoga, Barfield et al. (2005, p. 31, tradução nossa) define: 
“Fraturas por estresse são lesões por overuse que podem ocorrer através de 
repetidas sobrecargas (fratura por fadiga) ou ainda, como resultado de um osso 
fragilizado (fraturas por insuficiência).” 
 
Todavia Solomon (2014, p. 326, tradução nossa), apresenta uma divisão 
diferente, classificando em grupo distinto as fraturas que ocorridas em tecido em que 
 
 
 
 
está em já estava em andamento um processo patológico, das que ocorrem em um 
osso hígido: 
 
Fratura por stress é aquela que ocorre em um osso normal de um 
paciente saudável. Não é causada especificamente por um incidente 
traumático, mas pela aplicação de uma carga repetitiva sobre osso ou ainda 
por uma carga a qual o osso não está acostumado. [...]. Já as fraturas por 
insuficiência são aquelas que ocorrem após pequenos traumas em ossos 
inerentemente mais fracos como ossos osteoporóticos. 
 
 
6.3.4 Classificação de risco 
 
O Núcleo de Estudos em Esporte e Ortopedia (2015) estabelece a seguinte 
classificação quanto ao risco de aparecimento de complicações, evolução da história 
natural e tratamento: 
 
- Fraturas de baixo risco 
 
- apresentam história natural favorável; 
- localizada em áreas de compressão óssea que apresentam boa resposta 
às mudanças de atividade; 
- apresentam baixo índice de complicações; 
- Ocorrência: Costelas; Úmero; Rádio; Diáfise da ulna; Cólo do fêmur 
(cortical inferior); Diáfise do fêmur; Tíbia (cortical medial) e 1º a 4º ossos 
metatarsais. 
 
- Fraturas de alto risco 
 
- apresentamhistória natural desfavorável; 
 
 
 
 
- alto índice de complicações (recorrência, pseudoartrose, fratura completa); 
- necessidade de tratamento cirúrgico; 
- Ocorrência – Olécrano; Cólo do fêmur (cortical superior); Patela; Diáfise da 
tíbia (cortical anterior) Maléolo tibial. 
 
Zwas et al. (1987) realizaram estudo com 310 recrutas israelenses e 
propuseram uma classificação, com base em análise qualitativa dos parâmetros 
clínicos e cintilográficos. Ver Anexo 1 
 
Essa classificação, segundo Kempfer et al. (2004), era a mais usada no 
começo dos anos 2000. 
 
Recentemente, um novo sistema de classificação das fraturas de estresse 
combinado dados clínicos e radiológicos, foi proposto por Kaeding e Miller (2013). 
Os autores argumentam que o novo sistema é clinicamente mais relevante de fácil 
aplicação e mais generalizável que o sistema anterior. Ver Anexos 2, 3, 4, 5, 6 e 7. 
 
6.3.5 Etiologia 
 
As fraturas de estresse por fadiga estão intimamente ligadas à sobrecarga 
óssea e decorrem mais comumente da execução de atividade física intensa e 
frequente, podendo ocorrer também quando a atividade realizada é nova ou 
diferente da habitual. 
 
Já as fraturas de estresse por insuficiência cursam com um processo 
patológico prévio do sistema musculoesquelético. Havendo assim uma diversidade 
de patologias relacionadas a esse tipo de fratura: osteoporose, artrite reumatoide, 
doença de Paget, hiperparatireoidismo, osteodistrofia renal, osteopetrose, osteogêne 
 
 
 
 
imperfecta, displasia fibrosa, osteomalácea. e irradiação Brasil (2001) e Aihara 
(2003) 
A teoria mais aceita na atualidade diz que o tecido muscular desempenha 
papel fundamental na proteção dos ossos e das articulações, absorvendo e 
dissipando a energia produzida pelos impactos e diminuindo assim a parcela 
diretamente absorvida pelos ossos. Quando há fadiga muscular essa proteção falha 
e ocorre o acúmulo de microlesões ósseas, facilitando o aparecimento das fraturas 
de estresse. Rockwood e Green’s (2015) 
 
Prado et al. (2012, p. 11) afirma que “o fator de risco mais conhecido para 
fraturas de estresse é o aumento súbito na quantidade de atividade física praticada 
sem preparo adequado, bem como o uso de materiais inadequados associados ou a 
prática em locais impróprios.” 
 
Já Luciano et al. (2013) cita outros fatores de risco descritos na literatura e 
os classifica da seguinte maneira: 
 
Fatores Intrínsecos: sexo, idade, etnia e força muscular; 
Fatores Extrínsecos: regime de treinamento (atletas) tipo de calçado 
usado, superfície de treinamento e tipo de esporte; 
Fatores Anatômicos: morfologia do pé, discrepância do comprimento da 
perna e alinhamento do joelho; 
Fatores Hormonais: menarca atrasada, distúrbios menstruais e 
contraceptivos; 
Fatores Nutricionais: deficiência de cálcio e vitamina D, desordens 
alimentares e a tríade da mulher atleta. 
 
 
 
 
 
A realização de determinados procedimentos cirúrgicos também é fator de 
risco para fratura de estresse por fadiga. Barretto et al. (1997, p. 663) descreveu 
casos de pacientes submetidos à artroplastia total de joelho e que posteriormente 
apresentaram fraturas por fadiga de quadril. Ele discute os casos argumentando que 
a “Artroplastia total do joelho quando bem sucedida permite ao paciente aumentar o 
nível de atividade física, potencializando as exigências sobre o quadril ipsilateral” e 
que “[...] segundo DEVAS, alterações mecânicas ao nível do joelho aumentam a 
carga sobre o quadril”. 
 
6.3.6 Epidemiologia 
 
A maioria dos dados epidemiológicos referentes às fraturas de estresse são 
extraídos de pesquisas levadas a cabo por médicos militares ou médicos do esporte. 
Estudos independentes, conduzidos na década de 80, pelos exércitos americano e 
israelense encontraram uma diferença muito grande na incidência de fraturas de 
estresse em seus recrutas (1,3% nos americanos e 31% nos israelenses) Terreri 
(1995) Ainda assim, há consenso entre os mais diversos autores quanto aos outros 
aspectos epidemiológicos dessas fraturas. 
 
As fraturas de estresse respondem por cerca de 20% de todas as lesões 
esportivas e algo em torno de 15% das lesões em corredores segundo o Núcleo de 
Estudos em Esporte e Ortopedia (2009). Ocorrendo, segundo Rodrigues et. al 
(1994), em grupos de “pessoas jovens submetidas atividades físicas intensas, tais 
como recrutas militares, bailarinos, corredores e atletas em geral”. 
 
Luciano et al. (2013, p. 575) e Henrique e Lima (2005) observam que esse 
tipo de fratura geralmente ocorre em ossos das extremidades inferiores, tais como 
metatarso, fíbula, fêmur, calcâneo e, com mais frequência, tíbia. Oestern (2014) 
acrescenta que as lesões da tíbia correspondem a mais de 50% de todas as fraturas 
de estresse 
 
 
 
 
Em seu artigo, Prado et al. (2012, p. 11) apontam que “fraturas nos 
metatarsos são mais comuns em corredores, enquanto fraturas próximas aos joelhos 
estão mais relacionadas com esportes que apresentam paradas bruscas, como 
tênis.” 
 
Bertolini et al. (2011) registraram casos de fraturas de estresse do púbis de 
atletas e pontuaram que esse tipo de fratura é rara e pouco descrita na literatura, 
ocorrendo mais comumente em corredores de longa distância e recrutas militares do 
sexo feminino. 
 
As fraturas de estresse de membros superiores correspondem a 10% de 
todas as fraturas de estresse e são frequentemente encontradas em atletas que 
realizam arremesso e remo. Indivíduos que realizam tarefas repetitivas com os 
membros superiores ou aquelas que requerem levantamento de peso com os 
braços, podem desenvolver lesões ósseas por estresse. As lesões ocorrem em 
função das cargas tensionais que são geradas na cintura escapular, braços, 
antebraços e pulsos, por torque rotacional, balanço ou arremesso, bem como, pela 
tensão ou compressão provocada pela contração muscular. Há ainda um terceiro 
mecanismo de lesão, que é aplicação de carga axial repetitiva sobre o osso. 
 
Indivíduos que realizam atividades em que tem de suportar peso com os 
braços (ginastas e líderes de torcida) desenvolveram fraturas nas áreas distais em 
relação ao cotovelo. Sugerindo que nessas atividades uma sobrecarga significativa 
ocorre nas extremidades superiores distais em oposição às porções proximais. Já a 
maioria das fraturas dos indivíduos que realizam lançamentos (arremesso de dardo 
ou martelo) ocorreu na cintura escapular. Nos golfistas e tenistas foram as costelas 
inferiores as mais afetadas. Jones (2006) e Rockwood and Green´s (2015) 
 
A incidência de fraturas por estresse é maior nas mulheres atletas do que 
nos homens. Brasil (2001), conjectura que os fatores mais prováveis para essa 
 
 
 
 
diferença sejam a menor densidade mineral, diferenças no modo de andar, ossos 
mais delgados, desfavoráveis condições biomecânicas incluindo pelve larga, coxa 
vara e genu varum, grande porcentagem de massa adiposa no sistema 
musculoesquelético, fatores endócrinos e menor disposição física. 
 
O Núcleo de Estudos em Esporte e Ortopedia (2009) afirma que “as fraturas 
de estresse são menos frequentes nas crianças do que nos adolescentes e adultos. 
Os estudos de Hulkho e Orava constataram que entre 368 pacientes portadores de 
fraturas de estresse, apenas 10% tinham idade inferior a 15 anos, enquanto 32% 
tinham idade entre 16 e 19 anos.” 
 
Segundo Oestrich e Bhojani apud Prado et al. (2012) essa observação 
resulta de falhas no diagnóstico pela falta de suspeição. O que condiz com o fato de 
que a prevalência desse tipo de lesões em crianças vem aumentando, já que nas 
últimas décadas, em todoo mundo, cada vez mais crianças praticam atividades 
físicas regulares, dedicando-se em muitos casos, ao treino de uma única 
modalidade esportiva, expondo-se assim ao risco de desenvolverem fraturas por 
overuse. Guzanti (2014) 
 
Idosos também estão propensos a desenvolverem fraturas de estresse, 
Porter et al. apud Neto et al. (2011) demonstraram que a osteoporose é responsável 
pelo aumento da incidência dessas fraturas na população com idade acima de 60 
anos. Essa condição é ainda mais frequente em mulheres, que chegam a perder de 
40% a 50% de sua massa óssea até o fim da vida, devido à diminuição da produção 
do estrogênio, na menopausa. Amadei (2006) 
 
Poucos são os estudos sobre a prevalência nas diferentes raças e seus 
resultados são inconclusivos. Brudvig et al. apud Rodrigues et al. (1994) sugere, 
baseado em estudos prospectivos realizados com recrutas do exército americano, 
 
 
 
 
que parece haver uma probabilidade duas vezes maior de indivíduos da raça branca 
desenvolver fraturas de estresse comparados a indivíduos da raça negra. 
Ademais existe inequívoca relação entre a atividade realizada pelo indivíduo 
e a localização de ocorrência das fraturas de estresse. Brasil (2001) organizou os 
dados, relacionando a localização mais comum e a atividade desencadeadora das 
fraturas de estresse: 
- Sesamóides dos metatarsos: Posição fixa prolongada 
- Diáfise dos metatarsos: Marcha atlética; salto com vara; posição fixa 
prolongada; ballet; pós-operatório de joanete; 
- Navicular: Salto com vara; marcha; corredores de longas distâncias. 
- Calcâneo: Saltadores; paraquedistas; posição fixa prolongada e 
imobilização recente; 
- Tíbia – terço médio e distal – terço proximal: Corredores de longa 
distância; corredores; 
- Fíbula – terço distal – terço proximal: Corredores de longa distância; 
saltadores; paraquedistas; 
- Patela: Corredores de provas com barreiras; 
- Fêmur – diáfise – colo: Ballet; corredores de longa distância; marcha 
atlética; corredores de longa distância; ginastas; 
- Vértebras lombares: Ballet; levantamento de peso; 
- Processo espinhoso de vértebras cervicais baixas e torácicas altas: 
escavadores; 
- Costelas: Golfistas; carregadores de grandes pesos; 
 
 
 
 
 
 
6.3.7 Diagnóstico 
 
O diagnóstico precoce de uma fratura de estresse depende de uma 
análise clínica acurada que, segundo o American College of Radiology (2015), é 
“altamente sugestiva do diagnóstico (atividade repetitiva ou de novo atleta para 
fraturas de estresse, ou osteoporose para fraturas por insuficiência).” O mesmo vale 
para as fraturas de estresse por fadiga, que ocorrem em locais até certo ponto 
previsíveis. Sendo assim, em associação com o RX simples, este padrão de 
reconhecimento do sítio da lesão alcança altos índices de especificidade. 
 
“Entretanto, os primeiros achados de raio-x simples são menos 
específicos (reação periosteal tênue), ou mesmo inexistentes”. American College of 
Radiology (2105). E o “intervalo entre o início das dores e as alterações 
radiográficas pode levar até três semanas” sendo que em até 70% dos casos as 
radiografias continuam negativas, podendo permanecer assim até um mês. Terreri 
(1995) e Henrique e Lima (2005, p. 492). 
 
Segundo Aihara (2003, p. 176), “quando positivos, os raios-X podem 
demonstrar linha cortical de fratura, bandas irregulares densas de neoformação 
óssea, reação periosteal, espessamento cortical ou endosteal, ou uma combinação 
destes achados.” Ver anexo 8 
 
Os achados tardios na radiografia simples incluem, de acordo com 
Kempfer et al. (2004) e Arce et al. (2006), uma linha radioluzente, linha de esclerose 
perpendicular às trabéculas ou esclerose focal devido à formação de reação 
periostal ou calo ósseo. Ver anexo 9 
 
Meirelles (2009, p. 21) relata, no entanto, que “em alguns pacientes, as 
alterações radiográficas nunca aparecem” e o marcador radiográfico clássico que é 
 
 
 
 
a cicatrização resposta muitas vezes não se mostra até três meses após o inicio dos 
sintomas. 
 
Ainda assim, de acordo com os critérios de adequação do American 
College of Radiology (2015) o RX deve ser “o primeiro exame a ser realizado antes 
de qualquer outro” É consenso entre os especialistas participantes do painel 
formado para desenvolver esses critérios, que devido à especificidade do Raio-X, se 
os achados forem conclusivos, nenhuma imagem adicional será necessária. O que 
corrobora a asserção de Kempfer et al.(2004) que destacaram, também como 
motivo para ser o método de primeira escolha, o fato do Raio-X ser um exame de 
baixo custo e fácil acesso. 
 
Diante de quadro álgico persistente e da ausência de achados 
radiográficos a investigação deve ser continuada. O exame de escolha, a seguir, é a 
cintilografia óssea com Tecnécio-99mTc-MDP, que apesar de ter sensibilidade maior 
que o Raio-X, não é o exame mais específico. Por isso necessita estar associado ao 
quadro clínico do paciente, haja vista que outras patologias ósseas também são 
captantes (neoplasias, doenças inflamatórias). 
 
Convém assinalar, que já na década de 80 Milgrom et al.(1985, p. 734) 
alertavam para a importância do binômio história clínica e exame cintilográfico para 
o diagnóstico de fratura de estresse: 
 
Nós concordamos com Greaney et al. (1983) que na presença de 
quadro clínico apropriado a cintilografia anormal é diagnóstico para fratura 
de estresse ainda que as radiografias estejam normais. 
 
Barretto et al. (1997, p. 663) argumentam, ainda, que “diante da suspeita 
clínica, a cintilografia é o método diagnóstico de escolha, porque sua positividade, 
no mínimo, orientará no sentido de métodos diagnósticos mais sofisticados que a 
radiografia simples.” 
 
 
 
 
 
Cerca de 80% das fraturas são evidenciadas pela cintilografia já nas 
primeiras 24 horas após a lesão, mostrando áreas focais de aumento moderado ou 
intenso de concentração do radiofármaco. Após 72 horas, esse índice sobe para 
95%. Ainda que um exame negativo geralmente exclua o diagnóstico de fratura de 
estresse, há exceções que devem ser consideradas: pacientes idosos ou 
osteoporóticos podem apresentar retardo na absorção do marcador, e o uso de 
esteroides diminui a sensibilidade na cintilografia óssea. Ver anexo 10 
 
Todavia, como todo método diagnóstico, a cintilografia também apresenta 
desvantagens: 
 
- é invasiva, havendo necessidade de punção venosa; 
- há risco de reação alérgica ao radiofármaco traçador; 
 
- possui baixa especificidade (outras patologias também são captantes) 
 
- “não há concomitância da cura clínica com negativação do exame, o 
sítio da lesão continua ativo por meses e a positividade pode persistir por 
até 18 meses.” Núcleo de Estudos em Esporte e Ortopedia (2015). 
 
A despeito disso, e por todas as qualidades anteriormente citadas, na 
atualidade a cintilografia é considerada o “padrão-ouro” para fratura de estresse. 
American College of Radiology (2015) 
 
A ultrassonografia pode ser usada para avaliar as suspeitas de fraturas de 
estresse superficiais na tíbia distal e nos pés. Tendo a capacidade de fornecer 
informações sobre a deformação focal no córtex ósseo, hematomas e 
hipervascularidade e até, com uso do doppler, permite a avaliação do turnover 
ósseo. Ferreira (2014) 
 
 
 
 
 
Rockwood e Green’s (2015, p. 653, tradução nossa) destacam também a 
importância da Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET-CT), afirmando que “é a 
técnica de escaneamento, da medicina nuclear, mais específica que a cintilografia. 
Ao usar a análise da taxa metabólica das células, é especialmente útil para detectarfraturas interarticulares vertebrais, da pelve e do colo do fêmur.” 
 
A Tomografia Computadorizada (TC) é útil como ferramenta auxiliar de 
diagnóstico, proporcionando excelente detalhe anatômico ósseo, sendo que a linha 
de fratura é mais bem orientada com o uso de imagem 3D (tridimensional). Meirelles 
(2009). No entanto, a TC axial sozinha pode apresentar falsos negativos devido à 
contenção axial. Os achados em TC são muito característicos, mas se for utilizada 
para detectar fraturas de ossos longos, será necessária a reformatação. American 
College of Radiology (2015) Ver Anexo 11 
 
Contudo, Rockwood e Green’s (2015, p. 653, tradução nossa) ressaltam 
que a “Tomografia Computadorizada delineia bem o osso e é muito útil quando o 
diagnóstico de lesão por estresse é difícil. Particularmente no caso de fraturas de 
estresse do navicular bem como nas fraturas vertebrais ou em fraturas de estresse 
lineares. É muito eficiente para demonstrar evidência de cicatrização, pois mostra 
claramente a reação periostal e a presença ou ausência de radioluscência ou de 
esclerose linear, além de demonstrar se a fratura é completa ou incompleta.” Ver 
Anexos 12. 
 
A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) é importante ferramenta de 
diagnóstico, conforme Aihara (2003, p. 176), discorre: 
 
Na RM as fraturas de estresse clássicas se caracterizam por zonas 
lineares de hipossinal em T1 e hipossinal ou hipersinal em T2 (traduzindo 
microfraturas trabeculares ou esclerose óssea), circundada por uma zona 
mal definida de hiposinal em T1 e hipersinal em T2 caracterizandoedema 
ósseo. Eventualmente a RM pode demonstrar áreas focais justacorticais ou 
subperiosteais de hipersinal em T2. 
 
 
 
 
 
Kempfer (2004, p. 357) ressaltou a importância da RNM quando há 
dificuldade para definir o diagnóstico: 
 
A importância da RM, no início da investigação está na sua 
capacidade de distinguir entre fraturas de outro tipo de lesões, como por 
exemplo: tumores, infecção ou traumatismo de tecidos moles. 
Por outro lado, não se pode negar a história clínica; associada ao 
quadro sintomático do paciente, muitas vezes permite descartar algumas 
possibilidades, senão todas, para elevar a probabilidade pré-exame de 
escolha, embora se deva admitir também que quando existe alguma 
dificuldade quanto ao diagnóstico diferencial entre esse tipo de lesão e 
outras de origem diferente, a ressonância magnética é uma boa escolha. 
 
A RNM indubitavelmente é o exame mais sensível e específico para 
diagnosticar fraturas de estresse. Possui sensibilidade superior a Cintilografia e a 
Tomografia, demonstrando lesões de tecidos moles conjuntamente com áreas de 
edema. Outra vantagem da RNM é que pode demonstrar alterações mais cedo que 
Cintilografia, e ainda delinear a anatomia e a extensão da lesão com precisão muito 
maior. Além disso, não é um exame invasivo e não utiliza radiação ionizante. 
Rockwood e Green’s (2015) Ver anexo 13 
 
Contudo, Arce et al.(2006, p. 331) atestam que em alguns casos o uso de 
contraste é indicado: 
 
É importante a utilização de sequências ponderadas em T1 e FIR 
para a detecção, sendo necessária, em casos duvidosos, a injeção de 
substância paramagnética a fim de descartar patologia de causa neoplásica 
ou inflamatória. 
 
Soma-se a isto o fato de que nos últimos anos tem sido objeto de estudos 
a avaliação das reações periostais nas imagens de RNM, o que pode aumentar 
ainda mais especificidade deste tipo de exame. Barbosa et. al (2010). 
 
Vale ressaltar que, ainda que RNM proporcione inúmeros benefícios em 
relação aos outros meios de imagem, ela não pode ser considerada exame 
obrigatório para detecção de fraturas por estresse. Estudos mostraram que o padrão 
 
 
 
 
da RNM é inespecífico quando a linha de fratura não é evidente, havendo apenas 
áreas com sinal elevado em T2 (edema medular). Isto é particularmente verdadeiro 
quando há fratura por insuficiência de quadris ou sacro, associada à metástase. 
 
Portanto, a RNM é importante no auxílio ao diagnóstico de fraturas de 
estresse, ainda que com indicação restrita, sendo considerado o exame auxiliar mais 
apropriado apenas em situações bem definidas. American College of Radiology 
(2015) 
 
Complementarmente Henrique e Lima (2005, p. 493) apontaram outro 
motivo pelo qual a opção pela RNM deve ser criteriosamente ponderada afirmando 
que ”A ressonância magnética também é exame que mostra as alterações 
precocemente, porém, é de custo mais elevado.” 
 
6.3.8 Tratamento 
 
Reduzir a dor e o desconforto é o objetivo maior no tratamento das 
fraturas de estresse. O médico pode lançar mão do uso de medicamentos 
analgésicos e anti-inflamatórios não esteroides. O nível de dor experimentado pelo 
indivíduo determinará a redução da carga total ou parcialmente. O uso de apoios 
para locomoção pode ser indicado nas fraturas dos membros inferiores, podendo ser 
feito o uso de muletas. Brasil (2001) 
 
O tratamento das fraturas de estresse não difere das outras fraturas em 
suas generalidades. Basicamente a opção pelo tratamento conservador consiste em 
uso de tala gessada até que ocorra a consolidação. Após a retirada do gesso, é 
necessário que o paciente seja submetido a sessões de fisioterapia, para que haja a 
restauração da função muscular, bem como analgesia e também ação anti-
inflamatória. 
 
 
 
 
Quando a fratura de estresse não é tratada adequadamente o paciente 
experimentará dor e limitação funcional do membro afetado provocada pelo retardo 
ou ausência de consolidação. Em casos raros podem ser necessárias a 
osteossíntese e até enxertia óssea. Ruaro (2009) 
 
Nas fraturas de baixo risco é fundamental a identificação das causas para 
que haja a redução ou a mudança dos fatores mecânicos predisponentes bem como 
das causas da dor propriamente dita. É necessário também uma readequação 
(redução) das atividades, definindo-se limites individualizados correspondentes às 
características de cada indivíduo. 
 
Para os atletas o tratamento tem ainda como objetivos secundários, 
reduzir ao máximo a perda de condicionamento físico durante o período afastado 
dos treinos, bem como potencializar a cura para que o retorno às atividades ocorra 
tão rápido quanto seja possível. O tratamento divide se em duas fases segundo 
Clement (2009) apud Núcleo de Estudos em Esporte e Ortopedia (2015): 
 
A fase I ou de repouso modificado caracteriza-se pelo controle da dor 
através do uso de medicamentos analgésicos, métodos fisioterápicos de 
analgesia e cinesioterapia, descarga de peso permitida nas atividades de 
vida diária e manutenção da condição aeróbica sem provocar respostas de 
estresse anormais no segmento afetado. 
 
A fase II se inicia a partir do momento em que o indivíduo não apresenta 
mais queixas de dor. Tal fato ocorre geralmente dentro de um período de 10 
e 14 dias do início dos sintomas. Esta fase baseia-se nos objetivos da fase I 
somados à correção de fatores biomecânicos, utilização de órteses, 
regulação do ciclo menstrual das mulheres, correção dos distúrbios 
nutricionais e metabólicos e retorno gradual as atividades. 
 
As fraturas alto risco, por apresentarem história natural desfavorável, com 
alto índice de complicações (recorrência, pseudoartrose, fratura completa) e 
frequentemente requerem tratamento cirúrgico. Exemplo disso são as fraturas de 
estresse do cólo do fêmur e de olécrano, que necessitam de fixação, como medida 
profilática. 
 
 
 
 
7. CONCLUSÃO 
As fraturas de estresse deixaram de estar circunscritas a populações 
específicas, estando cada vez mais disseminadas e apresentando uma incidência 
cada vez maior, independente da faixa etária,mas ainda altamente associada à 
atividade desempenhada pelo indivíduo. Fatores como mudança no estilo de vida, 
hábitos alimentares e o aumento da expectativa de vida influenciaram 
significativamente o incremento nesses números. 
Com base no presente estudo é possível inferir que nos próximos anos o 
número de casos de fraturas de estresse ligadas atividades profissionais deve sofrer 
um decréscimo, em função do volume de pesquisas que ocorreram a partir da 
segunda metade do século passado, que aumentaram sobremaneira, o 
conhecimento sobre as causas, fatores de risco, diagnóstico e tratamento e 
prevenção das fraturas de estresse. Apropriadas desse conhecimento, as empresas 
e instituições tem investido na melhoria de seus processos com a finalidade de 
prevenir a ocorrência desse tipo de lesão, que em última análise leva o afastamento 
do indivíduo do trabalho com consequente impacto social e econômico. 
Por outro lado, espera-se um aumento nos casos de fraturas de estresse 
fora do âmbito profissional, quer seja pela melhoria dos métodos diagnósticos, que 
aumentam assim o número de casos registrados, quer seja pelo aumento da 
expectativa de vida, o que fará com que um maior número de pessoas supere a 
marca dos 60 anos e consequentemente haja um maior número de fraturas por 
insuficiência ligadas às doenças típicas do idoso. Cabe ressaltar ainda, que os 
estudos dessas lesões, em crianças, reputam como causa da baixa incidência 
encontrada nessa faixa etária a subnotificação dos casos, já que a bem pouco 
tempo atrás não havia suspeição presumida para fraturas de estresse nessa 
população. 
 
 
 
 
A procura de um estilo de vida mais saudável, também deve contribuir para 
um acréscimo nas estatísticas, pois há mais pessoas praticando atividades físicas, 
sendo que grande parte ainda sem acompanhamento ou orientação profissional. 
No entanto, qualquer que seja o cenário futuro para este tipo de fratura, 
resta claro que o nível atual de conhecimento sobre esta patologia proporcionará ao 
enfermo a possibilidade de receber atenção e tratamento adequados. 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
MESCHER, A. L. Junqueira’s Basic Histology: Text and Atlas. 20ª Ed. New York: Mc 
Graw-Hill Education, 2013. 544 p. 
KIERSZENBAUM, A. L. Histology and Cell Biology: An Introduction to Pathology. 1ª Ed. 
St. Louis: Mosby, 2002. 607 p. 
GARTNER, L. P.; HIATT, J. L. Color Atlas and Text of Histology.6ª Ed. New York: 
Lippincott & Wilkins, 2014. 525 p. 
THOMPSON, G. S. Understanding Anatomy & Physiology: A visual, Auditory, 
Interactive Approach. 2ª Ed. Philadelphia: E. A. Davis Company, 2015. 519 p. 
GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Textbook of Medical Physiology. 11ª Ed. Philadelphia: 
Elsevier, 2006. 1116 p. 
DANDY, D. J.; EDWARDS, D. J. Essential Orthopaedics and Trauma. 5ª Ed. New York: 
Elsevier, 2009. 490 p. 
DUTTON, M. Dutton’s Orthopaedic Examination, Evaluation, and Intervention. 3ª Ed. 
New York: Mc Graw-Hill Education, 2012. 1496 p. 
TORTORA, G. J.; DERRICKSON, B. Introduction to the Human Body: The Essentials of 
Anatomy and Physiology. 9ª Ed. Estados Unidos: John Wiley & Sons, 2012. 563 p. 
RUARO, A. F. Ortopedia e Traumatologia: Temas Fundamentais e Reabilitação. 1ª Ed. 
Umuarama: Elenco, 2004. 587 p. 
SOLOMON, L; WARWICK, D; NAYAGAN, S. Apley’s and Solomon Concise System of 
Orthopaedics and Trauma. 4ª Ed. Florida: Taylor & Francis Groups, 2014. 463 p. 
EISELE, S. A.; SAMMARCO, G. J. Fatigue Fractures of the Foot and Ankle in the 
Athlete. Journal of Bone and Joint Surgery. Nedham, v. 75, n. 2, fev. 1993. Disponível em: 
<http://jbjs.org/content/75/2/290.long>. Acesso em: 15 jan. 2015. 
NÚCLEO DE ESTUDOS EM ESPORTE E ORTOPEDIA. Atualização em Ortopedia e 
Traumatologia do Esporte: Fraturas de estresse e sobrecargas ósseas no esporte. 
São Paulo, 2009 
KEMPFER, G. L.; et al. Fratura de Estresse e a Medicina Nuclear. Revista Brasileira de 
Medicina do Esporte. São Paulo, v. 10, n. 6, nov./dez. 2004. Disponível em: 
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1517-86922004000600010&script=sci_arttext>. 
Acesso em: 15 jan 2015. 
 
 
 
 
RODRIGUES, A. A.; COELHO, S. R. S.; RODRIGUES, J. S. Fratura de “stress” bilateral 
da tíbia: um raro caso de tratamento cirúrgico. Revista Brasileira de Ortopedia. São 
Paulo, v. 29, n. 1/2, jan./fev. 1994. Disponível em: <http://www.rbo.org.br/PDF/29-
1/1994_janfev_85.pdf > Acesso em: 15 jan 2015. 
BRASIL, L. M. Fratura por estresse em atletas: revisão de literatura. Revista Médica do 
Hospital do Servidor do Estado. Rio de Janeiro, v. 35, n. 1, jan./mar. 2001. Disponível em: 
<http://www.hse.rj.saude.gov.br/profissional/revista/35/fratu.asp> Acesso em: 15 jan 2015. 
HENRIQUE, A.; LIMA, A. J. Fratura bilateral de diáfise da ulna por estresse: relato de 
caso. Revista Brasileira de Ortopedia. São Paulo, v. 40, n. 8, ago. 2005. Disponível em: 
<http://www.rbo.org.br/PDF/40-7/2005_ago_05.pdf>. Acesso em: 15 jan 2015. 
JONES, G. L. Upper Extremity Stress Fractures. Clinics in Sports Medicin. Ohio, v. 25, n. 
1, Jan 2006. Disponível em: < 
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0278591905000748>. Acesso em: 15 jan 
2015. 
OESTERN, H. Bone and Joint Injury: Trauma Surgery III. 1ª Ed. Berlim: Springer, 2014. 
464 p. 
BARFIELD, W. R. Longitudinal study of factors affecting stress fracture risk in two 
distinct college female populations. Journal of Exercise and Sport Sciences. Curitiba, v. 1, 
n. 1, jan./jul. 2005. Disponível em: 
<http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/jess/article/view/2802/2298>. Acesso em: 25 jan 15. 
GUZZANTI, V. Pediatric and Adolescente Sports Traumatology. 1ª Ed. Roma: Springer, 
2014. 263 p. 
ARCE, C. A. et al. Fractura por strés: evalluación de los hallazgos por resonancia 
magnética. Revista Argentina de Radiologia. Buenos Aires, v. 70, n. 4, dez. 2006. 
Disponível em: <http://www.rard.org.ar/numeros/2006_4/8arce.pdf>. Acesso em: 25 jan 15. 
BERTOLINI, F. M. Fratura de estresse do púbis em atleta de futebol de 15 anos de 
idade. Revista Brasileira de Ortopedia. São Paulo, v. 46, n. 4, abr. 2011. Disponível em: 
<http://www.rbo.org.br/PDF/46-4/relato_de_caso_120_123.pdf>. Acesso em: 25 jan 15. 
EUROPEAN FEDERATION OF NATIONAL ASSOCIATIONS OF ORTHOPEDICS AND 
TRAUMATOLOGY. European Surgical Orthopedics and Traumatology: The EFFORT 
Textbook. Londres, 2014. 
NÚCLEO DE ESTUDOS EM ESPORTE E ORTOPEDIA. Atualização em Ortopedia e 
Traumatologia do Esporte: Fraturas de estresse e sobrecargas ósseas. São Paulo, 
2015. 
 
 
 
 
ZWAS, S. T.; ELKANOVITCH, S. R.; FRANK, G. Interpretation and Classification of Bone 
Scintigraphic Findings in Stress Fractures. The Journal of Nuclear Medicine. Reston. 
v.28, n. 4, abr. 1987. Disponível em: <http://jnm.snmjournals.org/content/28/4/452>. Acesso 
em 05 fev 15. 
KAEDING, C. C.; MILLER, T. The Comprehensive Description of Stress Fractures: A 
New Classification System. Journal of Bone and Joint Surgery. Nedham, v. 95, n. 13, jul. 
2003. Disponível em: <http://jbjs.org/content/95/13/1214>. Acesso em: 05 fev 15. 
COURT-BROWN, C. M. Rockwood and Green’s: Fracture in adults. 8 ª Ed. Philadelphia: 
Wolters Kluwer Health, 2015. 2769 p. 2v. 
PRADO, M. P. Fraturas por estresse do pé e tornozelo na criança. Associação Brasileira 
de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. São Paulo, v. 6, n. 1, jun. 2012. Disponível 
em:<http://issuu.com/zeppelini/docs/abtpe_v6n1/22>. Acesso em 05 fev 2015. 
LUCIANO, A. P. et al. Fratura por estresse segmentária na tíbia em corredora. Revista 
Brasileira de Ortopedia. São Paulo, v. 48, n. 6, jun. 2013. Disponível em: 
<http://www.rbo.org.br/PDF/48-6-port/22-100.pdf>. Acesso em 05 fev 2015. 
BARRETTO, J. M. Fratura por fadigado colo femoral após artroplastia total do joelho. 
Revista Brasileira de Ortopedia. São Paulo, v. 32, n. 8, ago. 1997. Disponível em: 
<http://www.rbo.org.br/PDF/32-8/1997_ago_22.pdf>. Acesso em 20 fev 2015. 
TERRERI, J. E. Fratura por estresse do navicular: diagnóstico pela ressonância 
magnética. Revista Brasileira de Ortopedia. São Paulo, v. 30, n. 6, jun. 1997. Disponível 
em: <http://www.rbo.org.br/PDF/30-6/jun95357.pdf>. 
NETO, J. S. H.; DIAS, C. R.; ALMEIDA J. D. B. Características epidemiológicas e causas 
da fratura do terço proximal do fêmur em idosos. Revista Brasileira de Ortopedia. São 
Paulo, v. 46, n. 6, jun. 2011. Disponível em: <http://www.rbo.org.br/PDF/46-
6/artigo_original_40_47.pdf>. Acesso em 20 fev 2015. 
AMADEI, V. A. A influência da deficiência estrogênica no processo de remodelação e 
reparação óssea. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial. Rio de Janeiro, v. 
42, n. 1, fev. 2006. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v42n1/29910.pdf>. 
Acesso em 20 fev 2015. 
AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY. ACR Appropriatness Criteria. Reston. 2015. 
Disponível em: <http://www.acr.org/Quality-Safety/Appropriateness-Criteria>. Acesso em 15 
mar 2015. 
FERREIRA, J. D. Fraturas de stress: Uma Revisão Bibliográfica. 2014. 20 f. Tese 
(Doutorado em Ciências da Saúde) – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, 
Portugal. 2014. Disponível em: 
 
 
 
 
<http://sigarra.up.pt/icbas/pt/publs_pesquisa.FormView?p_id=103258>. Acesso em 15 mar 
2015. 
AIHARA, A. Y.; FERNANDES, A. R. C.; NATOUR, J. Valor dos métodos de Diagnóstico 
por imagem na avaliação das reações/fraturas de estresse. Revista Brasileira de 
Reumatologia. São Paulo, v. 43 n. 3, maio./jun. 2003. Disponível em: 
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0482-50042003000300010&script=sci_arttext>. 
Acesso em 15 mar 2015. 
MEIRELLES, M. F. Fraturas ortopédicas comuns no pé na prática militar, 2009, 36 f. 
(Trabalho de Conclusão de Curso) – Escola de Saúde do Exército, Rio de Janeiro. 2009 
Disponível em: <https://www.yumpu.com/pt/document/view/12726063/fraturas-ortopedicas-
comuns-no-pe-na-pratica-militar-escola-de->. Acesso em 15 mar 2015. 
MILGROM, C. Stress fracture in military recruits: a prospective study showing a 
unusually high incidence. London, v.67b, n. 5, nov. 1985. Disponível em: 
<http://www.boneandjoint.org.uk/highwire/filestream/13333/field_highwire_article_pdf/0/732.f
ull-text.pdf>. Acesso em 15 mar 2015. 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXOS 
 
Anexo 1 
 
classificação achados 
I 
Lesão pequena, focal, bem definida e com 
médio aumento da atividade na cortical; 
II 
Maior que grau I, focal, bem definida, 
alongada e moderado aumento da atividade 
confinada ao córtex ósseo; 
III 
Grande, focal, fusiforme e alta atividade 
envolvendo a cortical e menos que a 
metade da medular óssea; 
IV 
Lesão extensa, grande, com intensa atividade na 
região cortiço-medular, envolvendo mais que a 
metade do diâmetro ósseo; 
Fonte: Zwas et al. , 1987. 
 
Tabela da classificação das fraturas de Zwas et al.(1987) e suas imagens (em 
cintilografia) correspondentes (abaixo). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexo 2 
 
Grau Dor 
Achados Radiográficos -TC, RM, 
Cintilografia ou Raios-X 
Descrição 
I Não Evidência de fratura de estresse - 
não há linha de fratura 
Reação ao estresse - 
assintomática 
II Sim Evidência de fratura de estresse - 
não há linha de fratura 
Reação ao estresse - 
sintomática 
III Sim Linha de fratura Fratura alinhada 
IV Sim Fratura desalinhada (≥2 mm) Fratura desalinhada 
V Sim Fratura não consolidada Fratura não consolidada 
Tabela da classificação de Kaeding e Miller (2003). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexo 3 
 
 
 
 
 
 
Anexo 3 
 
 
 
 
 
Fonte. Kaeding e Miller, 2003. 
 
Grau I de Kaeding e Milller: PET-CT de corredora jovem com histórico de dor na 
região tibial mostrando fratura de estresse femoral à esquerda, assintomática. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexo 4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte. Kaeding e Miller, 2003. 
Grau II de Kaeding Miller: RNM adolescente praticante de corrida com histórico de 
dor tibial, raio-x inalterado. Há evidência de reação ao estresse, mas não uma linha 
de fratura bem definida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexo 5 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte. Kaeding e Miller, 2003. 
Grau III de Kaeding e Miller: Raio-X de tornozelo (AP e Perfil) de adolescente 
jogador de basquete com histórico de 3 semanas de dor na região, com recente 
aumento súbito no nível álgico. A figura B revela fratura de estresse da fíbula (a linha 
de fratura é claramente visível). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexo 6 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte. Kaeding e Miller, 2003. 
Grau IV de Kaeding e Miller: Raio-x do pé de jogador de futebol profissional, com 
histórico de dor há um mês com recente exacerbação. A radiografia revela uma 
fratura de estresse na metáfise proximal do 5º metatarso com pelo menos 2 mm de 
desalinhamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexo 7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte. Kaeding e Miller, 2003. 
Grau V de Kaeding e Miller: Radiografia de maratonista, com histórico de 5 meses 
de dor no pé ao correr. O Raio-x revelou fratura não consolidada no 4º metatarso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexo 8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 40 (12). Dez 2010. 
Incidência AP de tíbia e fíbula bilateral demonstrando espessamento cortical na tíbia 
medial (bilateral) consistente com reação ao stress. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexo 9 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Adams’s Outline of Orthopaedics, (2010) 
 
Raio-X obtido 4 semanas após o início da dor, mostrando calo ósseo exuberante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexo 10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Revista Brasileira da Medicina do Esporte - Vol. 10, Nº 6 – Nov/Dez, 2004. 
 
Imagem tardia das tíbias, onde nota-se hiperconcentração focal do MDP-99mTc na 
borda medial da tíbia direita, consistente com presença de fratura de estresse. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexo 11 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: European Surgical Orthopaedics and Traumatology (2014) 
TC axial de L5 mostrando fraturas consolidada na pars 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexo 12 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Aihara et al. (2003) 
(Paciente feminina de 31 anos praticante de balé). 
 
Esquerda: TC axial demonstrando traço de fratura na diáfise do 2º metatarso, 
circundado por calo periosteal. 
 
Direita: TC coronal evidenciando o calo periosteal na diáfise do 2º metatarso 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexo 13 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Aihara et al. (2003) 
RM sagital T1 (esq.), e sagital STIR (dir.) de retro pé de mulher, 27 anos, praticante 
de esportes, com dor no tornozelo, sem história de trauma. Com visível traço de 
fratura/esclerose óssea no calcâneo.