EDEMA SEMIO

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Edema – Semiologia – 09/04
Definição: Acúmulo anormal de líquido no espaço intersticial
- AUMENTO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA : Aumento da pressão mecânica 
 Aumento do volume
- DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO ONCÓTICA DO PLASMA
- DANO TISSULAR OU VASCULAR
- DRENAGEM LINFÁTICA
Forças de Starling: Forças que regulam a disposição dos líquidos entre os dois componentes do componentes do compartimento extra-celular
* O intravascular e o extravascular se relacionam baseado em um equilíbrio de pressão em que mistura a pressão hidrostática e a oncótica. Ele diz que o fluxo líquido sempre vai acontecer quando houver a variação entre essas duas multiplicado por uma constante de Starling. Então a pressão hidrostática e oncótica foram citadas por Starling.
- A gente ainda acrescenta dois fatores que compõem ainda a formação do edema que é a integridade vascular, ou seja, a capacidade do leito vascular em contribuir para a formação ou para a drenagem desse edema. E por último a drenagem linfática que é um outro sistema que resolve normalmente o edema, e quando esse mecanismo não está resolutivo ele pode favorecer a formação de um edema típico que é o LINFEDEMA CRONICO (exagero, muito duro). 
Fatores Reguladores das Trocas Líquidas: 
- Pressão hidrostática
- Pressão coloidosmótica (oncótica)
- Integridade da parede vascular
- Drenagem Linfática
 Água Corporal Total
- Espaço intracelular =2/3 do total
- Líquido extracelular = 1/3 do total : Plasma 25%
 Interstício 75%
Sistemas Reguladores : Sistema Renina- angiotensina- aldosterona
*- Um dos sistemas mais poderosos para o sistema hidroeletrolítico e para a manutenção da pressão arterial. Temos outro que não foi citado que é o Sistema Nervoso Autônomo que trabalha na nossa vasculatura, especialmente a periférica, de forma antagônica. Quando é acionado o SNS na periferia acontece a vasoconstrição e quando é acionado o parassimpático ocorre a vasodilatação. 
- A aldosterona especialmente é responsável pela reabsorção de sódio, tendo consequentemente a reabsorção de água. Cerca de 4 moléculas de água para cada molécula de sódio na proporção química é reabsorvida.
- Esse sistema colabora com um outro fator que vai resultar na formação do edema que é a RESULTANTE DO VOLUME CIRCULANTE EFETIVO. 
 Classificação
A) Generalizado
B) Localizado
C) Formas especiais: Edema de cavidades
 Edema cerebral
 Edema Pulmonar
 MEIO EXTRA-CELULAR
- Essa figura ilustra o meio extra-celular e a vascularização, mostrando o capilar arterial passando por uma zona de troca e o capilar venoso, fazendo com que haja o equilíbrio da homeostase através das trocas efetuadas nesse sistema. E ainda temos ilustrada em verde a porção linfática fazendo a resolução do líquido (trazendo o excesso de líquido do extra-celular para o leito venoso).
- Starling diz que o fluxo vai depender da CONSTANTE e a DIFERENÇA da pressão hidrostática e oncótica.
- No capilar arterial a pressão hidrostática tende a ser maior nessa porção incial e somada com a pressão oncótica elas vão fazer uma diferença de direcionamento de fluxo.
A pressão oncótica tende a manter o líquido dentro do vaso enquanto a pressão hidrostática tenta expulsar o líquido do vaso. Quando há maior pressão hidrostática do que oncótica vai favorecer o fluxo de acordo com a sua constante. 
A medida que a gente vai aproximando da zona de troca a pressão hidrostática começa a cair (a pressão hidrostática caindo vai diminuir também o fluxo para o meio extra-celular), enquanto que a pressão oncótica faz o caminho ao contrário, ela tende a aumentar porque vai concentrando proteínas dentro do vaso. Até chegar em um momento em que a pressão hidrostática é muito pequena e a pressão oncótica dentro do vaso é muito maior, recuperando parte do líquido, dando tempo de fazer a troca que era necessária, nutrindo as células e o meio extra-celular.
Citou um artigo para leitura dizendo ser muito interessante e didático: Mecanismo de formação de Edemas (Autor Eduardo Barbosa Coelho) -> file:///C:/Users/Usuario/Downloads/496-982-1-SM.pdf
- A medida que vai passando do leito arterial para o leito venoso a gente vai ver que a pressão hidrostática tende a reduzir (setas pretas). De uma maneira contrária vem a pressão oncótica que antes era um pouco menor e passa a ser maior a medida que as proteínas começam a ser mais concentradas nesse leito vascular que passou a ter menos líquido - isso é muito importante porque isso gera o conceito de GRADIENTE DE EDEMA. O gradiente proteico e o gradiente de líquido são antagônicos nessa área. 
- Quando a gente fala de edema com um gradiente proteico alto nós estamos falando sobre um edema que tem líquido e MUITA proteína no meio extra-celular. 
- Quando a gente tem um gradiente proteico baixo temos líquido e POUCA proteína no meio extra-celular (tem mais proteína dentro do vaso). 
Isso é importante você saber para ver o tipo e correlacionar com a característica desse edema no exame físico. 
Ex: Um edema que tem bastante proteína no meio extra-celular ele tende a ser um edema com evolução menos rápida. Vai ser aquele edema BASTENTE MOLE, que você vai pressionar e o líquido vai espalhar no meio extra-celular e ser MENOS ELÁSTICO. 
Se temos muita proteína dentro do vaso o edema se resolve mais rápido (a pressão oncótica tira o líquido de dentro do vaso com mais facilidade). 
 - Os dois mecanismos - Sistema Renina-angiotensina-aldosterona e SNSimático - participam da formação do edema. Reabsorção de sódio e de água vai resultar no volume circulante efetivo (quantidade intra-vascular circulando). Quando aumentada vou favorecer mais pressão hidrostática, favorecendo mais edema.
A alteração sistêmica comumente associada com a hipertensão, doença renal crônica, insuficiência cardíaca esquerda e insuficiencia cardíaca congestiva, tem como responsável pelo edema e pelo extravasamento o Sistema Renina-angiotensina-aldosterona. O extravasamento para a periferia que não inclui gasto energético (passivo) é o tipo de EDEMA POR TRANSBORDAMENTO – importante estudar. 
No livro você vai ler sobre OVERFLOW que se relaciona com esse tipo de edema. São geralmente generalizados, vão acometer região de face, extremidades e podem chegar a acometer também as cavidades. 
No que diz respeito especialmente a Insuficiencia cardíaca congestiva, que é aquele paciente que tem o lado direito e o lado esquerdo comprometidos, a gente ta vendo transbordamento por excesso de pressão hidrostática de um lado, tem uma dificuldade de retorno venoso do outro e a gente acaba encontrando aumento da pressão hidrostática no leito venoso, tendo um sentido de transbordamento para a periferia. Com o meio extracelular encharcado tendemos a diminuir o volume circulante efetivo, acionando ainda mais o sistema renina-angiotensina-aldosterona. 
- Qual a queixa que o paciente com edema e com o sistema renina-angiotensina-aldosterona super ativado vai apresentar? Vai dormir e acorda várias vezes a noite para fazer xixi - Nictúria. 
- Overflow é edema por transbordamento, também chamado de EDEMA TRANSUDATO (ESTUDAR). Não é um edema que foi causando localmente por uma ação inflamatória, é um edema de transbordamento, é uma ação sistêmica. 
Nesses pacientes geralmente é um edema mole, frio, não traz alteração na coloração da pele e é sistêmico. 
- Uma outra possibilidade é quando nós temos alteração localizada no capilar ou no leito vascular. Por exemplo quando ta acontecendo um processo inflamatório agudo na qual o resultado de morte celular são as prostaglandinas. No caso das prostaglandinas pré-inflamatórias elas favorecem a vasodilatação ou danificam o endotélio microvascular.Além do líquido, começa a acontecer acúmulo de proteína no meio extracelular. O edema inflamatório não é um problema de transbordamento e excesso de pressão hidrostática, ao contrário, a vasodilatação faz com que a pressão hidrostática diminua e ocorra o edema pelo excesso de pressão oncótica. 
Causas: Vasculite, processo inflamatório localizado.
Esse edema tem mais dificuldade de se resolver rapidamente, exceto se você tirar o processo inflamatório. 
- Os processos inflamatórios crônicos sobrecarregam principalmente os vasos linfáticos. Os linfedemas crônicos tem características de pele como a pele fria e normalmente com o trofismo muito característico. É um edema duro e pouco elástico. 
- Já falamos do excesso de pressão hidrostática, dos edemas sistêmicos, dos localizados inflamatórios. 
- O edema de origem venosa também pode ocorrer por excesso de pressão hidrostática.
 EX: Pessoa foi subir no ônibus e sentiu uma forte dor na panturrilha, logo em seguida, sentiu a dor aumentando, sensação de peso e inchado localizado na perna direita. Chegando no hospital ela apresenta um edema localizado, intenso de 4+/4+, sem alteração da pele – teve TROMBOSE VENOSA PROFUNDA. (Tríade da trombose – Hipercoabilidade, lesão endotelial e estase). 
Na trombose temos a formação de um coagulo por causa da lesão endotelial e hipercoabilidade em um leito que já estava estasiado, esse coagulo obstruiu o leito venoso e passou a ter um aumento da pressão hidrostática, fazendo uma forma de TRANSBORDAMENTO.
 Aumento da pressão hidrostática
Faz uma pressão mecânica expulsando o líquido do vaso para o interstício 
- Aumento do volume
- Insuficiencia cardíaca congestiva (Etiologia: Aumento da pressão hidrostática tanto do leito arterial tanto venoso)
- Insuficiencia renal (Seja ela aguda ou crônica. Na Síndrome Nefrítica que tem uma redução da taxa de filtração glomerular muito rápida, pode favorecer o aumento do volume circulante efetivo e com isso fazer transbordamento. Na Insuficiencia renal crônica você já tem a TFG muito ruim e ai temos um ajuste nas fases intermediária do sistema renina angiotensina aldosterona, aumentando o volume circulante efetivo. Quando eu não tenho por onde expulsar esse líquido, não tem a TFG funcionante e acabo favorecendo o transbordamento)
- Uso de Estrogenios e corticoides (Corticoides é formador de edema por favorecer especialmente uma hiperexcitabilidade do sistema renina-angiotensina-aldosterona, trazendo a condição de maior reabsorção de água e de sódio)
- Anti-inflamatórios não hormonais (Em excesso pode levar a vasodilatação e assim ter mais transbordamento)
- Reposição hidrossalina inadequada (Aquele paciente que tem uma restrição líquida ele acaba ingerindo uma quantidade líquida muito além do que a sua capacidade. Ex: Paciente renal crônico não pode beber água como nós.)
 Aumento da pressão hidrostática
- Cardiogenico: Miocardiopatias
 Pericardiopatias (Restrição diastólica)
 Lesões valvares
*Existem doenças cardíacas que levam a formação de insuficiências ventriculares agudas, ficando instalado um edema de forma transudativo generalizado. 
- Trombose venosa
- Compressão de veias (Principalmente nos grandes volumes abdominais – Gestantes. Compressão das ilíacas aumenta a pressão hidrostática dos membros inferiores.)
- Ortostatismo prolongado
 Diminuição da pressão oncótica do plasma
Faz com que haja dificuldade do líquido voltar para dentro do vaso
 HIPOPROTEINEMIA:
- Desnutrição: Ingesta inadequada
 Síndromes disabsortivas (Paciente com diarreia crônica e com isso ele ta perdendo proteína)
- Síntese inadequada (hepatopatias)
- Perda anormal: Síndrome nefrótica (Lesão da trama de filtração glomerular permitindo que grandes moléculas ultrapassem – tem urina espumosa)
 Enteropatia perdedora de proteínas (É quando o paciente tem o seu intestino altamente produtor de muco – elimina proteína junto)
 Dano tissular ou vascular – levando proteínas para o meio extracelular
São os edema alérgicos, inflamatórios (EXUDATIVOS – relacionam-se com o gradiente proteíco aumentado)
-Vasculites (Lesões endoteliais por processo inflamatório próprio do endotélio, fazendo lesão de barreira e extravasando proteínas)
- Alergias (Vasodilatações excessivas por causa das histaminas)
- Traumatismos (Morte celular, bradicinina, citocinas)
- Queimaduras (Morte celular, diminuição da camada córnea da pele, extravasamento por transudato e vasodilatação com exsudato )
- Infecções severas (As infecções localizadas e sistêmicas fazem edema)
 OUTROS
- Mixedema (Comum nos portadores de tireoidopatias – relacionado com o acúmulo de proteoglicanos – faz um edema duro)
- Linfedema (Pode ser agudo ou crônico. Por prejuízo da resolução através dos vasos linfáticos)
- Edema angioneurótico (Quando tem uma lesão neurológica grave e o sistema nervoso 
autônomo favorece a formação de um edema. Muito comum em trauma raquimedular)
- Edema cíclico idiopático (Não consegue encontrar a causa)
- Drogas: Anti-inflamatórios não hormonais
 Hormonios
 Vasodilatadores (minoxidil, nifedipinaanlodipina, etc)
*Pacientes hipertensos tendem a fazer edema porque tem o sistema renina-angio-aldost atuando para tentar regular a PA e ai na verdade está jogando essa pressão lá no alto porque o volume circulante subiu. E se o volume circulante subiu na periferia eu vou ter o acréscimo da pressão hidrostática. 
 CARACTERÍSTICAS: 
Localização (Localizado ou Generalizado)
Forma de aparecimento : ascendente, matinal, vespertino, etc
Intensidade (+ a ++++) – fazer cacifo
Temperatura (quente ou fria – todo aquele que não é quente)
Consistencia (duro x mole)
Coloração 
 Angio- Edema
*Lesão alérgica inclusive por medicação.
 Erisipela- edema linfático
*Pele rugosa, pregas muito bem definidas com sulcos profundos 
 Edema localizado
 Edema subconjuntival (quemose)
*Edema da conjuntiva por causa do excesso de líquido que está alcançando o meio extracelular. Comum acontecer quemose também em paciente que estão no pós-operatório. 
*Todo edema de formação aguda vocês vão ver a pele brilhosa. Edema de formação crônica é mais opaca.
*Trombose venosa profunda. Muito importante medir a circunferência do membro edemaciado e o peso do paciente. 
*- Raio x de um paciente com a área cardíaca enorme. 
- Pregas vocais justapostas fazendo obstrução da via aérea – faz som de cornagem (angústia respiratória)
*Dedo como se fosse embutido. Faço compressão digital por aproximadamente 10 segundos contra a superfície óssea.
 Edema facial
 Ascite e Anasarca
*Vamos aprender a fazer a manobra do Piparote, do rechaço e macicez móvel.