Fisiopatologia da Cefaleia

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CEFALEIA
Fisiopatologia:
- Nas cefaleias ocorre a ativação de fibras eferentes primarias que inervam os vasos sanguíneos cefálicos, principalmente os vasos sanguíneos meníngeos ou cerebrais. 
- A maior parte das fibras que ineram estas estruturas se originam de neurônios pseudo-unipolares localizados no gânglio trigeminal, embora alguns possam estar nos gânglios cervicais superiores.
- Os estímulos que ativam estas fibras são bastante variados e podem ir desde tração mecânica direta por um tumor até irritação química causada pela infecção do SNC ou por sangue subaracnóideo.
- Nos distúrbios cefalálgicos secundários, as cefaleias resultam de uma fonte estrutural ou inflamatória identificável. Nestes pacientes o tratamento da anormalidade causal resulta com frequência na resolução da cefaleia.
- Nos distúrbios cefalálgicos primários, tais como enxaqueca ou cefaleia tensional, os resultados do exame físico e dos estudos laboratoriais são geralmente normais.
A dor geralmente ocorre quando nociceptores periféricos são estimulados em respostas a lesão tecidual, distensão visceral ou outro fatores. Também pode ocorrer quando as vias de produção da dor do SNP ou do SNC são lesionadas ou excessivamente ativadas. A cefaleia pode originar-se de um ou ambos os mecanismos. 
Poucas estruturas cranianas geram dor, incluem: couro cabeludo, artéria meníngea media, os seios durais, a foice do cérebro e os segmentos proximais das grandes artérias da pia mater. O epêndima ventricular, plexo coroide, veias da pia mater e grande parte do parênquima cerebral não geram dor.
Principais estruturas envolvidas na cefaleia primaria:
Grandes vasos intracranianos e dura mater
Terminais periféricos do nervo trigêmeo
Parte causal do núcleo trigeminal, que se estende até os cornos dorsais da medula cervical superior e recebe impulsos das 1ª e 2ª raízes nervosas cervicais (complexo trigeminocervical)
Regioes rostrais de processamento da dor (tálamo ventroposteromedial eo córtex)
Sistemas moduladores da dor no cérebro que modulam o impulso dos nociceptores trigeminais em todos os noveis de vias de processamento da dor.
- A inervação dos grandes vasos cranianos e dura mater pelo nervo trigêmeo denomina-se sistema trigeminovascular.
- Os sintomas cranianos autônomos, como lacrimejamento e congestão nasal, são proeminentes nas cefaleias autonômicas do trigêmeo, como a cefaleia em salvas e a hemicrania paroxística, podendo ser observados na enxaqueca.
Tais sintomas autônomos refletem ativação das vias cranianas parassimpáticas.
- A enxaqueca e outros tipos de cefaleia primaria não são “cefaleias vasculares”, não produzem alterações vasculares de maneira confiável, e os desfechos do tratamento não podem ser previstos por efeitos vasculares.
Enxaqueca é um distúrbio cerebral! 
CEFALEIAS PRIMÁRIAS:
Distúrbios nos quais a cefaleia e manifestações associadas ocorrem na ausência de qualquer causa exógena. 
Enxaqueca: 
- Também chamada de migrânea, é a segunda causa mais comum de cefaleia e acomete aproximadamente 15% das mulheres e 6% dos homens durante período de um ano.
Patogenia:
- Sensibilidade sensorial da enxaqueca é causada por disfunção dos sistemas de controle sensoriais monoaminergicos localizados no tronco encefálico e no tálamo.
- A ativação de células no núcleo trigeminal resulta na liberação de neuropeptídios vasoativos, o peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP), nas terminações vasculares do nervo trigêmeo e dentro do núcleo trigeminal.
- Dados apontam também para o papel da dopamina na fisiopatologia da enxaqueca. A maior parte dos sintimas de enxaqueca pode ser induzida por estimulação dopaminérgica. Além disso, ocorre hipersensibilidade dos receptores da dopamina em pacientes enxaquecosos. 
- A enxaqueca tem dois subtipos principais: enxaqueca sem aura e enxaqueca com aura.
Enxaqueca sem aura:
- Perturbação cefalálgica recorrente manifestando-se em episódios com duração de 4 a 72h.
- Características típicas: localização unilateral, pulsatilidade, intensidade moderada ou grave, agravamento por atividade física de rotina e associação com náuseas e/ou fotofobia e fonofobia.
Critérios diagnóstico:
Pelo menos 5 episódios.
Episódios de cefaleia com duração de 4 a 72h (não tratada ou tratada sem sucesso).
Com pelo menos 2 das 4 características:
- localização unilateral
- pulsátil
- dor moderada ou grave
- agravamento por atividade física de rotina ou seu evitamento. 
Durante a cefaleia, pelo menos 1 dos seguintes:
- náusea e/ou vômitos
- fotofobia e fonofobia.
Não melhor explicada por outro diagnostico
Enxaqueca com aura
- Episódios recorrentes, com minutos de duração, unilaterais e completamente reversíveis, de sintomas visuais, sensitivos ou outros atribuíveis ao SNC, que geralmente desenvolvem-se gradualmente e são seguidos por cefaleias com características de enxaqueca e sintomas associados.
Critérios diagnostico:
Pelo menos 2 episódios
Um ou mais dos seguintes sintomas de aura, totalmente reversíveis:
- visual
- sensitivo
- fala e/ou linguagem
- motor
- tronco cerebral
- retiniano
Pelo menos 2 das 4 características:
- pelo menos um sintoma de aura alastra gradualmente em 5 ou mais minutos, e/ou 2 mais sintomas aparecem sucessivamente.
- cada sintoma individual de aura dura 5 a 60 min.
- pelo menos um sintoma de aura é unilateral.
- a aura é acompanhada, ou seguida em 60 min, por cefaleia.
Não melhor explicada por outro diagnostico e foi excluído AIT.
- A aura é o complexo de sintoma neurológicos que ocorre normalmente antes da cefaleia, mas pode ter inicio após a dor ter começado, ou prosseguir para a fase de cefaleia.
- A aura visual é o tipo mais comum, ocorrendo em mais de 90% dos doentes.
- Seguem-se em frequência as perturbações sensitivas, sob a forma de picada ou formigueiros que se deslocam lentamente a partir do ponto de origem, afetando em maior ou menor grau um dos lados do corpo, face e/ou língua. 
- Menos frequentes, perturbações da fala: afasia.
- Quando a aura incluir diminuição da força, a perturbação deve ser codificada como enxaqueca hemiplégica.
- Sintomas premonitórios podem começar horas ou 1 ou 2 dias antes dos outros sintomas de um episodio de enxaqueca. Incluem várias combinações de fadiga, dificuldade de concentração, rigidez cervical, sensibilidade a luz e/ou som, náuseas, visão turva, bocejos e palidez.
- Antes ou simultaneamente com o inicio dos sintomas de aura, o fluxo sanguíneo cerebral regional esta diminuído no córtex cerebral correspondente a área clinicamente afetada.
Redução do fluxo de sangue, geralmente começa posteriormente e alastra anteriormente, geralmente abaixo do limiar isquêmico.
Enxaqueca crônica:
- Cefaleia ocorrendo em 15 ou mais dias por mês, durante mais de 3 meses, com características de cefaleia da enxaqueca, em pelo menos 8 dias por mês.
Critérios diagnostico:
Cefaleia em 15 ou mais dias por mês, durante mais de 3 meses
Ocorrendo em um doente que tenha tido pelo menos 5 episodios
Em 8 ou mais dias por mês durante mais de 3 meses.
- Causa mais comum: abuso de medicamentos.
Tratamento Migrânea:
Crise de fraca intensidade: repouso, uso de bolsas de gelo e/ou compressão das artérias temporais podem ser úteis.
Iniciar o tratamento das crises de enxaqueca com analgésicos comuns, como a Dipirona e o Ácido Acetilsalicílico (AAS), assim como os AINES no início de episódios leves a moderados. Se houver náuseas ou vômitos associados ao quadro, pode-se utilizar Metoclopramida ou Domperidona.
Crise de moderada intensidade: além da possibilidade de uso de analgésicos e AINEs, na crise moderada são recomendados os agonistas 5-HT1 seletivos – triptanos – e não seletivos – ergóticos.
Crise de forte intensidade: recomenda-se o uso de Triptanos, Indometacina ou Clorpromazina. O uso de Dexametasona ou de Haloperidol pode também ser recomendado. Pacientes com crises agudas podem apresentar boa resposta ao uso da Dipirona injetável, associada ou não a Metoclopramidae/ou antiespasmódicos.
Profilaxia: 
- Pacientes que têm mais de 4 crises ao mês merecem indicação de profilaxia medicamentosa, considerando a minimização das consequências relacionadas aos episódios e evitando o surgimento de cefaleia crônica diária induzida pelo uso de analgésicos. Outras razões que indicam o tratamento profilático são a ocorrência de enxaquecas incomuns (enxaqueca hemiplégica, enxaqueca com aura prolongada) e a contraindicação ao uso de medicações para o tratamento agudo.
- Betabloqueadores: O propranolol 40 mg.
- Antidepressivos tricíclicos: a Amitriptilina (25 mg) costuma ser a droga mais indicada, com posologia variando entre 25 e 75 mg/dia. É recomendada para indivíduos portadores de depressão, cefaleia tensional, distúrbios do sono e outras síndromes dolorosas.
- Anticonvulsivantes: o Topiramato (25-200mg/ dia) e Valproato de Sódio/Ácido Valproico (500- 1500 mg/dia) estão entre as drogas utilizadas.
- Gabapentina: 300-2400 mg/dia. 
- A profilaxia inicialmente deve ser continuada por 6 meses. Após este período, reavaliar a necessidade de manutenção.
Cefaleia tipo tensão:
- Tipo mais comum de cefaleia.
- Dividida em três subtipos de acordo com a frequência da cefaleia:
CTT episódica pouco frequente (<12 dias de cefaleia/ano).
- Episódios pouco frequente de cefaleia, bilateral, com caráter de pressao ou aperto, intensidade media a moderada, durando de minutos a dias. Dor não piora com atividade física de rotina e não se associa a náuseas, mas pode haver fotofobia ou fonofobia.
Critérios:
Pelo menos 10 episodios de cefaleia em <1 dia por mês em média (<12 dias por anos).
Cefaleia dura desde 30min a 7 dias
Cefaleia tem ao menos 2 das 4 características:
- bilateral
- em pressao ou aperto (não pulsátil)
- intensidade ligeira ou moderada
- não agravada por ativ física de rotina
Acompanha:
- ausência de náusea/vomito
- Apenas um dos seguintes sintomas: fotofobia ou fonofobia.
CTT episódica frequente (12-180 dias de cefaleia/ano)
- Critérios:
Pelo menos 10 episodios de cefaleia que ocorrem em 1 a 14 dias em media por mais de 3 meses (mais de 12 dias e menos que 180 dias por ano)
Cefaleia dura de 30min a 7dias
2 das 4 caracteristicas:
- bilateral
- pressao ou aperto
- intensidade ligeira ou moderada
- não agravada por atv física de rotina
Ambos os seguintes:
- ausência náusea/vomito
- fotofobia ou fonofobia
CTT crônica (>180 dias de cefaleia/ano).
- Perturbação que evolui da cefaleia tipo tensão episódica frequente, com episodios diários ou muito frequentes de cefaleia, bilaterais, pressao ou aperto e intensidade ligeira a moderada, que duram horas a dias, ou continua. Dor não piora com ativ física, mas pode estar associada com náuseas ligeiras, fotofobia ou fonofobia.
Critérios:
Cefaleia ocorre em mais de 15 dias por mês em media, por mais de 3 meses (mais de 180 dias por ano).
Cefaleia dura horas ou dias, pode ser continua.
Ao menos 2 das 4 caracteristicas:
- bilateral
- pressao ou aperto
- intensidade ligeira ou moderada
- não agravada por ativ físicas de rotina 
Acompanhada de:
- um dos seguintes sintomas: fotofobia, fonofobia ou náuseas ligeiras.
- ausência vomito e náuseas moderadas ou graves.
Tratamento:
Não medicamentoso:
- Manejo do estresse, higiene do sono, atividade física regular e cessação do tabagismo.
Tratamento medicamentoso Abortivo da crise:
Intensidade da dor: 
- leve/moderada: analgésicos ou AINES. 
- forte: analgesia endovenosa, ergotaminas e, preferencialmente, triptanos. 
O uso de opióides não está indicado no tratamento da cefaleia
Tratamento medicamentoso Profilático:
- Antidepressivo tricíclico em baixa dose.
Cefaleias trigemino-autonomicas:
- Partilham as características clinicas da cefaleia, que geralmente é lateralizada, muitas vezes com sinais autonômicos parassimpáticos cranianos exuberantes, que são lateralizados e ipsilaterais a cefaleia.
- Ativam um reflexo parassimpático trigeminal humano normal, sendo secundário os sinais clínicos de disfunção craniana simpática.
- Aura típica de enxaqueca pode ser observada.
Cefaleia em salvas:
- Crises de dor forte, estritamente unilateral, orbitaria, supraorbitária, temporal ou qualquer combinação destes local, durando 15-180 minutos, ocorrendo desde uma vez em cada 2 dias até 8 vezes por dia.
- Dor esta associada a hiperemia conjuntival ipsilateral, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese da região frontal e da face, miose, ptose e/ou edema da palpebra, e/ou inquietação ou agitação.
Critérios:
Pelo menos 5 crises
Dor forte ou muito forte, unilateral, supraorbitária e/ou temporal com duração de 15-180 min
Ao menos 1 dos seguintes sintomas ou sinais ipsilaterais a cefaleia:
- hiperemia conjuntival ou lacrimejamento
- congestão nasal ou rinorreia
- edema de palpebra
- sudorese facial e da região frontal
- rubor facial e da região frontal
- sensação de ouvido cheio
- miose e/ou ptose.
Sensação inquietude ou agitação 
Crises tem frequência de 1, em cada 2 dias, a 8 por dia, durante mais de metade do tempo em que a perturbação esta ativa.
- As crises ocorrem em series, durando semanas ou meses (chamados períodos de salvas) separadas por períodos de remissão que duram geralmente meses ou anos.
- Durante as crises mais fortes, a intensidade da dor é excruciante. Geralmente, os doentes são incapazes de se deitar e andam de um lado para o outro.
- Cefaleia em salvas crônica: crises ocorrem regularmente e podem ser provocadas por álcool, histamina ou nitroglicerina.
- Idade de inicio compreende 20-40 anos. 
- Homens são atingidos 3x mais que as mulheres. 
- Crises agudas envolvem ativação da região da substancia cinzenta hipotalâmica posterior.
Tratamento:
- Ergotamina, 1 mg via endovenosa, intramuscular ou subcutânea até 3 mg ao dia;
- Triptanos – Sumatriptano, 6 mg/dia via subcutânea ou 20 mg via inalatória;
- Oxigênio a 7 litros por minuto por 15 minutos com máscara facial;
Não oferecer Paracetamol (Acetominofen), AINEs e opioides
Profilaxia:
- Um dos poucos tratamentos para cefaleia em salvas com efetividade comprovada em ensaios clínicos randomizados é o Verapamil. Trata-se de um bloqueador dos canais de cálcio com indicação para os casos de cefaleia na dosagem de 360 a 480 mg, diários.
- Quando a cefaleia em salvas é muito frequente, ou pode ser definida como crônica, o uso de corticoide, equivalente a prednisona 40 mg, oferece alívio e pode ser mantido nesta dose, iniciando-se a retirada após três dias de tratamento, seguindo o ritmo de 5 mg/dia.
- Outra opção terapêutica nos pacientes com crises frequentes de cefaleia em salvas é a descompressão cirúrgica do 5º par craniano.
Hemicrânia paroxística:
- Crises de dor aguda, estritamente unilateral, orbitaria, supraorbitária, temporal ou qualquer outra combinação destas áreas, duração de 2-30 min, que ocorrem varias ou muitas vezes por dia.
- Crises estão associadas a hiperemia conjuntival ipsilateral, lacrimejo, congestão nasal, rinorreia, sudorese facial da região frontal, miose, ptose, e/ou edema da palpebra.
- Respondem de forma absoluta a indometacina.
Tratamento:
- AINH: Indometacina 75-150mg VO na crise. 
Cefaleia de curta duração, unilateral, neuralgiforme:
- Crises de cefaleia moderada ou grave, estritamente unilateral, que dura segundos a minutos, ocorrendo pelo menos 1 vez por dia e geralmente associada a lacrimejo proeminente e vermelhidão do olho ipsilateral.
CEFALEIAS SECUNDARIAS:
- Quando a dor pode ser atribuída como consequência de outra condição clínica.
Cefaleia atribuída a trauma de cabeça e/ou cervical.
Cefaleia atribuída a doença vascular craniana ou cervical
Cefaleia atribuída a transtorno intracraniano não vascular
Cefaleia atribuída a uma substância ou sua retirada
Cefaleia atribuída a infecção
Cefaleia atribuída a transtorno da homeostase
Cefaleia ou dor facial atribuída a transtorno do crânio, pescoço, olhos, ouvido, nariz, seios da face, dentes, boca ou outras estruturas faciais ou cranianas
Cefaleia atribuída atranstorno psiquiátrico
Diagnóstico e classificação
Principais informações da anamnese e exame físico a serem consideradas são:
Localização: definir se a dor é holocraniana, bilateral, unilateral, retro-orbital, occipital, cervical ou localização mais específica; avaliar se é sempre no mesmo lugar ou muda conforme a crise.
Duração: idade de início ou há quanto tempo o paciente apresenta a dor; se a dor é contínua ou episódica, duração de cada episódio, frequência das crises e modo de início (súbito ou insidioso).
Características/intensidade da dor: definir como é a dor (em aperto/pressão ou latejante), e intensidade (leve, dor que não atrapalha as atividades rotineiras; moderada, dor mais intensa, que atrapalha as atividades rotineiras, mas não impede sua realização; forte, dor que impede o indivíduo de prosseguir com atividades rotineiras; muito forte ou excruciante).
Sintomas associados: identificar sintomas prodrômicos, duração e se persistem com a dor. Avaliar se fatores como luz, barulho ou cheiros pioram ou atrapalham o paciente durante a dor. Questionar outros sintomas associados, como náusea ou vômito, congestão nasal, lacrimejamento, olho vermelho, diplopia, sintomas visuais, tontura, perda de força, parestesia, febre, tosse, etc.;
Fatores desencadeantes: identificar sintomas desencadeantes, como estresse, privação de sono, jejum prolongado, álcool, cafeína, período menstrual, uso de medicamentos, tipos de alimentos ou outros, fatores agravantes e de alívio.
Tratamentos realizados: identificar tratamentos utilizados e se fez tratamento profilático para cefaleia. Se paciente está usando analgésico duas ou mais vezes por semana, suspeitar de cefaleia por abuso de analgésico.
Exame físico:
Avaliar se pressão arterial e/ou temperatura estão elevadas.
Oroscopia, otoscopia e avaliação dos seios da face na presença de sintomas associados.
Palpação cervical e do crânio em busca de hipertonia muscular cervical, pontos dolorosos.
Palpação trajeto da artéria temporal superficial pensando em diagnóstico diferencial de arterite temporal em pacientes com mais de 50 anos.
Palpação da articulação temporomandibular(ATM).
Exame neurológico na busca de possíveis déficits focais associados. Entende-se por exame neurológico: exame do estado mental, exame dos pares cranianos, exame motor, exame sensorial e reflexos.
- Exame do estado mental
- Exame dos pares cranianos: (I) Olfatório, (II) Óptico: acuidade visual e campo visual; (III e IV) reflexo pupilar, (V) Trigêmeo: sensibilidade facial, reflexo corneano, teste motor facial e simetria facial.
- Exame motor: prova dedo-nariz; Rebote
- Exame sensorial: Romberg
- Reflexos: Babinski.
- Sinais de irritação meníngea: a rigidez de nuca pode estar associada à meningite ou hemorragia subaracnóidea.
Sinais e sintomas de alerta
Tratamento
Objetivo do tratamento profilático é diminuir a frequência e intensidade das crises, bem como aumentar eficácia dos medicamentos abortivos. Ao iniciar o tratamento deve-se reavaliar melhora do quadro ou resolução dos sintomas em 30 dias, se não houver melhora substancial nesse período sugere-se tentar outra classe de medicamento profilático. Se sintomas persistem, porém em menor grau, manter o tratamento por cerca de 3 meses antes de tentar nova medicação.
EMERGENCIAS DE PS:
Estado de mal enxaquecoso:
- Define-se por um episodio de enxaqueca debilitante com duração >72h.
- O episodio de cefaleia preenche os critérios para enxaqueca com aura e ou sem aura exceto pela sua duração e gravidade.
- Diferenciar através da historia clinica o estado de mal enxaquecoso das enxaquecas crônica com ou sem abuso de analgésicos.
- ambos os casos respondem bem ao uso de neurolépticos no OS.
Tratamento:
Clorpromazina 0,1mg/kg EV, diluído em SF 0,9% 500-1000ml, infundir lentamente (1-2h) para diminuir a frequência de acatisia e reações extrapiramidais; Paciente em decúbito dorsal (evita hipotensão).
Droperidol (2,5mg/ml), dose 0,5ml a 1ml EV, podendo repedir a cada 8h.
Haloperidol 5mg EV, diluído em SF 0,9% 500-1000ml, infundir lentamente (1-2h). Causa menos hipotensão e sedação que a clorpromazina.