Introdução e estrutura da unidade de terapia intensiva - UTI - AULA 2

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FISIOTERAPIA EM UTI
Aula 2: Introdução e estrutura da unidade de terapia intensiva - UTI
AULA 2: INTRODUÇÃO E ESTRUTURA DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - UTI
Fisioterapia em UTI
AULA 01: NOME DA AULA
Disciplina
TEMA: Conceito de UTI 
Infecções no ambiente de UTI;
Controle de Infecções – Papel do CCIH;
SEPSE e SDOM.
OBJETIVOS: 
Classificar as infecções;
Identificar as principais infecções hospitalares dentro do ambiente de UTI;
Identificar os mecanismos facilitadores das infecções na UTI;
Explicar o papel do CCIH dentro do hospital;
Identificar cuidados na prescrição dos antibióticos frente as Infecções Hospitalares.
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A infecção hospitalar é uma das grandes preocupações encontradas dentro das unidades hospitalares, em especial nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). São as mais frequentes e importantes complicações ocorridas em pacientes hospitalizados (ROCHA E LEME, 2010). 
Segundo Oliveira e Maruyama (2008), há muito tempo tem sido motivo de preocupação entre os órgãos governamentais e, embora a sua regulamentação tenha ocorrido na década de 1980, a problemática no país continua ainda sendo negligenciada.
A preocupação em manter o controle das infecções hospitalares no Brasil surgiu na década de 1960, surgindo também as primeiras publicações e relatos relacionados ao tema. Em 1963, no Hospital Ernesto Dornelles, em Porto Alegre, RS, começou a implantação da primeira Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) brasileira, e outras comissões multidisciplinares começaram a surgir a partir da década de 1970 (ROCHA & LEME 2010). 
Caracterização dos serviços de tratamento intensivo
FONTE: 
OLIVEIRA; Rosangela, MARUYAMA; Sônia Ayako Tao. Controle de Infecção Hospitalar: Histórico e Papel do Estado. Rev. Eletr. Enf. [Internet].2008;10(3):775-83. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n3/v10n3a23.htm.
ROCHA; Lorena Ferreira, LEME Natália Alves; BRASILEIRO; Marislei Espíndula: A Atuação da Comissão de Controle de Infecção em Serviços de Saúde na Unidade 15 de Terapia Intensiva: O que fazer?. Revista Eletrônica de Enfermagem do Centro de Estudos de Enfermagem e Nutrição. [Serial online] 2010 Jan-Jul 1 (1) 1-16.Available from:http://www.ceen.com.br/revistaeletrônica. 
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A incidência de infecções hospitalares varia de acordo com as características de cada UTI (infraestrutura, especialidade, educação continuada e recursos humanos).
O controle de infecções em UTI é um assunto complexo e de extrema importância para o bom funcionamento da unidade, evidenciando-se, portanto, a necessidade da proteção, tanto individual quanto dos pacientes, bem como a realização de técnicas e procedimentos adequados a fim de evitar qualquer prejuízo para o paciente (PINHEIRO et al, 2008).
Um fator de extrema relevância é a infecção relacionada à assistência hospitalar, que afeta um número expressivo de pacientes, aumentando o tempo de internação, o risco de mortalidade e os custos socioeconômicos; cerca de 30% dos casos de infecções relacionados à assistência são considerados preveníveis. Medidas simples, como a lavagem correta das mãos pelos profissionais de saúde é a mais efetiva delas. São as mãos que transportam o maior número de microorganismos aos pacientes, por meio contato direto ou através de objetos (MARTINEZ, CAMPOS e NOGUEIRA, 2008). 
Caracterização dos serviços de tratamento intensivo
FONTE: 
MARTINEZ; Mariana Reclusa, CAMPOS; Luiz Alexandre A. F., NOGUEIRA; Paulo Cesar K. Adesão à Técnica de Lavagem de Mãos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Rev. Paul Pediatr. 2009;27(2):179-85.
PINHEIRO; Monica de Souza, NICOLETTI; Christiane; BOSZCZOWSK; Icaro PUCCINI; Dilma Mineko, RAMOS; Sonia Regina. Infecção hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: há influência do local de nascimento. Rev Paul Pediatr. 2008;27(1):6-14. 
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Caracterização dos serviços de tratamento intensivo
Lavagem das mãos como fator primordial de prevenção de infecções hospitalares. 
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CONCEITOS E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALARES
Infecção comunitária (IC):
É aquela constatada ou em incubação no ato de admissão do paciente, desde que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital. 
 São também comunitárias: 
 Infecção que está associada com complicação ou extensão da infecção já presente na admissão, a menos que haja troca de microrganismos com sinais ou sintomas fortemente sugestivos da aquisição de nova infecção; 
 Infecção em recém-nascido, cuja aquisição por via transplacentária é conhecida ou foi comprovada e que tornou-se evidente logo após o nascimento (exemplo: herpes simples, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, sífilis e AIDS).
Infecção hospitalar (IH): 
É aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifeste durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares. 
Caracterização dos serviços de tratamento intensivo
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Caracterização dos serviços de tratamento intensivo
O diagnóstico das infecções hospitalares deverá valorizar informações oriundas de: 
Evidência clínica, derivada da observação direta do paciente ou da análise de seu prontuário; 
Resultados de exames de laboratório, ressaltando-se os exames microbiológicos, a pesquisa de antígenos, anticorpos e métodos de visualização realizados; 
Evidências de estudos com métodos de imagem; 
Endoscopia; 
Biópsia e outros. 
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Critérios gerais para diagnóstico: 
Quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção comunitária, foi isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condições clínicas do paciente, o caso deverá ser considerado como infecção hospitalar. 
Quando se desconhecer o período de incubação do microrganismo e não houver evidência clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento da internação, convenciona-se infecção hospitalar toda manifestação clínica de infecção que se apresentar a partir de 72 horas após a admissão.
São também convencionadas infecções hospitalares aquelas manifestadas antes de 72 horas da internação, quando associadas a procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos, realizados durante este período.
As infecções dos recém-nascidos são hospitalares, com exceção das transmitidas de forma transplacentária e aquelas associadas à bolsa rota superior a 24h. 
Os pacientes provenientes de outro hospital que se internam com infecção são considerados portadores de infecção hospitalar do hospital de origem. Nesses casos, o hospital de origem deverá ser informado para computar o episódio como infecção hospitalar naquele hospital.
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Elaboração da CCIH
Programa de Controle de Infecção Hospitalares (PCIH) é um conjunto de ações desenvolvidas deliberada e sistematicamente, com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares. 
Para a adequada execução do PCIH, os hospitais deverão constituir Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), órgão de assessoria à autoridade máxima da instituição e de execução das ações de controle de infecção hospitalar. 
A CCIH deverá ser composta por profissionais da áreade saúde, de nível superior, formalmente designados.
Os membros da CCIH serão de dois tipos: consultores e executores. 
O presidente ou coordenador da CCIH será qualquer um dos membros da mesma, indicado pela direção do hospital. 
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Entre outras atribuições secundárias, a CCIH do hospital deverá:
Elaborar, implementar, manter e avaliar programa de controle de infecção hospitalar, adequado às características e necessidades da instituição;
Avaliar, periódica e sistematicamente, as informações providas pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares e aprovar as medidas de controle propostas;
Realizar investigação epidemiológica de casos e surtos, sempre que indicado, e implantar medidas imediatas de controle;
Elaborar e divulgar, regularmente, relatórios, e comunicar, periodicamente, à autoridade máxima de instituição e às chefias de todos os setores do hospital, a situação do controle das infecções hospitalares, promovendo seu amplo debate na comunidade hospitalar;
Elaborar, implantar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas técnico-operacionais, visando limitar a disseminação de agentes presentes nas infecções em curso no hospital, por meio de medidas de precaução e de isolamento.
Caracterização dos serviços de tratamento intensivo
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Caracterização dos serviços de tratamento intensivo
Causas de infecções 
 As principais causas das infecções são as condições clínicas do paciente, doenças de base, números elevados de procedimentos invasivos e falhas nas medidas e controle e prevenções das infecções urinárias, pneumonias, feridas cirúrgicas, e os métodos invasivos, como os cateteres, a ventilação mecânica e cateteres intravasculares são responsáveis por grande número das infecções. 
 Infecção urinária: Consideram-se infecções urinárias as infecções nosocomiais, ou seja, adquiridas no ambiente hospitalar; é uma das afecções mais frequentes na UTI, acometem 2% dos pacientes internados, sendo responsáveis por 35% a 45% das infecções hospitalares. 
 Aproximadamente 80% dos pacientes que contraem infecção urinária fazem uso de cateteres urinários, mesmo com emprego de técnica adequada de inserção do cateter vesical e uso de sistema de drenagem fechado, a colonização da urina na bexiga irá ocorrer em torno de 50% dos pacientes após 10 a 14 dias de cateterização (ANVISA, 2000). 
FONTE: 
MARTINEZ; Mariana Reclusa, CAMPOS; Luiz Alexandre A. F., NOGUEIRA; Paulo Cesar K. Adesão à Técnica de Lavagem de Mãos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Rev. Paul Pediatr. 2009;27(2):179-85.
PINHEIRO; Monica de Souza, NICOLETTI; Christiane; BOSZCZOWSK; Icaro PUCCINI; Dilma Mineko, RAMOS; Sonia Regina. Infecção hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: há influência do local de nascimento. Rev Paul Pediatr. 2008;27(1):6-14. 
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Causas de infecções 
Pneumonia: É a infecção hospitalar que mais comumente acomete pacientes internados em UTI, podendo ser de origem comunitária ou nosocomial, associada à ventilação mecânica; é definida como infecção do trato respiratório inferior, com envolvimento do parênquima pulmonar, adquirida em ambiente hospitalar (CARRILHO et al, 2004).
É considerada precoce quando ocorre até o quarto dia e, tardia, quando tem início a partir do quinto dia; essa classificação tem grande importância para a diferenciação do agente etiológico e para a decisão quanto à terapêutica a ser instituída (CARRILHO et al, 2004).
A pneumonia associada à ventilação mecânica é consequência da falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do indivíduo e o agente microbiano, devido ao tamanho do inoculo ou virulência do microorganismo. 
FONTE: 
CARRILHO; Cláudia M. D. de Maio, GRION; Cintia M. C., MEDEIROS; Eduardo A. S. de, SARIDAKIS; Halha O., BELEI; Renata, BONAMETI; Ana Maria, MATSUO; Tiemi: Pneumonia em UTI: Incidência, Etiologia e Mortalidade em Hospital Universitário. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva. Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004.
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Caracterização dos serviços de tratamento intensivo
Causas de infecções 
Há quatro vias relacionadas à patogênese da pneumonia associada à ventilação mecânica:
 Aspiração do conteúdo orofaríngeo;
 Contaminação do equipamento respiratório;
 Transmissão de uma pessoa para outra;
 Disseminação hematogênica. 
FONTE: 
CARRILHO; Cláudia M. D. de Maio, GRION; Cintia M. C., MEDEIROS; Eduardo A. S. de, SARIDAKIS; Halha O., BELEI; Renata, BONAMETI; Ana Maria, MATSUO; Tiemi: Pneumonia em UTI: Incidência, Etiologia e Mortalidade em Hospital Universitário. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva. Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004.
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Causas de infecções 
A infecção da ferida operatória é um risco inerente ao ato cirúrgico, sendo também sua complicação mais comum. Quase toda infecção de ferida cirúrgica é adquirida durante o ato cirúrgico, e a manifestação da infecção da ferida operatória se dá, em média, quatro a seis dias após o procedimento, observando-se edema, eritema e dor no sítio da incisão com drenagem de secreção de aspecto purulento (MAIA, 2009).
 Ferida cirúrgica: pode ser classificada em superficial, profunda e de órgão ou cavidade, conforme definição; 
 Superficial: é aquela que ocorre nos primeiros trinta dias do pós-operatório e envolve unicamente pele e/ou tecido celular subcutâneo;
 Profunda: apresenta-se dentro dos primeiros trinta dias e, em caso de colocação de prótese, pode manifestar-se até um ano após o procedimento, podendo envolver tecidos moles e mais profundos, fáscia e músculos; 
 Cavidade ou órgão: inclui qualquer sítio anatômico relacionado com o procedimento, exceto a área da incisão cirúrgica. 
FONTE: 
MAIA; Regina Cláudia Furtado: Infecção Hospitalar em Pacientes no Pós Operatório de Cirurgia Cardíaca em Unidade de terapia Intensiva Pediátrica: Características e Análise de Custos. Universidade Estadual do Ceará Curso de Mestrado Acadêmico em Saúde Pública Data da Defesa: 31/ 01 /2009.
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Causas de infecções 
Métodos invasivos (Cateteres): São indispensáveis na prática da intervenção intensivista moderna, particularmente em UTI, sendo, no entanto, importante fonte de infecção da corrente sanguínea primária, causa mais frequente de morbimortalidade (LICHY E MARQUES, 2002). 
A troca dos cateteres periféricos a cada 48-72h se faz necessária, pois reduz o risco de colonização e flebite.
Ventilação mecânica: Os pacientes submetidos a este procedimento estão de 6 a 21 vezes mais propensos a desenvolverem algum tipo de enfermidade respiratória. A ocorrência de infecção pulmonar faz aumentar o índice de morbimortalidade independente da afecção do paciente. 
Para pacientes sob ventilação invasiva, o risco de desenvolver infecção cresce em 1% a cada dia de internação.
FONTE: 
LICHY; Raquel de Fátima, MARQUES; Isaac Rosa: Fatores de Risco para Infecção Hospitalar em Unidades de Terapia Intensiva: Atualização e Implicações para a Enfermagem. Rev Enferm UNISA 2002; 3: 43-9
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Causas de infecções 
Baixa imunidade: A terapia nutricional é peça fundamental nos cuidados dispensados ao paciente crítico, devido às evidências científicas que comprovam que o estado nutricional interfere diretamente na sua evolução clínica. 
A desnutrição progressiva de muitos pacientes sob cuidados intensivos, secundária à suspensão da dieta sólida e ao aumento das demandas metabólicas decorrentes de fatores como lesões teciduais, déficits de perfusão, febre e taquicardia resultam em diminuição da massa muscular e é predisponente para a aquisição de infecções hospitalares (SANTOS et al, 2010). 
FONTE: 
 SANTOS; Liara Ferreira dos, VIEIRA JUNOR; Valdir Marcelino, SANTOS; Aline Ferreira dos, ALVAREZ; Cláudia Cecília de Souza, PEREIRA; Cíntia Alves de Souza, LOPES; Fernando Aguilar, CARVALHO; Nádia Cristina Pereira, OLIVIERA; Olcinei Alves de: Fontes Potenciais de Agentes Causadores de Infecção Hospitalar: Esparadrapos, Fitas Adesivas e Luvas de Procedimento. Ver: Panam Infectol 2010;12(3):8-12.
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FONTE: 
Filho, A. B. et al. 2001. Monitorização da resposta orgânica ao trauma e à sepse. Revista Medicina Ribeirão Preto.34: 5-17.
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS) 
A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) é caracterizada por sequências de eventos fisiológicos envolvendo todas as células do corpo, desencadeada frente a uma agressão física, química ou biológica, levando ao processo inflamatório com liberação dos mediadores químicos (FILHO et al, 2001).
A SRIS pode ser desencadeada por inúmeras patologias como trauma, hipovolemia, peritonite, pneumonia, torção vólvulo gástrica, neoplasia, pancreatite e procedimentos anestésicos e cirúrgicos, justificando a importância do diagnóstico precoce.
Com as injúrias endoteliais nos alvéolos pulmonares, edemas, hemorragia microvascular, trombose e a perda da substância surfactante, podem ocorrer, resultando em hipoxemia profunda, denominada Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA).
O paciente na fase aguda da SRIS caracteriza-se por sinais clínicos de metabolismo hiperdinâmico como hipertermia, taquicardia, mucosas congestas, aumento no tempo de preenchimento capilar, extremidades quentes, taquipneia, letargia, anorexia, vômito ou diarreia, dor generalizada ou localizada.
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Sepse
O termo sepse significa decomposição da matéria orgânica por um agente agressor (bactérias, fungos, parasitas, vírus). Os termos infecção e sepse são geralmente utilizados de forma independente. O termo infecção está relacionado à presença de agente agressor em uma localização (tecido, cavidade ou fluido corporal) normalmente estéril, e o termo sepse está relacionado à consequente manifestação do hospedeiro; isto é, a reação inflamatória desencadeada frente à uma infecção grave. 
 Sepse, choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos são as maiores causas de morte nas Unidades de Terapia Intensiva, apesar dos recentes avanços tecnológicos.
 A causa mais comum de morte em pacientes com sepse é a disfunção de múltiplos órgãos (DMO), caracterizada pela deterioração aguda da função de dois ou mais órgãos.
 Os órgãos habitualmente envolvidos são pulmões, rins, coração (incluindo o sistema vascular) e fígado. 
 Outro órgão comumente envolvido é o sistema nervoso central, designado como encefalopatia séptica. No entanto, sua real prevalência é desconhecida, uma vez que pacientes sépticos se encontram, muitas vezes, sedados.
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AVANCE PARA FINALIZAR A APRESENTAÇÃO.
VAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS?
Anamnese;
Exame Físico;
Inspeção;
Palpação;
Percussão;
Ausculta pulmonar.
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