Doença pulmonar obstrutiva DPOC

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DEFINIÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória com prevenção e tratamento, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo. Esta obstrução do fluxo aéreo resulta em um acúmulo de gás carbônico devido à dificuldade nas trocas gasosas, causando uma hiperinsuflação.
Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela também produz consequências sistêmicas significativas. O processo inflamatório crônico pode produzir alterações dos brônquios (bronquite crônica), bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e parênquima pulmonar (enfisema pulmonar). A predominância destas alterações é variável em cada indivíduo, tendo relação com os sintomas apresentados.
DIAGNÓSTICO
A tosse é o sintoma mais encontrado, pode ser diária ou intermitente e pode preceder a dispnéia ou aparecer simultaneamente a ela. O aparecimento da tosse no fumante é tão frequente que muitos pacientes não a percebem como sintomas de doença, considerando-a como o “pigarro do fumante”. A tosse produtiva ocorre em aproximadamente 50% dos fumantes. A dispnéia é o principal sintoma associado à incapacidade, redução da qualidade de vida e pior prognóstico. É geralmente progressiva com a evolução da doença. Muitos pacientes só referem à dispnéia em uma fase mais avançada da doença, pois atribuem parte da incapacidade física ao envelhecimento e à falta de condicionamento físico. O índice de dispnéia do MRC (Medical Research Council) apresenta boa correlação com o prognóstico da DPOC.
A presença de sintomas respiratórios crônicos no paciente com hábito de fumar deve levar a suspeita clínica de DPOC. Quanto maior a intensidade do tabagismo, maior a tendência ao comprometimento da função pulmonar, embora a relação não seja obrigatória. Aproximadamente 15% dos fumantes desenvolvem a doença. A exposição à fumaça de combustão de lenha, a poeiras e à fumaça ocupacional deve ser avaliada e pode ser encontrada nesses pacientes.
É importante a coleta da história do paciente, como lugares onde trabalho, zona em que vive, se for fumante durante quanto tempo fumou e toda a sua vida socioeconômica pois muitas vezes podem ser encontradas respostas nestes dados.
Deve ser realizada uma boa inspeção cínica deste paciente, verificando sua pele, seu peso, seu IMC, se o paciente possui edemas, como está a musculatura desse paciente, a velocidade de deus movimentos, a profundidade respiratória, como se apresenta sua caixa torácica, como se apresenta seu abdome, se ele faz uso da musculatura acessória na hora de respiração e toda a sua parte física.
AVALIAÇÃO ESPIROMÉTRICA: A espirometria com obtenção da curva expiratória volume-tempo é obrigatória na suspeita clínica de DPOC, devendo ser realizada antes e após administração de broncodilatador, de preferência em fase estável da doença. A espirometria permite a avaliação de diversos de parâmetros, porém os mais importantes em relação ao DPOC são a CVF (capacidade vital forçada), o VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo), e a relação VEF1/CVF, pois mostram menor variabilidade inter e intra-individual. A existência de limitação do fluxo aéreo é definida pela presença da relação VEF1/CVF abaixo de 80% pós-broncodilatador.
O procedimento ideal para ser realizada esta avaliação consiste no paciente em posição de ortostase ou sentado.
O paciente expira o máximo possível após uma inspiração profunda.
Este procedimento deve ser realizado de três a sete vezes.
E conforme as informações características do paciente, o aparelho irá medir o percentual dos valores em relação aos preditos (limites inferiores de normalidade – LIN).
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA: Deve-se solicitar, rotineiramente, uma radiografia simples de tórax nas posições póstero-anterior e perfil, não para definição da doença, mas para afastar outras doenças pulmonares, principalmente a neoplasia pulmonar. 
A radiografia desses pacientes pode apresentar um diafragma rebaixado ou retificado, uma imagem radiotransparente ou ainda a visualização de um número maior de costelas do que no raio-x sem alterações.
A tomografia computadorizada de tórax está indicada na DPOC somente em casos especiais, como suspeita da presença de bronquiectasias ou bolhas, indicação de correção cirúrgica destas ou programação de cirurgia redutora de volume.
AVALIAÇÃO GASOMÉTRICA E DO PH: A avaliação da oxigenação pode ser feita, inicialmente, de maneira não invasiva pela oximetria de pulso. 
Se for identificada uma saturação periférica de oxigênio (SpO2) igual ou inferior a 90%, está indicada a realização de gasometria arterial para avaliação da PaO2 e da PaCO2. A oximetria deve ser repetida periódicamente e sempre que houver exacerbação.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Os sintomas apresentados na DPOC são achados inespecíficos e podem levar a confusão diagnóstica. São várias as doenças respiratórias que servem como diagnóstico diferencial:
Asma brônquica: é a doença com maior confusão diagnóstica. Ela difere da DPOC em muitos aspectos, desde a epidemiologia até o processo inflamatório e, principalmente, pela resposta ao tratamento com corticóide inalatório. Alguns pacientes asmáticos fumantes, ou que têm remodelamento brônquico e obstrução ao fluxo aéreo fixo, podem causar maior dúvida diagnóstica. A boa resposta clínica ao uso de corticóide inalatório nestes pacientes confirma o diagnóstico de asma.
Bronquiectasias: Pacientes podem apresentar tosse, dispnéia, secreção abundante e estar nas fases avançadas com hipoxemia e cor pulmonale. A produção abundante de secreção levanta a maior suspeita e a confirmação é obtida com a tomografia de tórax de alta resolução. Podem em alguns casos coexistir com a DPOC.
Tuberculose: Sua alta prevalência no Brasil a coloca, sempre, como possível diagnóstico diferencial. A pesquisa de BAAR no escarro e a radiografia de tórax confirmam o diagnóstico.
Insuficiência cardíaca congestiva: O exame físico com encontro de estertores finos em bases, aumento da área cardíaca no radiograma de tórax, exames complementares cardiológicos (eletro e ecocardiograma) e a espirometria permitem o diagnóstico diferencial.
TC6M (Teste de caminhada de 6 minutos)
O teste de caminhada de seis minutos constitui um instrumento seguro de avaliação do sistema cardiorrespiratório. O índice de complicações relacionado à aplicação do teste é baixo e normalmente não se correlaciona com eventos graves.
O teste deverá ser realizado pelo menos duas horas após as refeições. Os pacientes deverão ser instruídos a usar roupas e calçados confortáveis, além de manter medicação usual. Antes da realização do teste, os pacientes deverão fazer um período de repouso de no mínimo 10 minutos. Durante esse período, deverão ser avaliadas as contra-indicações, dados de pressão arterial, oximetria de pulso, nível de dispnéia, frequência cardíaca e respiratória.
O teste deverá ser realizado em corredor com comprimento mínimo de 30 metros e que seja livre de circulação de pessoas.
Os pacientes deverão ser treinados previamente e realizarão dois testes com intervalo mínimo de 15 minutos entre eles, para descanso. A realização de duas repetições do teste visa a eliminar o efeito aprendizado e assegurar a reprodutibilidade do procedimento.
Ao término do teste, os dados vitais coletados inicialmente deverão ser novamente avaliados. Além disso, será calculada a distância caminhada pelo paciente.
A interpretação dos resultados sugere que pessoas saudáveis possam caminhar durante o TC6M distâncias variando entre 400 e 700m. Existem, na literatura, algumas fórmulas que podem predizer, com base em sexo, peso, altura e idade, qual a distância caminhada esperada durante o teste.
EPIDEMIOLOGIAA DPOC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade, com impacto socioeconômico significativo e constitui um problema prioritário de saúde pública, sendo reconhecida como a terceira principal causa de morte no mundo. 
 
FATORES DE RISCO
Os principais fatores de risco são o tabagismo, a exposição ocupacional e a combustão de biomassa. Sabe-se que o risco para a DPOC é dependente da carga de tabagismo.
FATORES GENÉTICOS
Deficiência da α-1-antitripsina 
A deficiência de α-1-antitripsina (AAT) é uma doença hereditária associada com baixos níveis da proteína AAT, o que leva a um desequilíbrio de proteaseantiprotease e maior risco de desenvolver DPOC. A prevalência dos genótipos de AAT anormais associados com deficiência grave de AAT é maior entre as populações de risco, tais como pessoas com DPOC, que é estimado em cerca de 1-2%
SINTOMAS
A doença pulmonar obstrutiva crônica desenvolve-se lentamente e geralmente se torna aparente após os 40 ou 50 anos de idade. Os sintomas mais comuns da DPOC são falta de ar (ou "necessidade de ar"), tosse crônica e produção de muco (escarro). Atividades diárias, como subir um pequeno lance de escadas ou carregar uma mala, e até mesmo atividades diárias de rotina podem se tornar muito difíceis à medida que a condição piora gradualmente. Os pacientes também experimentam frequentemente exacerbações, isto é, episódios sérios de aumento da falta de ar, tosse e produção de escarro. Estes episódios podem ser seriamente incapacitantes e resultam em necessidade de cuidados médicos urgentes e, às vezes, em óbito.
TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento consistem em reduzir a dispnéia destes pacientes melhorando suas trocas gasosas, melhorar a capacidade de exercícios e atividades de vida diárias, melhorar a higiene brônquica e melhorar o conhecimento do paciente em relação a doença e seus sintomas bem como melhorar seu autocuidado e prevenção.
CONDUTAS
As trocas de decúbitos e posicionamentos são parte importante no tratamento dos pacientes que possuem esta limitação, pois possibilitam a mobilização dos membros, ajudam a facilitar sua respiração e também evitam as úlceras de pressão.
A mobilização passiva de Membros superiores e inferiores, a fim de preservar as articulações dos pacientes bem como melhorar sua circulação sanguínea.
As manobras de reexpansão pulmonar, são exercícios respiratórios que ajudam os pacientes a melhorar as trocas gasosas e também a musculatura respiratória.
TREINO DE RESISTÊNCIA COM RESISTORES
São usados dispositivos respiratórios (resistores) elaborados especificamente para o treino de resistência para melhorar a força e a resistência muscular com a menor ocorrência de fadiga inspiratória.
O paciente inspira através do tubo por um período especifico de tempo varias vezes ao dia. O tempo é aumentado gradativamente de 10, 20 a 30 minutos em cada sessão de treino. 
A medida que a força e a resistência do paciente melhora, diminui-se o diâmetro do tubo.
VIBROCOMPRESSÃO
Consiste de movimento oscilatório aplicado manualmente sobre o tórax com uma frequência ideal desejada entre 3 e 75 Hz a fim de causar vibração ao nível bronquial e consequentemente mobilizar o muco brônquico.
A vibração manual é realizada trabalhando com sinergia com a palma da mão aplicada perpendicularmente sobre o tórax e, preferencialmente, no final da expiração.
O fisioterapeuta pode realizar uma pressão manual sobre o tórax do paciente durante a expiração, no sentido crânio-caudal, com a finalidade de potencializar os efeitos da técnica.
FALEY CAMPOS
Alívio brusco da pressão externa sobre o tórax/abdômen na inspiração, após uma compressão lenta durante a expiração.
TÉCNICA DE EXPIRAÇÃO FORÇADA OU HUFFING
Consiste em realizar uma inspiração tranquila de uma expiração até o volume residual, com a boca aberta.
FRENO LABIAL
Exercício respiratório com os lábios franzidos.
Consiste em realizar expirações suaves contra uma resistência imposta pelos lábios ou dentes semifechados, podendo o tempo expiratório ser curto ou longo. Expiração lenta e prolongada contra uma resistência permite manter a pressão intrabrônquica.
TREINAMENTO DE FORÇA MUSCULAR
É recomendado usar treinamento de força tanto de membros superiores quanto inferiores.
Exercícios de membros superiores são recomendados como uma modalidade adicional para pacientes com redução na força muscular de membros superiores que apresentam li​mitações em atividades diárias que envolvem movimentos de tais membros. Assim como em outros tipos de treinamento de força, benefícios funcionais podem ser esperados somente em pacientes com restrições importantes nas atividades diárias que são relacionadas ao comprometimento na força muscular.
Embora alguns estudos sugiram que os efeitos benéficos persistam mais com programas longos (com duração maior que 12 semanas), programas mais curtos (4 a 7 semanas) também resultaram em benefícios clinicamente relevantes. Dessa forma, não é possível atualmente recomendar uma duração ideal de um programa de exercícios físicos. Para se determinar a duração apropriada de programas de reabili​tação, as características do paciente, objetivos individuais de tratamento e o custo-benefício devem ser levados em consideração.
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Recomendação: promover repouso da musculatura respiratória, promover a melhora dos distúrbios agudos da troca gasosa, redução da hiperinsuflação pulmonar e otimização da sincronia paciente-ventilador.
INDICAÇÕES
Recomendação: Considerar ventilação mecânica invasiva quando houver contraindicação para ventilação mecânica não invasiva ou quando houver falha no uso da VNI (25% dos casos). Otimizar o tratamento medicamentoso.
Sugestão: na intubação orotraqueal, sugere-se utilizar cânulas com maior diâmetro possível, de preferência superior a 8 mm, para reduzir a resistência das vias aéreas e facilitar a remoção das secreções.
VM Invasiva: 
MODO VCV (Ventilação controlada a Volume)
Para esses pacientes esse seria um modo mais seguro pois evita o acumulo de gás carbônico, uma vez que o paciente já está hiperinsuflado.
Fração inspirada de oxigênio (Fio2)
Ajustar a FiO2 com base na gasometria arterial e na oximetria de pulso de modo a utilizar-se a menor FiO2 que mantenha a saturação entre 92-95% e PaO2 entre 65-80 mmHg.
Frequência Respiratória (FR)
FR 10 rpm
Volume corrente
Utilizar volumes correntes baixos, de 6 ml/kg do peso predito.
 PEEP 6 cmH²O
Relação inspiração:expiração (I:E)
Recomendação: no modo volume controlado, recomenda-se utilizar fluxos inspiratórios desacelerados de 40 a 60 L/min, com ajuste da relação I:E em valores inferiores a 1:3, permitindo um tempo expiratório prolongado, suficiente para promover a desinsuflação pulmonar e melhorar o aprisionamento aéreo. 
Sensibilidade -1 cmH²O
MODO PSV (Ventilação Espontânea)
Fração inspirada de oxigênio (Fio2)
Ajustar a FiO2 a 60%
PS 15cmH²O
Esens - Aceleração de fluxo a 40% para diminuir o tempo inspiratório e aumentar o tempo expiratório
OBS.: Cuidado com o fluxo excessivo pois pode prejudicar os alvéolos.
Após a melhora do paciente pode-se pensar em realizar o desmame que é feito após o sucesso na realização do TRE (teste de respiração espontânea).
Para realização do TRE o paciente deve apresentar os seguintes padrões:
FiO² a 40%, PaO² maior que 60mmHg, PaO²/FiO² 150 a 300, PEEP 5 a 8 cmH²O
Sem uso de NORA, Hemodinamicamente estável, com a causa da intubação tratada, sem uso de sedação e apresentando uma tosse eficaz
O Ayre é iniciado de acordo com o protocolo escolhido, baseado no tipo de via a qual o paciente está ligado e as condições fisiológicas do mesmo.
Se o paciente obtiver sucesso no teste ele será extubado, evoluindo para uma ventilação mais independente chegando a ventilar por vias aéreas fisiológicas.
PREVENÇÃO
A transmissão de conceitos sobre a doença para os pacientes e seus familiares é parte do tratamento.Orientações quanto ao auto manejo provavelmente reduzem a probabilidade de internações.
O conteúdo e a implementação dos programas de educação são heterogêneos.
Os temas mais frequentes são: cessação de tabagismo, medicamentos, uso correto de dispositivos inalatórios, exercício, reconhecimento de exacerbações, estratégias para minimizar a dispnéia e o estresse. O objetivo é que o paciente tenha o autocontrole de sua doença e adequada adesão ao tratamento. Desta forma, se podem evitar as exacerbações e identificar precocemente os sinais de alerta para avaliação e tratamento precoces.
Deixar de fumar é a intervenção mais custo-efetiva para a sua prevenção.
É também a mais eficaz para retardar a progressão da doença, aumentar a sobrevida e reduzir a morbidade. Uma proporção significativa de pacientes, mesmo com doença grave, continua a fumar e requerem maior suporte farmacológico e não farmacológico para abandono do hábito. 
Uma intervenção mínima, como a utilização de materiais de autoajuda pode aumentar em 1% a taxa de cessação. Aconselhamento superior a 3 minutos por médicos ou enfermeiros aumenta esta taxa para 2,5%. O aconselhamento individual tem um efeito dose-resposta de acordo com o número e duração das sessões.
O cenário ideal é de quatro sessões de 10-15 minutos durante os primeiros três meses, após o primeiro dia em que o paciente para de fumar. A intervenção deve incluir uma explicação do porque é necessário deixar de fumar, enfatizando que o tabagismo é uma doença crônica condicionada pela dependência à nicotina.
Todas essas informações devem ser passadas também aos familiares para um melhor suporte do paciente.
ESTUDO DE CASO
Artigo “Avaliação do risco de quedas e sarcopenia em idosos com doença pulmonar obstrutiva crônica atendidos em um hospital universitário de Belém, Estado do Pará, Brasil”
Foi realizado um estudo observacional com pacientes idosos com DPOC (classificação GOLD III E IV) atendidos em nível ambulatorial.
Para avaliação foi feita a classificação quanto ao risco de queda e a circunferência da panturrilha foi usada como preditora de sarcopenia.
Foram avaliados 24 idosos em sua maioria homens, com faixa etária de 60 a 67 anos. Quanto ao risco de quedas, 21 pacientes possuíam baixo risco. Em relação à sarcopenia, seis pacientes apresentaram esse indicativo e 18 não o apresentaram. 
Como conclusão se verificou que a DPOC tem sido associada ao alto risco de quedas, no entanto, nesse estudo foi obtido um resultado diferente. A frequência de risco de quedas foi baixa e a sarcopenia foi considerada importante, é possível que métodos com maior acurácia, que avaliem a distribuição de massa magra por segmento corporal e com análise de um maior número de pacientes, possam melhor verificar essa prevalência em idosos com DPOC.
Assim ajudando também a serem mais bem trabalhados os segmentos do corpo no tratamento de força muscular, evitando quedas e a sarcopenia que acomete muitos pacientes nesta doença pois deixam de se exercitar devido a dispnéia.