Aula 8 e 10 T. Afetivos

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Transtornos Afetivos e Abordagem Farmacológica
DEPRESSÃO
DEPRESSÃO
O termo depressão pode designar um sintoma, uma síndrome ou um transtorno mental.
Os transtornos depressivos são condições médicas sérias, cujo quadro clínico é dominado por humor patológico e alterações comportamentais, cognitivas e vegetativas.
Sem diagnóstico e tratamento adequados causam sofrimento importante e incapacitam para o trabalho e vida social. 
DEPRESSÃO
Epidemiologia:
Na população em geral, a depressão maior possui prevalência variando entre 15,1% e 16,8% e a distimia entre 4,3% e 6,3%.
Em nosso meio, a depressão maior possui prevalência de 16,8% e a distimia de 4,3%, quando utilizados os critérios diagnósticos da CID 10. 
Acomete 2 a 3 vezes mais mulheres do que homens. 
A idade média de início em adultos na população geral variou de 27,2 anos em países em desenvolvimento e 29,8 anos em países desenvolvidos. 
Sem tratamento um episódio leve a moderado dura 4 a 30 semanas e um episódio grave de 6 a 8 meses. Episódios tratados duram 3 meses. 
DEPRESSÃO
Etiologia e Fisiopatologia:
As depressões resultariam da complexa interação de processos biológicos (resposta ao estresse e fatores neurotróficos), psicológicos (personalidade, relacionamentos pessoais), ambientais (dietas, álcool, ritmos biológicos), genéticos e psicossociais (perda de emprego, de entes queridos, separações). 
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Etiologia e Fisiopatologia:
Fatores Biológicos:
Hipótese Monoaminérgica da Depressão: a teoria clássica sobre a etiologia do transtorno depressivo propõe a hipótese de que ele se deva a uma deficiência de neurotransmissores monoamínicos. Hoje, a teoria monoaminérgica sugere que todo o sistema de neurotransmissão monoaminérgica de todas as 3 monoaminas (serotonina, noradrenalina e dopamina) pode estar disfuncional em vários circuitos cerebrais. 
DEPRESSÃO
Etiologia e Fisiopatologia:
Fatores Biológicos:
Estresse e Depressão: no estresse, ocorre repressão do gene do BDNF (fator neurotrófico derivado do cérebro); este fator é responsável por manter a viabilidade dos neurônios cerebrais. Além disso, o estresse também altera os níveis de serotonina, dopamina e noradrenalina. Assim, com a alteração dos níveis de neurotransmissores e com a diminuição do BDNF, pode ocorrer atrofia e até morte neuronal em várias áreas cerebrais, principalmente no hipocampo. 
DEPRESSÃO
DEPRESSÃO
Etiologia e Fisiopatologia:
Fatores Biológicos:
Estresse e Depressão: os neurônios da região hipocampal costumam suprimir o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HHSR). Assim, se o estresse causar atrofia dos neurônios do hipocampo, com perda de sua função inibitória, isso pode levar à uma hiper-reatividade do eixo HHSR. A não inibição do eixo HHSR por retroalimentação, vai produzir a circulação de níveis aumentados de glicocorticoides que podem ser inclusive tóxicos para os neurônios. Isso pode contribuir para a sua atrofia em situações de estresse crônico. 
DEPRESSÃO
DEPRESSÃO
Quadro Clínico:
Humor: é depressivo ou irritável com anedonia (perda da capacidade de sentir prazer) e há a perda da reatividade a estímulos positivos. 
Afetos: são de cunho negativo, representados por sentimentos de baixa autoestima, culpa desesperança, tristeza, solidão, etc. Pode predominar apatia e indiferença a tudo ou sofrimento com angústia e desespero. 
Cognição: pensamento pode se lentificar, há diminuição da atenção e da memória.
Ideias: são deslocadas para o polo negativo, congruentes com o humor depressivo, por exemplo, culpa, falta de sentido, ruína, fracasso, pessimismo e suicídio. 
Psicomotricidade: fica lentificada e há redução de energia mental e física. As queixas são de fadigabilidade, preguiça, sono, etc.
Sintomas Vegetativos: insônia (ou hipersonia na depressão atípica) e alterações do apetite (menor ou maior nos casos atípicos), levando à perda ou ganho de peso.
DEPRESSÃO
Transtorno Depressivo Maior (DSM-V)
Critérios Diagnósticos 
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.
 1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)
 2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicada por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas). 
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês), ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.) 
DEPRESSÃO
Transtorno Depressivo Maior (DSM-V)
Critérios Diagnósticos 
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento). 
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias. 
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente). 
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas). 
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio. 
DEPRESSÃO
Transtorno Depressivo Maior (DSM-V)
Critérios Diagnósticos 
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica. 
D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado. 
E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco. 
 
 
DEPRESSÃO
Classificação do Episódio Depressivo:
Sintomatologia: melancólica ou somática; psicótica; atípica
Polaridade: unipolar ou bipolar
Curso: recorrente ou crônica
Fatores desencadeantes: sazonal; puerperal
Gravidade: leve; moderada e grave
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Tratamento Farmacológico:
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)
Fármacos: Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram, Fluvoxamina
Mecanismo de ação: todos os seis ISRS compartilham a mesma característica farmacológica: inibição seletiva e potente da recaptação de serotonina, também conhecida como inibição do transportador de serotonina (SERT). Essa inibição promove primeiramente um aumento da concentração da serotonina na região somatodendrítica do neurônio e não na terminação axônica (responsável pela neurotransmissão). Nesta região somatodendrítica encontram-se receptores de serotonina do tipo 5HT1. Estes receptores possuem características inibitórias e, na depressão, estão sensibilizados (hiper-reativos). Isso faz com que não haja liberação de serotonina pelo terminal axônico do neurônio. Na presença do ISRS e do consequente aumento de serotonina, o receptor 5HT1 é dessensibilizado, permitindo aumento da concentração de serotonina na região axônica do neurônio.
DEPRESSÃO
DEPRESSÃO
Tratamento Farmacológico:
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)
Efeitos colaterais:náuseas, cefaleia, diminuição do apetite, dor abdominal, insônia, nervosismo e sudorese excessiva
Os efeitos colaterais geralmente acontecem antes dos efeitos terapêuticos. Isso ocorre pelo fato de existirem receptores de serotonina em outras partes do organismo e, também, pelo fato de que a dessensibilização dos receptores 5HT1 localizados na região somatodendrítica levar um tempo maior para acontecer. Em média os efeitos terapêuticos podem demorar cerca de 2 a 4 semanas para aparecerem.
DEPRESSÃO
Tratamento Farmacológico:
Inibidores da Recaptação de Serotonina-Noradrenalina (IRSN)
Fármacos: Venlafaxina, Desvenlafaxina, Duloxetina
Mecanismo de ação: promovem a inibição do SERT, assim como a inibição do transportador de noradrenalina em menor grau (NAT). Teoricamente, deve haver alguma vantagem terapêutica na adição do inibidor do NAT ao inibidor do SERT, visto que um mecanismo contribui para a eficácia do outro ao ampliar o alcance desses antidepressivos nos sistemas de neurotransmissão monoaminérgica em mais regiões cerebrais.
Efeitos colaterais: náuseas, insônia, tremor, disfunção sexual, sudorese e boca seca.
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Tratamento Farmacológico:
Inibidores da Recaptação de Noradrenalina e Dopamina (IRND)
Fármaco: Bupropiona
Mecanismo de ação: inibe a recaptação da noradrenalina (NAT) e da dopamina pelo transportador de dopamina (DAT). É utilizada no tratamento para o tabagismo, pois ocupa o DAT nas regiões cerebrais responsáveis pela fissura (estriado e nucleus accumbens).
Efeitos colaterais: boca seca, cefaleia, dor de garganta, fadiga insônia, inquietude, náuseas, perda de peso, taquicardia, tremores, vertigens, visão borrada. 
DEPRESSÃO
Tratamento Farmacológico:
Antidepressivos Tricíclicos (ADT)
Fármacos: Clomipramina, Imipramina, Amitriptilina, Nortriptilina
Mecanismo de ação: os ADTs foram assim designados em virtude de sua estrutura química, que contém 3 anéis. Bloqueiam as bombas de recaptação de noradrenalina (NAT) ou simultaneamente de noradrenalina e serotonina (SERT) – alguns são mais seletivos para o NAT e outros mais seletivos para o SERT. No entanto, a maioria inibe, em certo grau, tanto a recaptação de serotonina quanto de noradrenalina. Além disso, promovem inibição de receptores colinérgicos, histamínicos, α-adrenérgicos e dos canais de sódio sensíveis à voltagem. Esses efeitos adicionais são responsáveis por efeitos colaterais indesejáveis e a precaução no uso destes antidepressivos. Apesar disso, são considerados fármacos potentes no tratamento da depressão. 
DEPRESSÃO
Tratamento Farmacológico:
Antidepressivos Tricíclicos (ADT)
Efeitos colaterais: sedação e ganho de peso (inibição dos receptores histamínicos); boca seca, visão turva, retenção urinária e constipação (inibição colinérgica); hipotensão e tontura (inibição adrenérgica); convulsões, coma, arritmias cardíacas e parada cardíaca (inibição dos canais de sódio presentes no sistema nervoso central e no coração).
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Tratamento Farmacológico:
Inibidores da Monoamina Oxidase (MAO)
Fármacos: Selegilina, Fenelzina, Tranilcipromina
Mecanismo de ação: a monoamina oxidase é uma enzima presente em diversas células do corpo e encontra-se em grande quantidade nos neurônios. Esta enzima é responsável pela degradação das principais monoaminas relacionadas à depressão (serotonina, noradrenalina e dopamina). Sua inibição promove o aumento dos níveis destes neurotransmissores no cérebro.
Interações e efeitos colaterais: os IMAOs interagem com diversos medicamentos, principalmente aqueles envolvidos com o aumento dos níveis de noradrenalina e serotonina (anestésicos, pseudoefedrina, ISRS e IRND, etc.). Seus efeitos adversos incluem náuseas, vômitos, cefaleias, aumento da pressão arterial, agitação, tremores, aumento da temperatura corporal, etc.). 
DEPRESSÃO
Tratamento Farmacológico:
Inibidores da Monoamina Oxidase (MAO)
Apesar dos IMAOs terem sido os primeiros antidepressivos descobertos, hoje em dia não são tão utilizados na prática clínica. Isso se deve não apenas ao fato do desenvolvimento de fármacos mais novos, mas também ao que diz respeito às suas propriedades farmacológicas. Ao serem administrados, necessitam que o paciente faça uma dieta com restrição de tiramina (presente em alimentos derivados da soja, cervejas não pasteurizadas, queijos envelhecidos, vagens largas) e, também, restrições a certos tipos de medicações (que possuem como efeito aumento da noradrenalina e serotonina). Desta forma, o uso dos IMAOs vêm sendo admitido em casos refratários de depressão, ou seja, pacientes que não responderam a nenhuma outra classe de antidepressivos. 
TRANSTORNO BIPOLAR
TRANSTORNO BIPOLAR
O transtorno bipolar (TB) é um distúrbio psiquiátrico caracterizado por alternância de episódios de depressão e mania (euforia/expansividade).
Transtorno Bipolar tipo I: caracteriza-se pela ocorrência de episódios maníacos com ou sem episódio depressivo maior.
Transtorno Bipolar Tipo II: caracteriza-se por pelo menos um episódio depressivo, com ou sem episódio de hipomania. 
 O TB inicia -se, em geral, no início da vida adulta, sendo um transtorno recorrente, grave, que cursa com elevadas taxas de morbi-mortalidade e traz prejuízos e custos significativos para o seu portador e para a sociedade. 
TRANSTORNO BIPOLAR
Critérios Diagnósticos DSMV
Episódio Maníaco 
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia, com duração mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária). 
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade. 
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono). 
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando. 
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados
TRANSTORNO BIPOLAR
Critérios Diagnósticos DSMV
Episódio Maníaco 
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado. 
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não dirigida a objetivos). 
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
C. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas.
 D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica. 
TRANSTORNO BIPOLAR
Tratamento
Estabilizadores do humor
Carbonato de lítio: é um íon que possui como mecanismo de ação locais de transdução de sinais e receptores de neurotransmissores. Demonstra ser efetivo nos episódios maníacos, e na prevenção de novos episódios maníacos; também atua na prevenção de episódios depressivos porém em menor grau. Os níveis séricos considerados terapêuticos variam entre 0,8 a 1,2 mEq/ml. É necessário solicitar a dosagem sérica frequentemente pois possui janela terapêutica apertada e a intoxicação por lítio pode ser fatal. 
	*Sinais de intoxicação por lítio: náuseas, vômitos, dor abdominal, boca seca, ataxia, diarreia profusa, tremor grosseiro, letargia ou excitação, disartria, vertigens, alteraçãodo nível de consciência, arritmias cardíacas, hiper-reflexia, convulsões, nistagmo.
TRANSTORNO BIPOLAR
Tratamento
Anticonvulsivantes como estabilizadores do humor:
Ácido Valpróico: seu mecanismo de ação consiste em: diminuição da neurotransmissão, potencialização do GABA (neurotransmissor inibitório), modulação da transdução de sinais. É eficaz na mania e na sua prevenção, porém não é determinada sua ação na depressão ou na prevenção desta. Seus efeitos colaterais mais comuns são dispepsia, diarreia, sedação, elevação benigna das transaminases, leucopenia, trombocitopenia, perda de cabelo e ganho de peso. 
TRANSTORNO BIPOLAR
Tratamento
Anticonvulsivantes como estabilizadores do humor:
Carbamazepina: possui como mecanismo de ação o bloqueio dos canais de sódio, promovendo estabilização das membranas neuronais. Seus efeitos colaterais mais comuns são: ataxia, diplopia, náuseas, vômitos, sonolência, tontura; pode causar insuficiência hepática e rash cutâneo. Não consiste em tratamento de primeira linha do transtorno bipolar, porém alguns pacientes respondem bem a este fármaco. 
Lamotrigina: Seu mecanosmo de ação consiste na redução da liberação do neurotransmissor excitatório glutamato. A redução da neurotransmissão glutamatérgica excitatória, particularmente quando excessiva na depressão bipolar, pode explicar sua indicação na depressão do transtorno bipolar. Não está indicada no tratamento da mania. Seu principal efeito colateralsão erupções cutâneas. 
REFERÊNCIAS
Goodman & Gilman: As bases farmacológicas da terapêutica/ [revisão e conteúdo Almir Lourenço da Fonseca] – Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2006. 
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 5ª Edição (DSMV)
MIGUEL, Euripedes Constantino; GENTIL, Valentim; GATTAZ, Wagner Farid (Editores). Clínica Psiquiátrica I. Barueri, SP: Manole, 2011.
Stahl, Stephen M. Psicofarmacologia: bases neurocientíficas e aplicações práticas / Stephen M. Stahl; tradução Patricia Lydie Voeux; revisão técnica Irismar Reis de Oliveira – 4.ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.