APOSTILA OFTALMOLOGIA USP

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8 Anatomia & fisiologia
cap. 01Parte externa do olho
Parte externa do olhoParte externa do olho
PálpebrasPálpebras
As pálpebras (Figura 1) desempenham duas prin-
cipais funções:
• Proteção do globo ocular;
• Secreção, distribuição e drenagem da lágrima.
Dinâmica palpebralDinâmica palpebral
O espaço entre as pálpebras é chamado de “fis-
sura” ou “abertura ocular”. As fibras do músculo
orbicular formam um anel ao redor da abertura
palpebral e sua contração leva ao fechamento
da mesma. A abertura palpebral é realizada prin-
cipalmente pelo músculo elevador da pálpebra
superior, embora ainda existam túnicas brosas
que agem na retração da pálpebra inferior. O
músculo elevador se srcina no ápice da órbi -
ta, cursa anteriormente sobre o músculo reto
superior e insere-se na placa tarsal e na pele da
pálpebra superior. As pálpebras são rmemente
aderidas às margens da órbita pelos ligamentos
palpebrais medial e lateral.
O movimento de piscar distribui a lágrima atra-
vés da córnea, o que mantém uma superfície
lisa, além de promover a retirada de debris. O
reflexo palpebral do piscar é também um impor-
tante fator de proteção. A via nervosa aferente é
composta por um ramo do trigêmeo (V par), e a
eferente, pelo nervo facial (VII par). Os cílios tam-
bém desempenham função protetora.
Pele e apêndicesPele e apêndices
A pele das pálpebras é fina e frouxamente ade-
rida aos tecidos subjacentes, o que permite, em
situações de inamação e sangramento, a for-
mação de considerável edema. A placa tarsal é
uma faixa de tecido conjuntivo denso e situa-se,
posteriormente, à pele e ao músculo orbicular,
e anteriormente, à conjuntiva palpebral (tarsal).
É nessa região que encontramos as glândulas
de Meibomius, responsáveis pela produção da
camada lipídica do lme lacrimal. Essas glându-
las são alinhadas verticalmente na placa tarsal
e se abrem junto à margem palpebral, onde se
pode notar seus orifícios. As placas tarsais são
contínuas perifericamente com o septo orbitário
(uma na, mas relevante estrutura divisória en-
tre a pálpebra e a órbita). Ao longo da margem
palpebral encontramos os cílios, anteriormente
(com importante função protetora), e os orifícios
meibomianos, posteriormente. No terço nasal,
observa-se uma abertura denominada “ponto la-
crimal”, responsável pela drenagem da lágrima.
A linha cinzenta, importante estrutura na repa-
ração das lacerações palpebrais, situa-se entre os
cílios e os orifícios meibomianos.
InervaçãoInervação
A inervação sensorial é srcinada do nervo trigê -
meo (V par craniano), via divisão oftálmica (pál-
pebra superior) e divisão maxilar (pálpebra infe-
rior). O músculo orbicular é inervado pelo nervo
facial (VII par craniano). O músculo levantador da
pálpebra superior é inervado pelo nervo oculo-
motor (III par craniano). Uma paralisia desse ner-
vo leva a uma queda da pálpebra superior deno-
minada “ptose”. Note-se que todos os nervos, ex-
ceto o facial, são oriundos da órbita e alcançam
a pálpebra.
Irrigação vascular e drenagem linfáticaIrrigação vascular e drenagem linfática
As pálpebras são supridas por uma extensa ma-
lha vascular, a qual forma anastomoses entre ra-
 
9Anatomia & fisiologia
cap. 01 Parte externa do olho
Figura 01: pálpebras e bulbo ocular em corte sagital.
mos srcinados da artéria carótida externa (pela
face) e da artéria carótida interna (pela órbita).
Isso fornece excelente recuperação dessa região
no pós-trauma.
O fluido linfático das pálpebras superiores é
drenado para linfonodos pré-auriculares e das
pálpebras inferiores para os linfonodos subman-
dibulares. Linfadenopatia é um sinal comum de
infecção das pálpebras e das conjuntivas (princi-
palmente por vírus).
 
10 Anatomia & fisiologia
cap. 01Parte externa do olho
ConjuntivaConjuntiva
A conjuntiva (Figura 1) é uma membrana muco-
sa que reveste posteriormente as pálpebras e co-
bre a superfície anterior do olho até a córnea. Na
reexão superior e inferior, entre o globo ocular
e as pálpebras, a conjuntiva forma um fundo de
saco, denominado “fórnice”. A conjuntiva é rme-
mente aderida às pálpebras, frouxamente aderi-
da ao globo ocular e encontra-se livre na região
dos fórnices. Portanto, inamações podem cau-
sar edema (quemose) na região dos fórnices e da
conjuntiva bulbar (globo ocular).
A conjuntiva é composta de uma camada epite -
lial e de um estroma subjacente. Na camada epi-
telial encontramos as células caliciformes, res-
ponsáveis pela secreção de mucina (importante
componente do lme lacrimal). Outras glândulas
conjuntivais contribuem ainda na formação das
camadas aquosa e lipídica do lme lacrimal. A
conjuntiva facilita o livre movimento do globo
ocular e promove uma superfície lisa para que as
pálpebras deslizem sobre a córnea.
A inervação sensorial é mediada via divisão oftál-
mica do nervo trigêmeo. A vascularização é pre-
dominantemente srcinada de ramos orbitários
com presença de anastomoses do sistema facial.
A conjuntiva tem um importante papel na prote-
ção do olho contra microorganismos.
Córnea e escleraCórnea e esclera
Juntas, a córnea e a esclera formam uma superfí -
cie esférica que compõe a parede externa do glo-
bo ocular. Embora as duas sejam muito similares,
a estrutura corneana é unicamente modificada
para transmitir e refratar a luz (Figura 1).
A esclera é formada principalmente por fibras
colágenas. É avascular, apesar de apresentar va-
sos em sua superfície, e relativamente acelular.
Apesar de ser na (máxima espessura de 1 mm),
é a esclera que dá o suporte para inserção dos
músculos extra-oculares. É perfurada posterior-
mente pelo nervo óptico e também por vasos e
nervos (sensoriais e motores) ao longo do globo
ocular. A união entre a córnea e esclera chama-se
“limbo”.
A córnea é formada por cinco camadas: o epité-
lio, camada de Bowman, estroma (mais espessa),
membrana de Descemet e endotélio (camada
única de células hexagonais).
A córnea é extremamente sensível ao toque (em
contraste com a esclera) devido a bras nervosas
srcinadas da divisão oftálmica do nervo trigê -
meo. Este é exposto quando há quebra do epité-
lio corneano (desepitelização), causando grande
dor.
A córnea é avascular, sendo nutrida pelo humor
aquoso, pelo lme lacrimal e por difusão de vasos
presentes no limbo. A isquemia do limbo pode
levar a um alamento corneano periférico (mel-
ting), e a restrição da oxigenação através do lme
lacrimal (devido ao uso de lentes de contato, por
exemplo) pode resultar em ulceração corneana.
As funções principais da córnea são: proteção
contra invasão de microorganismos e transmis-
são e refração da luz.
A refração da luz ocorre porque a superfície de
curvatura corneana possui índice refracional
maior que o do ar. Sua superfície é transparente
devido ao especializado arranjo das bras de co-
lágeno presentes no estroma, as quais devem se
manter em um estado de relativa desidratação.
Isso é conseguido através de uma bomba de íons
encontrada no endotélio (a direção do uxo é do
estroma para a câmara anterior). A perda severa
de células endoteliais (e a conseqüente perda da
bomba iônica) leva a uma hidratação excessiva
(edema) e à perda da transparência corneana.
 
11Anatomia & fisiologia
cap. 01 Parte externa do olho
Figura 02: produção e drenagem lacrimal.
Produção e drenagem lacrimalProdução e drenagem lacrimal
A glândula lacrimal secreta a maior parte do com-
ponente aquoso do lme lacrimal (Figura 2). Ela
repousa na região súpero-temporal da órbita an-
terior. Seu lobo anterior pode ser visto algumas
vezes no fórnice conjuntival superior. É inervada
por bras parassimpáticas carreadas pelo nervo
facial.
A lágrima corre em um menisco na margem pal-
pebral inferior, é espalhada através da superfície
ocular pelo movimento do piscar e é drenada
nos pontos lacrimais superior e inferior (situados
no canto nasal palpebral). Os canalículos de cada
ponto lacrimal se unem para formar o canalículocomum que termina no saco lacrimal. Finalmen-
te, a lágrima passa pelo ducto nasolacrimal e al-
cança a cavidade nasofaríngea através do meato
inferior. Isso explica o desconfortável sabor que
se segue após a administração de certos colírios.
Ao nascimento, o ducto nasolacrimal pode não
estar totalmente desenvolvido, causando lacri-
mejamento constante (epífora). Na maioria dos
casos o seu completo desenvolvimento se dá
em um ano de vida. Já a obstrução adquirida do
ducto nasolacrimal é uma causa importante de
epífora em adultos. Pode ser causada por uma
infecção aguda do saco lacrimal, a qual se mani-
festa por edema da região medial palpebral.
 
12 Anatomia & fisiologia
cap. 01Parte interna do olho
Parte interna do olhoParte interna do olho
A função das estruturas oculares internas é basi-
camente de renar a imagem vinda da córnea e
converter a energia luminosa em energia elétrica
para formação da imagem no cérebro.
ÚveaÚvea
A úvea compreende a íris e o corpo ciliar, anterior-
mente, e a coróide, posteriormente (Figura 03). 
ÍrisÍris
A íris consiste em tecido conjuntivo contendo
bras musculares, vasos sangüíneos e células
pigmentares. Sua superfície posterior é determi-
nada por uma camada de células pigmentares.
Em seu centro há uma abertura, a pupila. A fun-
ção principal da íris é controlar a entrada de luz
na retina e reduzir a lesão intra-ocular causada
pela luminosidade. A dilatação da pupila é cau-
sada por contrações de fibras musculares lisas
radiais inervadas pelo sistema nervoso simpáti-
co. A contração pupilar ocorre quando um anel
de fibras musculares lisas em torno da pupila se
contrai. Esse anel é inervado pelo sistema nervo-
so parassimpático.
A pigmentação da íris reduz a lesão intra-ocular
mediada pela luz. A quantidade de pigmento
iriano determina a “cor dos olhos”: olhos azuis
contêm menos quantidade de pigmento do que
olhos marrons.
Corpo ciliarCorpo ciliar
O corpo ciliar (Figura 3) é uma estrutura especia-
lizada que une a íris com a coróide. É responsável
pela produção do humor aquoso. O corpo ciliar é
ligado ao cristalino pela zônula.
Anteriormente, a superfície interna é transfor-
mada em processos ciliares, os quais são respon-
sáveis pela produção do humor aquoso.
A contração de bras musculares presentes no
músculo ciliar causa uma redução em sua circun-
ferência; isso reduz a tensão na zônula, fazendo
com que a elasticidade natural do cristalino gere
um aumento em sua convexidade, propiciando
um melhor foco para a visão de perto. Esse fenô-
meno é chamado “acomodação”, o qual é contro-
lado por bras parassimpáticas do nervo oculo-
motor (III par craniano). O relaxamento das bras
é um processo passivo, aumentando a tensão na
zônula, de forma que aplaina o cristalino, geran-
do melhor visão para longe.
A região posterior do corpo ciliar une-se à retina
através da ora serrata.
 
13Anatomia & fisiologia
cap. 01 Parte interna do olho
Figura 03: corte transversal do olho.
CoróideCoróide
A coróide consiste em: vasos sangüíneos, teci-
do conectivo e células pigmentares. Está locali-
zada entre a retina (camada interna) e a esclera
(camada externa). É responsável pelo aporte de
oxigênio e de nutrição das camadas externas da
retina.
Existe um espaço virtual entre a coróide e a es-
clera, o qual pode ser preenchido por sangue ou
por líquido seroso em algumas patologias ocu-
lares.
 
14 Anatomia & fisiologia
cap. 01Parte interna do olho
CristalinoCristalino
O cristalino (Figura 3), em formato discóide,
é compreendido por uma massa de células
alongadas, chamadas “bras cristalinianas”. No
centro, essas bras estão compactadas em um
núcleo duro envolto por uma menor densidade
de bras, o córtex. Toda essa estrutura está en-
volvida por uma cápsula elástica e é capaz de se
deformar para realizar a acomodação. Falência
da acomodação relacionada à idade (presbiopia)
ocorre devido à perda da elasticidade capsular e
do enrijecimento do cristalino.
O cristalino é relativamente desidratado e suas
bras contêm proteínas especiais, o que gera sua
transparência. A catarata é qualquer opacidade,
congênita ou adquirida, do cristalino.
Humor aquosoHumor aquoso
O humor aquoso preenche as câmaras anterior
e posterior. A câmara anterior é o espaço entre
a córnea e a íris. Atrás da íris e anteriormente ao
cristalino, situa-se a câmara posterior. Essas duas
regiões comunicam-se através da pupila.
FormaçãoFormação
O humor aquoso (ou apenas “aquoso”) é pro-
duzido pelo corpo ciliar por ultraltração e por
secreção ativa. Sua composição é estritamente
regulada para excluir proteínas de alto peso mo-
lecular e células, mas contém glicose, oxigênio e
aminoácidos para a córnea e para o cristalino.
DrenagemDrenagem
O aquoso circula da câmara posterior para a câ-
mara anterior pela pupila, deixando o olho pela
malha trabecular; esta é um tecido especializa-
do, localizado no ângulo da câmara anterior, en-
tre a íris e a córnea, semelhante a uma peneira. A
partir da malha trabecular, o aquoso é coletado
pelo canal de Schlemm, o qual circunda o olho
no limbo corneoescleral, drenando-se, então,
para as veias episclerais.
A produção e a drenagem do aquoso são balan-
ceadas para manter uma pressão intra-ocular
adequada.
VítreoVítreo
O corpo vítreo é 99% composto de água, mas,
vitalmente, também contém bras de colágeno
e de ácido hialurônico, que promovem coesão e
uma consistência gelatinosa. Com o avançar da
idade, o vítreo sofre uma progressiva liquefação
(degeneração). É aderido à retina em certos pon-
tos, particularmente no nervo óptico e na ora
serrata. Quando ocorre sua degeneração, pode
haver tração e conseqüente descolamento da
retina.
O vítreo ajuda no amortecimento do globo ocu-
lar e tem um menor papel como fonte de meta-
bólitos.
RetinaRetina
A retina converte a imagem luminosa em im-
pulsos nervosos (Figura 4). É compreendida pela
retina neurossensorial e pelo epitélio pigmentar
retiniano (EPR). O raio luminoso tem que passar
através da retina interna para alcançar os fotor-
receptores (cones e bastonetes), os quais con-
vertem a energia luminosa em elétrica. A retina
então tem que ser transparente. Neurônios co-
nectores (interneurônios) modificam e passam
o impulso elétrico para as células ganglionares,
cujos axônios correm ao longo da superfície reti-
 
15Anatomia & fisiologia
cap. 01 Parte interna do olho
Função
Concentração
Número
BASTONETES
Visão no escuro, movimento
Periferia da retina
> 100 milhões
CONES
Visão no claro, cores e definição
Mácula
6-7.000 milhões
Tabela 1Tabela 1. Propriedades dos cones e dos bastonetes
niana e entram no nervo óptico.
Uma região da mácula é responsável pela visão
central. Em seu centro existe uma área altamente
especializada denominada “fóvea”, a qual é res-
ponsável pela visão de alta qualidade. O restante
da retina é responsável pela visão periférica.
Os cones estão concentrados na mácula. Eles são
responsáveis pela acuidade visual e pela aprecia-
ção de cores. Os bastonetes estão relacionados
com a visão em baixos níveis de luminosidade e
com a detecção de movimento, estando distri-
buídos por toda a retina (Tabela 1).
Os fotorreceptores contêm pigmentos visuais,
como o retinol (vitamina A), ligados à proteína
(opsina). A absorção luminosa causa uma mu-
dança estrutural e química que resulta na hiper-
polarização elétrica do fotorreceptor.
Externamente à retina neurossensorial encontra-
se o EPR, uma camada única de células pigmen-
tadas que são essenciais na siologia dos fotor-
receptores. As células do EPR reciclam a vitamina
A para formação do fotopigmento, transportam
água e metabólitos, renovam os fotorreceptores
e ajudam na redução do dano luminoso. Prejuízo
na função do EPR, que pode ocorrer com a idade
e em muitos estados patológicos, pode levar a
uma perda da função retiniana e, conseqüente -
mente, da visão.
O suprimento sangüíneo da retina é derivadoda
artéria central da retina e da coróide. Ambos os
sistemas são necessários para o funcionamento
normal da mesma. Os vasos retinianos entram e
saem do olho através do nervo óptico e correm
sob a camada de bras nervosas. Um ramo cali-
broso de artéria e veia forma uma “arcada”, a qual
nutre cada quadrante da retina.
A barreira hemato-retiniana, que consiste nas ti-
ght junctions entre as células endoteliais dos va-
sos retinianos e as células do EPR, isola a retina
da circulação sistêmica. A quebra dessa barreira,
que ocorre na retinopatia diabética, por exem-
plo, leva a um edema retiniano e a acúmulo de
proteínas e de lipídeos, causando perda da trans-
parência retiniana e diminuição da acuidade vi-
sual.
 
16 Anatomia & fisiologia
cap. 01Parte interna do olho
Figura 04: diagrama da retina.
Nervo ópticoNervo óptico
Os axônios das células ganglionares presentes
na camada de bras nervosas da retina chegam
ao nervo óptico através do disco óptico, o qual
não possui fotorreceptores e corresponde, por-
tanto, a uma mancha cega siológica (Figuras 4
e 6). A maioria dos discos ópticos tem uma ca-
vidade central, denominada “escavação”, a qual
é pálida em comparação com a coloração rósea
das bras nervosas que a circundam. A perda das
bras nervosas, que ocorre no glaucoma e em
outras patologias, resulta em um aumento dessa
escavação.
Há aproximadamente um milhão de axônios no
nervo óptico. Atrás do globo ocular, esses axô-
nios tornam-se mielinizados e o nervo óptico é
revestido pelo uido cerebroespinhal do espaço
subaracnóideo, sendo protegido por uma bainha
contínua com as meninges cerebrais.
Relações e conexões: órbita e vias ópticasRelações e conexões: órbita e vias ópticas
Cada olho repousa dentro de uma cavidade óssea
(a órbita), que o protege em todas as direções,
com exceção da sua parte anterior. Os músculos
que movem o olho unem-se no ápice orbitário
formando o cone muscular. Dentro da órbita ain-
da encontramos os nervos motores, sensoriais e
autonômicos do olho e de estruturas associadas.
O espaço orbitário é preenchido por gordura e
por uma complexa malha de tecido conjuntivo
que ajuda na sustentação do globo ocular e na
interação com os músculos extra-oculares.
O campo e a qualidade de visão são gerados pe-
los dois olhos conjuntamente. Os nervos ópticos
de cada olho são coordenados e conectados a
outras áreas em nível cortical cerebral; disso re-
sulta a visão. Determinados centros motores,
núcleos cranianos e conexões interligam os dois
olhos (como as rodas da frente de um carro) para
manter a visão binocular sem diplopia.
 
17Anatomia & fisiologia
cap. 01 Parte interna do olho
ÓrbitaÓrbita
As paredes ósseas da órbita formam uma estru-
tura piramidal (Figura 5). São constituídas pelos
ossos frontal, maxilar, zigomático, etmoidal, la-
crimal e esfenoidal. A parede medial e o assoalho
da órbita são nos. Quando uma forte pressão é
exercida sobre a órbita (por exemplo nos trau-
mas), sua descompressão através de fraturas do
assoalho ou da parede medial ajuda a minimizar
o dano ao globo ocular. Por outro lado, infecções
dos seios maxilar e etmoidal podem facilmente
penetrar na órbita.
No ápice orbitário, o forame orbitário leva o ner-
vo óptico, posteriormente, para o quiasma ópti-
co intracraniano, e a artéria oftálmica, anterior-
mente, para a órbita. Lateralmente ao forame,
existem duas fissuras:
 
• A ssura orbitária superior, a qual dá passagem
para os nervos lacrimal, frontal e nasociliar (divi-
são oftálmica do V par craniano), para os III, IV e VI
pares cranianos e para a veia oftálmica superior.
• A ssura orbitária inferior, a qual permite a saída
da veia oftálmica inferior e a entrada da divisão
maxilar do V par craniano.
Os quatro músculos retos extra-oculares (medial,
superior, lateral e inferior) deixam o ápice da ór-
bita para se inserir no globo ocular de 5 a 7 mm
atrás da junção córneo-escleral. Eles formam
um cone, cujo interior possui nervos sensoriais
e autonômicos, artérias do globo ocular, nervo
óptico e nervos motores para todos os músculos
extra-oculares, com exceção do músculo oblíquo
superior. Portanto, a compressão do ápice orbi-
tário por um tumor, por exemplo, pode resultar
na perda da sensibilidade corneana, na redu-
ção dos movimentos oculares e no prejuízo da
função visual, assim como num deslocamento
anterior do globo ocular (proptose). A completa
anestesia ocular, por injeção local, requer que o
anestésico seja injetado ou difundido para esse
espaço intraconal.
 
18 Anatomia & fisiologia
cap. 01Parte interna do olho
Figura 05a e 05b: paredes da órbita.
 
19Anatomia & fisiologia
cap. 01 Parte interna do olho
Músculos extra-ocularesMúsculos extra-oculares
Os quatro músculos retos (Figura 6) têm uma
adesão posterior comum no anel de tecido con-
 juntivo que circunda o canal óptico e que divide
a fissura orbitária superior em dois comparti-
mentos.
• Reto lateral: é inervado pelo VI par craniano
(abducente). Sua contração move o olho lateral-
mente e, portanto, sua paralisia gera um desvio
para dentro (convergente).
• Reto medial: é inervado pelo III par craniano
(oculomotor). Sua contração move o olho nasal-
mente.
• Reto superior e inferior: esses músculos não só
movem o olho para cima e para baixo, respec-
tivamente, mas também têm ações adicionais,
ajudando na adução (movimento em direção ao
nariz) e na rotação. Eles também são inervados
pelo nervo oculomotor.
• Oblíquo superior e inferior: o músculo oblíquo
superior se srcina na região posterior da órbi -
ta, sofre um desvio em um tipo de polia (tróclea)
situada atrás da rima orbitária súpero-nasal, e
é então direcionado para trás, para se inserir
no globo ocular. É inervado pelo IV par crania-
no (troclear). Age principalmente na rotação do
olho, mas também contribui para o movimen-
to lateral (abdução) e para alguma depressão
ocular. O músculo oblíquo inferior srcina-se na
rima orbitária inferior próximo à parede medial
e passa lateralmente, e, posteriormente, para se
aderir ao globo próximo à topograa da mácula.
Como o oblíquo superior, ele roda o olho e ajuda
na elevação e na abdução. É inervado pelo nervo
oculomotor.
Músculo levantador da pálpebraMúsculo levantador da pálpebra
O músculo levantador (inervado pelo III par cra-
niano) projeta-se anteriormente na forma de
uma ampla aponeurose, ligando-se na placa tar-
sal superior e na pele da pálpebra superior (Figu-
ras 1 e 6). Associadas a ele encontram-se fibras
de músculo liso inervadas pelo sistema nervoso
simpático. A função do músculo levantador é a
de elevar a pálpebra superior.
Nervos da órbitaNervos da órbita
Além dos nervos motores dos músculos extra-
oculares, a órbita contém nervos sensoriais e au-
tonômicos (Figura 6).
O principal nervo sensorial é o nervo óptico (II
par craniano), envolto por uma membrana contí -
nua com as meninges intracranianas, sendo que
o espaço subaracnóideo estende-se até o globo
ocular. O suprimento sangüíneo é dado por nu-
merosos vasos derivados da artéria oftálmica. Na
porção nal dessa artéria (próximo ao globo),
não existem anastomoses, de forma que um pro-
cesso isquêmico, como arteriosclerose ou arte-
rite de células gigantes, tipicamente leva a uma
perda visual severa.
Ramos da divisão oftálmica do nervo trigêmeo
fornecem a inervação sensorial para o globo ocu-
lar (especialmente a córnea), para a conjuntiva e
para a pele das pálpebras, com extensão para a
fronte e o occipício. O nervo nasociliar dirige-se
ao globo ocular, mas não termina nele. O nervo
passa pela órbita junto à parede medial e emer-
ge ao lado do nariz. O herpes zoster ocular geral-
mente encontra-se associado a lesões cutâneas
nasais.
 
20 Anatomia & fisiologia
cap. 01Parte interna do olho
Figura 06a e 06b: nervos e músculos da órbita.
vista frontal
vista superior
As fibras parassimpáticas do corpo ciliar (acomo-
dação) e do músculo constritor daíris seguem o
trajeto do terceiro nervo. Há uma sinapse entre
as bras pré e pós-ganglionares no gânglio ciliar
próximo ao nervo óptico.
As bras parassimpáticas da glândula lacrimal
possuem um trajeto complexo, passando pelo
nervo facial e então seguindo o trajeto da divisão
maxilar do trigêmeo.
As fibras sensoriais e parassimpáticas chegam ao
globo ocular via nervos ciliares curtos e longos,
que atravessam a esclera posteriormente.
Fibras simpáticas pós-ganglionares emergem do
gânglio cervical superior no pescoço, unem-se
à artéria carótida interna e percorrem um longo
trajeto, entrando no crânio, passando através do
seio cavernoso e nalmente chegando à órbita.
Além de exercerem vasoconstricção arteriolar,
 
21Anatomia & fisiologia
cap. 01 Parte interna do olho
tais bras inervam o corpo ciliar (produção do
aquoso) e o músculo dilatador da pupila. Dila-
tação pupilar máxima pode ser conseguida pela
administração tópica de um inibidor do sistema
parassimpático (como a tropicamida e o ciclo-
pentolato) ou de um agonista do sistema simpá-
tico (fenilefrina).
Vias ópticasVias ópticas
Os nervos ópticos unem-se no quiasma óptico
sobre a sela túrcica do osso esfenóide. A glân-
dula pituitária projeta-se inferiormente atrás do
quiasma. As bras nervosas da retina nasal (cam-
pos visuais temporal ou lateral) cruzam para
o lado oposto do quiasma, sendo que as bras
pós-quiasmáticas do lado esquerdo represen-
tam o campo visual do lado direito de ambos os
olhos (e vice-versa).
O trato óptico estende-se do quiasma até o cor-
po geniculado lateral, onde nervos que começa-
ram como bras na superfície da retina formam
sinapses com neurônios, os quais seguem pela
radiação óptica para alcançar o córtex visual no
lobo occipital.
A pressão sobre o quiasma por um tumor hipo-
sário leva a uma hemianopsia bitemporal. Atrás
do quiasma, uma lesão unilateral causa uma he-
mianopsia no lado oposto.
O trato óptico e suas radiações são supridos por
ramos da artéria cerebral média, e o córtex visu-
al, pela artéria cerebral posterior. Cada mácula é
representada por uma área cortical em ambos
os pólos occipitais, e tem um duplo suprimento
sangüíneo (artérias cerebrais média e posterior).
Como resultado, a oclusão do suprimento arte-
rial do córtex visual causa uma perda de campo
bilateral, com preservação da visão central (cam-
po macular).
 
22 Anatomia & fisiologia
cap. 01Saiba mais
Saiba maisSaiba mais
PálpebrasPálpebras
Músculo de Müller (tarsal superior):Músculo de Müller (tarsal superior): srcina-se
na face inferior do músculo levantador da pálpe-
bra superior a cerca de 15 mm da borda tarsal su-
perior. Consiste em um músculo liso de inervação
simpática. Está fracamente aderido à conjuntiva
e insere-se na borda tarsal superior. É responsá-
vel por cerca de 2 mm de abertura palpebral e
tem papel na ptose da síndrome de Horner e na
retração palpebral da doença de Graves.
Músculo de Horner (tensor do tarso):Músculo de Horner (tensor do tarso): porção
profunda, medial do orbicular pré-tarsal, que se
insere na crista lacrimal posterior e na fáscia la-
crimal. Sua contração move a pálpebra medial e
posteriormente. Ao mesmo tempo, o saco lacri-
mal é distendido lateralmente a partir do orbi-
cular pré-septal, criando uma pressão negativa
dentro do saco que drena a lágrima a partir do
canalículo. Esse é o mecanismo conhecido como
“bomba lacrimal”, sendo que paralisia, enfraque-
cimento e frouxidão palpebral causam epífora
em razão da perda de função de bomba.
Músculo de Riolan:Músculo de Riolan: é a porção do orbicular que
se situa próxima à borda palpebral, separada do
orbicular pré-tarsal pelos folículos pilosos. Cor-
responde à linha cinzenta. Medialmente, o mús-
culo de Riolan se prolonga até o músculo de Hor-
ner. Ajuda a aproximar as bordas palpebrais.
Septo orbitário:Septo orbitário: separa a órbita da pálpebra,
constituindo uma barreira para o acesso poste-
rior de hematomas ou de infecções. Na pálpebra
superior, não se funde diretamente com o tarso e
sim com o tendão do músculo levantador da pál-
pebra superior (MLPS). Posteriormente ao septo,
encontra-se a gordura pré-aponeurótica, um de-
marcador importante para se chegar ao MLPS. O
septo é composto por tecido conectivo broso
que pode adelgaçar-se com a idade, permitindo
o prolapso de bolsas de gordura.
Os equivalentes ao MLPS e ao músculo de Müller
na pálpebra inferior são a “fáscia capsulopalpe-
bral do músculo reto inferior” e o “músculo tarsal
inferior”, que são os retratores da pálpebra in-
ferior. Durante a infraversão, a pálpebra inferior
excursiona inferiormente 5-6 mm graças à ação
desses músculos.
Quando as pálpebras estão fechadas, a rima pal-
pebral está quase no plano horizontal, exceto em
determinadas raças (por exemplo, nos asiáticos).
Nessas pessoas ocorre leve inclinação da rima
palpebral para cima, em direção ao nariz, porque
as extremidades mediais das pálpebras superio-
res projetam-se em sentido superomedial. Além
disso, seus ângulos mediais são recobertos por
uma prega cutânea extra denominada “prega
palpebronasal”, a qual varia em tamanho. Rimas
palpebrais oblíquas e pregas palpebronasais
também estão presentes em pessoas com a sín-
drome de Down (trissomia do cromossomo 21)
e com outras síndromes, por exemplo, síndrome
do miado do gato (resultante de uma deleção
terminal do cromossomo número 5).
Qualquer uma das glândulas palpebrais pode se
tornar inamada e edemaciada. Se os ductos das
glândulas de Meibomius cam obstruídos ou in-
amados, desenvolve-se na pálpebra uma tume-
fação avermelhada e dolorosa conhecida como
“hordéolo”. O calázio é uma lesão inamatória,
crônica, lipogranulomatosa e estéril, causada por
obstrução dos orifícios das glândulas de Meibo-
mius e pela estagnação das secreções sebáceas.
LimboLimbo
De um ponto de vista mais sosticado, já foram
identicadas várias evidências estruturais e bio-
químicas sugestivas não só da individualidade
 
23Anatomia & fisiologia
cap. 01 Saiba mais
anatomofuncional do limbo, como também da
possibilidade de que a região seja o reservatório
das células germinativas da córnea (stem cells).
Estudos realizados em coelhos demonstraram
que a remoção parcial da região límbica compro-
mete a superfície corneana, o que poderá levar a
descompensação da mesma e posterior defeito
epitelial extenso.
 Transplantes de córnea homólogos podem ser
realizados cirurgicamente em pacientes com
córneas opacas ou lesadas. O epitélio de super-
fície é regenerado pelo hospedeiro e recobre o
transplante em poucos dias. Também são usados
implantes corneais de material plástico não rea-
tivo. Como a parte central da córnea recebe oxi-
gênio do ar, lentes de contato gelatinosas usadas
por longo período devem ser permeáveis a gás.
Camadas da retina (Figura 7)Camadas da retina (Figura 7)
Externamente, aderido à coróide, encontramos o
“epitélio pigmentar da retina (EPR)”, que é uma
monocamada de células cubóides a qual se es-
tende da margem do disco óptico até a ora ser-
rata, onde continua como “epitélio ciliar pigmen-
tário”.
No sentido da esclera para o corpo vítreo, te-
mos:
• Retina externa (nutrida Retina externa (nutrida principalmentprincipalmente pelae pela
coróide)coróide)
1. Camada 1. Camada de fotorreceptores:de fotorreceptores: compreende os
segmentos interno e externo dos fotorrecepto-
res e as vilosidades do EPR.
2. Membrana limitante externa:2. Membrana limitante externa: não é uma
membrana verdadeira mas sim complexos jun-
cionais que unem as células de Müller com os
segmentos internos dos fotorreceptores.
3. Camada nuclear externa:3. Camada nuclear externa: é composta pelos
corpos celulares dos fotorreceptores.
4. Camada plexiforme externa:4. Camada plexiforme externa: consiste em
axônios dos cones e dos bastonetes que formam
sinapse com dendritos das células bipolares e
horizontais.
• Retina interna (nutrida por vasosretinia-Retina interna (nutrida por vasos retinia-
nos)nos)
5. Camada nuclear interna:5. Camada nuclear interna: contém núcleos
das células bipolares, células horizontais, células
amácrinas e células de Müller, sendo geralmente
mais fina que a nuclear externa.
6. Camada plexiforme interna:6. Camada plexiforme interna: consiste em
axônios das células bipolares e amácrinas, além
de suas sinapses, e nos dendritos das células
ganglionares.
7. Camada de células ganglionares:7. Camada de células ganglionares: consiste
em corpos celulares das células ganglionares se-
parados uns dos outros por processos das célu-
las de Müller e de neuroglia.
8. Camada de fibras nervosas:8. Camada de fibras nervosas: composta pela
extensão dos axônios das células ganglionares.
9. Membrana limitante interna:9. Membrana limitante interna: consiste, em
sua maior parte, na lâmina basal das células de
Müller.
 
cap. 01
 
24 Anatomia & fisiologia
cap. 01Saiba mais
Figura 07: camadas da retina.
 
25Anatomia & fisiologia
cap. 01 Resumo
ResumoResumo
PálpebrasPálpebras
• Proteção do globo e distribuição da lágrima
pela córnea.
• Fecha-se por contração da porção ocular do
músculo orbicular (nervo facial).
• Abertura feita pelo uso do levantador (nervo
oculomotor).
• A margem palpebral contém uma linha de cílios
anterior a uma linha de orifícios da glândula de
Meibomius.
ConjuntivaConjuntiva
• Uma membrana mucosa que contribui para a
produção lacrimal e dá resistência contra infec-
ções.
CórneaCórnea
• Tecido altamente especializado.
• Principal função: refração e transmissão lumi-
nosa.
• Formada por epitélio externo, por estroma avas-
cular e por monocamada de células endoteliais.
• O endotélio bombeia a água do estroma para
a câmara anterior; sua falência leva à perda da
transparência.
LágrimaLágrima
• Camada lipídica secretada por glândulas de Mei-
bomius; camada aquosa, pelas glândula lacrimal
e glândulas conjuntivais associadas; camada de
mucina, pelas células caliciformes conjuntivais.
• Drena para o ponto lacrimal, para os sacos lacri-
mais, chegando ao nariz pelo ducto nasolacrimal
no meato inferior.
ÍrisÍris
• Constrição: parassimpático. Dilatação: simpáti-
co.
Corpo ciliarCorpo ciliar
• Produz o humor aquoso, mediador de acomo-
dação.
CristalinoCristalino
• Consiste em um núcleo duro e um córtex mole,
circundado por uma cápsula e fixo pela zônula.
AquosoAquoso
• Drenado pela malha trabecular, no ângulo da
câmara anterior entre a íris e a córnea.
RetinaRetina
• Fotorreceptores convertem energia luminosa
em elétrica; transmitem a energia elétrica para
as células ganglionares via interneurônios.
• Axônios das células ganglionares cruzam a su-
perfície da retina e deixam o olho pelo disco óp-
tico.
• Os cones estão concentrados na mácula e são
responsáveis por visão de alta qualidade.
 
cap. 01
26 Anatomia & fisiologia
 
cap. 01Resumo
Relações e conexões: órbita e via ópticaRelações e conexões: órbita e via óptica
• As paredes orbitárias medial e inferior são mais
delgadas.
• O nervo óptico e a artéria oftálmica passam
através do canal óptico.
• O terceiro nervo supre os músculos levantador,
retos superior, inferior e medial, oblíquo inferior,
além de ser responsável pela acomodação e pela
contração pupilar.
• O quarto nervo supre o músculo oblíquo supe-
rior.
• O sexto nervo supre o músculo abducente.
• Função dos músculos extra-oculares:
• Reto medial: adução.
• Reto lateral: abdução.
• Retos superior e inferior: elevação e depressão.
• Oblíquos: rotação.
Via visualVia visual
• Nervos ópticos chegam ao quiasma (bras da
retina nasal cruzam para o lado oposto) e diri-
gem-se ao trato óptico.
• Ocorre uma sinapse no corpo geniculado late-
ral.
• Radiações ópticas seguem ao córtex occipital.
 
27Anatomia & fisiologia
cap. 01 Auto-avaliação
Auto-avaliaçãoAuto-avaliação
1. Fazem parte da ÚVEA:
a. Cristalino, íris e esclera;
b. Coróide, corpo ciliar e íris;
c. Cristalino, esclera e coróide;
d. Coróide, retina e esclera.
2. Paciente vítima de trauma crânio-facial dá en-
trada no PS com quadro de edema periorbitário
à direita. Ao exame nota-se ensema subcutâneo
periorbitário à direita. As paredes orbitárias mais
prováveis de terem sido fraturadas são:
a. Superior e inferior;
b. Temporal e nasal;
c. Nasal e inferior;
d. Temporal e superior.
3. Paciente com ptose pode ter qual nervo (par
craniano) lesado?
a. Óptico;
b. Troclear;
c. Facial;
d. Oculomotor.
4. Considere as assertivas abaixo:
I. A córnea é avascular, sendo nutrida por difu-
são de vasos presentes no limbo, além do humor
aquoso e lme lacrimal;
II. Os cones são responsáveis pela visão em bai-
xos índices de luminosidade e detecção de mo-
vimentos, enquanto que os bastonetes relacio-
nam-se com a acuidade visual e visão de cores;
III. O humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar
por ultraltração e secreção ativa.
a. Apenas I e II são corretas;
b. Apenas I e III são corretas;
c. Apenas II e III são corretas;
d. Todas estão corretas.
5. Na siologia da drenagem lacrimal qual dos
fatores abaixo é responsável pelo maior percen-
tual de drenagem?
a. Evaporação;
b. Absorção;
c. Bomba lacrimal;
d. Gravidade.
6. No hordéolo (terçol) temos o comprometi-
mento de:
a. Glândula de Meibomius;
b. Glândulas sudoríparas da pálpebra;
c. Glândulas de pele - sebáceas;
d. Glândulas de Krause.
7. Os músculos levantador da pálpebra superior
e orbicular do olho são inervados, respectiva-
mente, por ramos oriundos dos seguintes nervos
cranianos:
a. III e V;
b. III e VII;
c. III e VII;
d. VI e VII.
8. O conduto lacrimonasal chega à fossa nasal
através de:
a. Meato médio;
b. Corneto inferior;
c. Corneto médio;
d. Meato inferior.
 
28 Anatomia & fisiologia
cap. 01Auto-avaliação
9. As paredes da órbita formam uma estrutura:
a. esférica
b. piramidal
c. trapezoidal
d. em forma de elipse
10. O músculo reto lateral é inervado pelo:
a. VI par craniano
b. III par craniano
c. IV par craniano
d. VII par craniano
11. O corpo ciliar:
a. É responsável pela produção do humor aquo-
so.
b. Se une à retina através da zônula.
c. Se une ao cristalino pela ora serrata.
d. Não tem papel na acomodação. A acomoda-
ção se dá exclusivamente por ação do cristalino.
12. Quanto à retina:
a. A visão central se dá na mácula.
b. Os bastonetes estão relacionados com a visão
de cores.
c. Há grande concentração de bastonetes na má-
cula.
d. Os cones se concentram na periferia retiniana.
 
30 Exame ocular
cap. 02Introdução
IntroduçãoIntrodução
 Josenalva Cassiano da Silva Josenalva Cassiano da Silva
Alguns testes do exame oftalmológico podem
ser efetuados pelo médico geral, sem neces-
sidade de equipamentos especiais; há outros
que necessitam de especialistas e de aparelhos
adequados.
Para o médico especialista, tanto em atendi-
mento em Pronto-Socorro quanto em ambiente
ambulatorial, é importante saber acessar os prin-
cipais dados da história, sinais e sintomas do pa-
ciente, sabendo identificar também as principais
urgências, como será abordado posteriormente
neste livro.
Assim como em outros sistemas, o exame of-
talmológico inicia-se com anamnese bem feita
e detalhada. A seguir, realiza-se o exame oftal-
mológico propriamente dito.
O especialista deve estar apto a realizar
exames que podem ser feitos pelo generalista
para conduzir ao diagnóstico: acuidade visual,
motilidade ocular extrínseca, fundoscopia, bio-
microscopia, tonometria além de outros exames
complementareas como gonioscopia, teste de
Schirmer, de rosa bengala e etc.
AnamneseAnamnese
A anamnese oftalmológica, assim como nas
outras especialidades, é de extrema relevância,
pois fornece dados que sugerem a causa e o
diagnóstico da doença, partes do exame que irão
necessitar de mais atenção, bem como ensejam
a necessidade ou não de exames complemen-
tares. É importante caracterizar se os sintomas
apareceram inicialmente de formaaguda ou
progressiva, se são uni ou bilaterais, se houve
história de trauma ocular e se há manifestações
extra-oculares associadas, como cefaléia, vômi-
tos, paralisias, dentre outras.
Cada queixa do paciente deve ser detalhada, de-
terminando-se seu início, sua duração e impacto
funcional, avaliando-se características específi-
cas:
• Olho vermelho: agudo ou crônico, associado a
secreção, prurido, fotofobia, dor ou a baixa de
acuidade visual;
• Dor: ocular ou orbitária, associada a halos de luz,
diminuição da acuidade visual, cefaléia, vômitos,
agravada ou não à movimentação ocular;
• Redução da acuidade visual: repentina ou pro-
gressiva; para longe ou para perto, associada a
dor ou a “flashes” de luz;
• Visão dupla (diplopia): vericar se é:
- monocular: persiste mesmo quando se oclui
um dos olhos que pode sugerir doenças oculares
como erros de refração, catarata, astigmatismo,
ceratocone;
- binocular: desaparece quando um dos olhos é
ocluído, fato que decorre da perda de fusão entre
as imagens dos dois olhos por paralisias ou pare-
sias da musculatura extrínseca do globo ocular;
• Protrusão do globo ocular (proptose): aguda ou
progressiva, olho seco (queimação, sensação de
corpo estranho), associada a dor;
• Olho torto: olhos desviados para dentro ou para
fora, com início na infância ou na idade adulta,
com ou sem outros sinais que sugiram doença
do SNC, como paralisias de nervos cranianos;
• “Flashes” de luz (fotopsias): seguidos de di-
minuição da acuidade visual e/ou associados a
cefaléia.
 
31Exame ocular
cap. 02 Introdução
Antecedentes PessoaisAntecedentes Pessoais
Deve-se indagar ativamente sobre:
1. Tratamentos oculares anteriores:1. Tratamentos oculares anteriores:
• uso de óculos;
• instilação de colírios (se prescritos por oftalmo-
logista; tempo de tratamento). Deve-se dar aten-
ção especial ao uso de colírios corticosteróides,
por seus efeitos colaterais oculares (catarata,
glaucoma cortisônico, facilitação de infecções
corneanas);
• cirurgias oculares prévias;
• realização de laser;
• uso de lentes de contato (tipo, cuidados, segui-
mento com oftalmologista).
2. Doenças sistêmicas:2. Doenças sistêmicas:
• hipertensão arterial sistêmica, diabetes melli-
tus, cardiopatias, lúpus eritematoso sistêmico,
granulomatoses, neoplasias, tuberculose, sífilis,
HIV;
• tabagismo;
• etilismo.
Antecedentes FamiliaresAntecedentes Familiares
Pesquisar casos de estrabismo, glaucoma, desco-
lamento de retina e cegueira (determinar, se pos-
sível, a causa).
InterrogatInterrogatório Sobre ório Sobre os Diversos os Diversos AparelhosAparelhos
Atentar-se para zumbido, cefaléia, artralgias e
outros sintomas relatados ativamente pelo pa-
ciente.
Exame OcularExame Ocular
Após anamnese detalhada, segue-se o exame
ocular propriamente dito.
O especialista deve estar apto a realizar o exame
oftalmológico básico a fim de melhor determi-
nar a queixa do paciente e chegar ao diagnós-
tico, bem como avaliar a necessidade de exames
complementares.
O exame oftalmológico básico compreende:
• Avaliação da acuidade visual;
• Motilidade ocular extrínseca;
• Exame das pupilas;
• Exame ocular externo;
• Biomicroscopia;
• Tonometria;
• Gonioscopia;
• Fundoscopia;
• Exames complementares: campo visual,
teste de Schirmer, rosa bengala.
 
32 Exame ocular
cap. 02Acuidade visual
Acuidade visualAcuidade visual
 Josenalva Cassiano da Silva Josenalva Cassiano da Silva
IntroduçãoIntrodução
A avaliação da acuidade visual é feita com o
auxílio de tabelas existentes de diversos tipos
(Snellen, LEA Symbols, ETDRS, dentre outras
(Figura 01 e Figura 02), com o paciente posicio-
nado a uma distância preestabelecida de 3 ou 6
metros em relação à tabela escolhida pelo
examinador. A avaliação da acuidade visa iden-
tificar tanto baixa de acuidade significativa
(como nos casos de descolamento de retina,
de hemorragia vítrea, de neurites, que podem
representar uma emergência oftalmológica),
quanto diminuição de acuidade devido a erros
refracionais, ceratites, astenopia, catarata.
A acuidade visual deve ser medida sem o uso
dos óculos e posteriormente com eles, caso o
paciente os use, para longe e para perto.
A medida da acuidade visual é expressa por uma
fração. Por exemplo: 20/200 significa que o pa-
ciente leu o optotipo a uma distância de 20 pés,
enquanto um indivíduo emétrope o faria a 200
pés.
Em bebês, como não é possível obter medida
objetiva da acuidade visual, podem-se uti-
lizar os cartões de Teller, os quais fornecem es-
timativa da acuidade visual considerando a
faixa etária do paciente. A oclusão de um dos
olhos também pode evidenciar diminuição
de acuidade, pois a criança tende a reagir à
oclusão do olho de melhor visão com choro, ou
tentando tirar da frente de seu olho a mão do
examinador.
Figura 01 Figura 02
 
33Exame ocular
cap. 02 Acuidade visual
Após a medição da acuidade visual, realiza-se a
refração, que mede a adequação óptica da retina
em relação ao comprimento axial do olho, for-
necendo a melhor acuidade visual corrigida para
cada paciente.
Essa medição pode ser feita de duas maneiras:
• Objetiva: no refrator automático, retinoscopia
(esquiascopia) (Figura 03);
• Subjetiva: no refrator de Greens, de acordo com
a informação do paciente; refina a medição ob-
 jetiva.
Em pacientes jovens e em crianças, o exame
de refração deve ser feito sob cicloplegia, pois
elimina o fator acomodativo, permitindo um
bom estudo refratométrico. O exame de refração
será abordado posteriormente neste livro.
Avaliando a Acuidade VisualAvaliando a Acuidade Visual
A avaliação deve ser feita em um ambiente bem
iluminado, com o paciente posicionado bem em
frente à tabela escolhida pelo examinador.
O paciente deve ser orientado a ocluir os
olhos com a palma da mão de forma a não poder
enxergar entre os dedos, não comprimindo o
globo ocular. (Figura 04)
Figura 03 Figura 04
 
cap. 02
34 Exame ocular
 
cap. 02Acuidade visual
Figura 05
• Aferir um olho por vez, anotando-se o valor da linha com os menores optotipos que o pa -
ciente conseguiu ver. Em doenças oculares com comprometimento da visão central (cicatriz de
corioretinite, glaucoma avançado), pede-se ao paciente que coloque a cabeça na posição que ele
enxergue melhor, aferindo a acuidade e anotando a posição (por exemplo, 0,1 em hemicampo
temporal). Se o paciente não consegue ler a linha correspondente ao maior optotipo, procede-se
de outra forma.
• A uma distância conhecida e determinada (ex.: quatro metros, três metros, e assim por diante),
pede-se que o paciente conte os dedos mostrados pelo examinador. Caso o paciente não enxer-
gue a mão do examinador, este deve se aproximar até uma distância em que o paciente consiga
ver corretamente o número de dedos mostrado (Figura 05). Deve-se medir a acuidade dos olhos
um de cada vez e registrar, por exemplo, se o paciente conta dedos a um metro, a dois, etc. Se o
paciente não conseguir contar os dedos a contento, pode-se passar à etapa seguinte.
• Mantendo-se ainda de frente para o paciente, o examinador movimenta sua mão a uma distância
de 30 cm dos olhos do paciente e pergunta se ele percebe a mão em movimento ou parada. Se o
paciente responder corretamente, registra-se a acuidade visual como “movimentos de mão”. Em
casos de glaucoma avançado, por exemplo, deve-se lembrar de testar o hemicampo temporal,
que costuma corresponder ao local de visão remanescente. Caso ele não consiga fazê-lo, passa-se
à última etapa.
• Estando o paciente com um dos olhos bem ocluído, o examinador acende uma fonte de luz e per-
gunta se está acesa ou apagada. A identificação correta significa acuidade de percepção luminosa;
caso contrário, registra-se a ausência de percepção de luz.
 
35Exame ocular
cap. 02 Motilidade ocular extrínseca (MOE)
Motilidade ocular extrínseca (MOE)Motilidade ocular extrínseca (MOE)
 Josenalva Cassiano d Josenalva Cassiano da Silvaa Silva
A avaliação da motilidadeocular extrínseca com-
preende visualização do reflexo corneano, testes
de oclusão e das posições do olhar.
I. Avaliação pelo reflexoI. Avaliação pelo reflexo
O primeiro passo para avaliação da MOE é a vi-
sualização do reflexo de uma lanterna sobre a
superfície da córnea (Figura 06).
O examinador posiciona-se a 1 metro de distân-
cia do paciente, projetando a luz de uma lan-
terna sobre a glabela. O examinador pode então
observar o reflexo luminoso nos olhos do pa-
ciente, que devem ser simétricos em relação a
pupila nos dois olhos. Caso haja deslocamento
do reflexo em um dos olhos, diz-se que há um
“desvio”, que pode ser horizontal (para dentro ou
para fora) ou vertical. Caso haja deslocamento
do reflexo em um dos olhos, diz-se que há uma
“tropia”, que é o desvio manifesto do olhar.
II. Testes de oclusãoII. Testes de oclusão
Os testes de oclusão permitem avaliar de forma
mais completa o desvio, bem como diferenciar
tropias de foriasforias (Figura07).
A foriaforia é a tendência dos olhos desviarem quan-
do se quebra a fusão, isto é, quando se ocluem
os olhos.
A tropiatropia é o desvio manifesto, em que há des-
vio de um dos olhos já percebido no reflexo cor-
neano do foco de luz.
O teste de oclusão consiste em duas etapas, uma
para cada olho:
 
Figura 06
Figura 07
• Oclusão: o paciente xa um objeto em
frente e deve se fazer avaliação para longe e
perto e oclui-se um de seus olhos. Na suspeita
de desvio de um olho, o examinador oclui o
olho fixador e observa o movimento do olho
contralateral:
se aduz é XT, se abduz é ET.
• Desoclusão: identica heteroforia. Após
a fixação pelo paciente de um objeto em
frente, o examinador oclui um olho e após
segundos retira oclusão. A ausência de movi-
mento indica não haver desvio aparente. Se, no
entanto, o olho estiver desviado sob o oclusor,
haverá movimento de refixação à desoclusão,
que pode ser de adução ou de abdução.
 
36 Exame ocular
cap. 02Motilidade ocular extrínseca (MOE)
III. Teste de oclusão alternadaIII. Teste de oclusão alternada
A oclusão alternada interrompe o mecanismo de
fusão pela binocularidade, evidenciando desvios
latentes. Deve ser feita, portanto, após o teste de
oclusão e desoclusão.
As posições cardeais ou diagnósticas do olhar
são aquelas nas quais predomina a ação de
apenas um dos músculos extra-oculares de
cada olho (Figura 08), sendo, por isso, úteis no
diagnóstico das alterações da sua função.
Através das nove posições diagnósticas do olhar
avaliam-se as forças inervasionais dos movimen-
tos conjugados. (Figura 09)
IV. As posições do olhar conjugadoIV. As posições do olhar conjugado
Para a correta avaliação da motilidade ocular
extrínseca, deve-se considerar a inervação dos
músculos:
• Reto lateral: inervado pelo VI nervo craniano
(nervo abducente, músculo abdutor);
• Oblíquo superior: inervado pelo IV nervo cra-
niano (nervo troclear, músculo associado à tró-
clea);
• Demais músculos, inclusive o elevador da
pálpebra superior são inervados pelo III nervo
craniano (nervo oculomotor).
• Pede-se para o paciente xar um objeto a sua
frente;
• O olho direito é ocluído por 2 a 3 segundos;
• Rapidamente oclui-se o olho esquerdo, por
2 a 3 segundos, repetindo-se essa alternância
por várias vezes;
• Após a remoção do oclusor, observa-se o re-
torno dos olhos ao estado anterior à oclusão;
• O paciente com “foria” terá os olhos parale-
los antes e depois do exame, enquanto que na
“tropia”, permanecerá o desvio manifesto.
 
37Exame ocular
cap. 02 Motilidade ocular extrínseca (MOE)
Figura 08
RS: reto superior
RM: reto medial
RI: reto inferior
RL: reto lateral
OI: oblíquo inferior
OS: oblíquo superior
RI OS
RM RL
RS OI OI RS
OS RI
RL RM
 
cap. 02
38 Exame ocular
 
cap. 02Motilidade ocular extrínseca (MOE)
Figura 09
Posição primária
RI + OS RI + OS
RS: reto superior
RI: reto inferior
RM: reto medial
RL: reto lateral
OI: oblíquo inferior
OS: oblíquo superior
RS + OI RS + OI
 
39Exame ocular
cap. 02 Exame das pupilas
Exame das pupilasExame das pupilas
Dina RegensteinerDina Regensteiner
À inspeção, as pupilas normais são dois círculos
negros, do mesmo tamanho, cada uma localizada
no centro da íris de cada olho. Algumas doenças
podem torná-las de cor esbranquiçada (leucoco-
ria), modicar sua forma, ou mesmo sua função,
que consiste em graduar a iluminação recebida
pela retina.
O exame das pupilas compreende inspeção,
biomiocroscopia, avaliação dos reflexos fotomo-
tores e da contração das pupilas ao olhar para
perto (sincinesia acomodação-convergência- 
miose). Algumas vezes, há necessidade do uso
de colírios especiais para a realização de testes
diagnósticos.
I. O exame do I. O exame do reflexo vermelhreflexo vermelhoo
De acordo com a Lei no. 12.551 de 05/03/2007, do
Estado de São Paulo, todas as crianças recém-nas-
cidas devem ser obrigatoriamente examinadas
no berçário para se avaliar a presença do “reflexo
vermelho”. Esse exame é normalmente realizado
pelo pediatra, utilizando-se um oftalmoscópio
direto e procedendo-se à dilatação farmacológi-
ca da pupila.
O exame deve ser feito em penumbra e com o
oftalmoscópio direto no zero colocado a aproxi-
madamente a distância de um braço dos olhos
da criança, fazendo-se a luz incidir sobre a glabe-
la e observando-se o reflexo vermelho das duas
pupilas simultaneamente.
Se for notada diferença no reflexo entre um olho
e outro, ou ausência do reflexo vermelho, a crian-
ça deve ser encaminhada para o oftalmologista
com urgência.
O oftalmoscópio permite a incidência da luz per-
pendicularmente à pupila e a observação do re-
flexo avermelhado da retina no mesmo ângulo.
Não se conseguiria obter o reflexo vermelho com
lanterna porque esta não permite a incidência e
a simultânea observação da luz refletida.
A presença de assimetria nas pupilas vermelhas
de pessoa que, ao ser fotografada, olhou dire-
tamente para a câmara fotográfica com “flash”,
como registrado em algumas fotografias, tam-
bém deve ser observada, e essa pessoa deve ser
encaminhada para exame especializado.
A ausência do reflexo vermelho significa que há
bloqueio à passagem da luz ou que existe algo
não vermelho na retina. Assim, opacidades de
córnea, do cristalino (catarata), alterações no
vítreo e massas brancas na retina podem ser cau-
sas de anormalidade.
Freqüentemente há assimetria ou ausência do
reflexo vermelho sem presença de doença como
a incidência da luz sobre o disco óptico, que
pode causar reflexo esbranquiçado, e pequenos
desvios na posição do olhar. Portanto, no exame
do reflexo vermelho em recém-nascidos, não se
deve alarmar os pais da criança pela simples falta
de obtenção do reflexo normal, e sim orientá-los
quanto à necessidade de exame mais detalhado
por um oftalmologista.
I. O Exame I. O Exame dos Reflexos Pupilaresdos Reflexos Pupilares
a. O Reflexo Pupilar à Luza. O Reflexo Pupilar à Luz
O exame da reação das pupilas ao estímulo lumi-
noso (reexo fotomotor) é um valioso auxílio no
diagnóstico topográfico da causa de diminuição
da visão do paciente, principalmente nos casos
em que esta é unilateral ou muito assimétrica.
Como é de conhecimento geral, em ambientes
iluminados, as pupilas se contraem e, em locais
de pouca luz, elas se dilatam. Já menos difundi-
do é o fato de que, quando se olha para perto, as
pupilas se contraem (reação pupilar para perto).
Normalmente, ambas as pupilas são do mesmo
 
40 Exame ocular
cap. 02Exame das pupilas
tamanho e apresentam reações simétricas à luz
e para perto.
i. A via do reflexo pupilar à luzi. A via do reflexo pupilar à luz
Para se entender por que ocorre o reflexo pu-
pilar e as doenças associadas às alterações de tal
reflexo, é necessário entender a anatomia das
vias pupilares (Figura 10).
Figura 10: Via do refexo pupilar à luz
 
41Exame ocular
cap. 02 Exame das pupilas
A via aferente da inervação das pupilas inicia
-se juntamente com a da visão, nos cones
ebastonetes da retina, e a acompanha até o
trato óptico. As fibras pupilares se separam das
visuais no terço posterior do trato óptico. En-
quanto as vias visuais vão fazer sinapse no corpo
geniculado lateral, as fibras pupilares dirigem-se
ao núcleo pré-tectal, no mesencéfalo posterior,
onde fazem sinapse, hemidecussam ao redor do
aqueduto e fazem nova sinapse no núcleo de
Edinger-Westfall, o qual faz parte do núcleo
oculomotor (III nervo craniano), onde se inicia a via
eferente da contração da pupila e da acomoda-
ção.
As fibras eferentes trafegam no nervo oculomo-
tor (III nervo craniano), que inerva também vários
músculos extra-oculares (reto superior, reto in-
ferior, reto medial, oblíquo inferior e músculo
elevador da pálpebra). Ao nível da ssura orbi-
tária superior, o nervo oculomotor separa-se em
divisão superior e inferior, sendo que as fibras
pupilares cursam na divisão inferior, da qual se
separam para fazer sinapse no gânglio ciliar. Daí,
via nervos ciliares curtos, penetram no globo
ocular e inervam o músculo esfíncter da pupila
(sistema parassimpático).
Como o trajeto das fibras pupilares aferentes se
dá juntamente com o da via visual até o trato óp-
tico, nas lesões das vias visuais anteriores, haverá
alteração nas respostas pupilares. Assim, doen-
ças do nervo óptico ou afecções extensas dos fo-
torreceptores retínicos provocam diminuição do
reflexo fotomotor do lado acometido, o que não
ocorre em alterações visuais decorrentes de alte-
rações na córnea, no cristalino, no vítreo ou por
lesões pequenas na retina ou na coróide.
b. O Reflexo pupilar para perto (associaçãob. O Reflexo pupilar para perto (associação
acomodação-convergência):acomodação-convergência):
Quando se olha para um objeto que está perto
dos olhos, as pupilas se contraem. Essa contra-
ção independe de modificações na iluminação;
é associada à contração dos músculos retos
mediais (convergência) e dos músculos ciliares
(acomodação) e é inuenciada por vias supra-
nucleares ainda não bem conhecidas. Esse con-
 junto de efeitos serve para melhorar a imagem
do objeto de interesse: a co-contração dos retos
mediais leva a imagem para ambas as fóveas, os
músculos ciliares focalizam a imagem e a contra-
ção pupilar aumenta a profundidade de foco.
c. O exame das pupilasc. O exame das pupilas
O exame das pupilas deve ser realizado em am-
biente pouco iluminado, quando estas ficam
relativamente dilatadas. Pede-se ao paciente
que olhe para objeto distante, a fim de que
suas pupilas não se contraiam devido ao reflexo
para perto. Deve-se avaliar se ambas as pu-
pilas são do mesmo tamanho (isocoria)(isocoria) ou de
tamanhos diferentes (anisocoria)(anisocoria), se possuem
contorno regular (isso é feito iluminando-se os
olhos obliquamente, de baixo para cima), e se as
íris têm a mesma coloração.
Para se testar o reflexo à luz, ilumina-se um dos
olhos com uma lanterna de luz intensa e lâm-
pada pequena de luz focada. No indivíduo nor-
mal, haverá contração tanto da pupila iluminada
- reflexo pupilar direto - como da pupila do olho
contralateral - reflexo pupilar consensual. Ilumi-
nando-se então o outro olho, ocorre o mesmo
fenômeno, na mesma intensidade (Figura 11).
A pupila do olho contralateral se contrai junta-
mente com a do olho iluminado por causa do
cruzamento de cerca da metade das fibras afe-
rentes no quiasma óptico. Assim, o estímulo lumi-
noso em um dos olhos chega a ambos os núcleos
pré-tectais de forma simétrica, e o estímulo
eferente para a contração pupilar é igual nos dois
olhos. Mesmo que um dos olhos do paciente
seja cego, a pupila desse olho se contrairá com
a mesma intensidade daquela do olho normal,
quando é iluminado.
 
42 Exame ocular
cap. 02Exame das pupilas
Figura 11: Reexos fotomotor direto e consensual normal
Pupilas no escuro
Iluminando-se um
dos olhos, ambas as
pupilas se contraem
igualmente. O olho
iluminado se contrai
por causa do reflexoreflexo
fotomotor direto.fotomotor direto.
O mesmo ocorre
quando se ilumina
o outro olho. O olho
não iluminado se
contrai por causa do
reflexo fotomotorreflexo fotomotor
consensual.consensual.
 
43Exame ocular
cap. 02 Exame das pupilas
d. O Defeito aferente relativod. O Defeito aferente relativo
Num paciente com baixa visual em um dos olhos
por lesão extensa de retina ou de nervo óptico, o
estímulo luminoso no olho afetado levará menos
estímulos aferentes para ambos os núcleos pré-
tectais, causando contração menos intensa das
duas pupilas em comparação àquela que haveria
se o estímulo fosse aplicado ao olho não afetado.
Caso o olho iluminado seja completamente cego,
não haverá transmissão do estímulo luminoso e
nenhuma das pupilas se contrairá (Figura 12).
Figura 12: Defeito aferente relativo à direita
Iluminando-se o olho direito, este se contrai com menor intensidade que quando se ilumina o esquerdo.
Caso o olho iluminado tenha ausência de percepção luminosa, a pupila iluminada não se contrairá.
Dica: A pessoa cega de um dos olhos terá
ambas as pupilas do mesmo tamanho (isoco-
ria).*
* se não houver alteração da íris nem lesão de
nervo óptico.
 
44 Exame ocular
cap. 02Exame das pupilas
Para facilitar a comparação da intensidade da res-
posta da contração pupilar de cada olho, utiliza-
se o teste do swinging flash light : ilumina-se alter-
nadamente um e outro olho. Se os dois olhos são
normais, quando a luz incidir sobre um dos lados,
ambas as pupilas se contrairão. Durante o tempo
que se leva para mover a luz ao outro olho, am-
bas as pupilas começarão a dilatar, por causa da
retirada do estímulo. Quando o foco luminoso
incidir sobre o olho contralateral, as pupilas vol-
tarão a se contrair, porém com menor amplitude,
pois não houve tempo para que se dilatassem
completamente no período de transferência da
luz de um olho para outro (Figura 13).
Com a incidência da
luz no olho afetado,
ambas as pupilas se
contraem menos do
que quando a luz
incide no olho nor-
mal.
 Transferindo-se al-
ternadamente a
fonte luminosa de
um olho para outro,
as pupilas ora se
dilatarão (olho afe-
tado iluminado) ora
se contrairão (olho
normal iluminado).
Figura 13: “Swinging ash light”
 
45Exame ocular
cap. 02 Exame das pupilas
e. Dissociação Luz-Pertoe. Dissociação Luz-Perto
Caso a lesão na via visual seja no nível do quias-
ma ou do trato óptico, haverá diminuição simé-
trica do reflexo pupilar à luz. Se essa for significa-
tiva, pode ser diagnosticada pela comparação da
intensidade da contração pupilar ao estímulo lu-
minoso com aquela que ocorre ao estímulo para
perto: o estímulo para perto causará constrição
pupilar maior que o estímulo luminoso dissocia-
ção luz-perto. (Figura 14)
Se houver lesão de um dos nervos ópticos, a in-
tensidade da contração pupilar, quando a luz in-
cidir no olho lesado, será menor se comparada
àquela que haveria no caso da luz incidir no olho
normal. Assim, transferindo-se a incidência lumi-
nosa do olho normal para o afetado, haverá uma
dilatação parcial da pupila, ao invés da contração
esperada no caso de nervo óptico íntegro (Figura
13).
Figura 14: Dissociação luz-perto
As pupilas apresen-
tam defeitos simétri-
cos, portanto não há
defeito aferente rela-
tivo.
Percebe-se que, com
o estímulo do olhar
para perto, as pupilas
se contraem mais do
que ao estímulo lumi-
noso.
 
46 Exame ocular
cap. 02Exame das pupilas
Qualquer lesão de vias ópticas no nível do corpo
geniculado lateral ou posterior cursará com re-
flexos pupilares à luz absolutamente normais,
pois ocorre após a separação das vias visual e
pupilar (lembre-se que essa divisão ocorre na
porção posterior do trato óptico).
II. AnisocoriaII. Anisocoria
Porcentagem significativa da população normal
(cerca de 20%) apresenta diferença clinicamente
perceptível no tamanho das pupilas, anisocoria
fisiológica, a qual não produz sintomas e não
está associada a qualquer doença. Essa diferença
é, namaioria dos casos, de até um milímetro de
diâmetro. Tal diferença no diâmetro pupilar pode
variar num mesmo indivíduo e mesmo trocar de
lado.
 Todos os pacientes com anisocoria devem
ser examinados em diferentes níveis de ilumina-
ção ambiental, no claro e no escuro. Nas aniso-
corias fisiológicas, o mesmo grau de diferença
entre as pupilas persiste em todos os níveis de
iluminação e também na reação para perto.
Caso a anisocoria aumente ou diminua conforme
se modifique a iluminação ambiente, deve ser
considerada suspeita.
Se a diferença entre os diâmetros pupilares for
maior na obscuridade, presume-se que a pupila
defeituosa é a menor (aquela que deveria ter
dilatado). Se a diferença for maior na claridade,
a pupila defeituosa é a maior (aquela que não se
contraiu).
Na avaliação das anisocorias, é importante o
exame cuidadoso da íris (biomicroscopia). A pre-
sença de irregularidades no contorno pupilar
sugere a presença de alterações inflamatórias ou
congênitas da íris, ou mesmo trauma e/ou cirur-
gia ocular prévia, o que esclareceria o diagnósti-
co. Diferença da coloração das íris também pode
auxiliar no diagnóstico.
A inervação eferente das pupilas se dá, pelo
sistema parassimpático, ao músculo esfíncter da
pupila (Figura 10), e pelo sistema simpático, que
inerva o músculo dilatador da pupila (Figura 15).
Nos casos em que a pupila defeituosa é a dila-
tada (anisocoria maior no claro), deve-se pes-
quisar a presença de defeitos da motilidade ex-
trínseca concomitantes, pois as fibras pupilares
parassimpáticas localizam-se no III par craniano
(nervo oculomotor), divisão inferior, de onde se
separam para fazer sinapse no gânglio ciliar e
inervar o músculo esfíncter da pupila.
No caso em que a pupila defeituosa é a menor
(anisocoria maior no escuro), deve-se avaliar a
simetria da posição das pálpebras e da coloração
das íris.
 
47Exame ocular
cap. 02 Exame das pupilas
Figura 15: Via pupilar simpática (para músculo dilatador da pupila)
Fibras com estímulos do sistema nervoso simpático chegam do hipotálamo (1º. neurônio) e fazem sinapse no Centro
Cílio-Espinal de Budge, de C8 a T2 . (2º. neurônio). Daí saem bras que passam pela porção posterior e superior do tórax
e sobem pelo pescoço, relacionando-se com as artérias carótidas e fazendo sinapse no gânglio cervical posterior (3º.
neurônio), que envia bras que se relacionam com a artéria carótida interna e artéria oftálmica e entram na órbita com a
divisão oftálmica do nervo Trigêmeo e, via nervos ciliares longos, inervam o músculo dilatador da pupila.
 
48 Exame ocular
cap. 02Exame ocular externo
Exame ocular externoExame ocular externo
 Josenalva Cassiano da Silva Josenalva Cassiano da Silva
O exame ocular externo compreende a inspeção
e a palpação, detalhadas a seguir..
a. Inspeção:a. Inspeção:
b. Palpação:b. Palpação:
Figura16
Figura17
Avaliar:
• Supercílios: posição, cicatrizes, lacerações/
ferimentos (Figura 16);
• Margem orbitária/órbita: proptose (Figura
17) (projeção anterior do globo), enoftalmo
(“afundamento” do globo ocular visto princi-
palmente em fraturas orbitárias), tumorações;
• Pálpebras: nodulações, pele, edema (Figura
18), ptose (Figura 19), malformações (colobo-
mas);
• Fenda palpebral: tamanho, assimetria entre
os dois olhos;
• Cílios: cor, quantidade, crostas, secreção,
direção dos cílios (quando voltados para
a córnea, denomina-se triquíasetriquíase, normal-
mente associada a outra alteração como
entrópio, cicatrizes de tracoma, etc.);
• Bulbo ocular: hiperemia, lacrimejamento,
olho vermelho, turvação de meios (edema de
córnea) (Figura 20), ferimentos perfurantes
(Figura 21).
• Lesões nodulares palpebrais (Figura 22);
• Tumorações em topograa do aparelho
lacrimal;
• Crepitação de tecido subcutâneo em casos
de trauma orbitário.
 
49Exame ocular
cap. 02 Exame ocular externo
Figura 18
Figura 21
Figura 20
Figura 19
Figura 22
 
50 Exame ocular
cap. 02Biomicroscopia
BiomicroscopiaBiomicroscopia
 Josenalva Cassiano da Silva Josenalva Cassiano da Silva
O exame na lâmpada de fenda é o principal meio
para o oftalmologista identificar e diagnosticar
as diversas doenças oculares. Tal exame permite
o estudo das estruturas oculares por meio do
corte óptico, possibilitando a avaliação em este-
reopsia, contorno e textura.
O corte óptico feito com fenda luminosa forma
imagem em paralelepípedo que permite o estu-
do da estrutura em profundidade (Figura 23).
Além do estudo das estruturas do segmento an-
terior, a lâmpada de fenda permite também a re-
alização de exames como tonometria, goniosco-
pia e fundoscopia, sendo que os dois últimos
necessitam do uso de lentes auxiliares.
As lentes utilizadas podem ser pré-corneanas
(como as de 78D e 90D) ou corneanas (do con-
tato), como as lentes de Goldmann (gonioscopia
e fundoscopia), de Sussman (gonioscopia), den-
tre outras.
O exame inicia-se com a observação das estru-
turas do sentido mais externo ao mais interno,
à procura das principais alterações e com avalia-
ção anatômica:
Figura 23
• Pálpebras: crostas, úlceras, hiperemia, trau-
ma, edema;
• Cílios: direção, número, posição, cor, crostas,
secreção;
• Episclera, esclera e conjuntiva: hiperemia (lo-
calizada ou difusa), vascularização, nevus (Fi-
gura 24), reação papilar/folicular;
• Córnea: lme lacrimal, tamanho, forma, trans-
parência, vascularização, pigmentação, espes-
sura, endotélio, úlceras (Figura 25), cicatrizes;
• Câmara anterior: profundidade, conteúdo,
reação de câmara anterior, hifema, hipópio (Fi-
gura 26), ângulo camerular (gonioscopia);
• Íris: cor, posição, relevo, aderências (ou “siné-
quias”), ausência da íris (aniridia);
• Cristalino: localização, transparência (Figura
27), sinéquias com a íris (“sinéquias posterio-
res”);
• Corpo vítreo: transparência, conteúdo, re-
ação, hemorragias, descolamento de vítreo
posterior;
• Fundoscopia: disco óptico, vasos, mácula e
retina.
 
51Exame ocular
cap. 02 Biomicroscopia
Figura 25
Figura 27
Figura 24
Figura 26
 
52 Exame ocular
cap. 02Avaliação da pressão intra-ocular
Avaliação da pressão intra-ocularAvaliação da pressão intra-ocular
 Josenalva Cassiano da Silva Josenalva Cassiano da Silva
A pressão intra-ocular (PIO) resulta da relação en-
tre o fluxo de produção e o de drenagem do hu-
mor aquoso. Nas pessoas em geral, a PIO varia de
11 a 21mmHg. Entretanto, deve-se lembrar que
pode existir dano glaucomatoso em pacientes
com PIO inferior a 21mmHg, embora alguns in-
divíduos apresentem PIO acima desse valor sem
neuropatia.
A PIO pode ser estimada de duas formas: subje-
tiva ou objetiva.
A medição subjetiva é realizada com os de-
dos da mão (tensão óculo-digital) e, se existe
diferença significativa da pressão entre os dois
olhos do paciente, esta pode ser percebida mes-
mo por examinador sem experiência (Figura 28).
A consistência “pétrea” sugere PIO muito elevada
e, associada a outros sintomas, pode ser indica-
tiva de glaucoma.
• Tonometria de GoldmanTonometria de Goldman
A tonometria de Goldmann baseia-se no
princípio de Imbert-Fick, em que, numa esfera
ideal de paredes finas e secas, a sua pressão
interna é igual à força necessária para aplanar
uma superfície dividida pela área de aplana-
ção. Na prática, observa-se que o olho huma-
no não é uma esfera ideal, e que a rigidez da
córnea interfere na aplanação. Por esse mo-
tivo, córneas mais finas tendem a subestimar
a PIO, enquanto com córneas mais espessas
ocorre o contrário.
O tonômetro de Goldmann é um instrumen-
to que consiste em um prisma duplo, que,
acoplado à lâmpada de fenda, permite a
medição da PIO (Figura 29).
Deve-se estar atento a erros que podem falsear
a medição da PIO, principalmente entre inici-
antes. Oclusão das pálpebras pelo paciente,
tensão inadvertida sobre o olho no momento
da medição, excesso de fluoresceína são al-
guns exemplos de artefatos na medição da
PIO.
A medição objetiva da PIO é fornecidapelatonometria. Na prática clínica, a tonometria
de Goldmann é o método Gold Standard para
aferir a PIO.
Figura 28
Figura 29
 
53Exame ocular
cap. 02 Avaliação da pressão intra-ocular
• Outros TonômetrosOutros Tonômetros
Além do tonômetro de Goldmann, existem
outros disponíveis para medição da PIO, como:
1. Perkins: tonômetro manual que emprega o
prisma de Goldmann acoplado a uma fonte de
luz. Por ser portátil, permite avaliação de pa-
cientes no leito. Entretanto, requer treinamento
do examinador para obter-se medições con-
fiáveis.
2. Tono-pen: tonômetro de contato, manual, tam-
bém portátil. Na ponta da sonda localiza-se um
transdutor que mede a força aplicada, enquanto
um microprocessador calcula a medida da PIO.
 Tende a superestimar a PIO mais baixa e subesti-
mar a PIO mais alta.Tem a vantagem de permitir
a medição sobre lentes de contato.
3. Tonômetro de sopro: tonômetro de não conta-
to baseado no princípio da aplanação, em que a
porção central da córnea é aplanada por um jato
de ar. Entretanto, apenas fornece medidas con-
fiáveis em níveis médios e baixos de PIO.
4. Tonômetro de Pascal: também conhecido
como tonômetro dinâmico de contorno (DCT), é
aparelho digital que mede a PIO e a amplitude do
pulso ocular que são flutuações pulsáteis causa-
das na PIO pelos batimentos cardíacos na sístole
e na diástole. A medição é baseada no princípio
do contorno - o contorno do DCT é ajustado ao
formato da córnea ou seja, a força aplicada à
face interna da córnea pela PIO é igual à força da
pressão medida na sua superfície externa. Dessa
forma, tal aparelho parece ser menos influencia-
do pelas propriedades corneanas.
 
54 Exame ocular
cap. 02Gonioscopia
GonioscopiaGonioscopia
 Josenalva Cassiano da Silva Josenalva Cassiano da Silva
A gonioscopia é o exame que permite a avaliação
anatômica do seio camerular, sendo considerado
o melhor método para estudo dessa estrutura.
No olho normal, não é possível a visualização
direta do ângulo camerular, pois o reflexo lumi-
noso oriundo da junção entre a íris e a córnea
sofre reflexão total na interface entre o ar e o
filme lacrimal. No entanto, em situações como
alta miopia e ceratocone, o ângulo camerular
pode ser visto diretamente.
A gonioscopia pode ser feita com o auxílio de
lentes diretas ou indiretas.
As lentes diretas consistem em prismas e for-
necem visualização direta do ângulo. Tais lentes
dispensam o uso da lâmpada de fenda e o exame
é feito com o paciente em decúbito dorsal hori-
zontal. Dentre as lentes diretas, destacam-se a de
Koeppe e a de Swan Jacob.
As lentes indiretas consistem em espelhos e for-
necem a imagem reetida do ângulo oposto. Tais
lentes necessitam do auxílio da lâmpada de fen-
da, conforme citado no item “BIOMICROSCOPIA”.
As lentes indiretas, de acordo com a sua curva-
tura, requerem o uso de substâncias viscoelás-
ticas para preencher o espaço entre a córnea e
a lente. O exame fundoscópico fica prejudicado
após o uso de material viscoelástico. A lente de
Goldmann é um exemplo de lente indireta que
estabiliza bem o globo ocular, sendo útil para
trabeculoplastia (Figura 30), embora com a des-
vantagem de não permitir a indentação.
As lentes de Zeiss (Figura 31), de Sussman e de
Posner são exemplos de lentes indiretas em que
apenas a lágrima já propicia material de contato
e de lubricação para a lente. Tais lentes pos-
suem quatro espelhos, tornando possível visua-
lizar o seio camerular (Figura 32) em toda a sua
circunferência, fazem indentação, porém não es-
tabilizam com segurança o globo ocular.
Figura 30
Figura 31
Figura 32
 
55Exame ocular
cap. 02 Gonioscopia
Técnica do exameTécnica do exame
• Gonioscopia estática (sem indentação)Gonioscopia estática (sem indentação)
• Gonioscopia dinâmica (indentação)Gonioscopia dinâmica (indentação)
Essa técnica deve ser efetuada após a gonioscopia
estática, pressionando-se a lente contra a córnea.
O humor aquoso é empurrado em direção ao ân-
gulo, direcionando a raiz da íris para trás. Desse
modo, pode-se observar a presença de goniossi-
néquias, de fechamento angular aposicional ou
sinequial.
• Avisar o paciente que uma lente será encostada em seu olho
• Instilar anestésico tópico em fórnice inferior
• Posicionar a lente no centro da córnea, orientando o paciente a manter os dois olhos aber -
tos, e olhando para frente. O contato deve ser suave para que o ângulo não seja artificialmente
aberto
• Iniciar com feixe de luz muito no, na direção do ângulo, sem incidir sobre a pupila para que a
miose também não abra o ângulo articialmente. Desse modo, serão observados dois feixes de
luz, um na face anterior e outro na face posterior da córnea. O encontro desses feixes corresponde
à linha de Schwalbe, a partir da qual as outras estruturas do ângulo serão identicadas;
• A partir da linha de Schwalbe, identicam-se as outras estruturas. Faz-se pequena fenda em
paralelepípedo para observação, tomando-se ainda o cuidado de não iluminar a pupila. Após o
exame de todos os quadrantes, precede-se a iluminação difusa sobre o seio camerular.
 
56 Exame ocular
cap. 02Fundoscopia
FundoscopiaFundoscopia
 Josenalva Cassiano da Silva Josenalva Cassiano da Silva
A fundoscopia (oftalmoscopia) é o exame que
permite a visualização da retina e seus compo-
nentes: vasos, disco óptico e mácula (Figura 33).
Pode ser direta ou indireta, de acordo com a téc-
nica e aparelhos utilizados.
A oftalmoscopia direta (Figura34) é feita com o
auxílio do oftalmoscópio direto. O exame é feito
pedindo-se para que o paciente fixe um ponto
à sua frente, ao longe e o examinador deve se
aproximar com o oftalmoscópio tão perto quan-
to possível da pupila do paciente, procurando
ver retina, vasos, disco óptico e mácula, ajustan-
do o foco no botão lateral do aparelho. Tal exame
pode ser realizado com ou sem dilatação pupilar,
embora sob midríase facilite a visualização das
estruturas do fundo de olho.
 O examinador obtém uma imagem amplificada.
Identificando-se uma veia, deve-se seguir seu
trajeto em direção proximal, localizando então,
o disco óptico, local onde as veias retínicas saem
do globo ocular. O disco óptico deve ser avali-
ado quanto à coloração, à nitidez de seu limite,
tamanho e aspecto da escavação central.
O calibre venoso é cerca de uma vez e meia maior
comparando-o às artérias que o acompanham.
Pulsação da artéria central da retina é anor-
mal, podendo ser vista em casos de aumento
de pressão intra-ocular e em casos de estenose
carotídea significativa, o que exige avaliação
complementar sistêmica. Ao contrário, a pulsa-
ção venosa é normal. A mácula situa-se lateral-
mente ao disco óptico e possui brilho e colora-
ção marrom, principalmente em jovens.
A oftalmoscopia indireta pode ser feita à lâm-
pada de fenda, como com o auxílio do capa-
cete de Skepens.
À lâmpada de fenda podem ser empregadas
lentes de 60D, 78D ou 90D. A lente de 78D é
a mais comumente usada. A lente de 90D é
muito útil quando não há midríase ou quando
as pupilas são pequenas.
O capacete de Skepens (Figura 35) permite
visualização ampliada da topografia retínica,
não sendo muito útil, porém, para localizar al-
terações mais sutis, como cruzamentos arterio-
venosos anormais. Para tal exame, emprega-se
a lente de 20D.
Figura 33
Figura 34
 
57Exame ocular
cap. 02 Fundoscopia
Alterações mais comuns na fundoscopia incluem
retinopatia diabética (Figura 36), oclusões vas-
culares (Figura 37) e retinopatia hipertensiva. A
presença de edema de disco óptico exige avalia-
ção neurológica imediata (Figura 38).
Figura 36
Figura 37
Figura 38
Figura 35
 
58 Exame ocular
cap. 02Exames complementares
Exames complementaresExames complementares
Josenalva Cassiano da SilvaJosenalva Cassiano da Silva
I. Campo visualI. Campo visual
Campo visual é função visual que corresponde
à extensão máxima de percepção visual do es-
paço circundante, quando se dirige a fixação
para algum