Leishmaniose: Causas, Sintomas e Tratamento

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Primeiramente , compreende um grupo de doenças que acometem o sistema mononuclear fagocitário. 
Não há vacina ou quimioprofilaxia. Diagnóstico precoce e tratamento adequado reduzem a morbiletalidade e a transmissão
Reino: Protista - Sub-reino: Protozoa - Filo: Sarcomastigophora - Sub-filo: Mastigophora - Classe: Zoomastigophorea - Ordem: Kinetoplastida - Família: Trypanossomatidae - Gênero: Leishmania
Todas as espécies de Leishmania existentes são transmitidas ao homem e a outros mamíferos por meio da picada de fêmeas de insetos vetores infectados.
hospedeiros invertebrados: 
flebotomíneos hematófagos (Ordem Díptera, Família Psychodidae especialmente a subespécie Lutzomya longipalpis e o gênero Phlebotomus.
Classificação:
Leishmaniose cutânea: lesões cutâneas exclusivamente, ulcerosas ou não, e limitadas. Podem ser únicas ou múltiplas. 
Leishmaniose cutâneo-mucosa ou mucocutânea: lesões cutâneas que se complicam com lesões destrutivas de mucosas do nariz, boca, faringe e laringe
Com frequência, as ulcerações cutâneas se acompanham também de lesões secundárias, localizadas na mucosa nasal ou bucofaringeana. Leishmania pode ser isolada da mucosa nasal tempos antes de surgirem as lesões locais. 
As lesões, de odor fétido e de aspecto repugnante, afetam a vida social e econômica do paciente que tende para o isolamento. Nos casos mais graves, a fala e até a deglutição são comprometidas, de modo que o paciente pode apresentar um quadro de desnutrição de grau variável.
No indivíduo não-imune, as lesões iniciais são do tipo pápulo-vesiculosos, por vezes com linfangite e adenite satélite. Nas lesões não-ulceradas há hipertrofia do epitélio e um crescimento tecidual que pode ser de tipo verrucoso ou papilomatoso. A úlcera apresenta bordas salientes, talhadas a pique e com fundo granuloso. Úlcera pouco exsudativa e indolor.
Essa lesão inicial, no local da picada, pode acompanhar-se de outras, de natureza metastática. Admite-se que a disseminação no organismo possa fazer-se tanto por via hematogênica como por via linfática. 
O diagnóstico requer confirmação laboratorial da presença dos protistas. 
Examinar ao microscópio o material de raspado, de punção ou de biópsia da borda da lesão. Fazer coloração do material pelo Giemsa. 
Nos casos crônicos, quando a busca de parasitos se torna difícil, é preferível a cultura em meio de NNN.O diagnóstico imunológico faz-se com a reação de Montenegro, com a reação de imunofluorescência indireta ou com o teste de ELISA. Eles são indicados sobretudo para os casos crônicos, quando Leishmania já se tornou raras nas lesões. Entretanto, essas provas podem manter-se positivas algum tempo depois da cura clínica
TRATAMENTO
 Antimoniato de N-metil glucamina (Glucantime®) – IM 20 dias 
Pentamidina IV Anfotericina B IV
Na gestante: Antimoniais  proscritos. Anfotericina B (lipossomal) melhor opção
Leishmaniose cutânea difusa: lesões cutâneas ulceradas múltiplas disseminadas presentes em indivíduos anérgicos. Menos comum das formas 
Forma clínica de leishmaníose, atribuída à Leishmania amazonensis 
Caracterizada por acentuado dermotropismo e tendência à disseminação das lesões cutâneas, que, em geral, não se ulceram. Relacionada com as condições imunológicos do hospedeiro. A sorologia mostra reduzida produção de anticorpos e a imunidade celular está ausente
Leishmaniose visceral ou calazar: acometimento do baço, do fígado, da medula óssea e do tecido linfoide (SMF). Pode dar lugar a epidemias. 
O quadro clínico caracteriza-se por febre irregular, hepatoesplenomegalia e anemia. Na fase terminal, se não for tratada, produz caquexia e mortalidade elevada.No Brasil, costuma-se dar o nome de Leishmania chagasi
Principais reservatórios no Brasil: cão (Canis familiaris), raposa (gênero Dusycion) e marsupiais.Os flagelados do complexo L. donovani estão adaptados para viver a 37oC, o que lhes permite infectar as vísceras e estruturas profundas. Esse tropismo explica a patogênese da doença e sua gravidade. Os protistas (amastigotas) crescem sobretudo nas células de Kupffer do fígado e do sistema mononuclear fagocitário (SMF) do baço, da medula óssea e dos linfonodos. Também crescem nos pulmões, nos rins, nas suprarrenais, nos intestinos e na pele .As células hospedeiras destruídas permitem a disseminação dos protozoários, que podem ser vistos circulando no sangue, inclusive no interior de monócitos. A resposta inicial do organismo à inoculação dos parasitos é um processo inflamatório local com produção de pápula ou nódulo de base endurecida. Esse processo pode evoluir para a cura, assegurando certa imunidade ao paciente, ou regredir localmente depois da disseminação da infecção. A esplenomegalia, a hepatomegalia e as alterações da medula óssea podem estar presentes. Há hiperplasia e hipertrofia do SMF, que vai comprimindo e substituindo as estruturas normais. Anemia, leucopenia e plaquetopenia são os resultados desse processo. Em consequência, a enorme produção de antígenos parasitários provoca tolerância imunológica.
O calazar indiano (Leishmania donovani) afeta quase sempre adultos. 
As lesões são riquíssimas em parasitos, facilitando a infecção dos flebótomos
O calazar infantil do Mediterrâneo e do Brasil, causado por L. infantum (= L. chagasi), só afeta adultos em 1 ou 2% dos casos, tendo como reservatórios o cão doméstico e outros canídeos. 
Sinais e sintomas: 
Febre 
Emagrecimento 
Desnutrição 
Hepatoesplenomegalia 
Linfoadenomegalia 
Pancitopenia
A pesquisa de Leishmania é o método básico para fazer o diagnóstico. 
Leishmania pode ser encontrada em aspirado de medula óssea, do baço ou de linfonodos, sendo a punção esternal (ou a punção da crista ilíaca, em crianças) as preferidas. 
Leishmania pode ser encontrada em aspirado de medula óssea, do baço ou de linfonodos, sendo a punção esternal (ou a punção da crista ilíaca, em crianças) as preferidas. Fazer distensão, fixar e corar (Giemsa). Examinar ao microscópio. Os métodos sorológicos (ELISA, imunoeletroforese a imunofluorescência indireta), servem para inquéritos ou para quando não forem encontrados os parasitos. 
 tratamentos :primeira linha são feitos com antimoniais pentavalentes, de uso prolongado e administração parenteral: Antimoniato de meglumina 
(ou antimoniato de N-metil-glucamina). Estibogluconato de sódio (ou gluconato de sódio e antimônio) Na segunda linha estão: Pentamidina, por via intravenosa. Anfotericina B, para perfusão intravenosa. Alopurinol, por via oral. 
Aminosidina (paromomicina), miltefosina e imunoterapia (INF-gama e GM-CSF) podem ser usados. Controlar os efeitos adversos desses fármacos. 
Na gestante: Antimoniais -proscritos. Anfotericina B (lipossomal) – melhor opção
Dividem-se classicamente em subgêneros: 
Viannia e Leishmania 
Atualmente há terceiro subgênero: Sauroleishmaniaas
 Leishmania do Continente Americano
Complexo Leishmania braziliensis Complexo Leishmania guyanensis Complexo Leishmania mexicana Complexo Leishmania donovani
Subgênero Viannia: 
Complexo Leishmania braziliensis e Leishmania guyanensis 
Parasitos pequenos distribuídos na região das Américas .Sem tropismo visceral 
Leishmaniose tegumentar americana
Complexo Leishmania mexicana Lesões ricas em parasitos Lesões cutâneas.Pode causar leishmaniose cutâneo-difusa
Complexo Leishmania donovani Parasitos pequenos Forte tendência à invasão visceral Leishmaniose visceral 
Ciclo biológico 
Em seu ciclo vital, Leishmania apresenta apenas 2 formas: 
Amastigota, nos vertebrados; Promastigota, no tubo digestivo dos insetos.
Amastigota: parasito intracelular em tecidos dos vertebrados 
Promastigota: forma que se desenvolve no tubo digestivo de flebótomo e em meios de cultura
Nos hospedeiros vertebrados Amastigotas: 2 a 6 micrômetros 
Habitat: vacúolos digestivos de macrófagos Citossol azul e núcleo vermelho, com cinetoplasto de disco divisão binária simples “Explode” célula e libera os protistas
Nos hospedeiros invertebrados Promastigotas:14-20 x 1,5-4 micrômetros 
Flagelados Multiplicam-se no intestino do inseto, invadem o estômago e o aparelho sugador Inoculação pelo flebótomo
Leishmania têm por habitat os vacúolos digestivos de células do sistema fagocítico mononuclear, onde se multiplicam sob a forma amastigota
No interior do macrófago ela se multiplica até destruí-lo, quando então passa a invadir novas células.Os flebotomíneos infectam-se quando picam os pacientes com leishmaniose. No tubo digestivo dos insetos, a reprodução do parasito faz-se sob a forma promastigota e é tão intensa que chega a bloquear o mecanismo de sucção. Os insetos bloqueados aspiram sangue, mas não conseguem ingeri-lo. Depois de alguns esforços, os músculos da faringe relaxam e o sangue aspirado é regurgitado de mistura com os flagelados. Isso ocorre toda vez que fizerem novas tentativas de alimentação sobre outras pessoas, infectando-as.
Os inseto vetores são pequenos dípteros pertencentes à família Psycodidae Subfamília Phlebotominae Dois gêneros transmissores: - Lutzomyia: Américas - Phlebotomus: África, Europa e ÁsiaNo Brasil: Lutzomyia longipalpis Pilosos Cor de palha ou castanho Conhecidos por birigui, cangalha ou mosquito-palha Picam mais no período noturno e ao amanhecer
Interação com o hospedeiro:
Injeção na pele dos promastigotas 
Fagocitose por macrófagos locais 
Multiplicação na forma amastigota 
Rompimento de macrófagos 
Invasão de novos macrófagos 
Evolução para resposta Th1 ou Th2 determina a evolução 
Resposta Imune Celular 
Th1-interferon gama e IL2=cura
 Th2-IL4,5,6 e 10=Progressão da doença
Thays Caroline A. Nascimento 4 período Medicina 2018/1 	Página 1