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GRAVIDEZ ECTÓPICA GRAVIDEZ ECTÓPICA A gravidez ectópica é a principal causa de morte materna no primeiro trimestre da gestação FATORES DE RISCO Gravidez acima de 35 anos de idade DIP (Doença Pélvica Inflamatória) Antecedente de gravidez ectópica Cirurgia em Trompa de Falópio Problemas de infertilidade ou medicação para estimular a ovulação DIU SINAIS E SINTOMAS GESTAÇÃO INICIAL Sintomas sutis ou ausentes Repercussões clínicas aparecem cerca de 07 semanas do ultimo ciclo menstrual Dor no abdômen inferior e inflamação Dor ao urinar Sangramento vaginal geralmente leve Dor com os movimentos intestinais SINAIS E SINTOMAS GESTAÇÃO MAIS AVANÇADA Dor pélvica, abdominal ou lombar Dor nos ombros Cólicas em um dos lados da pélvis Atenção especial deve ser dada às pacientes com fatores de risco, como gravidez ectópica prévia, cirurgia tubária prévia (esterilização feminina), infertilidade, doença inflamatória pélvica, endometriose, usuárias de dispositivo intra- uterino (DIU), anticoncepção de emergência e tabagismo Na vigência de atraso menstrual, sangramento genital e/ou dor abdominal são indicadores de risco para gravidez ectópica. Nestes casos, deve ser realizado acompanhamento cuidadoso até o diagnóstico ser elucidado. Na paciente de risco para gravidez ectópica hemodinamicamente estável, deve ser diagnosticada de forma não invasiva pela ultra- sonografia, isto é, sem a necessidade da laparoscopia, antes de ocorrer ruptura tubária O diagnóstico deve ser complementado com a realização de exames subsidiários, como a evolução dos títulos de β-hCG e o USTV, e, excepcionalmente, com a curetagem uterina – restos ovulares USTV - consegue visualizar o saco gestacional intrauterino de 5,0 a 6,0 semanas de atraso menstrual Quando a idade gestacional é desconhecida, os valores de β-hCG podem auxiliar na determinação da idade gestacional, além de ajudar na interpretação do USTV. O valor discriminatório de β-hCG é de 1.500 a 2.000 mUI/mL, ou seja, com valores superiores a este,a gestação intra-uterina deveria ser confirmada à USTV. A ausência de imagem de gestação tópica com valores de β-hCG acima da zona discriminatória é indicativo de gestação anormal. A exceção a esta regra são os casos iniciais de gravidez múltipla, cujos valores de β-hCG são mais elevados quando comparados a gravidez única e, eventualmente, as situações de abortamento muito recente de gravidez tópica Cuidado especial, portanto, com a interpretação dos valores de β-hCG, para evitar intervenções desnecessárias frente a gravidez viável. Por outro lado, se os valores iniciais de β-hCG forem inferiores ao da zona discriminatória e o USTV não visualizar gravidez tópica ou ectópica, é necessária a dosagem seriada de β-hCG. Os valores de β-hCG tendem a dobrar a cada 48 horas na gravidez tópica viável; no entanto, foi descrita recentemente uma curva de evolução mínima para o diagnóstico de gravidez viável, que é o aumento de 53% dos valores de β-hCG em dois dias. Quando os valores de β-hCG ultrapassarem o valor discriminatório, o USTV deve ser realizado para documentar a presença ou a ausência de gravidez intra-uterina. A ausência de saco gestacional tópico com β-hCG acima da zona discriminatória, ou com curva de evolução anormal, ou títulos em declínio, sugere uma gravidez inviável; no entanto, não distingue a gravidez ectópica de um abortamento. A presunção nestas situações de que seja uma ectópica pode ser incorreta em mais a metade dos casos A curetagem uterina e o exame anatomopatológico auxiliam no diagnóstico diferencial de ectópica e aborto. Os casos em que o β-hCG continua a subir após a curetagem confirmam o diagnóstico de gravidez ectópica. Com o aumento dos tratamentos de infertilidade, ocorre aumento da incidência de gravidez heterotópica em 1% DIAGNÓSTICO A suspeita clínica e a realização de exames subsidiários, como a dosagem sérica da fração β (beta) do hormônio gonadotrófico coriônico (β- hCG) e a ultra-sonografia transvaginal (USTV), é imperativo que o diagnóstico de gravidez ectópica deva ser realizado antes da ruptura tubária. Exame pélvico Dosagem beta HCG – inferior ao esperado para a fase da gestação Ecografia A associação de diagnóstico precoce e a conduta antes da ruptura tubária reduziu de forma espantosa a mortalidade materna ocasionada pela gravidez ectópica TIPOS – Tubária (intra-mural, ístmica e ampolar) – 95% – Ovárica – 2% – Abdominal – 1% – Uterina cervical – 1% – Intersticial – 1% • Tubária – Causas ovulares- alterações genéticas, imunológicos, amadureci/o precoce * Transmigrações externas e internas - fundo de saco e retardo da ovulação ETIOLOGIA – CAUSAS OVULARES – alterações genéticas, imunológicos, amadureci/o precoce * Transmigrações externas e internas - fundo de saco e retardo da ovulação ETIOLOGIA CAUSAS EXTERNAS OVULARES Causas tubárias anatômicas/funcionais – Salpingite crônica – Endossalpingite gonocócica e tuberculosa – Endometriose tubária – Pólipos tubários – Malformações tubárias e tratamento cirúrgico – DIU EVOLUÇÃO • Evolução – Aborto tubário - completo - 6ª a 12ª semana (Região ampolar) - Incompleto – Ruptura tubária - Distensão da trompa - 12ª 16ª semana - Corrosão da tuba • Dor abdominal sincopal • Hemoperitônio • Sangramento vaginal – Evolução a termo QUADRO CLÍNICO – Gravidez ectópica íntegra incipiente – Gravidez ectópica íntegra avançada – G.E. Rota e aborto tubário – Hemoperitonio punção da cavidade abdominal – HCG negativo-urina, positivo B HCG – Equimose periumbilical/ Toque vaginal • Terapêutica/Exames complementares – Medidas gerais/culdocentese/US TV Cirurgia - laparoscopia, laparotomia – Salpingotomia,Salpingectomia GRAVIDEZ OVARIANA 1. Primária Tecido ovárico na parece do saco ovular e trompa homolateral íntegra Diagnóstico- Dor abdominal, amenorréia e sangramento. 2. Secundária • Gravidez abdominal – Secundária Ruptura tubária TRATAMENTO Depende do estado clínico, tamanho e localização da gravidez. injeção de metotrexato, o que impede o crescimento do embrião. Laparoscopia Uma elevação de HCG poderia significar que algum tecido da gravidez ectópica não foi retirado. Esse tecido pode ter que ser removido com metotrexato ou cirurgia adicional Gravidez ovariana - Conservador/ovariectomia/salpingectomia homolateral/salpingotomia laparoscopia com salpingotomia, o tratamento medicamentoso com metotrexato (MTX) e a conduta expectante. FUTURAS GESTAÇÕES 15 % de ter outra gestação ectópica Dificuldade para engravidar – problema de fertilidade anterior Extensão do dano provocado pela gravidez ectópica
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