Aula 02 Classificação das Anemias e Patologia dos Eritrócitos

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Classificação das Anemias e Alterações /patologia dos Eritrócitos
Prof. Msdo. Elias Quintão
DEFINIÇÕES
VCM (Volume Corpuscular Médio)
Classifica anemia quanto volume da célula 
Microcítica
Normocítica
Macrocítica
Influenciado pelo número de reticulócitos circulantes.
Valores de referências: 80 a 100.
DEFINIÇÕES
HCM (Hemoglobina Corpuscular Média)
É uma estimativa da quantidade de Hb (peso), em média, no eritrócito. 
A HCM é influenciada pelo tamanho dos eritrócitos e pela quantidade de Hb na hemácia. 
Por conseguinte, conclui-se que a HCM está aumentada na macrocitose e diminuída na microcitose e na hipocromia. 
Valores de referência: 26-34 pg
DEFINIÇÕES
CHCM ( Concentração da Hemoglobina)
Representa a concentração média de Hb no eritrócito. 
A CHCM não depende apenas do tamanho da célula.
Valores de referência: 32-36% 
DEFINIÇÕES
RDW – red cell distribution width
Varia 11,5 – 14,5%, 
Medida de intensidade de anisocitose (variação do tamanho).
DEFINIÇÕES
HEMATÓCRITO (HCT) 
A percentagem de massa em relação ao volume original de sangue após centrifugação sanguínea é o hematócrito. 
O hematócrito depende principalmente do número de eritrócitos, embora seja levemente afetado pelo volume das células.
Uma relação útil entre Hb e Hct é dada pelo cálculo: Hb x 3 (g/dl) = Hct (%). 
Valores de referência -Homens: 42-52 % -Mulheres: 37- 47 % 
DEFINIÇÕES
RETICULÓCITOS 
Reticulócito é uma forma entre a hemácia madura e os precursores etritroblásticos. Nesse estágio o núcleo já foi expulso da célula, enquanto alguns microssomos e ribossomos permanecem por um a dois dias. Essas estruturas não são visualizadas por corantes de Wright ou Giemsa, mas podem ser observadas após técnicas de coloração vital com azul-de-cresil ou azul-de-metileno.
A contagem de reticulócitos constitui um índice de produção de eritrócitos maduros na medula óssea. O aumento periférico de reticulócitos significa maior liberação dos mesmos pela medula em resposta a um determinado estímulo. Geralmente os reticulócitos possuem um VCM maior que os eritrócitos maduros. Quando a reticulocitose é intensa, pode haver aumento do índice de VCM total e anisocitose. 
ANEMIA
A anemia é definida como síndrome caracterizada por diminuição de massa eritrocitária total. Laboratorialmente, definimos anemia como hemoglobina menor que 12 g/dl em mulheres ou 13 g/dl em homens. 
DIAGNÓSTICO
A avaliação inicial do paciente com anemia inclui anamnese e exame físico minuciosos, além de exames laboratoriais.
Os sintomas relacionados à anemia dependem da idade, da capacidade física, do grau de anemia e do tempo de evolução. Pacientes com evolução aguda apresentam sintomas com valores mais altos de hemoglobina, enquanto que os de evolução crônica exibem valores mais baixos.
Os sintomas usuais incluem astenia, cansaço, fraqueza, falta de ar e palpitações. No exame físico o achado mais característico é a palidez muco cutânea.
DIAGNÓSTICO
A investigação laboratorial inicial consiste na realização dos seguintes exames:
Hematócrito, hemoglobina e contagem de eritrócitos para avaliar o grau de anemia.
Índices hematimétricos (VCM, HCM e CHCM) para determinar se os eritrócitos são, em média, normocíticos, macrocíticos (VCM > 100) ou microcíticos (VCM < 80) e se são hipocrômicos. O aumento da amplitude de distribuição do volume dos eritrócitos (RDW) é uma medida de anisocitose.
Contagem de reticulócitos para estimar se a resposta medular sugere incapacidade da produção- ou hemólise-ou perda sanguínea recente.
Exame microscópico da distensão sanguínea (lâmina de sangue periférico) para avaliar o aspecto dos eritrócitos e as alterações concomitantes dos leucócitos e das plaquetas.
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS
São classificadas de duas maneiras:
Classificação morfológica (laboratorial) - baseia-se nos dados fornecidos pelos índices hematimétricos e não dá ideia da causa da anemia, mas do aspecto morfológico das hemácias. 
Classificação fisiopatológica (como ocorre) - esta classificação considera o mecanismo pelo qual as anemias ocorrem.
CLASSIFICAÇÃO LABORATORIAL (MORFOLÓGICA) DAS ANEMIAS
Nem sempre a anemia Normocítica/Normocrômica indicará que os eritrócitos estejam normais em seus tamanhos, formas e cromias.
A maioria das anemias normociticas/normocromicas tem diversidades morfológicas caracterizadas por macrocitos, microcitos e poiquilocitos, em que o valor médio do volume eritrocitário (VCM) resulta normal.
O valor de RDW quando associado ao VCM facilita a configuração da morfologia eritrocitária que poderá ser encontrada na analise morfológica.
CLASSIFICAÇÃO LABORATORIAL (MORFOLÓGICA) DAS ANEMIAS
a) Situações patológicas mais comuns nas anemias normocíticas/normocrômicas: câncer, doença renal, invasão tumoral da medula óssea, hemorragia aguda, inflamação, anemia hemolítica adquirida, anemia falciforme e fase inicial da deficiência de ferro. 
b) Situações patológicas mais comuns nas anemias microcíticas/hipocrômicas: deficiência crônica de ferro, hemorragia crônica, talassemias menor, intermédia e maior, S/beta Talassemia, S/alfa talassemia e anemia sideroblástica. 
c) Situações patológicas mais comuns nas anemias macrocíticas: deficiências de vitamina B12 e folatos, mielofibrose, doenças hepáticas e anemia megaloblástica, anemia hemolítica com reticulocitose. 
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DAS ANEMIAS
ANEMIA POR PERDA SANGUÍNEA (HEMORRÁGICA)
Hemorragia aguda: sangramento volumoso, interno ou externo.
Hemorragia crônica: sangramento contínuo, de pequeno volume, nos tratos gastrointestinal, urinário ou reprodutivo. 
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DAS ANEMIAS
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Hemolítica hereditária: hemoglobinopatias, enzimopatias e doenças de membrana. 
Hemolítica adquirida: malária, queimadura, autoimune, hiperesplenismo, hemoglobinúria paroxística noturna, doença hemolítica do recém-nascido e transfusão ABO incompatível. 
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DAS ANEMIAS
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS
Hipoproliferativa por déficit nutricional: deficiências de vitamina B12, ácido fólico ou ferro. 
Hipoproliferativa por déficit de absorção: deficiência de receptor celular para vitamina B12 (fator intrínseco), deficiência de transferrina, síndrome de mal absorção e gastrectomia. 
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DAS ANEMIAS
ANEMIA APLÁSTICA
Aplástica por insuficiência de produção medular: destruição do tecido medular por vírus, toxicidade, mieloftise (mielofibrose, mieloma, metástase e leucemia).
ALTERAÇÕES DOS ERITRÓCITOS
ERITRÓCITOS NORMAIS
O eritrócito é uma célula altamente especializada, cuja função primordial é transportar oxigênio para os tecidos. Sua forma é de um disco bicôncavo, com diâmetro médio de 7,5 μm (7,2 a 7,9 μm), diâmetro grosseiramente semelhante ao núcleo do linfócito pequeno. No esfregaço de sangue periférico corado sua forma é arredondada, com uma área de palidez central que ocupa em torno de um terço da célula.
As alterações de tamanho dos eritrócitos são chamadas de anisocitose e as de forma de poiquilocitose.
ALTERAÇÕES DE TAMANHO (ANISOCITOSE)
MICROCITOSE
É a denominação utilizada para os eritrócitos de tamanho menor do que o normal. Micrócitos são células com diâmetro abaixo de 7 μm. Para facilitar a identificação dos micrócitos pode-se comparar o diâmetro do eritrócito com o núcleo do linfócito pequeno. São microcíticas as anemias ferropênicas, as talassemias e as anemias sideroblásticas. As anemias das doenças crônicas, quando severas, também podem ser discretamente microcíticas.
Gualandro, S/D.
ALTERAÇÕES DE TAMANHO (ANISOCITOSE)
MACROCITOSE
Esta é a denominação utilizada para referir eritrócitos de tamanho acima dos limites normais. O volume corpuscular médio varia de 80-99 fl (femto litro); quando o VCM excede 100 fl dizemos que há macrocitose. 
Associada a deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, predominando nesses casos os macro-ovalócitos. 
Outras causas que devem ser consideradas são as doenças endócrinas (particularmentehipotireoidismo), as doenças hepáticas, e os distúrbios da medula óssea, especialmente as insuficiências medulares.
Gualandro, S/D.
ALTERAÇÕES NA COLORAÇÃO
HIPOCROMIA
Refere-se à presença de eritrócitos com coloração mais pálida que o normal.
Quando há redução do conteúdo de hemoglobina a área de palidez central aumenta.
Causa mais comum da síntese de heme é a deficiência de ferro. 
Gualandro, S/D.
Gualandro, 2013.
ALTERAÇÕES NA COLORAÇÃO
POLICROMASIA
Policromasia ou policromatofilia é o termo utilizado para descrever a coloração róseo-azulada dos eritrócitos imaturos, particularmente os reticulócitos jovens. Essas células, devido à presença de RNA ribossômico e hemoglobina, absorvem simultaneamente corantes básicos e eosina. Elas são liberadas durante estímulo medular quando os altos níveis de eritropoietina levam à liberação de reticulócitos imaturos.
Gualandro, 2013.
ALTERAÇÕES NA FORMA (POIQUILOCITOSE)
Alterações na forma dos eritrócitos ocorrem em múltiplas condições anormais, podendo decorrer da produção de eritrócitos anormais pela medula óssea ou da lesão das células na circulação. Algumas alterações são típicas de doenças determinadas.
ALTERAÇÕES NA FORMA (POIQUILOCITOSE)
ESFERÓCITOS
São eritrócitos de forma esférica porque perderam porções de membrana. Como conservam o mesmo conteúdo com continente menor, como resultado, perdem a característica palidez central, e no esfregaço parecem ser células de menor diâmetro e mais intensamente coradas.
Hereditária – defeito no citoesqueleto da membrana eritrocitária, mas também pode ocorrer de forma adquirida como as anemias imuno-hemolíticas.
Esferoequinócitos (esferócitos “crenados”) podem estar presentes em esfregaço de sangue de pacientes que receberam transfusão de sangue armazenado.
ALTERAÇÕES NA FORMA (POIQUILOCITOSE)
ELIPTÓCITOS E OVALÓCITOS
Embora muitas vezes eliptócitos e ovalócitos sejam usados como sinônimos, o termo eliptócito refere-se às células cujo maior eixo é pelo menos duas vezes o menor. 
Os ovalócitos são as células cujo maior eixo é inferior ao dobro do eixo menor. Os eliptócitos ou ovalócitos podem aparecer em várias condições hereditárias e adquiridas. 
Quando muito numerosos, geralmente são decorrentes de eliptocitose hereditária, uma doença causada por uma alteração hereditária da membrana do glóbulo vermelho.
ALTERAÇÕES NA FORMA (POIQUILOCITOSE)
ESTOMATÓCITOS
Os estomatócitos são células que apresentam uma fenda semelhante a uma boca na região central da célula. Podem ocorrer de forma esporádica em indivíduos normais, e em numerosas situações clínicas, sendo as mais comuns o abuso de álcool e a hepatopatia alcoólica.
ALTERAÇÕES NA FORMA (POIQUILOCITOSE)
HEMÁCIAS EM LÁGRIMAS OU DACRIÓCITOS
As hemácias em forma de lágrima ou dacriócitos aparecem quando existe fibrose da medula óssea ou diseritropoese grave. Podem ocorrer, também, em algumas anemias hemolíticas e nas anemias megaloblásticas. É característica da mielofibrose tanto idiopática quanto secundária às infiltrações da medula óssea.
ALTERAÇÕES NA FORMA (POIQUILOCITOSE)
ERITRÓCITOS EM ALVO
Eritrócitos em alvo. Distribuição anormal de hemoglobina pode resultar na formação de uma célula com uma mancha central de hemoglobina rodeada por uma área de palidez, chamada célula em alvo. 
São formadas devido a um excesso de membrana em relação ao volume do citoplasma. Isso pode ocorrer quando existe excesso de lípides na membrana, como na icterícia obstrutiva e nas hepatopatias graves, ou quando existe redução do conteúdo citoplasmático sem redução da membrana como ocorre nas talassemias, na deficiência de ferro, e em algumas hemoglobinopatias.
Parei aqui!!!
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ALTERAÇÕES NA FORMA (POIQUILOCITOSE)
ERITRÓCITOS FALCIFORMES (DREPANÓCITOS)
Aparecem nas doenças falciformes (SS, SC, SB-talassemia e outras combinações de hemoglobinas anormais com a hemoglobina S). 
A desoxi-hemoglobina S tende a formar polímeros que se alinham em fibras paralelas, que tracionam a membrana do eritrócito que adquire a forma de foice ou crescente, característica dessas doenças
ALTERAÇÕES NA FORMA (POIQUILOCITOSE)
CÉLULAS ESPICULADAS
Barbara Bein recomenda que as células espiculadas sejam denominadas utilizando os termos sugeridos por Bessis: 
Equinócitos ou hemácias crenadas (dez a trinta pequenas espículas regulares); 
Acantócitos (duas a vinte espículas de comprimento e distribuição irregulares); 
Queratócitos (geralmente um par de espículas, às vezes quatro ou seis); 
Esquizócitos (fragmentos eritrocitários, muitos dos quais espiculados).
INCLUSÕES ERITROCITÁRIAS
As células vermelhas podem apresentar inclusões devido à presença de remanescentes de material nuclear ou de mitocôndrias ou à presença de micro-organismos no seu interior.
CORPÚSCULOS DE HOWELL-JOLLY
Os corpúsculos de Howell-Jolly13 são remanescentes de material nuclear presentes no interior dos eritrócitos. Eles são pequenos, basofílicos e geralmente únicos. Normalmente são removidos pelo baço. Aparecem no sangue periférico após esplenectomia ou em situações de hipoesplenismo ou asplenia funcional, por exemplo, nas doenças falciformes
INCLUSÕES ERITROCITÁRIAS
PONTILHADO BASÓFILO
Consiste de pequenas e numerosas inclusões contendo RNA dispersas no citoplasma dos eritrócitos. Podem aparecer como pontilhado fino em diferentes condições clínicas, que incluem anemias hemolíticas, megaloblásticas e diseritropoéticas, mielofibrose idiopática, hepatopatias, e como pontilhado grosseiro nas talassemias, nas hemoglobinas instáveis, na deficiência de pirimidina 5’ nucleotidase, na intoxicação por chumbo e por outros metais pesados.
INCLUSÕES ERITROCITÁRIAS
CORPÚSCULOS DE PAPPENHEIMER
São inclusões basofílicas, pequenas, compostas de hemossiderina, presentes na periferia da célula que correspondem aos grânulos sideróticos dos siderócitos. Estão presentes na sobrecarga de ferro e no hipoesplenismo.
INCLUSÕES ERITROCITÁRIAS
ANÉIS DE CABOT
Os anéis de Cabot são restos nucleares semelhantes a anéis azulados que podem ser observados nas anemias megaloblásticas, nas anemias hemolíticas e após esplenectomia.
INCLUSÕES ERITROCITÁRIAS
MICRORGANISMO
Além dos remanescentes nucleares e de mitocôndrias podem ser observados no interior dos eritrócitos protozoários parasitas assim como outros micro-organismos.
AGLUTINAÇÃO, FORMAÇÃO DE ROULEAUX E DE ROSETAS
Os eritrócitos, quando revestidos por anticorpos, podem aglutinar-se. Aglutinação maciça pode ocorrer nas anemias hemolíticas autoimunes causadas por anticorpos frios devido à presença das crioaglutininas. 
Nesses casos, os índices hematimétricos determinados pelos contadores eletrônicos dão resultados falsamente alterados como Volume Corpuscular Médio (VCM) e Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) falsamente elevados, porque os glóbulos aglutinados são medidos como uma única célula. 
AGLUTINAÇÃO, FORMAÇÃO DE ROULEAUX E DE ROSETAS
Quando há aumento de proteínas plasmáticas de alto peso molecular as hemácias podem se empilhar, como se fossem pilhas de moedas. Esse fenômeno é chamado de rouleaux, termo francês traduzido por “cilindros” ou “rolos”.
AGLUTINAÇÃO, FORMAÇÃO DE ROULEAUX E DE ROSETAS
Outro fenômeno, este muito raro, é a presença de rosetas em torno de neutrófilos encontrado em algumas anemias hemolíticas provavelmente de etiologia imunológica.
GRATO PELA ATENÇÃO!
Elias.silva@fapan.edu.br