PP e DPP significado

Prévia do material em texto

Definição
Placenta prévia (PP) é quando a placenta se
localiza sobre ou muito próxima ao orifício
interno do colo, podendo estar ou não à frente
da apresentação.
PP lateral: localiza-se na região do segmento
inferior, porém a 7 cm ou implantação baixa
do orifício interno, sendo impossível de ser
tocada ou visualizada ao exame obstétrico.
PP marginal: a borda placentária obstrui
parcialmente o orifício interno do colo, 
podendo ser vista e tocado ao exame 
vaginal, se houver cervicodilatação.
PP centroparcial: quando a placenta obstrui
parcialmente o orifício interno do colo,
podendo ser vista e tocada ao exame
vaginal, se houver cervicodilatação
PP centrototal: o orifício interno do colo é 
totalmetne preenchido pela massa 
placentária
Incidência: de 0,5 a 1,3% nos Estados Unidos e no
Brasil, até 1,75% do número total de partos. Mais
freqüentes nas gestantes idosas e multíparas.
Etiologia
› fatores predisponentes
 cicatrizes uterinas, sinéquias, endometrites,
curetagens uterinas anteriores, leiomiomas
submucosos, multiparidade, adenomiose tabagismo.
Durante a gravidez
› interrupção
› RPM
› apresentações viciosas
› prolapso de cordão
Durante o parto
› anomalias contraturais manifestando-se sob o 
aspecto de estados hipocinéticos
procidência de cordão pela má adaptação da
apresentação e implantação da placenta próxima ao polo
inferior do ovo.
Inserção velamentosa do cordão
prematuridade
anomalias no terceiro período - retenção de placenta por
aprofundamento dos vilos no miométrio, causando
acretismo placentário
anomalias do quarto período - hemorragias pós-parto pela
menor atividade contrátil do segmento inferior ou por
aderências placentárias anormais
maior incidência de cirurgias na resolução obstétrica
coagulopatia (raro)
 Retenção de restos placentários por focos de
acretização - causa freqüentes de síndromes
hemorrágicas e infecciosas no puerpério.
 Lactação - a esfoliação pode causar
hipogalactia.
 Imaturidade e pré-termo por mau suprimento
 anorexia pelas más condições maternas e
hemorragia fetal pelas vilosidades
 malformações por reação tecidual defeituosa
na área de inserção placentária
 crescimento assimétrico retardado por má
nutrição fetal
Assintomáticas antes do primeiro sangramentoo e
podem chegar assim até o parto.
O quadro clínico da PP é dominado pela hemorragia
que ocorrerá no 3o trimestre (73% dos casos)
É imotivada, indolor, reincidente e progressiva. O
sangramento inicial costuma ser pequeno, e os
subseqüentes costumam ser maiores, mais graves, pois a
quantidade é diretamente proporcional à extensão do
descolamento da placenta.
 Anemia: pela grande quantidade e repetição
de sangramento e
 Durante o parto: grandes perdas sangüíneas
que podem levar ao choque hipovolêmico,
principalmente nas pacientes anêmicas.
A origem da hemorragia resulta do descolamento
dos cotilédones, que para alguns, é pela falta de
acompanhamento entre o crescimento do
segmento inferior, maior nos últimos meses de
gestação, e a placenta é incapaz de segui-lo;
para outros, é causado pelo desligamento do
segmento inferior sob a superfície ovular, de baixo
para cima, quando o colo vai-se apagando e
dilatando; ou ainda pelo repuxamento das
membranas causadas pelo aumento da tensão
endouterina durante as contrações
 Sangramento de pequena e média intensidade
 anemia crônica
 palidez extrrema
 hemoglobina baixa
 hematócrito alterado
 À palpação
 apresentações anômalas
 Feto vivo mas com RCIU
Sinais
 Quadro clínico
 Exame especular
 Laboratorial/Ulrassonográfico
Dependerá do grau de maturidade fetal e
da quantidade da perda sangüínea e se em
trabalho de parto ou não.
 internação
 controle hematológico
 cuidados exame especular
 abstenção total de toques vaginais e retais
(toque vaginal só em centro cirúrgico com
todos os preparos para cesárea de urgência)
 conduta ativa imediata - interrupção da
gestação
 Conduta expectante:
 restringir atividade física
 proibir relações sexuais
 laboratorial
 controle da vitalidade fetal
 apoio emocional
 boa higienização vulvar
 Diagnóstico
 Materno: mortalidade materna por PP reduzida a menos 
de 1%.
 Fetal: mortalidade perinatal em torno de 20% 
conseqüente à prematuridade.
 Conceito:
› DPP é a separação intempestiva e prematura da
placenta implantada no corpo do útero depois da
20a semana de gestação, antes da expulsão do
feto.
 Incidência
› Varia, mas sob consenso em torno de 1%
 dor abdominal súbita
 Sangramento vaginal vermelho escuro
 hipotensão ou choque hemorrágico
 útero hipertônico, doloroso 
 Óbito ou sofrimento fetal agudo
 Achado Ultrassonográfico: Hematoma 
retro-placentário
 Representa cerca de 30% das hemorragias
obstétricas de terceiro trimestre
 Cerca de 50% ocorrem antes do trabalho de
parto, 40% durante o período de dilatação e
10% na fase expulsiva
 Causa cerca de 2% de morte maternas e é
responsável por 40% a 80% das mortes
perinatais
 Inicia-se como um sangramento na decídua 
basal, formando um hematoma retro-
placentário
 Pode ocorrer infiltração do sangue para:
› Líquido amniótico
› Miométrio
› Peritônio
› Ligamentos
› Ovários
 Pode ocorrer apoplexia uteroplacentária: útero 
de Couvelaire*
 CIVD por distúrbios de coagulação
* Útero de Couvelaire: é um dos sinais de 
hemorragia oculta - a perda sangüínea fica 
restrita ao espaço retroplacentário e não ocorre 
sangramento vaginal pois o sangue invade o 
miométrio dando ao útero coloração azul 
violácea. Ainda ocorre hipotonia uterina, 
reversível ou não.
 As causas são desconhecidas, mas acredita-
se que seja multifatorial, envolvendo:
› Hipertensão
› Carências nutricionais
› Traumas
› Uso de substâncias tóxicas
 Causas Traumáticas
 Causas Não Traumáticas
 Fatores Predisponentes
› Estados Hipertensivos
› Deficiências Múltiplas
Causas traumáticas ou mecânicas
 Externas
 traumas propriamente ditos
 versão externa
 Internas
 cordão curto
 poliidrâmnio
 retratibilidade uterina após expulsão do 1o feto na gravidez múltipla
 movimentação excessiva do feto
 torção do útero grávido
 hipertensão venosa materno-regional:
 posição supina
 hipertonia primária
 uso indevido de ocitócito
Causas não traumáticas
› Fatores predisponentes
 sócio-econômicos
 multiparidade
 idade
 mau antecedente obstétrico
 DPP em gestações anteriores
 tabagismo, alcoolismo e cocaína
Fatores Predisponentes
 Estados Hipertensivos
 Hipertensão arterial crônica
 Doença hipertensiva específica da gravidez
Outras Causas
 Fatores hormonais 
 Reações anafiláticas
 Carências nutricionais: deficiência de ácido fólico, vit. C e E e estados 
pluricarenciais
 Patologias placentárias
 Causas hematológicas
 processos inflamatórios
 Síndrome da má adaptação concepto-materno
 Alterações uterinas
› a hipertonia uterina pode atingir um tônus 4 vezes 
maiores que o normal,
› colapso das veias, com diminuição do fluxo venoso
› rotura dos capilares e vênulas da decídua
 alterações da coagulação: lise do fibrogênio e
fibrina
 alterações renais: necrose tubular aguda e
cortical bilateral
 alterações hipofisárias
 Ao exame físico
› paciente com característica peculiares de estado 
hipovolêmico ou iniciando a apresentar estes sintomas:
 fácies pálida
 sudorese
 mucosa descoradas
 taquicardia
 Ao exame obstétrico› Hipertonia Uterina
› BCF ausente em sua grande maioria
› perda sanguínea via vaginal (70% a 80%)
› bolsa das águas tensas e ausência de tecido 
placentário
› aumento das medidas abdominais (pode indicar a 
hemorragia oculta)
 Grau 0: não há acomentimentos clínicos, e é 
um achado ultrassonográfico ocasional
 Grau I: descolamento de até 20% da área 
placentária
 Grau II: descolamento de 20% a 50% da área 
placentária
 Grau III: área de descolamento superior a 50%
Aspecto clínico Grau I Grau II
hemorragia vaginal
miométrio
choque materno
óbito fetal
teste de coagulação
Leve ou nenhuma
aumento de sensibi-
lidade e irritabilidade
ausente
não
coágulo firme
leve a moderada ou oculta
hipersensibilidade, tetania 
moderada
ausente, taquicardia
sim ou não
lise do coágulo em 1 hora
Grau III
teste de coagulação
óbito fetal
choque materno
miométrio
hemorragia vaginal
Aspecto clínico
não se forma coágulo ou ele se dissolve em
30 minutos
sim
Intenso, com extremidades frias, PA variável
tetânico, hipersensível a pressão
moderada a intensa
 Tratamento profilático: pré-natal
 Tratamento clínico
› Tratamento do choque, tratamento da 
insuficiência renal e tratamento dos distúrbios 
da coagulação.
 Feto vivo: resolução imediata do parto pela via
mais rápida
 Feto morto: resolução imediata ou conduta
expectante (máximo de 4 a 6 horas)
O melhor prognóstico materno e fetal depende
da mais rápida intervenção após detectado o
descolamento prematuro da placenta, e da
avaliação das seguintes condições:
 Tempo da evolução
 Estado geral materno e rastreamento das
complicações
 Comprometimento fetal
 Evolução do trabalho de parto
 Prognóstico Materno: vai depender da perda
sangüínea, extensão da área placentária descolada,
precocidade do diagnóstico da coagulopatia,
presença da apoplexia uteroplacentária, localização
da hemorragia (externa ou interna), gravidade das
alterações vasculares e insuficiência renal aguda.
Caso ocorra útero de Couvelaire, a histerectomia com
ligadura das artérias hipogástricas pode se tornar um
processo indispensável.
 A puérpera torna-se mais suscetível a inúmeras
intercorrências patológicas no 3o e 4o período do
parto, sendo necessária observação rigorosa da perda
sangüínea
 Prognóstico Fetal: é tão pior quanto mais 
tardiamente se detecta o descolamento 
prematuro da placenta e quanto antes este 
ocorre na gestação, podendo resultar em 
óbito fetal (35%), hipóxia/anóxia intra-parto, 
parto prematuro.
DPP
Clínica Obstétrica
Resolução
Feto
Vivo
Feto 
Morto
Via mais rápida
PV iminente Cesárea
Parto
Vaginal
4-6h
Medidas gerais
Acesso venoso calibroso
Sondagem vesical
Sinais vitais
Avaliação laboratorial
Reposição de volemia
Correção da coagulopatia
Placenta Prévia Descolamento Prematuro da Placenta
Placenta anormalmente inserida Placenta normalmente inserida
Sangramento vaginal vermelho vivo Sangramento vaginal pode ser oculto 
ou é escuro
Abdomen indolor Abdomen dolorido à palpação
Abdomen depreciável fora das 
contrações
Abdomen em tábua
Possível manobra de Leopold Impossível realizar a manobra de 
Leopold
Provas de coagulação normais Coagulopatias presentes
 É uma das cinco maiores causa de mortalidade 
materna em países em desenvolvimento
 Ocorre por estiramento excessivo do útero dentro 
ou fora do trabalho de parto
 Geralmente está associada a cicatriz uterina
 É uma das maiores causas de mortalidade 
neonatal
 Sua frequência é muito variável, 
possivelmente pela diferença nos tipos de 
parto praticados
 Mulheres com antecedentes de cesareana 
tem chances muito maiores (1%) do que 
aquelas com antecedência de partos 
normais ou sem partos anteriores (0,006%) 
 Causa
› Traumática
› Espontânea
 Localização
› Corporal
› Segmentar
 Grau
› Completa 
› Incompleta
 Momento
› Gravidez
› Parto
Podem se classificar de acordo com:
 Antecedentes Obstétricos
› Multiparidade
› Gravidez múltipla
› Anomalias e tumores do útero
› Cicatrizes uterinas
› Curetagens uterinas
 Relacionados à Atenção ao Parto
› Controle inadequado do trabalho de parto
› Macrossomia fetal
› Uso inadequado de ocitocina
› Monobra de Kristeller
› Parto instrumental
 Parada das contrações
 Súbita elevação da apresentação fetal
 Choque hipovolêmico (hemorragia oculta) se 
rotura concretizada
 Sinais de irritação peritoneal
 Dor: está presente na iminência da rotura, 
melhorando momentaneamente após
 Síndrome de Bandl-Frommel: é o diagnóstico 
da rotura uterina iminente. As contrações 
uterinas ficam subentrantes, com hipertonia 
uterina, distensão do segmento inferior do 
útero, elevação do anel de Bandl até perto 
da cicatriz umbilical, retesamento dos 
ligamentos redondos, anteriorização do 
ligamento redondo esquerdo.
Síndrome de Bandl-Frommel
Reversível
 Tão pior quanto a extensão da lesão e o 
tempo de gestação
 Tão pior quanto o tempo que se leva para seu 
diagnóstico
 Laparotomia urgente
 Histerorrafia
 Histerectomia
Acrestismo placentário ocorre quando a 
placenta se fixa profundamente na parede 
uterina, ultrapassando o limite normal de 
fixação. 
A decídua (camada mais interna do útero gravídico)
é constituída por duas camadas: uma camada mais
externa, chamada de esponjosa e outra mais
interna, chamada de compacta.
Tal conformação tem especial importância no
momento após o parto em que ocorre o
despendimento da placenta (chamado de
dequitação).
Por ser constituída por tecido frouxo (semelhante a
um rendilhado), a camada esponjosa facilita a
separação natural da placenta logo após ao parto.
 Pode ser classificada em
› Acreta: quando está inserida profundamente na 
decídua - camada interna do útero
› Increta: quando chega a musculatura uterina
› Percreta: quando ultrapassa a musculatura uterina 
podendo invadir até órgãos adjacentes, como a 
bexiga.
O acretismo placentário é uma patologia não
muito frequente, afetando cerca de 1 a cada
2.500 partos.
A placenta acreta é muito raramente
reconhecida antes do nascimento, sendo muito
difícil de ser diagnosticada. Enquanto ela pode
causar algum sangramento vaginal durante o
terceiro trimestre, ela é mais comumente
associada com os fatores que desencadeiam a
condição.
Após o parto, a placenta geralmente se
despreende da parede uterina de forma
relativamente fácil.
Nos casos de acretismo não existe plano de
clivagem entre a placenta e a parede uterina
o que dificulta e às vezes até torna impossível
o desprendimento da placenta, podendo
causar grave hemorragia no período após o
parto.
O tratamento do acretismo placentário vai depender da
situação encontrada.
Na maioria dos casos o descolamento é mais difícil,
entretanto é possível resolver o problema com uma
curetagem uterina. Nos casos mais graves poderá ser
necessária a realização de cirurgia de histerectomia, com
retirada do útero. Nos casos de placenta percreta poderá
ser necessário intervenção cirúrgica nos órgãos
comprometidos, como bexiga e intestino. Alternativamente
poderá ser realizado o parto deixando-se a placenta
aderida ao útero. Nestes casos usa-se uma medicação
chamada de metotrexate, que deve reduzir
progressivamente o tamanho da placenta.
 O principal fator de risco é a placenta prévia.
Cerca de 10% das placentas prévias possuem
algum grau de acretismo.
 Cicatriz uterina prévia (cesárea)
 Curetagem uterina prévia