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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 1 www.medresumos.com.br ANATOMIA APLICADA E FISIOLOGIA DO OLHO E EXAME OFTALMOLÓGICO A oftalmologia é uma especialidade da Medicina que investiga e trata as doenças relacionadas com a visão, com os olhos e seus anexos, além dos erros de refração apresentados pelo olho. Assim como várias outras especialidades da medicina, tem várias sub-especialidades, entre elas a oftalmo-pediatria, a plástica ocular, doenças orbitárias, doenças das vias lacrimais, o estrabismo, o glaucoma, a cirurgia refrativa, retina, etc. Antes de iniciar o estudo das principais doenças envolvidas com a visão, devemos entender a anatomia descritiva das estruturas envolvidas e o seu funcionamento fisiológico. Além disso, é necessário conhecer as bases do exame oftalmológico, para que o nosso estudo e exame clínico seja cada vez mais específico, objetivo e efetivo. ANATOMIA APLICADA DO OLHO ÓRBITAS As órbitas são cavidades ósseas no esqueleto da face que se assemelham a pirâmides quadrangulares ocas com suas bases voltadas ântero-lateralmente e seus ápices, póstero-medialmente, se abrindo para dentro do crânio. As paredes mediais das duas órbitas, separadas pelos seios etmoidais e pelas partes superiores da cavidade nasal, são paralelas, enquanto suas paredes laterais formam um plano que se toca em ângulo quase que reto (90º). Consequentemente, os eixos das órbitas divergem em aproximadamente 45º. Entretanto, os eixos ópticos (eixos do olhar, a direção ou linha da visão) para os dois bulbos dos olhos são paralelos. As órbitas contêm e protegem os bulbos oculares (globos oculares) e estruturas visuais das vias acessórias, que incluem: Pálpebras, que limitam as órbitas anteriormente, controlando a exposição da região anterior do bulbo do olho. Músculos extrínsecos do bulbo do olho, que posicionam os bulbos dos olhos e levantam as pálpebras superiores. Fáscia orbital circundando os bulbos dos olhos e os músculos. Mucosa (conjuntiva) que reveste as pálpebras e a face anterior dos bulbos os olhos e a maior parte do aparelho lacrimal, que a lubrifica. Todo espaço dentro das órbitas não ocupado pelas estruturas anteriores é preenchido por gordura orbital, assim formando uma matriz na qual estão incrustadas as estruturas da órbita. BULBO OU GLOBO OCULAR O bulbo ocular contém o aparelho óptico do sistema visual e ocupa a maior parte da porção anterior da órbita. É o bulbo ocular e o seu sistema de lentes e células fotorreceptoras os principais responsáveis pela etapa óptica da visão: os raios luminosos que refletiram de um determinado objeto devem passar por todo o sistema de lentes do bulbo ocular para que seja projetado exatamente sobre a retina. Além desta etapa, é no olho que ocorre a etapa fotoquímica da visão, quando o estímulo luminoso é convertido em impulso eletroquímico para que, desta forma, seja interpretável pelo sistema nervoso central (etapa neurossensorial). Arlindo Ugulino Netto. SEMIOLOGIA 2016 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 2 www.medresumos.com.br Portanto, todo o globo ocular é projetado para que estas etapas fundamentais da visão sejam efetivas, de modo que a imagem seja interpretada de forma adequada e na localização precisa. Para isso, o globo ocular dispõe de um conjunto de lentes e de meios refringentes internos necessários para uma adequada projeção da imagem. Tais estruturas serão bem detalhadas nesta seção. Todas as estruturas anatômicas no bulbo do olho têm uma disposição circular ou esférica. O bulbo do olho tem três túnicas; entretanto, há outra camada de tecido conjuntivo frouxo que circunda o bulbo do olho (a bainha do bulbo ou capsula de Tenon), permitindo seu movimento dentro da órbita. As três túnicas do olho, que compõem o arcabouço dos meios refringentes do olho, são: Túnica fibrosa (camada externa): formada por esclera e córnea. Histologicamente, é rica em colágeno, tendo a sustentação e proteção como suas funções principais. Túnica vascular (camada média) ou trato uveal: formada pela coroide, pelo corpo ciliar e pela íris. É a camada mais vascularizada do olho. É sede das uveítes, doenças muito relacionadas com transtornos reumáticos. Túnica interna (camada interna): formada pela retina, que possui partes óptica (visual) e uma parte cega (não- visual). Seus principais elementos histológicos são as células nervosas fotossensíveis (fotorreceptores): os cones e bastonetes. TÚNICA FIBROSA DO BULBO OCULAR A esclera é a parte opaca e resistente da túnica fibrosa (camada externa) do bulbo do olho que cobre os cinco sextos posteriores do bulbo do olho. É o esqueleto fibroso do bulbo do olho, que confere seu formato e a resistência, bem como fixação para os músculos extrínsecos (extraoculares) e intrínsecos do bulbo do olho. A parte anterior da esclera é visível através da conjuntiva bulbar transparente como “a parte branca do olho”. Na parte naso-posterior da esclera, existe uma trama irregular de fibras da esclera que forma uma passagem porosa (chamada de lâmina crivosa) para que as fibras das células ganglionares saiam do globo ocular e formem o N. óptico. A córnea constitui a calota transparente de curvatura convexa que cobre a sexta parte anterior do bulbo do olho. Ela se difere da esclera principalmente em termos da regularidade da organização das fibras colágenas que as compõem e do grau de hidratação de cada uma. Esta diferença faz com que a córnea seja transparente e nos possibilite a visão ou mesmo reconhecer a cor da íris de um indivíduo (e assim, atribuir a “cor do olho” de alguém). A região limítrofe entre a córnea e a esclera é conhecida como limbo da córnea. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 3 www.medresumos.com.br OBS 1 : Revestindo todo o globo ocular e a esclera, existe um tecido conjuntivo denominado de cápsula de Tenon; superficialmente a esta cápsula – principalmente, na região anterior do bulbo ocular – existe um tecido bastante fino e vascularizado chamado de conjuntiva. O epitélio conjuntival se inicia desde as margens do epitélio da córnea, recobrindo a superfície escleral do olho (na forma de conjuntiva bulbar ou ocular) até a região onde se rebate na forma de um ângulo (conhecido como fórnix conjuntival) para se continuar como conjuntiva palpebral, recobrindo a face interna das pálpebras. Este fundo de saco formado pelos dois folhetos da conjuntiva desmistifica o medo que alguns pacientes referem em usar lentes de contato, garantindo que elas podem se perder em regiões mais profundas da órbita. TÚNICA VASCULAR DO BULBO OCULAR A túnica vascular do bulbo do olho (também denominada de úvea ou trato uveal) é formada pela coroide, pelo corpo ciliar e pela íris. A coroide, uma camada marrom-avermelhada escura situada entre a esclera e a retina, forma a maior parte da túnica vascular do bulbo do olho. Dentro deste leito vascular pigmentado e denso, vasos maiores da lâmina vascular estão localizados externamente (perto da esclera). Os vasos mais finos (presentes na lâmina corioideo-capilar) são mais internos, adjacentes à camada fotossensível avascular da retina, que supre com oxigênio e nutrientes. Ingurgitada com sangue durante a vida, essa camada é responsável pelo reflexo do “olho vermelho” que ocorre na fotografia com flash que alcance a retina. O corpo ciliar é uma estrutura muscular vascularizada que une a coroide à circunferência da íris. O corpo ciliar fornece fixação para o cristalino por meio dos ligamentos suspensores; a contração e o relaxamento do músculo liso do corpo ciliar controlam a espessura do cristalino (e, portanto, o seu poder refrativo de focalização). As pregas na superfície interna do corpo ciliar – os processos ciliares – secretam humor aquoso, que preenche as câmaras anterior e posterior do segmento anterior do olho. Este humor aquoso será drenado, então, na câmaraanterior do olho, em nível do epitélio trabecular e do canal de Schlemm (seio venoso da esclera). A câmara anterior do olho é o espaço entre a córnea anteriormente e a íris/pupila posteriormente; a câmara posterior do olho está situada entre a íris/pupila anteriormente e a face anterior do cristalino e corpo ciliar posteriormente. A íris, que literalmente está sobre a superfície anterior do cristalino, é considerada um diafragma contrátil fino com uma abertura central, a pupila, para dar passagem à luz. A íris constitui a parte mais visível e colorida do olho dos vertebrados. OBS 2 : Quando um indivíduo está acordado, o tamanho da pupila varia continuamente para controlar a quantidade de luz que entra no olho. Dois músculos involuntários controlam o tamanho da pupila: o músculo esfíncter da pupila (que, estimulado pelo sistema nervoso parassimpático, fecha a pupila) e o músculo dilatador da pupila ou radial da íris (que, estimulado pelo sistema nervoso simpático, abre a pupila). OBS 3 : O ângulo ou seio camerular (ângulo da câmara anterior), formado pela íris e pela região da junção córneo-escleral (também conhecida como limbo da córnea), apresenta uma importante correlação anatômica com a predisposição estrutural que alguns indivíduos apresentam a desenvolver glaucoma de ângulo fechado. Na face interna da junção córneo-escleral, existe uma malha trabecular (ou espaço de Fontana) por onde escoa o humor aquoso até o seio venoso da esclera (ou canal de Schlemm), de onde ele será, finalmente, drenado para veias episclerais. Contudo, em alguns indivíduos, a íris, ao se contrair, pode se projetar sobre este ângulo e cobrir o trabeculado – quando isso acontece, se estabelece um quadro de crise glaucomatosa (ou glaucoma agudo de ângulo fechado). OBS 4 : Além dos movimentos realizados pelos músculos da íris (contribuindo para a variação do diâmetro da pupila), existe uma outra função muscular bastante importante no olho que promove o processo de acomodação do cristalino. Este nada mais é que um recurso de focalização, em que o poder positivo do olho é aumentado graças ao aumento da convexidade do cristalino em decorrência de uma contração do músculo ciliar (um constituinte do corpo ciliar): no momento em que este músculo se contrai, ocorre a diminuição do espaço entre os processos ciliares e o cristalino, fazendo com que os ligamentos suspensores do cristalino relaxem a aumentem o diâmetro ântero-posterior desta lente. Com isso, é possível fazer com que o foco de nossa visão se ajuste às diferentes Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 4 www.medresumos.com.br posições de objetos com relação ao olho. O músculo ciliar também é inervado pelo N. oculomotor (III par craniano), que inerva o músculo esfíncter da pupila. Contudo, a acomodação do cristalino não só depende da integridade do sistema nervoso parassimpático, como também depende da elasticidade da cápsula do cristalino. Por esta razão, a partir dos 40 anos, a capacidade de acomodação cai gradativamente (processo conhecido como presbiopia), uma vez que a cápsula perde a sua elasticidade e o músculo ciliar perde a sua força contrátil, fazendo com que a focalização para perto esteja prejudicada. Por esta razão, indivíduos mais velhos tendem a afastar seus instrumentos de leitura para conseguir focalizar, uma vez que a aproximação não provoca mais uma boa acomodação do cristalino. TÚNICA INTERNA DO BULBO OCULAR A túnica interna do bulbo ocular é praticamente composta pela retina. A retina é composta por 10 camadas distintas, mas que podem ser resumidas a 3, a depender da presença das células envolvidas com a via óptica: a camada mais externa das células fotorreceptoras; a camada intermediária das células bipolares; e a camada mais profunda, em contato com o humor vítreo, das células ganglionares, cujos axônios compõem o N. óptico. Macroscopicamente, a retina é formada por duas partes funcionais com locais distintos: uma parte óptica (visual) e uma parte cega (não-visual). A parte óptica da retina é sensível aos raios luminosos visuais e possui dois estratos: um estrato nervoso e um estrato pigmentoso. O chamado descolamento da retina consiste na separação destas duas camadas devido à presença de líquidos entre elas. A parte cega da retina é uma continuação anterior do estrato pigmentoso e uma camada de células de sustentação sobre o corpo ciliar (parte ciliar da retina) e a superfície posterior da íris (parte irídica da retina), respectivamente. OBS 5 : A retina deve ser entendida como um prolongamento do sistema nervoso central dentro do globo ocular. As demais partes do olho apresentam origem embrionária diferente. É por esta razão que as doenças da retina são consideradas graves. O fundo do olho é a parte posterior do bulbo do olho, onde podemos encontrar a mácula lútea (bem no polo posterior do olho) e o disco óptico (mais medial/nasal e superior, com relação à mácula lútea). A área deprimida e circular é denominada de disco do nervo óptico (papila óptica ou, simplesmente, disco óptico), onde os axônios das células ganglionares se unem para constituir o N. óptico e deixar o globo ocular através da lâmina crivosa (que atravessa o forame escleral posterior ou canal escleral), conduzindo, além das fibras sensitivas relacionadas com a visão, os vasos que entram no bulbo do olho (como a artéria central da retina, um ramo da artéria oftálmica). É importante ressaltar que, como o disco óptico não contém fotorreceptores, ele é insensível à luz. Consequentemente, esta parte da retina costuma ser denominada de ponto cego. Como as fibras nervosas tendem a ocupar espaços mais periféricos dentro de bainhas, indivíduos normais podem apresentar escavações do disco óptico como variação anatômica. Contudo, no glaucoma, na medida em que as fibras mais centrais vão sendo destruídas, a escavação aumenta. Lateralmente ao disco óptico, ocupando o polo posterior do globo ocular, encontramos a mácula lútea (do latim, ponto amarelo). A cor amarela da mácula só é visível quando a retina é examinada com luz sem vermelho. A mácula lútea é uma pequena área oval da retina, com cones fotorreceptores especiais e em maior número, sendo assim, uma área especializada para acuidade visual. No centro da mácula lútea, há uma pequena depressão denominada de fóvea central (do latim, depressão central), a área de visão mais aguda e apurada. Os motivos que fazem com que a mácula lútea seja a área de melhor acuidade visual são: Presença de um maior número de cones fotorreceptores especiais. Proporção de um cone para cada célula ganglionar. Nas demais regiões da retina, existem vários bastonetes convergindo para uma única célula bipolar. Presença da fóvea, que nada mais é que o afastamento centrífugo das demais camadas retinianas, fazendo com que a luz incida diretamente na camada de células fotorreceptoras. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 5 www.medresumos.com.br MEIOS DE REFRAÇÃO DO BULBO OCULAR No seu trajeto até a retina, as ondas luminosas atravessam os seguintes maios refrativos do bulbo do olho: córnea, humor aquoso, lente ou cristalino e humo vítreo. A córnea, como foi visto anteriormente, é a área circular da parte anterior da túnica fibrosa externa do bulbo ocular, sendo responsável principalmente pela refração da luz que entra no olho. É transparente, devido à organização extremamente regular de suas fibras colágenas e ao seu estado desidratado. A córnea é sensível ao toque; sua inervação é derivada do nervo oftálmico (V1 do trigêmeo). É avascular, e sua nutrição é derivada dos leitos capilares em sua periferia, o humor aquoso e o líquido lacrimal. O humor aquoso nas câmaras anterior e posterior do olho é produzido na câmara posterior pelos processos ciliares do corpo ciliar (graças à ação da anidrase carbônica). Logo depois de formado, o humor aquoso passa para a câmara anteriordo olho por meio da abertura pupilar para ser drenado em nível do epitélio trabecular e do seio venoso da esclera (canal de Schlemm). Esta solução aquosa e transparente fornece nutrientes para a córnea avascular e a lente. A lente ou cristalino situa-se posteriormente à Iris e anteriormente ao humor vítreo do corpo vítreo. É uma estrutura biconvexa e transparente encerrada por uma cápsula. É responsável por dividir os dois segmentos principais do bulbo ocular: o segmento anterior (preenchido por humor aquoso e dividido, por meio da íris, em câmara anterior e posterior) e segmento posterior (preenchido por humor vítreo). O humor vítreo é um líquido gelatinoso e transparente localizado posteriormente à lente (na câmara posterior do bulbo ocular). Além de transmitir a luz, o humor vítreo mantém a retina no lugar e sustenta a lente. OBS 6 : O ceratocone consiste em uma distrofia da córnea não- inflamatória que cursa com uma deformidade desta estrutura, a qual passa a apresentar não mais um formato de uma calota convexa externamente, mas sim, adquire a forma de um cone, com uma convexidade bem mais acentuada. Esta deformidade altera a nitidez da visão, na forma de um astigmatismo irregular. A correção temporária pode ser feita por meio do uso de uma lente de contato rígida; contudo, para casos mais avançados, a correção mais adequada é o transplante de córnea. OBS 7 : O uso de lentes de contato não é considerado um evento fisiológico, no que diz respeito à homeostase da córnea. Como sabemos, um dos motivos pelos quais a córnea é transparente é fato de ela ser avascular e, portanto, sua nutrição depende do humor aquoso (banhando a sua face interna), dos vasos do limbo (região de transição entre a esclera e a córnea) e do oxigênio do próprio meio ambiente. Durante a noite, a oxigenação da córnea é garantida pelos vasos da face interna da pálpebra. Quando se aplica uma lente de contato por sobre a córnea, cria-se uma interface que diminui a oxigenação da mesma, seja durante o dia ou durante a noite. Portanto, é absolutamente contra-indicado dormir portando lentes de contato. OBS 8 : A catarata consiste em um processo de opacificação do cristalino, que pode ocorrer de forma natural, acompanhando o envelhecimento. A opacificação diminui a capacidade refratária do cristalino, comprometendo a visão. Este processo pode ser acelerado em algumas condições, as quais devem ser tratadas. ANATOMIA DAS VIAS ÓPTICAS O nervo óptico (II par craniano), assim que formado a partir dos prolongamentos das células ganglionares da retina, deixa o globo ocular através da lâmina crivosa, localizada medialmente à mácula lútea. O nervo percorre um curto trajeto dentro da órbita para alcançar o canal óptico, espaço em forma de forame formado pelas asas menores do osso esfenoide. Já dentro do crânio, os dois nervos ópticos se unem no chamado quiasma óptico, onde ocorre o cruzamento das fibras oriundas da retina nasal (que capta a luz oriunda do campo visual temporal); as fibras oriundas da retina temporal (que captam, por sua vez, a luz oriunda do campo de visão nasal) não cruzam no quiasma. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 6 www.medresumos.com.br As fibras originadas a partir do quiasma óptico formam, então, o chamado tracto óptico (contendo, portanto, fibras da retina temporal do olho ipsilateral e da retina nasal do olho contralateral), que se dirige até o corpo geniculado lateral, em nível do diencéfalo. Daí, partem axônios que formam a radiação óptica, por onde o estímulo visual alcança as áreas primárias visuais do lobo occipital. Diante da complexidade anatômica da via óptica, nota-se que lesões em diferentes níveis da mesma causarão distúrbios visuais específicos, mas que podem facilmente indicar o ponto acometido. Tais lesões serão mais bem detalhadas em próximos capítulos. Contudo, em resumo, temos: Lesão de um nervo óptico (A, na figura ao lado): cegueira total do olho acometido. Lesão da parte mediana ou central do quiasma óptico (B): hemianopsia heterônima bitemporal por lesão das fibras da retina nasal (como ocorre no tumor de hipófise com grandes dimensões). Lesão da parte lateral do quiasma óptico (C): hemianopsia nasal do olho do mesmo lado da lesão (por prejuízo das fibras da retina temporal, que não cruzam no quiasma). Lesão do tracto óptico (D): hemianopsia homônima contralateral à lesão (esquerda, se a lesão for no tracto óptico direito, como mostra o exemplo), mas com ausência do reflexo fotomotor (pois a lesão acontece antes que as fibras do tracto óptico se destaquem para alcançar a área pré-tectal, responsável por integrar tal reflexo, como veremos adiante). Lesão da radiação óptica ou do córtex visual primário (D e F): hemianopsia homônima contralateral à lesão com manutenção do reflexo fotomotor. FISIOLOGIA DA VISÃO Para entendermos o mecanismo fisiológico, devemos tomar conhecimento que a visão é dividida em três etapas: (1) a etapa óptica, que depende basicamente dos sistemas de lentes do bulbo ocular (córnea, humor aquoso, cristalino e humor vítreo); (2) a etapa fotoquímica, em que o estímulo luminoso é convertido em impulso nervoso, em nível das células fotorreceptoras; e, por fim, a (3) etapa neurossensorial, que representa o percurso que o estímulo nervoso atravessa ao longo do sistema nervoso, desde as fibras do nervo óptico até os lábios do sulco calcarino do lobo occipital. Etapa óptica: a luz que reflete dos objetos deve entrar no nosso olho e chegar à retina com o mínimo de alterações, dispersões e reflexões possíveis. Para tanto, deve passar pela córnea e seguir pelo humor aquoso, pupila, humor vítreo e, por fim, incidir na retina óptica – na mácula lútea, mais especificamente. A luz passa então por todas as camadas da retina ate alcançar a camada das células fotorreceptoras. Caso a luz esteja sendo projetada antes da retina, temos um quadro de miopia; caso a luz esteja sendo projetada para depois da retina, temos um quadro de hipermetropia. Etapa fotoquímica: nesta etapa, ocorre a transdução do sinal: o estímulo luminoso é transformado em estímulo eletro-químico por meio das células fotorreceptoras: os cones e os bastonetes. No nosso organismo, o β-caroteno que ingerimos na dieta é clivado dando origem a duas moléculas chamadas de retinol (vitamina A). Este retinol, por ser lipossolúvel, é absorvido no intestino junto aos quilomicrons e transportado até o fígado. Este órgão é capaz de produzir uma substancia capaz de transportar o retinol para todo o corpo. Nos demais tecidos, o retinol sofre oxidação, saindo da forma alcoólica para uma forma aldeídica (retinal), podendo ser transformado também em uma forma ácida (ácido retinoico). No olho, o retinol transforma-se em retinal, composto insaturado que pode se apresentar em uma configuração trans ou cis (sendo, mais comumente, classificado como retinal 11-cis, em que a dupla ligação está entre o carbono 11 e 12). Na membrana plasmática das células receptoras existe uma proteína chamada opsina, que tem uma afinidade pelo retinal 11-cis. Ao se ligar a este composto, forma a conhecida rodopsina, que é uma proteína de membrana que possui o retinal 11-cis em sua constituição. Quando a luz incide na retina, o retinal perde sua configuração cis e passa a apresentar uma conformação trans, perdendo a afinidade pela opsina. Com isso, a opsina sofre uma mudança conformacional, formando a metarrodopsina, que ativa uma proteína G, ativando a subunidade alfa, que por sua vez, ativa a guanilato ciclase, controlando a concentração de GMPc. Contudo, diferentemente das demais células excitáveis, as fotorreceptoras se ativam quando estão hiperpolarizadas, obtendo este estado por meio do fechamento de canais de sódio e da excreção ativa destes íons, o que faz com que o interior da célula torne-se mais negativo que o comum. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA7 www.medresumos.com.br Etapa neurossensorial: consiste no percurso que o estímulo sináptico viaja ao longo do sistema nervoso até alcançar o lobo occipital. Primeiramente, o estímulo passa por entre as células do epitélio neurossensorial da retina, passando pelos cones e bastonetes, células bipolares e células ganglionares. Estas formarão, por meio de seus prolongamentos, o N. óptico, que guiará o estímulo até o quiasma óptico. Deste, o estímulo visual prossegue pelo tracto óptico, corpo geniculado lateral e, enfim, radiações ópticas, que se encerram nos lábios do sulco calcarino do lobo occipital. No que diz respeito ao estudo da fisiologia da visão, devemos entender algumas propriedades básicas que já foram mencionadas durante o estudo anatômico do aparelho óptico, mas que serão novamente listadas devido a sua importância no mecanismo fisiológico deste sentido. Tais propriedades são descritas logo a seguir. TRANSPARÊNCIA DA CÓRNEA Em resumo, podemos apontar os seguintes motivos que fazem com que a córnea seja transparente: Ser uma estrutura avascular; Apresentar lamelas de colágeno distribuídas de um modo regular (diferentemente da esclera); Apresentar, em seu endotélio, uma bomba que joga íons constantemente para dentro do humor aquoso, fazendo com que saia mais água da córnea, a qual é mantida em um estado de desidratação relativo. Por esta razão, se há edema na córnea, há prejuízo da visão. REFLEXO FOTOMOTOR Além da transparência do sistema de lentes do olho, é necessário um ajuste “automático” da quantidade de luz que adentra o olho para que a visão seja adequadamente calibrada. Este ajuste acontece graças à inervação autonômica da íris que, em resposta ao estímulo luminoso captado pelo N. óptico, a pupila se dilata ou se contrai. Quando a luz que incide na retina é muito intensa, o nervo óptico conduz o estímulo até a área pré-tectal do mesencéfalo, de onde partem axônios que se comunicam com o núcleo autônomo do N. oculomotor, dos dois lados. Em resposta, ocorre contração bilateral do músculo esfíncter da pupila, o que causa o fechamento da pupila (miose). Quando a luminosidade é pouco intensa – como ocorre no escuro – o N. óptico envia as informações para a chamada área tectal, de onde fibras se comunicam com o tracto retículo-espinhal e levam informações até o tronco simpático cervical que, por meio do gânglio simpático cervical superior e do plexo carotídeo, promovem a abertura da pupila (midríase). SISTEMA DE LENTES DO OLHO Todas as lentes que compõem o sistema de lentes do olho devem agir em conjunto e em harmonia para que o feixe luminoso seja projetado exatamente sobre na retina. Para esta função, disponibilizamos de vários meios refringentes, tais como: córnea, humor aquoso, cristalino e humor vítreo. Cada um impõe uma unidade refrativa diferente. Para que a luz oriunda do infinito seja projetada exatamente na retina, necessitamos de um conjunto de lentes que, juntas, apresentem o poder de 59 dioptrias (ver OBS 9 ). OBS 9 : Dioptrias é a unidade de medida que afere o poder de refração de um sistema óptico (m -1 ). Exprime a capacidade de um meio transparente de modificar o trajeto da luz. Na Óptica, é a unidade de medida da potenção de uma lente corretiva (popularmente conhecido como grau). Matematicamente, a dioptria é o inverso da distância focal, sendo este a metade do raio de curvatura da lente: D = 1/F = 2/R. Assim: Uma lente com distância focal de 0,5 metros = 1/0,5 = 2 dioptrias. O olho humano tem um poder refrativo de 59 dioptrias. Um objeto, se suficientemente grande, pode ser visto sem acomodação a uma distância de 6m. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 8 www.medresumos.com.br ACOMODAÇÃO DO CRISTALINO Quando os olhos são desviados de um objeto longínquo para objetos próximos, a contração dos músculos retos mediais provoca a convergência dos eixos oculares, os cristalinos se espessam para aumentar o seu poder refrativo pela contração dos músculos ciliares, e as pupilas se contraem para restringir as ondas luminosas à parte central, mais espessa, do cristalino. Os impulsos aferentes deste reflexo de acomodação do cristalino cursam pelo nervo óptico até o córtex visual no lobo occipital. O córtex visual, por sua vez, é conectado ao campo ocular do lobo frontal (área 8 de Brodmann). Desse ponto, as fibras corticais descem até os núcleos oculomotores no mesencéfalo. O nervo oculomotor, por sua vez, cursa fibras para os músculos retos mediais e os ativam. Algumas das fibras corticais descendentes fazem sinapses nos núcleos parassimpáticos (núcleos de Edinger-Westphal) do nervo oculomotor dos dois lados. As fibras pré- ganglionares parassimpáticas cursam, então, pelo nervo oculomotor para fazer sinapse com o neurônio pós-ganglionar presente no gânglio ciliar na órbita. Por fim, as fibras parassimpáticas pós-ganglionares, por meio dos nervos ciliares curtos, chegam até o músculo ciliar (responsável por acomodar o cristalino) e o músculo constritor da pupila da íris (responsável por causar a miose). Esta acomodação do cristalino torna o olho capaz de modificar o foco da visão, tornando o poder refrativo do olho muito mais potente. EXAME OFTALMOLÓGICO O exame oftalmológico inclui um histórico dos sintomas e sinais apresentados pelo paciente e testes para verificar a função visual e exames físicos dos olhos com o auxílio de equipamentos especiais. De fato, o exame oftalmológico requer uma série de equipamentos especiais e que, comumente, não são utilizados nas demais áreas médicas. Embora estes recursos ópticos sejam necessários e de alto custo, existem certos exames que podem ser feitos com o uso de equipamentos mais básicos, de fácil acesso e manuseio. Dentre eles, podemos citar os demonstrados na figura ao lado: O oftalmoscópio direto (c) possibilita uma visualização restrita – mas eficaz – do fundo do olho. Uma lanterna (b), que possibilita a realização de testes como os reflexos pupilares, além da melhor inspeção das pálpebras e da superfície do olho, de forma mais grosseira. A tabela numérica (a), para testar a acuidade visual. O corante fluoresceína, de coloração alaranjada, pode ser utilizado na rotina oftalmológica na forma de colírio pois apresenta afinidade por soluções de continuidade do epitélio do globo ocular, depositando-se e facilitando a identificação de lesões da esclera ou da córnea. Um colírio anestésico (como a proparacaína – Anestalcon®), útil para pequenos procedimentos (como remoção de corpo estranho ou para a realização da tonometria sem incômodo do paciente) ou mesmo para preceder a instilação de um outro colírio – um colírio midriático – facilitando a penetração deste. O colírio midriático (como a Tropicamida - Mydriacyl®) é responsável por promover a dilatação da pupila, que é facilitada quando é utilizado depois do anestésico, o qual promove a quebra da barreira da córnea. A tropicamida (colírio 0.5% e 1%) é uma substância química parassimpatolítica muito utilizada em tratamentos oftalmológicos para ajudar na dilatação da pupila, com duração de 3 a 5 horas. Esta dilatação pupilar é importante para facilitar a visualização do fundo do olho por meio do oftalmoscópio direito. Além da midríase, a tropicamida promove ainda o bloqueio do músculo ciliar (cicloplegia), importante durante a avaliação ocular da criança (ver OBS 10 ). Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 9 www.medresumos.com.br OBS 10 : A criança tem uma capacidade de acomodação do cristalino praticamente perfeita. Por meio deste mecanismo, o cristalino é capaz de corrigir hipermetropia ou aumentar miopia, dificultando a medida do grau (dioptria) do pequeno paciente. Para saber o grau exato dos óculos, é necessário anular a acomodação (bloqueando o músculo ciliar e, consequentemente, dilatando a pupila). Normalmente, a criança permanececom a pupila dilatada por 12 a 24 horas. OBS 11 : A atropina (colírio 0.5% e 1.0%) é um parassimpatolítico que atua como um forte cicloplégico e de ação prolongada (até 10 dias). Por esta razão, é contraindicado na realização de exames oftalmoscópicos. É usado frequentemente nas inflamações oculares. ANAMNESE Antes de mais nada, é necessário identificar o paciente pelo nome, garantindo, assim, o início de uma boa relação médico-paciente. Além disso, é necessário questionar sobre a idade do paciente – parâmetro importante para a avaliação oftalmológica. Logo em seguida, é necessário definir a queixa principal e suas circunstâncias: Modo de início/Duração/Frequência; Localização/Lateralidade; Gravidade; Influências/Circunstâncias de aparecimento; Sintomas associados; Medidas terapêuticas testadas; etc. Ainda durante a anamnese, é preciso pesquisar fatores de risco, tais como: História ocular pregressa; Medicações oculares; História clínica e cirúrgica geral; Medicações sistêmicas Alergias e atopias em geral História social História familiar QUEIXAS MAIS COMUNS As queixas mais comuns durante o exame oftalmológico são: Distúrbios da visão Perda da visão central. Perda da visão periférica localizada (escotomas) ou difusa (p.ex., hemianopsia). Alterações qualitativas da imagem: micropsia (quando o paciente enxerga as coisas menores do que realmente são), macropsia (quando enxergam as coisas maiores), metamorfopsia (visão distorcida dos objetos). Diplopia (visão dupla): monocular (que acontece mesmo quando um dos olhos é ocluído; está mais relacionada a causas refrativas: catarata e astigmatismo, por exemplo) ou binocular (relacionada a transtornos da motilidade ocular, como no estrabismo). Floaters ou “Moscas volantes”, que representam manchas móveis no campo de visão. Podem estar relacionadas a alterações progressivas do vítreo, ou mesmo indicar distúrbios mais sérios, como uveítes posteriores. Fotopsias (“flashes” de luz), como relâmpagos. Dor ou desconforto ocular Sensação de corpo estranho: queixa comum em distúrbios que diminuem o filme lacrimal. Queimação: queixa comum em indivíduos que passam bom tempo do dia fazendo uso de computadores, o que faz com que o indivíduo pisque menos e lubrifique inadequadamente a superfície do olho. Prurido. Dor ciliar. Cefaleia. Astenopia (cansaço visual): relacionada ao esforço acomodativo que geralmente acontece em pacientes com hipermetropia. Fotofobia: comum em uveítes, em que a íris encontra-se inflamada e dolorosa quando se contrai ou relaxa (que geralmente, acontece em resposta à luz). Dor periocular: poucas vezes está relacionada com o globo ocular. As principais causas são: sinusopatias, transtornos da articulação têmporo-mandibular, etc. Dor retrobulbar Secreções oculares anormais Lacrimejamento: produção excessiva de lágrimas pela glândula lacrimal; Epífora: produção de lágrimas que transbordam e chegam a escorrer na face, que pode não estar relacionada com um excesso na produção de lágrimas, mas sim, a uma obstrução na drenagem da mesma; Secreção purulenta (comum na conjuntivite bacteriana), mucopurulenta, mucoide (comum em processos inflamatórios alérgicos). Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 10 www.medresumos.com.br Aparências anormais Ptose; Proptose e exoftalmia; Enoftalmia (olho atrófico); Blefarite (processo inflamatório da pálpebra); Desalinhamento dos olhos (estrabismo); Vermelhidão; Anisocoria (assimetria nos diâmetros pupilares). Outras queixas: hordéolo (tersol), pterígio (carnosidade na conjuntiva), hemorragia subconjuntival (tem resolução espontânea). PRINCIPAIS ALTERAÇÕES OFTALMOLÓGICAS Emetropia: é o olho normal, sem acomodação, capaz de focalizar raios paralelos sobre a retina. No olho emétrope, os raios luminosos são adequadamente projetados na região da mácula lútea. Qualquer condição que se desvie deste estado normal do olho: ametropia. Miopia: Os raios são focalizados em um ponto anterior à retina, devido ao aumento da distância axial do globo ocular. Objetos próximos são bem visíveis, enquanto os distantes são mal focalizados. A correção é feita com lentes bicôncavas. Hipermetropia: Os raios convergem para um foco situado atrás (posteriormente) da retina. O indivíduo enxerga mal de perto e melhor objetos distantes. Sua correção é feita com lentes biconvexas. É o transtorno oftalmológico mais comum. Astigmatismo: Quando a superfície corneana não é perfeitamente esférica. Os raios luminosos não convergem para um foco único. No astigmatismo acontece uma curvatura imperfeita da córnea, que origina uma imagem desfocalizada. Sua correção é feita com lentes cilíndricas. A imagem é imperfeita tanto próximo quanto distante do indivíduo. Presbiopia: fenômeno no qual o cristalino perde com o tempo seu poder de acomodação. Ocorre em cerca de 90% dos indivíduos com mais de 50 anos e sua correção é feita com lentes convergentes. Esta relacionada com uma dificuldade progressiva de enxergar de perto devido à dificuldade de acomodação do cristalino. Glaucoma: distúrbio originado a partir do aumento da pressão do humor aquoso, podendo causar cegueira. Catarata: distúrbio originado quando o cristalino torna-se opaco, não permitindo a passagem da luz. Sua correção é feita por intervenção cirúrgica Conjuntivite: é a inflamação da conjuntiva ocular devido, principalmente, a vírus. OBS 11 : Correção das refrações • No olho míope, a distância axial é maior do que no emétrope, pois o foco é antes da retina. Deve-se, então, aumentar a distância do foco utilizando lentes bicôncavas. Por convenção, as lentes biconcavas são numeradas com valores refrativos negativos de dioptrias Ex: – 2,5D • No olho hipermétrope, a distância axial é menor do que no emétrope, pois o foco é atrás da retina. Deve-se diminuir a distância do foco utilizando lentes convexas. Por convenção, as lentes convexas são numeradas com valores refrativos positivos de dioptrias. Ex: + 2,5D • No olho com astigmia utiliza-se lentes cilíndricas ou esféricas de forma a equalizar a refração de menor ou maior curvatura. MEDIDA DA ACUIDADE VISUAL Consiste na primeira etapa do exame físico oftalmológico. A medida da acuidade visual é feita através de tabelas padronizadas para este fim. As tabelas apresentam letras em variados tamanhos; para pacientes que não sabem ler, pode-se optar por tabelas com desenhos ou com a letra “E” virada em várias posições (tabela de Snellen; neste exame, solicita-se ao paciente que indique o sentido das pernas da letra E: para direita, para esquerda, para cima ou para baixo). O valor da acuidade visual do paciente é dado através de uma relação com numerador e denominador: Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 11 www.medresumos.com.br Numerador: distância do exame. Geralmente, é indicado por 20 (pés) ou 6 (metros). Denominador: distância em que pessoa com visão normal é capaz de ler as mesmas letras. Considera-se a visão normal aquele indivíduo que apresenta um índice de acuidade visual de 20/20 (em pés), 6/6 (em metros) ou “1” (na razão). Se, por exemplo, um indivíduo apresenta acuidade visual de 20/80, significa dizer que este vê uma imagem a uma distância de 20 pés o que um indivíduo normal é capaz de ver, o mesmo objeto, a uma distância de 80 pés. Portanto, um paciente com índice 20/20 significa dizer que ele é capaz de ver um objeto a uma distância de 20 pés, de forma que uma pessoa normal consiga ver o mesmo objeto nesta mesma distância e, por isso, o paciente está dentro do parâmetro considerado normal. TESTE DA ACUIDADE VISUAL PARA LONGE A realização do exame se baseia no seguinte protocolo: 1. Peça ao paciente para ficar em pé ou sentar a uma determinada distância do teste (a 6 metros de uma tabela deparede bem iluminado é o ideal). Se uma tabela projetada é utilizada, a distância pode variar. O tamanho do optótipo projetado deve ser focalizado a ajustado para equivaler à acuidade de Snellen corresponde à distância utilizada. A maior parte das clínicas é equipada com tabelas projetadas aferidas para distâncias predeterminadas. 2. Oclua o olho esquerdo. Pergunte ao paciente ou certifique-se pessoalmente para ter a certeza de que o material utilizado para a oclusão não esteja tocando ou pressionando o olho. Observe o paciente durante o teste para ter a certeza de que ele não esteja conscientemente ou inconscientemente fraudando o teste. 3. Peça ao paciente para falar em voz alta cada letra ou número, ou descrever a figura vista nas linhas de optótipos cada vez menores, da esquerda para a direita ou, alternativamente, conforme você apontar para determinado caractere em qualquer ordem, até que o paciente identifique correlatamente somente a metade dos optótipos de uma linha. 4. Observe a medida de acuidade correspondente impressa naquela linha da tabela. Registre o valor da acuidade para cada olho separadamente, com e sem correção. Se o paciente não lê metade ou menos da metade das letras da menor linha de leitura, registra quantas letras ele não leu; por exemplo, 20/40 -2 . Se a acuidade é menor que 20/20, reavalie com um buraco estenopeico de 2,4 mm. TESTE DA ACUIDADE VISUAL COM BURACO ESTENOPEICO Por vezes, é difícil saber identificar em ambulatórios não-oftalmológicos (que não disponibilizam dos aparelhos necessários para uma avaliação adequada) o paciente que está apresentando dificuldade de realizar o teste por estar necessitando de um óculos com lente corretora (isto é: um indivíduo míope ou hipermetrope). É necessário saber diferenciar esta situação de um indivíduo com retinopatia diabética, por exemplo – o tratamento é diferente: para o primeiro, devemos encaminhar para um oftalmologista para que este indique as lentes corretas para resolver o caso; para o segundo, devemos tratar a sua glicemia de forma radical. Para diferenciar tais casos, podemos optar por utilizar um papel com um furo no meio, e solicitar ao paciente que tente enxergar a tabela de acuidade visual através do furo. Se, depois de feito isso, o paciente relatar melhora, significa dizer que o problema é, realmente, a falta de óculos. O furo no papel – conhecido como buraco estenopeico – faz com que os raios luminosos sejam direcionados pelo centro de todo o sistema óptico, o que faz com que o paciente enxergue melhor mesmo com desajustes do sistema de lentes ópticas. O teste da acuidade visual com buraco estenopeico segue o seguinte protocolo: 1. Posicione o paciente e cubra o olho que não está sendo testado, da mesma forma utilizada no teste de acuidade para longe. 2. Peça ao paciente que segure o oclusor do tipo buraco estenopeico na frente do olho a ser testado. A correção habitual do paciente deve ser utilizada durante o teste. 3. Instrua o paciente para olhar para a tabela para longe através do buraco estenoipeico único ou através de qualquer um dos orifícios do buraco estenopeico múltiplo. 4. Peça ao paciente que utilize pequenos movimentos da mão ou dos olhos para alinhar o buraco estenoipeico e obter a mais nítida imagem da tabela de optótipos. 5. Peça ao paciente que comece a ler a linha com as menores letras que sejam legíveis conforme o determinado nos testes de visão anteriores sem o uso do buraco estenopeico. 6. Registre a acuidade de Snellen obtida e coloque antes ou depois da anotação a abreviação BE. Teste da acuidade visual para perto. O teste de acuidade visual para perto testa, de modo indireto, o reflexo de acomodação do cristalino (e a sua eventual disfunção – a presbiopia, que ocorre em indivíduos com mais de 40 anos). Contudo, o teste também se mostrará alterado em casos de hipermetropia acentuada, astigmatismo, etc. Para a realização deste teste, seguiremos o seguinte protocolo: 1. Com o paciente utilizando as lentes corretoras habituais para perto e o cartão de avaliação para perto iluminado de modo adequado, instrua o paciente a segurar o cartão de teste na distância especificada no cartão. 2. Peça ao paciente que cubra o olho esquerdo. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 12 www.medresumos.com.br 3. Peça que o paciente diga cada letra ou leia cada palavra da linha com os menores caracteres legíveis do cartão. 4. Registre o valor da acuidade separadamente para cada olho na ficha do paciente de acordo com o método de anotação aceito (veja exemplo abaixo). 5. Repita o procedimento com o olho direito coberto e o olho esquerdo vendo o cartão. 6. Repita o procedimento com ambos os olhos vendo o cartão de teste. 7. Registre a acuidade binocular avaliada (veja exemplo abaixo). TESTE DE CONFRONTAÇÃO DOS CAMPOS Os testes vistos anteriormente servem para avaliar a visão central. Devemos, contudo, avaliar a visão periférica, que é comumente acometida pelo glaucoma, pelas doenças de quiasma e radiações ópticas. Para isso, devemos lançar mão do exame conhecido como confrontação de campos visuais. A realização do teste é feito por meio do seguinte protocolo: 1. Sente o paciente e tenha certeza que o olho não testado está coberto. 2. Sente-se de frente para o paciente a uma distância de 1 m. Feche seu olho que está diretamente oposto ao olho fechado do paciente. 3. Peça ao paciente que ele fixe a visão em seu nariz ou em seu olho aberto. 4. A checagem para escotomas se dá pela contagem dos dedos. Para isso, deve-se manter suas mãos estacionadas a meio caminho entre você e o paciente em quadrantes opostos a cerca de 30º a partir da fixação central (60 cm a partir de seus eixos mútuos). Rapidamente estenda e retraia um dedo ou dedos de uma das mãos em um quadrante do campo monocular, pedindo que o paciente fale quantos dedos vê. Para evitar confusão, limite o número de dedos a 1, 2 e 5, e mantenha os dedos testando lado a lado no plano frontal. Repita em todos os quadrantes, testando pelo menos duas vezes por quadrante. TESTES PARA DOENÇAS DO NERVO ÓPTICO Grosseiramente, o nervo óptico pode ser testado comparando-se cores de objetos entre cada olho: a mudança de tonalidade ou intensidade da cor de acordo com o olho avaliado sugere lesões como edemas de N. óptico, processo inflamatório de fundo de olho, neurite óptica, etc. Outros testes podem ser mais precisos, mesmo sendo simples. TESTE DE AMSLER A tela de Amsler consiste em uma tabela quadriculada com um ponto no centro. O teste serve para testar a mácula lútea e a visão central. Na vigência de qualquer afecção nesta região (edema de mácula, retinopatia diabética, etc.) o paciente irá referir a presença de manchas ou descontinuidades na tabela. A realização do teste da tela de Amsler segue o seguinte protocolo: 1. Preparação do teste: com o paciente utilizando seus óculos de leitura apropriados ou lentes de teste de correção para perto, peça que ele segure a tela de teste perpendicularmente à linha da visão, a aproximadamente 36 cm do olho. 2. Procura por escotomas: Peça ao paciente que fixe constantemente no ponto central da tela. Pergunte ao paciente se todas as linhas estão retas e se todas as interseções são perpendiculares e se existe qualquer área da grade que pareça destorcida ou que não seja visível. 3. Faça um diafragma do resultado do teste: peça ao paciente que trace a área da distorção ou perda visual no bloco com a grade de Amsler pré-impressa. Tenha a certeza de anotar o nome do paciente, o olho testado e a data do exame na tabela de registro. Teste ambos os olhos e registre todos os resultados, anormais ou não. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 13 www.medresumos.com.br TESTE DOS REFLEXOS PUPILARES Os reflexos pupilares nos fornecem informações sobre a integridade dos nervos ópticos e oculomotor, além das vias centrais que integram estes reflexos.Para a realização deste teste, faz-se necessário o uso de uma lanterna. Os reflexos pupilares são: fotomotor direto e consensual. Reflexo fotomotor direto: quando um olho é estimulado com um feixe de luz, a pupila deste olho contrai-se em virtude do seguinte mecanismo: o impulso nervoso originado na retina é conduzido pelo nervo óptico, quiasma óptico e tracto óptico, chegando ao corpo geniculado lateral. Entretanto, ao contrário das fibras relacionadas com a visão, as fibras ligadas ao reflexo fotomotor não fazem sinapse no corpo geniculado lateral, mas ganham o braço do colículo superior, terminando em neurônios da área pré-tectal. Daí, saem fibras que terminam fazendo sinapse com os neurônios do núcleo de Edinger- Westphal (dos dois lados). Deste núcleo saem fibras pré-ganglionares que pelo III par vão ao gânglio ciliar, de onde saem fibras pós-ganglionares que terminam no musculo esfíncter da pupila, determinando sua contração Reflexo consensual: pesquisa-se este reflexo estimulando-se a retina de um olho com um jato de luz e observando a contração da pupila do outro olho, verificando assim a integridade dos cruzamentos das fibras ópticas no quiasma e na comissura posterior. O impulso cruza o plano mediano por meio dessas estruturas, neste caso, da área pré-tectal de um lado, cruzando para o núcleo de Edinger-Westphal do lado oposto. A realização do reflexo fotomotor deve se basear no seguinte protocolo: 1. Sob iluminação fraca, peça ao paciente para manter a fixação em um alvo distante, como uma grande letra na tabela de acuidade de Snellen. 2. Ilumine com uma lanterna diretamente o olho direito, aproximando-se pelo lado e por baixo. Não se posicione na frente do paciente ou permita que ele olhe diretamente para luz, o que poderia estimular o reflexo para perto e não permitir um teste preciso do reflexo fotomotor. 3. Registre o reflexo fotomotor direito no olho direito em termos de intensidade (velocidade e efetividade da miose provocada) da resposta, graduada do 0, indicando ausência de resposta, até 4+, indicando uma resposta rápida e intensa. 4. Repita as etapas 1 a 3 no olho esquerdo. 5. Repita as etapas 1 e 2 no olho direito, observando o reflexo consensual avaliando a resposta à luz da pupila não iluminada (esquerda). A rapidez da resposta e da alteração do diâmetro normalmente deve ser equivalente a o observado no reflexo fotomotor direito e é graduada na mesma escala numérica. 6. Repita as etapas 1, 2 e 5 no olho esquerdo. A realização do reflexo consensual segue o seguinte protocolo: 1. Na penumbra, com o paciente mantendo a fixação em um alvo distante, ilumine diretamente o olho direito do paciente, de modo idêntico utilizado no teste do reflexo fotomotor (figura 1A). Observe a constrição pupilar em ambos os olhos. 2. Mova o feixe de luz imediatamente e rapidamente sobre a ponte do nariz do paciente para o olho esquerdo, observando a resposta deste olho. Normalmente, a pupila se contrai levemente ou permanece com seu tamanho anterior (figura 1B). Se, em vez disto, a pupila se dilata sob iluminação (i.e., o reflexo luminoso direito é mais fraco do que o reflexo consensual), um defeito pupilar aferente relativo está presente, o que geralmente indica distúrbio do nervo óptico ou uma severa patologia retiniana (figura 1C). 3. Rapidamente, mova a luz de volta ao olho direito e avalie a resposta. Uma resposta normal novamente é uma leve constrição ou nenhuma mudança de tamanho. Uma dilatação simultânea representa uma resposta anormal. 4. Repita as etapas 1 a 3 de modo rítmico, gastando intervalos de tempo iguais para iluminar cada pupila, até que esteja claro se as respostas pupilas são normais ou se uma pupila se dilata consistentemente. 5. Registre um defeito pupilar aferente relativo (DPAR) como 1+ a 4+, com 1+ indicando um defeito aferente leve e 4+ indicando uma pupila amaurótica, um defeito grave no qual o olho afetado não demonstra uma resposta direta à luz. Filtros de densidade neutra podem ser utilizados para uma quantificação mais precisa. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 14 www.medresumos.com.br Os achados e a interpretação do teste estão sintetizados na tabela a seguir: TESTES DE ALINHAMENTO OCULAR Os testes de alinhamento ocular servem para testar a integridade dos músculos extrínsecos do olho, inervados pelos seguintes nervos cranianos: Oculomotor (III par); Troclear (IV par); Abducente (VI par). O desvio de um olho com relação ao outro indica paralisia de algum deste nervo ou afecção muscular. Para a realização do teste, pode-se fazer uso de uma lanterna e pedir para o paciente que foque o olhar na mesma. Se houver um discreto desvio do olho, o reflexo do feixe luminoso na córnea do paciente estará localizado em uma região diferente entre os olhos (ver figura ao lado), quando normalmente, deveriam apresentar localização simétrica. Pedir ao paciente que siga, com os olhos, os movimentos do dedo do examinador (ao longo das seis posições cardinais) pode ser um bom exame para avaliar estrabismo. Deve-se observar ainda a presença de qualquer nistagmo, sendo necessário registrá-lo de acordo com sua presença, direção e amplitude em qualquer campo. INSPEÇÃO EXTERNA DO OLHO Por meio da inspeção externa do olho, incluindo a visualização das pálpebras internamente, podemos diagnosticar eventos como hordéolo, pterígio, hemorragia subconjuntival, etc. O biomicroscopio (ou lâmpada de fenda) é um aparelho utilizado no ambulatório de oftalmologia utilizado para este fim: a inspeção mais detalhada da superfície ocular. Este aparelho consiste em um microscópio acoplado a uma fonte de luz, que permite ao examinador investigar patologias no segmento anterior e posterior do olho (para isto, deve- se utilizar uma lente acessória específica). Com este aparelho, pode-se testar inclusive os reflexos pupilares. Existem ainda lentes acessórias que facilitam o estudo do ângulo do segmento anterior do olho, importante para o estudo do glaucoma, do ceratocone, etc. É importante, durante a inspeção, utilizar a fluoresceína, corante que infiltra mesmo as pequenas soluções de continuidade no epitélio ocular. A tonometria consiste em um outro exame também realizado a propósito da clínica oftalmológica, sendo importante por medir a pressão intraocular. Depois de realizada a anestesia ocular, aplica-se sobre a córnea um aparelho com um cone em sua extremidade, no intuito de aplanar a córnea. Quando a córnea estiver plana, dois semicírculos mostrados pelo aparelho (mira) entrarão em contato (ver figura ao lado). De acordo com a força que foi aplicada pelo examinador para planificar a córnea, infere-se a pressão intraocular. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 15 www.medresumos.com.br OFTALMOSCOPIA DIRETA Embora seja um exame limitado, deve ser utilizado para triagem de pacientes. Diz-se que é limitado porque a visão fornecida pelo aparelho é restrita, mostrando apenas pequenas estruturas do polo posterior do globo ocular, sem que possamos comparar uma com a outra em um mesmo campo de visão. Além disso, não há uma noção de profundidade, o que dificulta o diagnóstico de edema, de escavação aumentada de nervo óptico, etc. Para avaliação do fundo do olho com oftalmoscópio direto, devemos seguir o seguinte protocolo: 1. Ache o disco óptico seguindo um vaso sanguíneo da retina. As setas formadas pelas bifurcações vasculares apontam para o disco óptico. Dependendo da refração do paciente, todo o disco ou somente uma porção dele será visível em cada movimento de observação. 2. Examine a retina peripapilar. Use um filtro de absorção para examinar os defeitos na camada das fibras nervosas que ocorrem no glaucoma e outras neuropatias ópticas. 3. A partir do disco óptico, siga os vasos sanguíneos na direção da periferia de modo a examinar as áreas súpero- nasal, ínfero-nasal, ínfero-temporale súpero-temporal ao redor do polo posterior. Note a cor, calibre, bifurcações, cruzamentos e o tapete coriorretiniano ao redor da vasculatura. 4. Use a luz para destacar as alterações refrativas na parede vascular causadas por arteriosclerose, especialmente em pontos de compressão arteriovenular (cruzamentos). 5. Examine a mácula à procura de irregularidades. Use uma fenda para detectar distorções da superfície da retina. Diferenças de nível podem ser vistas como um borramento de uma porção da faixa de luz; com a ausência de esteropsia, a estimativa da convexidade ou concavidade de uma lesão do fundo com a lâmpada de fenda do oftalmoscópio monocular direto é difícil.
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