Anotações Semio

Prévia do material em texto

>ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
-Naturalidade: estado.
-Procedência: se veio de outro hospital, ou se estava em casa, etc.
QUEIXA PRINCIPAL
No máximo 3, e em ordem de importância para o paciente, o que ele se queixou mais. Redigir da maneira que o paciente disser, sem troca para termos técnicos.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Nega-se e refere-se. Redigir o que o paciente relata acerca dos sintomas atuais. 
Ordem: quando começoucomo começoucomo evoluiuque providências tomou”referes e negas”.
SINTOMAS REFERENTES A OUTROS APARELHOS
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP)
-Iniciar com doenças próprias da infância. Se não teve: “nega doença própria da infância/não se recorda”.
-Como reportar de acordo com o que o paciente descreve: ex.: “palpitação que atribui a arritmia diagnosticada há 3 meses”. 
HISTÓRIA FAMILIAR
-Localizar o paciente na prole. Ex.: “primogênito de uma prole de 5”; “mais novo de 3 filhos”.
-Pai, mãe e irmãos doença (que pode ser hereditária); caso for falecido, dizer causa. Ex.: “pai falecido por infarto no miocárdio; mãe falecida por câncer de mama; 2 irmãos hipertensos e demais sadios”.
ANAMNESE FISIOLÓGICA
-Gestação e Nascimento: referente à sua própria gestação, se teve alguma complicação; e o tipo de parto (normal/cesárea).
-Desenvolvimento Psicomotor: “engatinhou, andou e falou em tempos normais”; “retardo na fala”.
-Puberdade: no sexo masculino, dizer idade em que se iniciaram mudanças na voz, no crescimento de pelos, etc. (“aos x anos”); no sexo feminino, dizer a idade da menarca (“menarca aos x anos”). 
-Vida Sexual: ativa ou inativa.
-Menstruações: regular/irregular; x/y, sendo x a quantidade de dias do ciclo e y a quantidade de dias com menstruação.
-Partos: quantas gestações, e que fim deu cada uma. Ex.: “3 gestações, 2 partos normais e 1 cesárea”; “2 gestações, 1 aborto espontâneo e 1 cesárea”.
-Menopausa: idade.
-Sono: tranquilo/atribulado (pode adicionar intercorrências); Insônias: inicial, mesial e terminal. 
-Outros Dados: alergias, etc. 
CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA (HISTÓRIA SOCIAL)
-Álcool: não faz uso/não é etilista/não bebe; faz uso/é etilista/bebe.
Tipos: etilista social (de vez em quando); etilista moderado (2 a 3x por semana); etilista inveterado (todos os dias, alta quantidade). Ex-usuário: “etilista por x anos, tendo deixado o vício há y anos”.
-Tabaco: não faz uso/não fuma; faz uso/fuma.
Tipos: tabagista ocasional; tabagista moderado; tabagista inveterado nos dois últimos tipos, especificar quantas carteiras consome por dia e há quanto tempo faz uso. Ex-usuário: “tabagista por x anos, tendo deixado o vício há y anos”.
-Alimentação: de acordo com a base alimentar (carboidratos, proteína, vitaminas e sais minerais); avaliar qualitativamente e quantitativamente, entre satisfatória ou deficiente. Exemplos: “qualitativamente e quantitativamente satisfatória”; “qualitativamente e quantitativamente deficiente”; “qualitativamente satisfatória e quantitativamente deficiente”; “qualitativamente deficiente e quantitativamente satisfatória”. 
-Trabalho: o que faz e em qual local.
-Profissão: a profissão mesmo. 
-Esporte: pratica (especificar tipo e frequência)/não pratica.
-Habitação: como é a casa e como é o saneamento básico (ex.: alvenaria, água encanada e esgoto tratado).
>EXAME FÍSICO
ESTADO GERAL
No “olhômetro”= regular/mau estado geral/estado geral comprometido/péssimo estado geral.
ESTADO NUTRITIVO
No “olhômetro”= caquético < pré-caquético < muito magro < magro < satisfatório < sobrepeso < obeso < muito obeso. 
ESTADO PSÍQUICO
Orientação, Tempo e Espaço: BOTE (bem orientado tempo e espaço), MOTE (mal orientado tempo e espaço), BOT MOE (bem orientado tempo e mal orientado espaço), BOE MOT (bem orientado espaço e mal orientado tempo). 
Quando tem algo específico (como depressão, agitação psicomotora, ansiedade, etc.), não se coloca a orientação, só coloca isso mesmo. 
BIOTIPO
Observação do ângulo de Charpy. 
Brevilíneo: braços e pernas mais curtos; ângulo de Charpy >90°.
Normolíneo: meio termo; ângulo de Charpy de 80 a 90°.
Longilíneo: membros alongados; esguio; predominância dos diâmetros longitudinais em relação aos transversais; ângulo de Charpy <90°. 
Obs.: quando o ângulo diz que é normolíneo, mas os braços são longos= normolíneo com tendência a longilíneo. 
ALTURA E PESO
Usar a balança clínica. 
TEMPERATURA
Tipo de termômetro: termômetro de máxima, que marca a maior temperatura que tiver e se mantém ali. 
Técnica:
-Enxugar a axila, colocar o termômetro no oco axilar;
-Para tirar, segurar o termômetro e afastar o braço do paciente*.
*Detalhe da técnica: tomar cuidado para o paciente não abrir o braço antes de o médico segurar o termômetro e deixa-lo cair. 
ATITUDE
É em relação à observação, não é para perguntar ao paciente.
-Indiferente no leito;
-Decúbito lateral direito preferencial: quando dói pra deitar do outro lado, por exemplo;
-Cabeceira elevada: melhora a falta de ar (por exemplo, na insuficiência cardíaca esquerda). 
MARCHA
Atípica/Típica de determinada doença.
Ex.: -hemiplegia direita= marcha com movimento dos pés em hélice (porque não consegue suspender a perna); 
-marcha cerebelar= sem equilíbrio.
FÁCIES
Atípica: não denuncia nenhum tipo de alteração patológica. / Típica de determinada doença. 
Ex.: -fácies tetânica= riso sardônico;
-fácies renal= olhos inchados, cor em palha;
-fácies leonina= hanseníase;
-fácies lunar= síndrome de Cushing. 
PELE
O que se examina na pele?
-Coloração
Sem alteração/icterícia/cianose.
-Umidade
Preservada/diminuída/muito diminuída (seca). 
No adulto, fazer o sinal da prega na parte anterior do antebraço.
-Temperatura
Sem alteração/temperatura aumentada.
-Sinais
Como lesões.
-Turgor
Mantido/?; é o “cheinho” da pele. No desidratado, o turgor diminui. 
Para verificar, se deve pressionar levemente o dedo na pele.
-Solução de Continuidade
Se tem cicatriz, etc. Se estiver normal= “sem solução de continuidade”. 
Ex.: “umidade e elasticidade diminuídas”; “pele seca e elasticidade diminuída”.
OBS.: icterícia= é a coloração amarelada da pele e das mucosas, causada pelo aumento da bilirrubina.
OBS.: lesões primárias= mácula, pápula, vesícula (bolha d’água), pústula (bolha de pus), crosta. Ex.: pápula + crosta por cima = lesão pápulo-crostosa. Evolução da catapora= mácula pápula vesícula pústula crosta. 
MUCOSA
-Coloração
Sem alterações de coloração/hipercorada (vermelho bordô)/hipocorada (+/4, ++/4, +++/4)/descorada.
-Umidade
Preservada, úmida/pouco úmida/seca.
-Integridade
Preservada, íntegra/?
OBS.: cianose= é a coloração azulada da pele e das mucosas causada pela hemoglobina reduzida acima de 5% (?).
FÂNEROS
Pelos e unhas. O que se examina?
-Coloração
Pelos tingidos/canície (cabelos brancos)/coloração sem alteração/canície precoce/bronzeado/amarelado.
-Implantação
Técnica= puxar levemente mexas do cabelo e ver se cai, ver quanto sai na mão. Discreta queda de pelos/queda moderada de pelos/queda de pelos acentuada/bem implantado. 
-Distribuição
Calvície parcial/calvície total/alopecia (ausência de pelos localizada)/compatível com o sexo/hipertricose (pelos em verrugas e pintas)/hirsurtismo/virilismo (distribuição masculina de pelos em mulheres)/queda de pelo.
-Resistência
Técnica= pega um fio de cabelo e tenta arrebentar. Pouco resistente/quebradiço/resistente. 
OBS.: - cabelo meio bronzeado, amarelado pode ser sinal de deficiência proteica; -cãs= cabelo branco. 
TECIDO SUBCUTÂNEO
-Sem alterações;
-Aumento do panículo adiposo (obeso)- examinar com a mão da parte anterior do antebraço. 
Circulação colateral:
-Em rede de malha= braquiocefálica; na parte superior do tórax;
-Em cabeça de medusa= tipo porta;
-Tipo cava inferior= parte superior do abdome;
-Tipo cava superior= parte inferior do tórax;
-Ausência de circulação colateral= nromal. 
LINFONODOS
-Occipital/Gânglio de rubéola= examinar entre o esternocleidomastoideo e o trapézio;
-Retro-auriculares;
-Pré-auriculares;
-Submentual;
-Sublingual;-Pescoço (palpar com os dedos “tocando piano”);
-Supra-claviculares. 
OBS.: réliqua= gânglio infartado antigo. 
Exame Segmentar
-Cabeça= crânio e face. 
CRÂNIO
Examinar tamanho e forma.
-Tamanho
Microcéfalo/normocéfalo/macrocéfalo.
-Forma
Dada pela relação entre o diâmetro antero-posterior e o diâmetro transverso. Técnica= usar o dedo maior (aonde começa a descer a cabeça) e o polegar (aonde começa a nascer cabelo), no sentido antero-posterior. Braquiocéfalo (dT>dAP), dolicocéfalo (dT<dAP), mesocéfalo (dT=dAP).
FACE
Simétrica;
Assimétrica:
-por afundamento do zigomático do lado direito/esquerdo;
-por ptose palpebral direita/esquerda;
-por paralisia facial periférica à direita/esquerda;
-por paralisia central.
OLHOS
-Fendas palpebrais
Simétricas/assimétricas.
-Hordéolo
À direita/esquerda. (se tiver).
-Esclerótica
Anictérica/ictérica (cruzes em 4)/amarelada (menos que ictérica). 
Técnica de exame da esclerótica= puxar a pálpebra superior para cima com o polegar e pedir para o doente olhar para baixo. Normal= anictérica.
-Pupila
Anisocórica (falar motivos)/isocórica (pupilas iguais). 
-Anisocoria= pupilas diferentes. Ex.: uma com midríase e outra com miose; uma com midríase e outra normal; uma com miose e outra normal; ou as duas com midríase ou miose, mas em intensidades diferentes. 
-Conjuntiva
Técnica de exame da conjuntiva= puxar a pálpebra inferior para baixo com o polegar e pedir para o doente olhar para cima. Se verifica umidade, integridade e coloração (hipercorada, hipocorada, descorada, hiperemiada). 
-Reflexo Foto-Motor 
Normal (presente bilateralmente); ausente à direita/esquerda. Técnica: segurar a lanterna como se estivesse segurando uma caneta; acender fora da visão do paciente; dar ordem para o paciente: “olhe para mim”; passar lentamente a lanterna pelos olhos e analisar a contração pupilar. Reflexo consensual= quando ilumina um lado e o outro contrai; se deve apoiar a lateral da mão sobre o nariz (para criar uma “barreira”); dizer se é presente bilateralmente/ausente à esquerda ou à direita/ausente bilateralmente. Exemplo de reflexos normais= “reflexos foto-motor e consensual presentes bilateralmente”. 
-Tensão Ocular
Colocar o dedo indicador e o médio sobre a pálpebra superior, pedindo ao paciente para olhar para baixo sem fechar o olho. Se tiver glaucoma, vai estar mais firme.
OBS.:- Hordéolo= nome técnico para terçol. 
BOCA E OROFARINGE
-Exame da Fenda Labial
Ver simetria e se tem alguma lesão, como lesão herpética, lesão de leishmaniose cutânea (em “saca bocada”), lábio leporino.
-Exame de Orofaringe
Técnica sem abaixador de língua: ordem dada ao paciente – “abra a boca e diga ‘ae’”*.
*”a” misturado com “e”. 
Técnica com abaixador de língua: colocar na parte posterior da língua.
Ela pode estar: Sem alterações – hiperemiada – com manchas de Koplic – com enantema.
-Úvula
Sinal de Friedrich-Muller= a úvula treme a cada sístole, ocorre na insuficiência aórtica.
-Amígdalas Palatinas
Hipertrofiadas, hiperemiadas, com pus (amigdalite pultácea= hiperemiada com pontos de pus).
-Língua
Tamanho= sem alteração/macroglossia.
Coloração= sem alteração/hiperemiada.
Umidade= preservada, úmida/.
Mobilidade= preservada/.
Papilas= presentes/língua lisa (ausentes).
-Dentes
Saber os nomes para localizar alterações.
Próteses: total superior, total inferior.
Verificar a coloração das gengivas e a presença de lesões, como saturnismo (manchas escuras). 
	
NARIZ
Sem alterações/formas anormais/lesões.
Exemplo de forma anormal= em sela, fácies de sífilis congênita. 
Exemplo de lesão= leishmaniose cutânea, lesão em “saca bocada”. 
Técnica para identificar fratura do osso próprio do nariz= pinçar os dedos sobre o nariz e balançar. 
OUVIDO
Puxar a orelha perpendicularmente ao plano do rosto.
Escorrendo pus do conduto auditivo= otorreia.
Escorrendo sangue do conduto auditivo= otorragia. 
Sem alterações do pavilhão auricular e conduto auditivo. 
PESCOÇO
-Forma
Cilíndrica (normal), alado (escápula látea), bócio.
-Posição
Centrado na vertical (normal), torcicolo, cão de fuzil (atitude de meningite- rigidez da nuca), sinal de Musset (sinal periférico de insuficiência aórtica- o pescoço se move de acordo com o batimento cardíaco).
-Mobilidade
Flexão, extensão, rotação e lateralidade.
Ativa= que o doente faz.
Passiva= que o médico faz no paciente. 
 Normal= mobilidade ativa e passiva preservadas/nuca livre. 
ARTÉRIAS
Verificar/sentir com a ponta do polegar, perpendicularmente ao eixo da artéria, entre a traqueia e o esternocleidomastoideo; os demais dedos devem ficar apoiados no trapézio.
-Ritmo
Regular (mesma distância entre os batimentos); irregular; ritmo bigeminado; ritmo trigeminado.
-Frequência
Contar por 30 segundos e multiplicar por 2 se for regular. Se for irregular, contar por 1min e repetir 3 vezes, fazendo média aritmética dos 3 resultados. Normal= de 60 a 100bpm, excluindo os extremos.
-Amplitude
Normal, aumentada, diminuída. 
-Forma
Pulso dicrótico; pulso em martelo d’água (tem grande amplitude e rapidamente retrocedente – de insuficiência aórtica).
-Estado da Parede
A melhor é a artéria radial – encostar os dedos indicador e o médio, deslizando firmemente. O ideal é que ela esteja lisa e macia. 
VEIAS
Se o pulso for visível, dizer que é e caracterizar se tem amplitude normal ou aumentada.
-Pulso:
Exemplo: “pulso visível no pescoço a 45°, a 90°” (um dos ângulos ou ambos); “sem turgência jugular/jugulares planas”= não tem pulso venoso visível.
OBS.: se falar a turgência (se o pulso estiver visível), não precisa falar a amplitude.
TIREOIDE
Se tiver com bócio/papeira= “com bócio”. 
-Técnica de Palpação
Por trás do paciente, usar os dedos indicador e médio, começando perto da clavícula. Tentar palpar os lobos – se não conseguir, registrar que é “impalpável”. Depois, procurar o istmo e pedir ao doente para engolir saliva, para ver se o istmo sobe – verificar consistência e tamanho.
Tireoide quente, dolorosa e firme= tireoidite. 
Se for palpável, verificar a presença de nódulos, temperatura, a consistência e a sensibilidade (se dói ou não).
TÓRAX
-Inspeção
Inspeção Estática 
Não leva em conta o movimento respiratório.
Tipo de tórax= atípico ou dizer que a forma aponta para alguma doença. Exemplos: “tórax em tonel”, “tórax em barril”, “tórax enfisematoso”, “discreto aumento antero-posterior”, “tórax quereniforme” (peito de pombo). 
Tipos de tórax por alteração da coluna: “tórax cifótico”, “tórax escoliótico”, “tórax lordótico”, “tórax cifoescoliótico”. 
Verificar retrações.
OBS.: tórax infudibuliforme= em forma de infundíbulo, é congênito; tórax de sapateiro= igual ao infudibuliforme, mas é adquirido. 
Inspeção Dinâmica
Tipo respiratório: tóraco-abdominal com predominância abdominal (normal para homens) ou com predominância torácica (normal para mulheres).
-Ritmo Respiratório
Normal/anormais.
-Ritmo de Kussmaul= de acidose metabólica (principalmente diabética); tem uma “paradinha” no final da inspiração e outra no final da expiração.
-Ritmo de Cantani= não tem a “paradinha”.
-Ritmo de Cheyne-Stokes= encontrado em caso avançado de insuficiência cardíaca; alta amplitude; quanto mais grave é o caso, maior é a fase de apneia.
-Ritmo de Biot= ritmo de traumatismo crânio-encefálico, etc; respiração extremamente irregular.
-Suspirose/Respiração entrecortada= causas emotivas. 
-Distensibilidade/Expansibilidade Torácica 
Distensibilidade é ver que o tórax está estendendo; já a expansibilidade se vê à palpação.
-Frequência
Normal= 16 a 20 irpm para homens e 18 a 22 irpm para mulheres.
Técnica: paciente deitado em decúbito dorsal; colocar as duas mãos sobre o tórax, entre o apêndice xifoide e o ângulo entre o músculo e o corpo do esterno.
-Tiragem
Quando há dificuldade de respirar, se faz uma depressão nos espaços intercostais.
-Palpação
-Tônus Muscular: colocar a mão para ver o tônus da musculatura. “Aumento do tônus”, “tônus muscular preservado”.
-Expansibilidade: portrás do paciente, apoiar as mãos sobre os ombros e encostar os polegares na altura da 7ª cervical, fazendo um ângulo. Deve-se pedir ao paciente para respirar, e o ângulo deve abrir. Depois, colocar as mãos no meio do tórax, também por trás. Por último, fazer o mesmo na base do tórax, mas aí não precisa fazer o ângulo com os polegares, porque eles ficam perpendiculares (e na respiração, eles se afastam). Nas 3 posições, se deve pedir ao paciente para respirar. 
-Frêmito: sensação táctil por um ruído. Frêmito torácico-vocal= a voz provoca um ruído que se sente no tórax.
Técnica: pedir ao paciente “diga 33” e verificar a sensação com as últimas porções do metacarpo nas costas do paciente, com os dedos afastados, na região inter-escápulo-muscular. Se o paciente estiver deitado, pedir a ele para colocar as mãos nos joelhos, para melhorar a percussão; se o paciente estiver em pé, pedir a ele para juntar as mãos na frente do corpo, afastando as escápulas. Deve-se analisar até a base do tórax, sempre comparando bilateralmente.
Frêmito pleural= sensação táctil do atrito pleural.
Frêmito pericárdico= sensação táctil do atrito pericárdico.
Frêmito brônquico= sensação táctil do estertor.
Frêmito catárito= sensação táctil do sopro.
-Elasticidade Torácica: colocar a mão no mesmo lugar de analisar a frequência e pressionar levemente. “Elasticidade preservada”, “elasticidade diminuída”. 
-Percussão
Dedos abertos e dedo médio da outra mão para baixo, para percutir sobre o dedo médio que está nas costas, deixando a mão bem leve ao percutir. Mão nos espaços intercostais.
Som normal= claro atimpânico.
Som timpânico= de tambor; ar na pleura.
Som maciço= água na pleura. 
-Ausculta
Na região inter-escápulo-vertebral. Ausculta “esquadrinhando” o tórax. Auscultar até a base do pulmão (4 dedos abaixo do fim da escápula). 
OBS.: se houver uma cúpula diafragmática direita, o fígado sobe junto. Então, na ausculta, se obtém um som maciço. Mas, na inspiração, o diafragma desce, e o som maciço some (porque tirou o fígado do “caminho”). 
-Murmúrio Vesicular: o normal é suave, doce- “murmúrio vesicular audível bilateralmente”. Alteração:
Áspero= menos que crepitante.
Rude= se evoluir, evolui para ronco.
Abolido= o ruído some.
Diminuído= o ruído some parcialmente.
OBS.: os murmúrios abolido e diminuído ocorrem em pneumotórax e derrame pleural.
-Ruídos Adventícios: estertor é um ruído adventício, que pode ser crepitante (“pisando em folhas secas”) ou subcrepitante (=bolhoso- finas, médias e grossas bolhas). 
-Ruído Respiratório: murmúrio vesicular + sopro glótico. Intensidade do ruído: o lado direito é um pouco mais audível.
AUSCULTA DE VOZ
-Alta
Colocar o estetoscópio no dorso e dizer “diga 33”. O som da ausculta se chama “broncofonia normal”.
-Pectorilóquia= voz cavernosa, de “Pato Donald”. Típico de tuberculose. Voz gutural= não é anasalada, há identificação das sílabas.
-Broncofonia exagerada= retumbância exagerada da voz auscultada.
-Egofonia= voz “fanha”. É a ausculta da voz anasalada e identificando as sílabas. Ocorre em derrame pleural.
-Cochichada
Ordem dada: “diga 33 cochichando”.
Normal= som de cochicho sem identificação das sílabas. “Sem alterações”.
Pectorilóquia afônica= quando se ouve as sílabas.
REGIÃO MAMÁRIA
-Inspeção
Só olhar, no geral. Verificar presença de mamas extranuméricas (mais de duas mamas). No homem, verificar se tem ginecomastia.
-Palpação
Não é para usar as pontas dos dedos, usar as falanges proximais e metacarpo. 
Quando estiver normal:
-Na mulher= “ausência de nódulos ou outras alterações”;
-No homem= “ausência de ginecomastia ou outras alterações”.
REGIÃO PRECORDIAL
É limitada por uma linha contínua que passa pelo ictus cordis, 4º ou 5º espaço intercostal direito, 2º espaço intercostal direito, 2º espaço intercostal esquerdo e volta ao ictus cordis. 
-Inspeção
Ver no “olhômetro” se tem abaulamentos, retrações ou pulsações anormais. Ver se o ictus cordis é visível ou não.
-Palpação
-Localização: achar o encontro do manúbrio com o corpo do esterno. Depois, achar o 4º espaço intercostal na linha hemiclavicular. A localização do ictus cordis vai depender do biótipo (e de determinadas condições). Ex.: VE aumentado= ictus para baixo e para a esquerda; VD aumentado= ictus para cima e para a esquerda.
OBS.: Tipos de Ictus:
-Ictus em báscula= da cardiomegalia;
-Ictus globoso/cupuliforme= insuficiência cardíaca diastólica;
-Ictus propulsivo (“empurra a mão” quando palpa)= insuficiência cardíaca sistólica.
OBS.: na procura pelo ictus, palpa todo o precórdio com a mão espalmada. 
-Mobilidade: fixo (quando coloca a mão e não se mexe) ou móvel. Ex.: “se movendo no mesmo espaço intercostal”; “se movendo a 2 dedos do seu espaço intercostal”; fixo= “sínfise pleuropericárdica”. 
-Frêmito: sensação táctil de um ruído.
Frêmito catáreo= de sopro cardíaco;
Frêmito pericárdico= sensação táctil do ruído pericárdico (atrito); não desaparece em apneia; indica pericardite. 
-Ausculta
Começa pelo foco mitral e, para acha-lo, tem que achar o ictus cordis. Se ele não for visível ou palpável, ver o biotipo e auscultar aonde ele deveria estar (mais ou menos). Depois, auscultar focos aórtico, tricúspide e pulmonar. 
-Ritmo: regular (em 2 ou 3 tempos); irregular (em 2 ou 3 tempos); bigeminado; trigeminado. O ritmo é regular quando as primeiras bulhas têm a mesma distância uma da outra. 
-Frequência Cardíaca: se for regular, contar por 30 segundos e multiplicar por 2; se for irregular, contar por 1 minuto por 3 vezes, e fazer a média entre os números obtidos.
Taquicardia paroxística= começa e para de repente.
Taquicardia sinusal= o ritmo começa no nó sinusal.
Taquicardia juncional.
Bradicardia= bloqueio átrio-ventricular ...? 
-Alterações das Bulhas:
B1= melhor audível nas “pontas” do coração (focos mitral e tricúspide); coincide com o pulso carotídeo.
B2= melhor audível na base do coração (focos aórtico e pulmonar).
Bulhas normofonéticas= normais.
Bulhas hipofonéticas= pouco audíveis.
Bulhas hiperfonéticas= audíveis mais alto do que o normal (maior intensidade).
Bulhas desdobradas= “trum trá”; aparece na expiração e some na inspiração; é fisiológico esse desdobramento.
Desdobramento invertido da segunda bulha/paradoxal da segunda bulha= aparece na inspiração e some na expiração.
-Soprologia
Quando existe um sopro? Quando o fluxo sanguíneo se torna turbulento.
Constante de Reynold ***?
-Intensidade: cruzes em 6.
++/6= fraco sem frêmito;
+++/6= forte sem frêmito;
++++/6= fraco com frêmito;
+++++/6= forte com frêmito;
++++++/6= ouve só de chegar perto.
-Tipos de sopro:
-Sopro de ejeção= se, no momento do sopro, o coração estiver ejetando sangue.
-Sopro sistólico de ejeção pulmonar= estenose pulmonar.
-Sopro de regurgitação= insuficiência aórtica.
Ex.: sopro sistólico melhor audível em foco aórtico tipo ejeção”= estenose aórtica. 
-Sopro sistólico de ejeção= lembrar que o período de ejeção tem 3 fases (lenta, máxima e reduzida); o sopro é losangular, em crescendo e decrescendo, romboidal.
-Sopro de ejeção aórtico= irradiação para o pescoço, deixando um gap (período de contração isométrica até abrir a valva aórtica) crescendo e decrescendo; “tum-gap-shh”.
-Sopro sistólico de regurgitação:
 Mitral= sopro em jato de vapor; “tum fuu” – o “tum” é a valva fechando, e o “fuu” indica que está vazando. Inicia-se junto com B1, não tem gap. Mantém mais ou menos a mesma intensidade. 
-Sopro diastólico de regurgitação:
 Aórtico= é no grande silêncio; “tum tahh” (não tem gap); se inicia junto com B1; alta frequência; é aspirativo (mais perceptível, maior pressão).
 Pulmonar= se inicia com B2, aspirativo (pouco perceptível); “sopro diastólico melhor audível no foco pulmonar”.
-Sopro em pio de gaivota/musicaloide= endureciemento/deterioramento da valva, então alguma estrutura pode vibrar, gerando o som característico (“presença de estrutura vibrátil”).
-Estenose mitral= “bruu; som de ruflar de asas; é um sopro de enchimento rápido (AV); ruflardiastólico. 
-Sopro pré-sistólico (“vrum”) + hiperfonese de B1 (“TUM”) + abertura da mitral, com estalinho (“tac”) + ruflar diastólico (“bruu”).
OBS.: Sinal de Rivero Carvalho= se pede para o paciente respirar, aumentando o retorno venoso; se tiver insuficiência tricúspide, o sopro sistólico aumenta.
ABDOME
-Inspeção
Tipo de abdome:
-Abdome gravídico= piriforme.
-Abdome globoso= ascite, bexiga cheia, obesidade acentuada, distensão acentuada.
-Abdome em batráquio= ascite em involução.
-Abdome escavado.
-Abdome em avental.
-Abdome atípico.
Peristalse
Se for visível, dizer que é; se não for, não precisa falar nada. Normal (1 ruído a cada 4 respirações)/Aumentada/Diminuída. 
Verificar:
Abaulamentos, retrações e circulação colateral. Normal= “ ausência de abaulamentos, retrações e circulação colateral”. 
Pulsações Anormais
-Pulso hepático= é um pulso venoso; segue as ondas do pulso venoso do pescoço.
-Pulso epigástrico= saber se é compatível com o batimento da aorta ou se é do ventrículo direito; coloca a mão na horizontal, abaixo da costela. 
-Da Aorta Abdominal= 
Cicatriz Umbilical
Invertida, centrada, retrátil, hérnia umbilical. 
-Palpação
Palpação Superficial
Com vistas à parede abdominal (pele, subcutâneo, músculo e peritônio). 
Técnica: usar as falanges, flexionando-as, no sentido anti-horário e começando na fossa ilíaca direita. Pode estar:
-Flácido e indolor= normal;
-Pouco depressível e indolor;
-Pouco depressível e doloroso.
-Contracturado;
-Abdome em tábua;
-Defesa abdominal- involuntária. 
Massa Abdominal
Verificar: localização, tamanho, forma, contorno (regular/irregular), consistência, sensibilidade, mobilidade, pulsatilidade. 
OBS.: se tiver uma massa pulsátil, pode ser porque ela está ao lado da aorta, ou porque é um aneurisma. Colocando a mão, se aumentar é um aneurisma, e se diminuir é massa. 
Palpação Profunda
>Fígado
É a palpação mais superficial das profundas. 
Técnica: mão esquerda no ângulo costo-muscular, levantando um pouco. Mão direita na fossa ilíaca direita ir palpando até encontrar a borda do fígado, pedindo ao paciente para respirar; se deve pressionar levemente na expiração, para “surpreender” o fígado. 
Verificar: superfície (lisa/áspera), consistência (firme/pétrea), sensibilidade (indolor, doloroso).
Pode estar palpável:
-no rebordo costal;
-a 1, 2, 3 ou 4 dedos do rebordo costal;
-na cicatriz umbilical ou abaixo dela;
-na fossa ilíaca direita. 
Pesquisa do bordo superior do fígado: fazer percussão, começando do 2º espaço intercostal; vai começar com som claro atimpânico; 5º= sub-maciço (aonde está a borda); 6º= maciço. Como encontrar o 2º espaço intercostal direito? Encontrar o ângulo de Louis, descer um pouco e deslizar a mão para a direita, até mais ou menos a linha hemiclavicular, aonde irá fazer a percussão. 
Palpação de fígado com ascite (ou abdome mais globoso)= manobra de rechaço para fígado – mão aberta e apertar. 
OBS.: para longilíneo, se o fígado for palpável a dois dedos do rebordo costal e a borda estiver no 5º espaço intercostal, caracteriza aumento, porque normalmente está no rebordo. 
Vesícula Biliar
-Manobra de Chiray= paciente em decúbito intermediário entre lateral e ventral; o médico deve colocar a mão esquerda atrás, e a mão direita procura a vesícula.
-Vesícula em porcelana= lisa, firme e dura; de colecistite crônica.
-Sinal de Murphy= abcesso de fundo de vesícula; colecistite aguda; palpa quando o paciente susta subitamente a respiração. 
Baço
Palpação clássica= da mesma forma que palpa o fígado.
Manobra de Schuster= manobra auxiliar; paciente em decúbito lateral direito; apoiar a mão esquerda no dorso e palpar livremente com a mão direita. 
OBS.: Espaço de Traube: Limite superior= 6ª cartilagem condrocostal/Tangencia a 5ª costela/Limite inferior= rebordo costal. Causas de espaço de Traube ocupado (maciço ou sub-maciço)= aumento do aço, tumor de fundo de estômago, tumor de ângulo esplênico do cólon. 
Alça do Sigmoide
Manobra do deslizamento= usar as pontas dos dedos das duas mãos, em movimento de “deslizar e voltar”.
Ceco
-Gargarejo do ceco= ao palpar o ceco, se encontra um ruído hidroaéreo.
-Manobra do deslizamento.
-Inflamação no ceco= tiflite. 
Cólon
Sinal de Rovsing. 
Estômago
-Ruído hidroaéreo= “vascolejo” gástrico; ocorre em estenose pilória em fase de exaustão; em fase de atonia da parede.
-Ruído em patinação= estenose pilórica avançada.
-Pulsação epigástrica= se empurrar a mão para baixo (na palpação) é ventrículo direito; e se empurrar para o lado, é aorta. 
Rins
-Método de Israel.
-Método de Guyon= em decúbito dorsal.
-Manobra da pinça= mão esquerda no ângulo costo-muscular e mão direita pouco abaixo do rebordo costal; depende de uma sensibilidade táctil muito grande. 
-Técnica do rechaço para rins: mão esquerda no ângulo costo-muscular, levantando um pouco (dobrando as falanges), e a direita vai buscando.
-Quando o rim é palpável? Em caso de ptose ou quando está aumentado. 
REGIÃO LOMBAR
O que se examina? Pele, músculo, ossos, tecido subcutâneo.
-Tônus muscular para-vertebral:
Preservado= normal;
Aumentado= hipertonia;
Diminuído= hipotonia.
-Técnica de compressão das vértebras lombares: colocar o polegar na horizontal e comprimir, apoiando a mão no dorso. Essa técnica é para avaliar a sensibilidade das apófises espinhosas. Se estiver doloroso, pode ser por tuberculose vertebral (Mal de Pott), CA de vértebra, hérnia distal ou fratura de vértebra.
-Punho-percussão lombar:
De Murphy (técnica)= ficar do lado direito da região a ser examinada; fazer percussão com punho fechado/mão fechada (se for com a lateral da mão aberta, caracteriza a manobra de Giordano). Primeiro, fazer uma percussão mais leve, e depois uma mais forte, para confirmar, caso não tenha dor na primeira. Se doer (na primeira ou na segunda), caracteriza o Sinal de Giordano. 
OBS.: manobra diferencial entre pleurite na base do pulmão, ou litíase biliar ou pielonefrite – é comum usar o método de Giordano, começando desde a base do pulmão, para ver se dói. Se doer desde o ápice do pulmão, é de pleurite. 
-Quando está tudo normal= “apófises espinhosas indolores à compressão e punho-percussão lombar indolor”. 
REGIÃO SACRA
Ver se algum ponto dói. Ex.: em caso de queda, pode haver fratura do cóccix, luxação da articulação sacro-coccígea. Se não tiver nada, dizer “ausência de edema sacro”, que é a maneira de dizer que não tem anda na região. Se tiver alteração, especificar. 
COLUNA VERTEBRAL
-Inspeção
Verificar se tem alguma anormalidade, e em qual segmento da coluna. Se tiver escoliose, tem que falar para que lado está a convexidade (direita ou esquerda).
Escoliose, cifose, lordose e cifoescoliose (Corcunda de Notre Dame).
-Palpação
Tônus da musculatura para-vertebral= se está tudo normal, hipertonia ou hipotonia (e falar o lado caso houver hiper ou hipotonia).
Compressão das apófises vertebrais de todas as vértebras. 
Tudo normal= ausência de deformidades, tônus da musculatura para-vertebral preservado e apófises vertebrais indolores à compressão. 
OBS.: o achatamento das vértebras também pode causar dor à compressão das apófises.
MEMBRO SUPERIOR
-Músculos= tônus.
-Ossos= ver se tem fratura.
-Articulações= ver função (se está tudo direitinho), sinais de luxação (dor, deformidade e impotência funcional).
-Vasos= pulso radial, artéria braquial e artéria umeral. O que tem que informar sobre as artérias? O pulso arterial e o estado da parede. Dizer se o pulso é regular ou não – se for irregular, tem que pelo menos ver a amplitude, se é variável ou não. 
-Tudo certo= “ausência de sinais de fratura óssea ou luxações; pulso radial regular, parede lisa e macia”. 
MEMBRO INFERIOR
-Músculo= tônus.
-Ossos= ver se tem fratura/deformidade/dor/deslocamento da patela.
-Articulações= verificar luxações.
-Vasos:
Veias= verificar presença de varicosidades (varizes). Em termo de veias profundas, o clínico tem que saber suspeitar de tromboflebite (tem dor, aumento da temperaturae endurecimento do local).
Artérias= femoral, poplítea, pediosa. Se não for palpável em algum lado, é para especidicar. 
-Tudo normal/fim do exame físico= “membro inferior sem edemas e pediosas palpáveis bilateralmente”. 
OBS.: se tiver edema, tem que informar, mesmo que já tenha sido descrito no tecido subcutâneo.
OBSERVAÇÕES (para encaixar depois)
*Febre= é uma síndrome clínica caracterizada pelo aumento da temperatura corporal, vermelhidão da pele, taquicardia, astenia, mialgia. Para relatar febre, dizer “sensação de febre”.
*DC= FC x VS.
*Desenvolvimento psicomotor tardio= “retardo na marcha e na fala”.
*Gânglio Inflamado= quente, doloroso, firme, não aderente a planos profundos.
*Gânglio Neoplásico= frio, não doloroso, duro, aderente a planos profundos. 
*Cianoses:
-Periférica= extremidades;
-Central= coração e pulmões;
-Mista= central + periférica.
*Sensibilidade táctil= se sente com a palma da mão. Sensibilidade térmica/dolorosa= dorso da mão.
*Exame dos olhos: pálpebra esclerótica pupilas (formato, tamanho) reflexo foto-motor tensão ocular. 
*Tríade da pneumonia= dispneia, dor na inspiração profunda e febre. 
*Doenças que normalmente cursam com febre acompanhada de calafrios= pielonefrite aguda, colecistite aguda e erisipela. 
*Pterígio: resquício da membrana nictitante dos répteis. 
*Sinais de peritonite:
-Sinal de Blumberg;
-Abdome em tábua;
-Desaparecimento do reflexo cutâneo-abdominal (tem que saber se o paciente costumava apresentar esse reflexo antes);
-Radiografia simples de abdome: desaparecimento da gordura pré-peritoneal. 
*Se tiver apendicite e não tiver peritonite, NÃO vai dar sinal de Blumberg, só vai dar o de Rovsing. 
*Sinais de fratura óssea= dor, deformidade, crepitação.
*Sinais de luxação articular= dor, deformidade, impotência funcional. Exceção: a fratura do colo do fêmur tem dor, encurtamento do membro e rotação externa do pé.
*Luxação= perda do contato das superfícies que se articulam. 
*Divisões do abdome: 
Andar superior/Andar inferior= dividido na altura da cicatriz umbilical. 
	HD
	E
	HE
	FD
	M
	FE
	FID
	H
	FIE
	QSD
	QSE
	QID
	QIE
*Divisões do dorso: terços superior, médio e inferior.
*Bradisfigmia: ≤ 60bpm; taquisfigmia: ≥100bpm.
*Como fica o pulso radial na fibrilação atrial? Ritmo irregular, amplitude variável, 1ª bulha de intensidade variável.
*Média esclerose de Monckeberg= o sinal é a artéria em traqueia de passarinho.
*Diferenças entre pulso venoso e pulso arterial:
PULSO VENOSO: 2 ondas; na inspiração forçada, some ou diminui; é melhor visível do que palpável; predomínio do volume sobre a pressão; 1ª= contração atrial. 
PULSO ARTERIAL: 1 onda; é mantido com a inspiração forçada; é melhor palpável do que visível; predomínio da pressão sobre o volume.
*Sinais de obstrução respiratória alta= tiragem bilateral, dispneia, cornagem.
*Atrito pleural: quando tem infecção na pleura e gera um atrito (“ziwziw”).
*Sopro tubário: sopro glótico patológico. 
*A expiração passiva é, fisiologicamente, um pouco mais longa do que a inspiração.
*Dispneia Pulmonar= dificuldade na expiração; independente do decúbito. Dispneia Cardíaca= dificuldade na inspiração; piora com decúbito. 
*Características da tosse da asma cardíaca: fase inicial ainda sem estertor bolhoso, sibilo na expiração.
*Qual é o fator que produz o sibilo? A diminuição da luz do brônquio. 
*Qual é o fator que dá o estertor crepitante? Ocorre em caso de alveolite ou bronquiolite (pode auscultar sibilo).
*Qual é o fator que dá o estertor bolhoso? ****?
*Crepitatio indux= de indução; crepitatio reduz= de redução. 
*Ronco= secreção em brônquios mais grossos. 
*Ausculta da fossa supra-clavicular: se ouve o ruído respiratório, que é composto de murmúrio vesicular + sopro glótico.
*Síndromes Pleuropulmonares (Sinais):
Condensação Pulmonar
-Inspeção: distensibilidade pode estar diminuída no lado da lesão.
-Palpação: frêmito tóraco-vocal aumentado a nível da lesão.
-Percussão: macicez ou sub-macicez a nível da lesão.
-Ausculta: sopro tubário e estertor crepitante ao redor da área condensada.
-Ausculta de voz cochichada: pectorilóquia afônica.
Derrame Pleural
-Inspeção: distensibilidade pode estar diminuída no local da lesão; nos grandes derrames, pode ter abaulamento no lado da lesão.
-Palpação: frêmito tóraco-vocal diminuído ou abolido na base do local acometido pela lesão.
-Percussão: macicez ou sub-macicez no local da lesão.
-Ausculta: murmúrio vesicular diminuído ou abolido no local.
-Ausculta de voz alta: egofonia. 
Pneumotórax
-Inspeção: distensibilidade pode estar diminuída no local da lesão (pneumotórax acentuado).
-Palpação: frêmito tóraco-vocal diminuído ou abolido no local.
-Ausculta: murmúrio vesicular diminuído ou abolido.
*Hepatização do alvéolo= condensação pulmonar.
*Cornagem= um dos sinais de obstrução de via respiratória alta, ruído laringo-traqueal provocado na inspiração quando há obstrução de vias aéreas altas.
*Derrame pleural= causado pelo aumento da pressão hidrostática da circulação sistêmica.
*Na insuficiência cardíaca diastólica, a tendência é o coração dilatar, e o ictus é globoso, cupuliforme (se vê uma forma de cúpula).
*Na insuficiência cardíaca sistólica, a tendência é o coração hipertrofiar, e seu ictus cordis, na palpação, é propulsivo. 
*Insuficiência aórtica= sopro diastólico; estenose aórtica= sopro de ejeção.
*Sopro= existe quando o fluxo sanguíneo se torna turbulento. 
*Dor de cabeça “latejando”= cefaleia pulsátil.
*Rastejo sistólico= sinal de cardiomegalia.
*Insuficiência cardíaca= por débito baixo ou por débito elevado.
*Fibrilação atrial= 1ª bulha de intensidade variável; ritmo irregular e amplitude variável.
*Ritmos anormais em 3 tempos= galope diastólico (B1, B2 e B3 mais aceleradas); galope por B4; galope atrial; galope pré-sistólico.
*Insuficiência aórtica= quando a válvula não está fechando bem, está deixando sangue voltar; “sopro diastólico melhor audível em foco aórtico e aórtico acessório, com irradiação para a ponta e do tipo regurgitação”.
*Hand grip= manobra para aumentar a RVP; se tiver sopro aórtico de ejeção, com a manobra, o sopor diminui porque diminui a velocidade do fluxo, reduzindo a turbulência. Se o sopro for melhor audível no foco mitral (insuficiência mitral), a manobra faz com que o sopro aumente. 
*Sinais de Insuficiência Aórtica:
1. Sinal do pulso capilar: pressionar sobre a ponta da unha; normalmente, embaixo fica branco e em cima fica vermelho; mas, se ficar variando, pode ser sinal de insuficiência aórtica.
2. Pressão divergente com queda da mínima e discreto aumento da máxima.
3. Duplo Tom de Traube ao auscultar a artéria femoral.
4. Sinal de Duroziez: duplo sopro; “fu fu”.
5. Sinal de Friedrich-Muller: a úvula treme a cada sístole.
6. Pulso em martelo d’água: grande amplitude e rapidamente retrocedente.
7. Sinal de Musset: movimentação involuntária da cabeça (“pulsação”). 
*Qual característica do sopro indica a gravidade da lesão? A duração.
*Quando o paciente tem alguma crepitação, pode ser por estase, então se deve pedir ao paciente para tossir 3 vezes, e verificar se a crepitação sumiu. 
* Sinal de Piparote: Faz “petelecos” na barriga, e tenta sentir a onda com a outra mão – se der para sentir, é positivo, indicando ascite.
*Síndrome da recanalização da veia umbilical na hipertensão porta= Síndrome de Curvallier-Baungarten.
*Apendicite com peritonite na fossa ilíaca direita= palpação dolorosa, abdome pouco depressível e sinal de Blumberg. 
*Sinal de litíase biliar= dor à compressão no ponto cístico; se não tiver esse sinal, mas tiver apresentado típica cólica biliar, pedir USG. 
*Movimentos peristálticos= visíveis de cima para baixo, da esquerda para a direita.
*Platibasia= o indivíduo nasce sem o áxis, então o pescoço fica mais curto e não consegue fazer a rotação. 
*No músculo, quando tem hipertrofia com aumento de massa, se sabe que é por uma causa mais longa,duradoura. Mas, se só tem tônus e não tem hipertrofia, significa que é por uma causa mais recente. 
*Se tiver pulso irregular e amplitude variável, deve desconfiar de fibrilação atrial. 
>Anotações Lígia
*Polaciúria: aumento da frequência urinária, porém com pequeno volume a cada micção.
*Poliúria: aumento do volume de urina (>1800mL em 24h).
*Pielonefrite aguda: febre, disúria e dor lombar.