Desenvolvimento motor e sensorial no 4º mês de vida

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Neuropediatria IV
O QUARTO MÊS:
	Com quatro meses a criança já realiza uma atividade muscular simétrica bilateral, ou seja começa a explorar mais o plano sagital.
	A principal característica do 4o mês é a simetria a linha mediana de cabeça e tronco. O reflexo de preenção palmar começa a ser incorporado.
( Em prono:
A caixa toráxica e a clavícula começam a se mover para baixo pois está mais estável, permitindo assim uma maior mobilidade para ao pescoço, e todo o funcionamento mais harmônico da musculatura cervical e de cintura escapular. Há uma coaptação das escápulas com a caixa toráxica, permitindo que tanto escápulas e úmero se movam para frente com flexão umeral, adução e rotação.
O músculo serrátil anterior,fornece uma estabilidade permitindo que as escápulas se movam em abdução. O úmero realiza uma flexão e adução ativa, usando o músculo peitoral, e os músculos do manguito rotador fazem uma co- contração para estabilizar a cabeça do úmero na cavidade glenóide. Com 4 meses a criança começa a realizar transferências e suporte de peso no antebraço.
À partir do 4o mês, cada vez mais vai ativando a sinergia muscular entre peitorais, abdominais e serrátil anterior, gerando assim um maior controle simétrico contra a gravidade. Nesta postura existem 2 grandes pontos de estabilidade, a barriga e o fêmur.
A pélvis é movimentada anteriormente, vai alongando iliopsoas por inervação recíproca e a cápsula da articulação do quadril e mobilizada.
O alcance dos objetos é feito através do uso de uma pinça grossa, o bebê usa a mão toda com uma variação de pinça de desvio ulnar ( é uma forma de pinça mais primitiva). Há uma maior exploração dos objetos, já que o foco está cada vez melhor. O bebê começa a identificar a mãe pela visão, pois antes era pela audição
(Em supino:
A movimentação voluntária encontra-se presente nesta fase bem mais evidenciada do que no terceiro mês, onde a criança encontra-se mais simétrica, pois o RTCA começa a ser incorporado.
O úmero está visivelmente mais controlado durante a flexão , vencendo a gravidade e juntando as mãos na linha mediana, além de alcance para baixo para tocar joelhos e pernas. Através da repetição, o bebê trabalha o aumento da força de abdominais, e o alongamento da porção proximal de ísquios tibiais, como também permite maior mobilidade da articulação do quadril.
Ao empurrar as pernas contra a superfície de apoio para estender o quadril, faz com que a coluna lombar e as extremidades inferiores participem de maneira ativa no movimento.
Quando acidentalmente o bebê rola para o lado há uma maior ativação dos oblíquos para controlar o movimento da pélvis, isso ocorre também porque as reações de retificação agindo sobre o corpo estão presentes (nível mesencefálico) O rolar para prono, ainda não é possível, pois a flexão do quadril que está por baixo, bloqueia o movimento., o bebê só vai conseguir rolar para prono quando conseguir estender o quadril por volta do 6o mês. 
O bebê adquire uma extenção de cotovelo a 100o para alcançar objetos, o úmero apresenta-se em rotação interna fazendo com que a criança comece a usar a flexão ao invés de fazer adução dos braços para alcançar um objeto. 
As mãos de um bebê de 4 meses estão geralmente abertas quando ele tenta pegar um objeto, porém os polegares continuam sendo mantidos próximos a palma da mão (aduzidos). A criança ainda não consegue soltar voluntariamente os objetos, no entanto é a manipulação dos mesmos que alinham os dedos na linha mediana, fazendo com que torne-se possível a transferência de uma mão para outra.
Ao ser puxado para sentar a cabeça mantem-se sustentada em hiperextensão para se manter contra a gravidade que ainda é difícil de ser vencida pelo bebê. O tronco continua fletido, a pélvis retrovertida e MMII em sapo.
(Puxado para sentar:
A cabeça ainda retarda na sua reação de retificação, na postura sentada já consegue controlar a cabeça. O bebê ajuda geralmente na manobra de ser puxado para a postura sentada ao fletir os cotovelos, movimentando este que é acompanhado pelas extremidades inferiores e abdômen como fenômeno sinérgico. Sentado ele mantém o dorso retificado, apresenta alguma mobilidade no quadril.
(Desenvolvimento sensorial:
Os contatos olho- pé e mão-no-pé começam a aparecer. Os movimentos de preenção embora descoordenados começam a aparecer, ainda são grosseiros, porém já existe uma intenção de mante-los na boca e nas mãos. O desenvolvimento da coordenação óculo manual faz com que a criança segure os objetos quando vistos no seu campo visual. 
Com 4 meses há a ausência total do estrabismo, e a visão central e periférica estão bem desenvolvidas permitindo a discriminação das cores, além da acomodação visual bem desenvolvida.
Os imputs proprioceptivos vão ser desenvolvidos à partir do momento em que o bebê realiza as transferências de peso, suporte de peso a movimentos contra a gravidade, e para isso tem que haver uma ativação da musculatura de uma forma consciente proporcionando a consciência corporal. 
- Coordenação bocó manual: Antes de levar as mãos a boca o bebê as une na linha média, neste momento o bebê começa a segurar a mamadeira voluntariamente. A flexão é fácil, porém para soltar os objetos é mais difícil.
- Coordenação viso- motora: Surge nesta fase, pois está diretamente ligada com o alcance e com a visão, os olhos localizam o alvo, e a mão alcança. Cada vez mais a acuidade visual vai sendo aprimorada.
- Comunicação: começa a dar gritinhos e rir alto
O QUINTO MÊS:
( Postura de prono:
Observamos um trabalho independente entre a cintura escapular e a extenção do tronco. A escápula trabalha agora em abdução ao redor da caixa toráxica enquanto os flexores de tronco e úmero se desenvolvem. As escápulas com quatro meses realizam um suporte de peso com os braços estendidos, e o músculo serrátil anterior já é capaz de estabilizar as escápulas enquanto elas se movem em abdução e rotação, além de fornecer alongamento ao grande dorsal.
Os cotovelos realizam movimentos e contrações concêntrica e excêntrica quando a criança se empurra com suporte de peso com os cotovelos estendidos. 
Nos membros inferiores observamos que o ponto de estabilidade de suporte de peso para a função da cabeça e mãos e o movimento intencional das pernas chega na pélvis; primeiro a pélvis inteira; depois de um lado para o outro, enquanto a criança passa para a posição de engatinhar sobre a barriga. A posição de sapo dá lugar à extenção de quadris, joelho e tornozelo com adução dos quadris no lado sobrecarregado da pélvis e tronco. A rotação pélvica ocorre neste momento e o resultado é a dissociação das extremidades inferiores enquanto o lado sobrecarregado se estende e o outro se flexiona.
( Em supino:
	Conforme descrito anteriormente neste mesmo capítulo, as reações mesencefálicas , as de nível III da teoria hierárquica começam a entrar no final do quinto mês quando a cabeça apresenta a reação de retificação promovendo um controle funcional presente em todas as posturas. Quando puxado para sentar, o bebê realiza a flexão e eleva a cabeça com o queixo para dentro. 
A extenção dos cotovelos ativa vai até 110o e os flexores dos cotovelos são alongados progressivamente quando a criança brinca com as mãos aos pés entre o quinto e o sexto mês.
Os dedos seguram o objeto ativamente na palma da mão e contra a base do polegar. A parte distal do polegar está em adução. A posição do punho vai variar de flexão ao neutro, dependendo do suporte postural do pelo tronco. Quanto menos suporte proximal a criança tiver, mais ela tende a flexionar o punho para a estabilidade.
O bebê pode agarrar o pé e traze-lo à boca para explorar, oferecendo um caminho para o conhecimento do próprio corpo e para desenvolvimento da imagem corporal. Enquanto a criança está com o pé na boca, a cápsula posterior da articulação do quadril está sendo mobilizada em virtude da posição se extrema flexão do quadril. Ocorreum alongamento passivo e ativo nos extensores lombares da coluna, com origem nos ísquiotibiais, extensores e rotadores internos do quadril. 
Os movimentos de pernas bilaterais do período anterior dão lugar aos movimentos individuais da perna. A posição pé-na-boca estabiliza a pélvis numa inclinação posterior ( retroversão), enquanto a perna livre chuta para longe do corpo. Enquanto os extensores e os adutores do quadril são ativados no chute, o Músculo tensor da fascia lata e iliopsoas junto com a cápsula anterior da articulação do quadril e os ligamentos são alongados .
(Sentado:
	Ao ser puxado para sentar a musculatura abdominal se contrai e se estabiliza, quadris joelhos e pés se fletem. Quando sentada consegue trabalhar com as extremidades superiores, e começa a desenvolver estratégias.
(Desenvolvimento sensorial:
- Explora as possibilidades de objetos,
- Segura mamadeira,
- Segura um objeto e olha outro,
- Repete ruído variando tonalidades acústicas,
- Sorri para sua imagem no espelho,
- Grita alto,
-Estende braços para ser apanhado
- Coordenação olho/mão,
O SEXTO MÊS:
( Em prono:
No sexto mês a criança usa o arrastar para se locomover fazendo com que o quadril empurre a trabalhe contra a resistência na direção da extenção, com rotação externa e abdução enquanto a criança se empurra contra o chão com o aspecto medial do pé. Esta aquisição e sua repetição pode reduzir antetorsão e a coza valga por aplicação de forças de torque e compressão na parte proximal do fêmur, além disso as articulações metatarsofalangianas são pela primeira vez movimentadas em hiperextensão no 6o mês. 
( Em supino:
	O componente de controle e força de flexão contra a gravidade se completa em supino aos seis meses onde a criança adquiriu controle de flexão em supino quando está apta a :
( Manter todas as extremidades estendidas no espaço acima do tronco. Isso demanda força e controle dos abdominais. Os isquiotibiais são ativamente alongados com sucesso através da contração do quadríceps enquanto os quadris são mantidos em flexão.
( Levantar a cabeça da superfície de apoio independente.
( Realiza rotação da pélvis sobre os ombros ou vice versa. A ação dos abdominais oblíquos é evidente enquanto o brincar com o pé continua. A criança está apta agora a rolar dissociando a pélvis dos ombros na transição de supino para prono. Estas atividades dos oblíquos abdominais aplicam forças que modificam o design e esculpem as costelas anteriores e inferiores.
( Alongamento da parte distal dos isquiotibiais ( inserção) em atividades como segurar os pés com os joelhos em extenção ( ativação do quadríceps).
( Fortalecimento dos flexores do pescoço, estabilizadores do tronco quando a criança eleva a cabeça contra a gravidade em supino. 
( Ocorre um fortalecimento de abdominais oblíquos, abdutores e adutores do quadril, controle de pélvis e da musculatura do tronco ao rolar de um lado para o outro.
( Sentado:
Quando a criança transfere o peso lateralmente na posição sentada em anel, o quadril no lado sobrecarregado faz e rotação externa pressionando o joelho na superfície de apoio. Desta maneira, a criança evita uma queda contrapondo e fazendo ajustes de maneira a preservar o equilíbrio contra a gravidade. Esta ativação dos músculos do quadril, aplica uma força de torque lateral ao fêmur enquanto se prepara para a execução, mais tarde, dos mesmos movimentos nas transições de progressão para a posição de quatro apoios.
Quando sentada o peso do corpo está para frente e a criança tem apoio anterior com os braços.
Quando a criança ganha controle de extenção e flexão contra a gravidade, os dois componentes se combinam para produzir movimentos laterais e de rotação.
A qualidade de rotação no eixo do tronco ou seja, rotação dos ombros numa pélvis estável, ou da pélvis nos ombros estáveis, ou dos ombros no centro do corpo (como no engatinhar reciprocamente ou andar com balanço nos braços) é evidência de integração sofisticada das capacidades de extenção e flexão .
O controle eficiente da pélvis feito pela musculatura proximal do tronco, especialmente pelos oblíquos abdominais, facilita a ativação dos músculos de extenção, rotação externa e abdução do quadril.
(Postura de gatas;
	De gats inicia a transferência de peso da pélvis e senta de lado. O rolar de supino para prono ativa as reações de equilíbrio. Deita de lado e brinca nesta postura. O beb~e elabora a mobilidade da coluna toráxica baixa e lombar, esta mobilidade é importante para a aquisição da marcha. O bebê consegue sentar sozinho, mas o trabalho muscular entre flexores e extensores não é harmonioso, quando transfere o peso para o lado desmonta, e tende a sentar em anel para ganhar mais estabilidade além de transferirbo peso para frente com o braços estendidos.
(Desenvolvimento sensorial:
- Transfere objetos de uma mão para outra,
- Identifica objetos diferentes
- Brinca com os objetos,
- Move os olhos em todas as direções sem movimentos da cabeça,
- Diz sílabas,
- Imita sons,
- Gosta de ver sua imagem no espelho e brincar com ela,
- Grita alto e baixo, vocaliza conforme necessidades(Desenvolvimento sensorial:
- Coordenações sensoriomotoras bem desenvolvidas
- Faz bom uso das mãos,
- Pega objetos a distância,
- segue queda de objetos,
- Pega objetos com as duas mãos
- Ainda leva objetos a boca
- Começa a discriminar tamanhos,
- Boa acuidade visual, porém não tem noção da tridimensionalidade,
- Identifica a mãe,
- Convergência binucular bem desenvolvida,
- Associação óptica, tátil, auditiva e gustativa.,
- Balbucios, conversa sosinho,
- Reage a estranhos,
- Imita sons