Terapia nutricional

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TERAPIA NUTRICIONAL
NUTRIÇÃO ORAL E EXTRA‐ORAL
• Critérios para uma prescrição dietética
– Anamnese
• Exame físico, estado geral, comportamento do indivíduo,
distribuição da gordura corpórea, avaliação do funcionamento do
corpo.
– Avaliação do estado nutricional
– Determinação da conduta alimentar
– Influência da dieta nos resultados almejados
– Determinação do nível de assistência
– Reabilitação nutricional
Introdução
A nutrição como uma necessidade humana básica
Os nutrientes fornecidos pela ingestão adequada de
alimentos são os materiais de construção do qual é
feito o corpo. Eles são essenciais ao crescimento,
regeneração tissular e funcionamento normal das
células do organismo.
Há quatro processos efetuando a nutrição.
Estes são a ingestão, digestão, absorção e
eliminação:
• Ingestão
 
Ingestão é o processo de trazer o alimento e fluidos para
dentro do trato digestivo.
Fatores que afetam a ingestão de alimentos
' Um Acidente Vascular Encefálico (AVE)
' Paralisias
' Anorexia Nervosa
' Lesões, ferimentos e cânceres de face e esôfago
' Própria doença e processo de hospitalização
Dietas Básicas
• Normal, Geral ou Livre
• Branda – alimentos com consistência mais macia
• Leve ou Pastosa – tem consistência semilíquida
por processos mecânicos
• Líquida – tem baixo teor calórico
Conceito de Terapia Nutricional
´´A terapia nutricional é
definida como o conjunto de
procedimentos terapêuticos
para manutenção ou
recuperação do estado
nutricional do paciente.``
(DREYER; BRITO, 2003).
HISTÓRICO DA TERAPIA NUTRICIONAL
­ Muitos materiais foram utilizados na confecção de
sondas, entre eles a borracha, o polietileno e, mais
recentemente, o poliuretano e o silicone.
­ Várias adaptações foram feitas até o surgimento da
sonda idealizada por Abrahan Louis Levin em 1921,
hoje conhecida por sonda de Levin ou Levine.
­ Na década de 70, foram idealizadas as sondas de
jejunostomias e sondas nasais de fino calibre.
Esse tipo de sonda passou a ser conhecida com a
sonda de DOBBHOFF.
Dieta Oral
É importante ter a existência de um
trato gastrointestinal íntegro, com
condições de ingestão, digestão e
absorção dos alimentos.
• Ambiente terapêutico
• Auxílio de acordo com as
incapacidades do paciente
FATORES QUE INFLUENCIAM NA ACEITAÇÃO DOS
ALIMENTOS
Ú Aspecto dos alimentos
Ú Ambiente: limpo e ausente de odores
desagradáveis
Ú Emoções fortes
Ú Notícias desagradáveis na hora das refeições
Ú Posição do paciente no leito
Ú Colocação de soro ou sangue, curativos ou
outros cuidados na hora das refeições
Alterações do TGI
• Hemorragia Digestiva Alta
• Envenenamento exógeno
• Caquexia
• Distúrbios digestivos
• Paciente inconsciente
• Úlceras pépticas
TIPOS DE ALIMENTAÇÃO EXTRA‐ORAL
DEGLUTE SEM ASPIRAR?
SIM NÃO
ALIMENTAÇÃO
ORAL
NUTRIÇÃO
EXTRA-ORAL
LEGISLAÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL
­ Em 1999, o Ministério da Saúde, através da Portaria
337 e da Resolução 63 de 2000, normatizou a Terapia
Nutricional Enteral e oficializou as atribuições de cada
profissional dentro da equipe multiprofissional
especializada.
­ Segundo a Resolução No 63/2000, “o enfermeiro é
responsável pela administração da NE e prescrição
dos cuidados de enfermagem em nível hospitalar,
ambulatorial e domiciliar”
­ A Resolução No 63/2000 determina que é
responsabilidade do enfermeiro estabelecer o acesso
enteral por via oro/nasogástrica ou transpilórica. Este
procedimento pode ter complicações graves como
inserção inadvertida na árvore traqueobrônquica e
pneumotórax.
LEGISLAÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL
­ A Resolução COFEN No 277/2003, que determina normas
de procedimentos a serem seguidos pelas equipes de
enfermagem, estabelece os recursos humanos e técnicos
necessários e revoga a Resolução COFEN No 162/1993.
­ Segundo a Resolução COFEN No 277/2003, o enfermeiro
deve: “assumir o acesso ao trato gastrointestinal (sonda com
fio guia introdutor e transpilórica) assegurando o
posicionamento adequado por avaliação radiológica.”
­ Ainda segundo esta resolução, a introdução de “sonda
nasogástrica sem introdutor” (sonda de Levine) poderá ser
delegada ao técnico ou auxiliar de enfermagem, sob orientação
e supervisão do enfermeiro.
Atribuições do Enfermeiro:
• Orientar o paciente, a família ou o responsável legal quanto à utilização e
controle da TNE.
•  Preparar o paciente, o material e o local para o acesso enteral.
• Prescrever os cuidados de enfermagem na TNE, em nível hospitalar,
ambulatorial e domiciliar.
• Proceder ou assegurar a colocação da sonda oro/nasogástrica ou
transpilórica (no duodeno).
• Assegurar a manutenção da via de administração.
• Receber a NE e assegurar a sua conservação até a completa administração
• Proceder à inspeção visual da NE antes de sua
administração.
• Avaliar e assegurar a administração da NE observando
as informações contidas no rótulo, confrontando‐as com
a prescrição médica.
• Detectar, registrar e comunicar à EMTN e ou o médico
responsável pelo paciente, as intercorrências de
qualquer ordem técnica e ou administrativa.
• Garantir o registro claro e preciso de informações
relacionadas à administração e à evolução do paciente
quanto ao: peso, sinais vitais, tolerância digestiva e
outros que se fizerem necessários
• Garantir a troca do curativo e ou fixação da
sonda enteral, com base em procedimentos
pré‐estabelecidos.
• Participar e promover atividades de
treinamento operacional e de educação
continuada, garantindo a atualização de seus
colaboradores.
• Elaborar e padronizar os procedimentos de
enfermagem relacionadas à TNE.
• Indicações da Terapia Nutricional Enteral
– Risco de desnutrição/anorexia
– TGI total ou parcialmente funcional (contra‐indicação oral)
– Lavagem ou drenagem gástrica
– Alimentação (Gavagem ou em Bomba de Infusão);
– Administração de Medicamentos
• Classificação
– Quanto à apresentação da dieta – aberta ou fechada
– Quanto ao procedimento – naso ou oro, gástrica ou enteral
– Quanto ao material
• Nutrição Enteral em Sistema Aberto: NE que
requer manipulação prévia à sua
administração, para uso imediato ou
atendendo à orientação do fabricante.
• Nutrição Enteral em Sistema Fechado: NE
industrializada, estéril, acondicionada em
recipiente hermeticamente fechado e
apropriado para conexão ao equipo de
administração.
A validade da dieta em sistema aberto, em
temperatura ambiente, é de quatro horas,
incluindo o tempo de administração.
Terapia de Nutrição Enteral (TNE)
• Vantagens
– Recebe nutrientes complexos
– Reforça barreira mucosa intestinal
– Mantém microflora intestinal normal – redução bactérias
oportunistas
Tipos de Sondas
Classificação
Sonda Gástrica/ Levin:
­ Posição gástrica: via oral (orogástrica) e nasal
(nasogástrica)
­ Complicações e desconforto no uso prolongado;
­  Cada dia menos usada para alimentação.
Indicações da SNG
­ Usada para lavagem e descompressão
gástrica;
­  Preparar para cirurgias;
­ Aliviar distensão abdominal através da
drenagem de gases e secreções do estômago;
­ Controlar o sangramento gástrico;
­ Obter amostras de secreções para exames
laboratoriais.
Sonda Enteral / Dobbhoff:
­ Posição gástrica e pós­pilórica: via oral
(oroenteral) e nasal (nasoenteral).
­  Poliuretano e silicone;
­ Não sofrem alteração física na presença do
pH ácido;
­  Conservam flexibilidade e  maleabilidade
­ A passagem da sonda pelo piloro se faz de
maneira espontânea de 4 a 24 h;
­  É radiopaca;
­ Possui um guia metálico e flexível para
facilitar sua introdução nasal.
• Características da sonda
✓  Calibre mais utilizado
Ú 8fr (French – “Dubbohoff”): dietas pouco viscosas ou com
utilização de bomba de infusão.
Ú Material: silicone, poliuretano. São flexíveis, diminuindo os
riscos impostos por sondas rígidas. São mais biocompatíveis.
✓  Demarcação das sondas: facilitam o posicionamento.
✓  Fio‐guia: facilita a instalação.
• risco de perfuração do TGI
• Características da sonda (continuação)
✓  Fio‐guia: facilita a instalação.
 • não utilizá‐la para desobstruir a sonda
✓  Radiopaca: facilita a visualização radiológica.
✓ Indicações:
• Administrar líquidos e medicamentos;
• Proporcionar nutrição por gavagem/bomba
de infusão;
• Melhorar aporte nutricional de pacientes
debilitados através de dietas especiais.
Contra‐indicações do cateterismo gástrico e entérico
­  Estenose de esôfago;
­  Câncer de esôfago com obstrução;
­  Coagulopatia;
­  Recusa do paciente;
­  Paciente agitado;
­  Traumatismo facial com fraturas ou TCE grave com
suspeita de fratura da base do crânio.
GASTROSTOMIA
­ Importante para
pacientes que necessitam
receber alimentos por essa
via durante muito tempo.
­ As mais modernas para
gastrostomias: são de
silicone ou de poliuretano,
com paredes finas e
flexíveis, numeradas e com
duas vias que facilitam a
irrigação e a
administração de
medicamentos, mesmo
durante a infusão da dieta.
JEJUNOSTOMIA
­ As sondas para
jejunostomia são de
poliuretano ou silicone e
possuem um diâmetro menor
que a de gastrostomia. Podem
ser instaladas
percutaneamente, usando­se
anestesia local e devem ser
fixadas na pele para que não
se desloquem.
• Localização  jejunal
• Vantagens
•  Menor risco de aspiração;
•  Maior dificuldade de saída acidental da sonda;
• Permite nutrição enteral quando a alimentação gástrica é
inconveniente e inoportuna.
Desvantagens
•  Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gástrico.
Terapia de Nutrição Enteral (TNE)
• Métodos de administração de NE
– Intermitente – “bolus”, gravitacional ou
BI
– Contínuo – gotejamento gravitacional
ou BI
Conseqüências e Complicações da TNE
• Diarréia
• Anorexia
• Obstipação intestinal
• Distensão abdominal
• Flatulência
• Náusea e vômito
• Desidratação ou
hiperidratação
• Desequilíbrio nutricional
• Complicações psicológicas
• Infecção
Métodos de administração
✓ Em bolus: Indicação ­ pacientes clinicamente estáveis, com
estômago funcionante.
Ú  Características:
•  mais conveniente e menos dispendiosa;
•  utiliza­se seringa de 20­60mL para infundir a fórmula;
• se ocorrer inchaço ou desconforto abdominal, esperar de 10 a
15 minutos para prosseguir com o restante da fórmula;
• o paciente com função gástrica normal pode tolerar 500mL de
fórmula a cada etapa de alimentação.
Gotejamento Intermitente
Ú  Características:
•  podem ser administradas por bomba ou gravidade;
• confere ao paciente mais tempo livre e autonomia quando comparado
ao gotejamento contínuo;
• esquema: 4 a 6 refeições/dia administradas ao longo de 20 a 60
minutos cada;
• a administração da fórmula é iniciada em 100 a 150mL/hora e
aumenta gradativamente conforme tolerância;
• não deve ser usada em pacientes com alto risco de aspiração
pulmonar.
•   Gotejamento Contínuo:
• Indicação – pacientes que não toleram infusões de grandes
volumes; com função GI comprometida por doenças, cirurgias
e outros impedimentos fisiológicos.
Ú  Características:
•  requer o uso de bomba;
•  a taxa de velocidade de infusão (mL/hora).
• Categorização das dietas enterais
✓  Quanto a forma de preparo
Ú  Dieta artesanal ou caseira ou blender
Ú  Dieta enteral industrializada
•  Dieta em pó para reconstituição;
•  Dieta líquida semi‐pronta para uso;
•  Dieta pronta para uso.
Ú Dieta artesanal ou caseira ou blender
– Preparadas à base de alimentos in natura (leite,
ovos, carnes, legumes, frutas...), produtos
alimentícios (leite em pó, ovo liofilizado, óleos
vegetais, amido de milho, creme de arroz...) e/ou
módulos de nutrientes (fornecem primeiramente
um tipo de nutriente).
– Indicação:
­ Situações que o TGI esteja com a capacidade de
digestão e de absorção normais; requer sonda de
grande calibre.
Ú  Dieta enteral industrializada
– São aquelas preparadas industrialmente;
– visam suprir as necessidade nutricionais dos
pacientes, de forma a manter ou melhorar o
estado nutricional dos mesmos.
Nutrição parenteral
Definição: Solução
estéril que contém
todos os nutrientes
necessários ao
paciente
administrada pela
via  endovenosa.
TIPOS DE NUTRIÇÃO PARENTERAL
• Total: Oferece todos os
nutrientes essenciais e
equilibrados para suprir as
necessidades básicas
( Acesso venoso Central)
• Parcial: Como suplemento
para completar a oferta
calórica via enteral e/ou
oral ( Acesso venoso
Periférico)
• Indicação
– Substituição da alimentação
oral e enteral
– Inativação do TGI
– Uso por, pelo menos, sete
dias.
­ A Nutrição parenteral é realizada
através de indicação médica,
quando a nutrição enteral for
contra­indicada ou insuficiente.
Deve ter via exclusiva, não
devendo ser associada a outros
medicamentos.
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
Acesso periférico (NPP):
• Solução de glicose (5‐10%) associada a aminoácidos e
eventualmente lipídios administrada diretamente a uma veia
periférica de baixo calibre (geralmente nos braços);
• Tolera pouco volume e osmolaridade devido o calibre dos vasos
utilizados;
• Utilizada por períodos entre 7 a 10 dias, porque em geral não
atinge as necessidades nutricionais do paciente.
Acesso Central:
•   Também conhecida como Nutrição Parenteral Total (NPT);
• Administrada por meio de uma veia de grande diâmetro
(geralmente subclávia ou jugular interna);
• Indicada por períodos mais longos (superior a 7‐10 dias)
porque  oferece melhor aporte energético e protéico;
• Indicações: pacientes que não possam tolerar ingestão oral
ou enteral  (íleo paralítico, trombose intestinal)
Processo de enfermagem
• Confecção de um plano de cuidados de acordo com situações‐problema
• Abordagem:
▫ Higienização da cavidade oral do paciente;
▫ Manutenção e averiguação da hidratação;
▫ Executar a técnica de instalação da dietoterapia que lhe compete (por
exemplo a SNE);
▫ Controle da via de administração da dietoterapia: fixação, volume,
velocidade de infusão, movimentação, curativos, higienização e estética;
▫ Conservar a dieta em sistema aberto devidamente acondicionada e retirar
da geladeira 30 minutos antes da administração (dieta gelada levará a
distensão abdominal e diarréia).
Assistência de Enfermagem
● Irrigação (mínimo):
• 10 mL antes da administração do medicamento;
• 10 mL entre os medicamentos;
• 20 mL após o medicamentos, término da dieta e verificação
do resíduo.
• * OBS:O volume de irrigação depende da prescrição
médica/dietética.
Assistência de Enfermagem
● Trocar equipo e fixação a cada 24 horas;
● Antes de instalar, confirmar o posicionamento da sonda
através do teste de ausculta ou aspiração do suco gástrico;
● Atentar para a formação de lesões ou áreas de pressão.
    REGISTROS DE ENFERMAGEM
• Data e horário da inserção;
• Tipo e tamanho da sonda nasogástrica;
• Características da drenagem (quantidade, coloração,
consistência e odor);
• Tolerância do paciente ao procedimento;
• Registre regularmente a confirmação da posição da SNG;
• Mantenha um registro exato da ingesta e débito hídricos;
• Anote os horários da troca de esparadrapos e a condição das
narinas;
• Nome do profissional que realizou o procedimento.