aula 9 obesidade

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AULA 9: OBESIDADE 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA I 
Aula 9: Obesidade 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Introdução 
Obesidade é um estado de excesso de massa adiposa. 
(TIMERMAN et al, 2015) 
Conceito 
OBESIDADE # EXCESSO DE PESO 
Fonte: educador.brasilescola.uol.com.br 
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Epidemiologia 
(TIMERMAN et al, 2015) 
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Epidemiologia 
Vigilância para Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL, 2014) 
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Etiologia 
(Diretriz Brasileira Obesidade, 2016; VIGITEL, 2014) 
Complexa e multifatorial, resultando da interação: 
 Genes; 
 Ambiente; 
 Estilos de vida; 
 Fatores emocionais. 
Risco de Obesidade 
 Nenhum dos pais é obeso: 9%; 
 Um dos pais é obeso: 50%; 
 Os 2 pais são obesos: 80%. 
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Parte da complexa interação entre as vias hormonais e neurais que regulam a ingestão 
alimentar e a gordura corporal 
Leitura de Apoio: Clínica Médica, 2016. Cap.: 8 
(SALA et al., 2016) 
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Regulação do apetite, gasto energético e secreção hormonal 
Os obesos têm níveis séricos aumentados de 
leptina. E resistência à ação da leptina. 
 
Resistência à leptina em indivíduos obesos: 
um mecanismo potencial seria a menor 
capacidade da leptina circulante de ter acesso 
ao fluido intersticial cerebral para ligar-se aos 
seus receptores, por disfunção no transporte 
da leptina através das células endoteliais, na 
barreira hematoencefálica. 
(SALA et al., 2016) 
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Distribuição anatômica do tecido adiposo 
Diferença dos adipócitos viscerais em relação aos periféricos: as células da gordura abdominal central são maiores, 
têm baixa capacidade de proliferação e diferenciação, baixa sensibilidade insulínica e são altamente lipolíticas. 
(OLIVEIRA et al., 2009) 
Obesidade Androide Obesidade Ginecoide 
Um Tributo ao Pioneiro: Jean 
Vague (1947) 
Diabetogênico 
Aterogênico 
Pró-trombótico 
Pró-inflamatório 
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Tipos de tecido adiposo 
Tecido Adiposo Branco 
• Distribuição generalizada pelo organismo, envolvendo ou mesmo se 
infiltrando por quase toda a região subcutânea, por órgãos e vísceras ocas da 
cavidade abdominal ou do mediastino e, por diversos grupamentos 
musculares; 
• O adipócito branco maduro armazena triglicerídeos. 
 
Funções 
• Reserva energética; 
• Protege os órgãos abdominais contra choques externos; 
• Isolante térmico; 
• Secretar hormônios (adipocinas). 
(FONSECA-ALANIZ et al., 2006) 
Órgão dinâmico e central na Regulação Metabólica 
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Tipos de tecido adiposo 
Tecido Adiposo Marrom 
 
• Depósitos praticamente ausentes em humanos adultos; 
• Célula caracterizada pela presença de várias gotículas lipídicas citoplasmáticas de diferentes tamanhos e um 
grande número de mitocôndrias que utilizam a energia liberada pela oxidação de metabólitos, principalmente 
ácidos graxos, para gerar calor; 
• Alta concentração de citocromo oxidase dessas mitocôndrias contribui para a coloração mais escurecida das 
células e do tecido. 
 
Função 
• Produção de calor (termogênese); 
• Regula a temperatura corporal. 
 
(FONSECA-ALANIZ et al., 2006) 
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Obesidade e doença cardiovascular 
A Obesidade Abdominal é o Elo Perdido? 
YAGER et al., 2000 
Fonte: cidadeverde.com 
Critério Clínico para o Diagnóstico da Síndrome Metabólica 
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Diagnóstico 
Recomendações 
• Aferir na primeira consulta e periodicamente: o peso e a estatura do paciente e calcular o índice de 
massa corporal (IMC); 
• Medir a circunferência abdominal (CA); 
• Usar os pontos de corte da OMS; 
• IMC ≥ 30Kg/m2 em adultos é indicativo de obesidade; 
• Quanto maior o IMC ou quanto maior a medida da CA, maior o risco de doenças cardiovasculares, 
diabetes tipo 2 e mortalidade por todas as causas. 
 
OMS - Organização Mundial da Saúde 
(Diretriz Brasileira Obesidade, 2016) 
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Diagnóstico 
Recomendações 
• Para avaliação da CA podem ser usados os pontos de corte da OMS, NCEP ou IDF; 
• Pode ser útil calcular a circunferência cervical (CC) ajustada*. Se > 48cm, suspeitar de apneia do sono ; 
• Eficácia bem estabelecida para o uso rotineiro da bioimpedância e pouco estabelecida para o somatório 
das pregas cutâneas. 
(Diretriz Brasileira Obesidade, 2016) 
 * CC- medida na altura da cartilagem cricotireoídea. CC ajustada (somando a CC, respectivamente, 4,3 e 3, para a presença de hipertensão, 
ronco habitual e sufocamento na maior parte das noites). 
 
CA- circunferência abdominal, OMS- Organização Mundial da Saúde, NCEP- National Cholesterol Education Program, IDF- International 
Diabetes Federation 
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Classificação de obesidade segundo o índice de massa corporal e risco de doença 
(Diretriz Brasileira Obesidade, 2016) 
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Fases de intervenção em obesidade 
(Diretriz Brasileira Obesidade, 2016) 
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Tratamento dietético 
Recomendações 
• Tratamento dietético com NUTRICIONISTA; 
• Dieta individualizada, levando em consideração o estado de saúde e as preferências do paciente; 
• Atenção para o uso de dietas da moda sem fundamentação científica. 
 
Equações preditivas para cálculo do valor calórico da dieta 
• Taxa metabólica basal (TMB) corrigida para o nível de atividade física (AF) = TMB x AF; 
• AF: sedentário (1-1,4); pouco ativo (1,4-1,6); ativo(1,6-1,9) e muito ativo (1,9-2,5). 
 
Calorimetria indireta, se disponível. 
(Diretriz Brasileira Obesidade, 2016) 
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Tratamento dietético 
Recomendações 
 
• Dieta balanceada (20% a 30% de gorduras, 55% a 60% de carboidratos e 15% a 20% de proteínas), 
promove um déficit de 500 a 1.000kcal/dia; 
 
• Objetivos da dieta balanceada: adequação nutricional, maior variedade de alimentos e maior 
aderência ao plano alimentar; 
 
• Importante perda de peso pequena, mas sustentada. 
(Diretriz Brasileira Obesidade, 2016) 
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Tratamento farmacológico 
Critérios para o início do tratamento farmacológico 
 
• IMC > 30kg/m2 ou IMC > 25 ou 27kg/m2 na presença de comorbidades; 
• Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico. 
 
Medicamentos aprovados no Brasil 
 
• Sibutramina; 
• Orlistate; 
• Liraglutida 3,0mg. 
(Diretriz Brasileira Obesidade, 2016) 
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Tratamento cirúrgico 
Indicações 
 
• Idade de 18 a 65 anos; 
 
• IMC maior 40kg/m² ou 35kg/m² com uma ou mais 
comorbidades graves relacionadas com a obesidade; 
 
• Resistência aos tratamentos conservadores há pelo 
menos dois anos (dietoterapia, psicoterapia, 
tratamento farmacológico e atividade física); 
 
• Avaliação específica para indivíduos com mais de 65 
anos considerando riscocirúrgico e anestésico, 
presença de comorbidades, expectativa de vida, 
benefícios da perda de peso e limitações da idade. 
(SJOSTROM et al., 2007; Diretriz Brasileira Obesidade, 2016) 
Mortalidade Total Acumulada durante um Período de 16 Anos 
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Tratamento cirúrgico 
Mista Predominantemente Restritiva 
 
• By-pass Gástrico (Gastroplastia com Desvio Intestinal em “Y de Roux”); 
 
• Técnica bariátrica mais praticada no Brasil devido a sua segurança eficácia; 
 
• Perda de 40% a 45% do peso inicial; 
 
• Procedimento misto: grampeamento de parte do estômago, que reduz o 
espaço para o alimento, e um desvio do intestino inicial, que promove o 
aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome; 
 
• Repor vitaminas e monitorar os níveis séricos de ferro, cálcio e vitamina D. 
(Diretriz Brasileira Obesidade, 2016) 
Fonte: Sociedade Brasileira de 
Cirurgia Bariátrica e Metabólica 
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Tratamento cirúrgico 
Restritiva 
• Banda Gástrica Ajustável ou Lap Band 
 
• Representa 5% dos procedimentos realizados no país; 
 
• Redução de 20% a 30% do peso inicial; 
 
• Procedimento: implante abdominal de um dispositivo 
por via laparoscópica constituído por: porte de 
insuflação de metal que fica no subcutâneo 
abdominal, tubo de conexão e banda de silicone 
ajustável, a qual envolve o estômago proximal e é 
parcialmente recoberta pela parede gástrica; 
 
• Raras complicações nutricionais. 
(Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, 2008) 
Fonte: Sociedade Brasileira de 
Cirurgia Bariátrica e Metabólica Fonte: Wikipédia 
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Tratamento cirúrgico 
Restritiva 
• Gastrectomia Vertical ou Sleeve Gástrico 
 
 
• Procedimento: grampeamento do estômago (retirada vertical da maior parte 
do corpo gástrico e eliminação total do fundo gástrico) que determina a 
formação de um tubo (novo estômago); 
 
• Capacidade em média de 150 a 200 mL; 
 
• Redução de volume, que leva a saciedade precoce e perda de peso por resultar 
na ressecção do fundo gástrico, que é o principal produtor de grelina*. 
(Diretriz Brasileira Obesidade, 2016) 
Fonte: Sociedade Brasileira de 
Cirurgia Bariátrica e Metabólica 
*grelina- hormônio responsável por aumentar o apetite 
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Tratamento cirúrgico 
Mista (Disabsortiva) 
• Duodenal Switch 
 
• Procedimento: associação do Sleeve gástrico a uma anastomose duodenoileal para 
minimizar efeitos colaterais decorrentes da disabsorção acelerada; 
 
• Perda de 40% a 50% do peso inicial; 
 
• O desvio intestinal reduz a absorção dos nutrientes, levando ao emagrecimento. 
 
 
(Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, 2008) 
Fonte: Sociedade Brasileira de 
Cirurgia Bariátrica e Metabólica 
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Tratamento não cirúrgico 
• Balão Intragástrico 
 
• Terapia auxiliar para preparo pré-operatório; 
 
• Procedimento: implante de prótese de silicone no fundo do 
estômago por endoscopia, visando diminuir a capacidade gástrica 
e provocar saciedade; 
 
• O balão é preenchido com 500mL do líquido azul de metileno, 
que, em caso de vazamento ou rompimento, será expelido na cor 
azul pela urina; 
 
• Período médio de seis meses; 
 
• Indicado para pacientes com sobrepeso ou no pré-operatório de 
pacientes com IMC > de 50kg/m2. 
(Diretriz Brasileira Obesidade, 2016) 
Fonte: Endogastro Rio 
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Nutrição no pós-operatório 
(Adaptado do Protocolo Waitzberg DL, 2009) 
A dieta é liberada após 12 a 24 horas de pós-operatório 
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Suplementação no pós-operatório 
(BORDALO et al., 2011) 
* Deficiência no pré e pós-operatório 
Prevenção de Deficiência de Micronutrientes 
Suplementação Isolada* 
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Recuperar de 5-10% do excesso de peso reduzido após 24 meses da cirurgia, de forma lenta e sem 
repercussão clínica, pode ser considerado normal. 
 
Caso Clínico 
 
• ♂49 anos, operada há 5 anos, 120kg e 1,65m no pré-operatório (excesso de peso 52kg); 
• 24 meses de pós-operatório reduziu 56kg – 107%; 
• Atualmente PA 72kg. Recuperou 8kg; 
• PA : 56 – 8 = 48 Kg 48/52 Kg = perda de 92% do excesso de peso 
• (o que é um resultado excelente); 
• Conduta: revisar a dieta com o nutricionista, reforçar a atividade física e manter 
acompanhamento com a equipe multiprofissional. 
Reganho de peso 
www.abeso.org.br 
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• O tratamento da obesidade é complexo e multidisciplinar, não existindo nenhuma intervenção em longo prazo 
que não envolva mudanças de estilo de vida; 
 
• A perda de peso, embora importante, não se deve ser o foco do tratamento; 
 
• Atividade física e modificação comportamental devem ser incluídas em todo tratamento da obesidade. 
 
Considerações finais 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Diretriz Brasileira Obesidade, 2016. Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, 2008. 
BORDALO L. A.; TEIXEIRA, T. F. S.; BRESSAN, J., MOURÃO, D. M. Cirurgia Bariátrica: como e por que suplementar. Rev Assoc 
Med Bras 2011; 57(1):113-120. 
FONSECA-ALANIZ M.H.; TAKADA, J.; ALONSO-VALE, M. I. C.; LIMA, F. B. O Tecido Adiposo como Centro Regulador do 
Metabolismo. Arq. Bras. Endocrinol Metab. 2006; 50(2): 216-229. 
MAHAN, L. Kathleen; ESCOTT-STUMP, Sylvia. Krause - Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 12. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 
2010. Cap.: 21 (págs.: 532- 562). 
MARTINS, M. A.; CARRILHO, F. J.; ALVES, V. A. F. et al. Clínica Médica, volume 4: doenças do aparelho digestivo, nutrição e 
doenças nutricionais. São Paulo: Manole, 2016. Cap.: 8 (págs.: 702- 719). 
SJOSTROM, L.; NARBRO, K.; SJOSTROM, C. D.; KARASON, K.; LARSSON, B.; WEDEL, H. et al. Effects of Bariatric Surgery on 
Mortality in Swedish Obese Subjects. N Engl J Med. 2007; 357 (8): 741-52. 
Bibliografia complementar 
AVANCE PARA FINALIZAR 
A APRESENTAÇÃO. 
Assuntos da PRÓXIMA AULA 
 
Fases da Deglutição; 
 
 
Disfagia Orofaríngea; 
 
 
Refluxo Gastroesofágico; 
 
 
Esôfago de Barrett.