Doenças inflamatórias intestinais

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Doenças inflamatórias intestinais (completando a apostila)
Elisa Freitas Macedo
É uma doença em que o individuo perde proteínas, perde elementos sanguíneos, se torna anêmico, deficiência de ferro, vitaminas, cálcio, albumina, é uma doença altamente comprometedora do estado geral. Outra importância é pelo numero crescente de casos, essa doença acompanha a alimentação do mundo moderno, em países mais industrializados, essas doenças se apresentam em maior frequência. 
A localização preferencial da doença de Crohn é no íleo distal, ceco e colón ascendente (localização íleo-cólica). A retocolite só acomete o intestino grosso, sempre começando no reto. A retocolite é uma inflamação superficial. A doença de Crohn pode acometer o reto, enquanto que na retocolite ulcerativa é obrigatório o acometimento do reto. Se não tem inflamação do reto, não pode ser retocolite. A doença de Crohn é caracterizada por fistulas, ao contrario da retocolite (que é uma inflamação superficial) em que as fistulas são infrequentes. Nós temos fistulas em 1/3 dos casos da doença de Crohn. Na histopatologia, o granuloma não caseoso caracteriza a doença de Crohn. O abscesso de criptas caracteriza a retocolite. O problema desses marcadores histológicos é que eles nem sempre estão presentes nas biopsias, quando você faz endoscopia você tira um fragmento muito pequeno. Nós temos que usar a imagem endoscópica, a imagem tomográfica, a ressonância, a imagem radiológica na doença de delgado, a histologia, a sorologia (marcadores sorológicos ainda estão sendo desenvolvido). 
Na América do Sul, especialmente no Brasil, nós estamos muito mais hoje para regiões de incidência intermediaria da doença de Crohn, e está crescendo. As curvas, tanto de retocolite ulcerativa quanto de doença de Crohn, estão em ascensão. Acomete mais indivíduos adultos jovens, que estão na fase produtiva. A incidência parece ter maior ocorrência em indivíduos que trabalham em ambientes fechados. 
Nós não sabemos ao certo qual é a etiologia dessa doença. Nos indivíduos que tem tanto doença de Crohn quanto retocolite acima de 10 anos de evolução, principalmente se forem formas mais extensas, o individuo tem que fazer vigilância para o câncer colorretal. Você tem que pedir colonoscopia anual ou no máximo bianual, procurando fazer biopsias, procurando zonas de displasia pra fazer o tratamento precoce, porque tem um alto índice de câncer colorretal. A forma mais comum é proctite ulcerativa, de forma leve. Essa quase não traz repercussão, o tratamento é fácil, é só dar um supositório à noite.
Os fatores hereditários fazem com que pessoas de famílias tenham mais retocolite do que outras famílias, a ponto de uma raça inteira ser acometida, como ocorre com a raça dos judeus. A dieta muito industrializada também é um fator de risco. O tratamento é muito voltado para os aspectos imunológicos, você dá um imunossupressor, um medicamento que controla as cascatas da inflamação, porque é onde você consegue controlar. Nós não dirigimos o tratamento para um agente etiológico, porque não sabemos qual é esse agente, nós dirigimos o tratamento para fatores que, certamente, estão envolvidos na patogenia da doença, e o fator imunológico certamente está. 
Os exames laboratoriais vão avaliar a atividade da doença e o comprometimento que esse indivíduo teve no seu organismo pela doença, se ele é desnutrido, se ele perdeu ferro, se ele perdeu proteínas, se ele perdeu cálcio. A colonoscopia é usada para avaliar o cólon, e para avaliar o restante do tubo digestivo eu posso usar endoscopia alta, enteroscopia, enterorressonancia, enterotomografia. Por fim, a avaliação histológica, eu tenho que saber o que eu tenho alterado nessa mucosa inflamada, nessa alça inflamada, para poder confirmar o diagnóstico de doença inflamatória; tentar dizer se esse individuo tem uma retocolite ou se ele tem uma doença de Crohn. O individuo que tem uma retossigmoidite, isso pode ser Crohn ou retocolite. Indivíduo que tem uma inflamação no retossigmoideo, nós não podemos dar o diagnóstico de retocolite ou de Crohn: na retocolite é obrigatório o acometimento do reto, a continuidade da lesão. Mas o Crohn também pode dar isso tudo. O que eu tenho que olhar primeiro para saber se é retocolite ou Crohn é o delgado; se no delgado não tiver nada, ainda podem ser as duas. Em 20% dos casos de Crohn o acometimento colonico é isolado. Quando eu tenho uma retossigmoidite, eu faço uma colonoscopia e encontro o íleo acometido também, aí é doença de Crohn. Se o íleo não estiver acometido, ainda podem ser as duas. Se tem fistula, granuloma, aí eu uso para a doença de Crohn. Se tem acometimento do delgado, é Crohn. Se não acometeu o reto, aí não pode ser retocolite, aí vai ser só o Crohn. Índice de atividade histológica: grau numero 2, grau numero 3. Quando eu tenho um p-ANCA e um ASCA negativo, eu tenho uma especificidade de 77-97% para a retocolite, mas a sensibilidade é muito baixa (40%) para dar o diagnostico. O p-ANCA se eleva mais na retocolite, enquanto o ASCA se eleva mais na doença de Crohn. Sempre pede os 2: O que importa mais é a positividade de um e a negatividade de outro. Essa combinação só ocorre em media em 40% dos casos, nos casos de retocolite.
O prazo médio do diagnostico de retocolite ou Crohn é em media 4 anos (retardo da ida dos pacientes ao medico, medico não preparado, paciente se automedicando/ tomando remédio de verme). Os indivíduos perdem proteína, perdem sangue, não absorvem, o processo inflamatório retira o apetite. A febre pode ser a única manifestação, compondo aquilo que nós chamamos de febre prolongada de origem obscura. Náuseas e vômitos são mais comuns no Crohn porque a doença às vezes se apresenta com caráter estenosante.
Na retocolite eu tenho: A proctite, que acomete apenas o reto. E a proctossigmoidite. Juntando proctite com proctossigmoidite, eu estou diante de uma retocolite distal, que é 2/3 dos casos da retocolite. 
A retocolite precisa ter diagnostico diferencial com a DC. Mas apenas a DC do colon isoladamente. Porque se a DC atinge o íleo ou o colon + delgado, não tem que fazer diagnóstico diferencial. 
No grau I não tem ulcera, friabilidade, sangramento. O DC, localizado no delgado, vai apresentar diarreia e enteropatia perdedora de proteínas. Na retocolite, as manifestações clínicas se dão pela inflamação da mucosa e da submucosa. 
Na DC, eu posso ter síndrome do supercrescimento bacteriano porque o conteúdo intestinal não tem movimentação. Lembrar: uma estenose sempre vai ser precedida de uma inflamação. Se eu tiver uma estenose aqui, no seguimento imediatamente anterior eu vou ter dilatação. Quando você olha no raio-X, você vê zonas de dilatação e zonas de estenose, dando um aspecto de “salsicha”. A formação de fistulas tem seu caráter transmural: se for uma fistula de uma alça para outra alça, geralmente não tem sintomatologia; se eu tiver uma fistula para a região perianal vai ter dor, descarga anal; pode ter uma fistula reto-vaginal, aí vai reclamar de infecção urinaria de repetição; pode ter uma fistula do reto para a bexiga urinaria (vai ter pneumaturia, vai urinar e vai sair ar); você pode ter fistula para a parede anterior do abdômen; pode ter fistula para o ureter, dando estenose do ureter, hidronefrose; pode ter fistula para o musculo psoas, vai reclamar de dor, febre. A queixa na doença de Crohn é muito variável; vai se assemelhar com a retocolite quando predominarem as manifestações decorrentes da inflamação. 
No momento em que o individuo está sendo examinado, você encontra as manifestações anorretais em 10% dos casos. Mas durante a evolução você vai encontrar em 40%. As manifestações extra-intestinais são divididas naquelas que tem relação com a atividade da doença intestinal e naquelas que não tem relação com a atividade.
 Normalmente são artrites não destrutivas (diferenciando da artrite reumatoide), são assimétricas (a AR é simétrica), acomete mais as grandes articulações e o FR (fator reumatoide) está negativo. Pode ser migratória (está no cotovelodireito, passa para o joelho esquerdo, vai para o punho direito), enquanto que na artrite reumatoide é sempre bilateral (se acomete o joelho direito, acomete o esquerdo). 
O individuo que começar com dor no olho, olho vermelho, nós temos que ter um bom oftalmologista. O pioderma gangrenoso pode ou não ter relação com a atividade da doença. Na sacroileite começa a soldar as vertebras, através de pontes de fibrose que nós chamamos de sindesmófitos, o individuo não tem mais essa mobilidade da coluna, “atitude do esquiador”. Na doença de Crohn pode ter uma incidência maior de coleliatiase, que é uma alteração no metabolismo. O Crohn acomete principalmente no íleo terminal. Os sais biliares são absorvidos no íleo, então aquela região inflamada vai deixar de absorver os sais biliares, então aquela bile se tornará litogenica, com propensão a formar cálculos. 
A enterotomografia apresenta uma ulcera dilatada do delgado e uma estenose na doença de Crohn. É uma mistura do estudo intestinal com a tomografia. A enterorressonancia pode mostrar até mais do que a enterotomografia porque ela mostra a atividade inflamatória, edema (branco) mostra a atividade inflamatória. Mas a enterotomografia tem melhor ressonância. A enterorressonancia, em compensação, não tem radiação ionizante, sendo pedida posteriormente da enterotomografia. A enteroscopia permite fazer o exame pela boca e pelo ânus, se você somar o que viu pela boca com o que viu pelo ânus, você estuda todo o delgado, não é muito usado porque é muito caro. A enteroscopia anterógrada é quando você quer estudar uma lesão do delgado próximal, aí você pode acoplar com uma enteroscopia retrograda, que você estuda o delgado distal (pelo anus). 
Na videocapsula, o indivíduo engole a capsula e ela vai mandando 3 imagens/s, o problema da capsula é que ela agarra quando encontra uma zona de estenose. Aí você tem que fazer o teste de patencia, você dá uma capsula de biscoito e vê se ela vai ser eliminada nas fezes. 
A calprotectina fecal se eleva em caso de inflamação intestinal. Ela diferencia bem se é uma diarreia por doença funcional, no caso da síndrome do intestino irritável, diferenciando do Crohn, que há inflamação. 
Individuo chega no hospital com dor, febre, você vê o sinal de Blumberg: suspeita de apendicite. Mas pode ser uma doença de Crohn que fez uma fistula pequena e acometeu o apêndice devido a própria fistula.