Princípios de técnica cirúgica em cirurgia oral

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Cirurgia Oral 1	Aula 3 – Princípios de Técnica Cirúgica	Paolla Barboza
Princípios de técnica cirúgica
Toda cirurgia tem 3 tempos operatórios:
Diérese 
Hemostasia – manobras para coibir a hemorragia
Síntese – reaproximação das bordas
Diérese
É a separação cirúgica dos tecidos.
Pode ser por incisão, corte/secção, divulsão (separação romba) ou exérese (remoção).
Incisão
Manobra cirúgica em que os tecidos são separados pela penetração de uma lâmina cortante do bisturi.
Para a incisão, temos diferentes numerações de lâminas de bisturi. Exemplos:
10: muito utilizada na medicina para incisões extraorais.
11: ponta pérfuro-cortante indicada para drenagem de abscessos.
12: formato curvo para incisões intraorais para regiões posteriores de maxila e mandíbula (área retromolar) – compensa a angulação que não se consegue com o cabo
15: mais universal para a cirurgia oral.
	15c: curta, de mesmo formato, apenas um pouco menor – utilizada para cirurgia periodontal (mais delicada).
A lâmina de bisturi tem uma forma correta de montar, não se manuseia com os dedos por risco de cortar, segura-se com o porta-agulha. Para retirar, deve-se apontar para baixo para evitar acidentes.
O auxiliar da cirurgia deve passar a lamina de bisturi com as costas voltadas para baixo, evitando acidentes na hora do cirurgião pegar a lâmina.
Maneiras básicas de empunhadura do bisturi:
Caneta (mais utilizada em cirurgia oral)
Arco de violino (permite incisões mais uniformes – mais apoio)
Requisitos para uma boa incisão:
Conhecimento anatômico da região – se eu vou cortar, preciso saber o que estou cortando e considerar as estruturas anatômicas;
Exemplo: 
Na gengiva vestibular entre incisivos centrais – considerar o freio labial;
Na região de pré-molares – considerar o nervo mentual;
Incisão nítida, sem linhas secundárias – é feita em movimento único;
Incisão deve ser ampla, para boa exposição do campo operatório – deve dar acesso ao que é preciso fazer, dar boa visão sem traumatizar o tecido;
Retalho deve permanecer bem vascularizado;
Para manter o retalho bem vascularizado, devemos nos preocupar com os ângulos da incisão. O ângulo da incisão deve ser sempre divergente para a apical.
Em uma incisão trapezoidal, por exemplo, a base do trapézio tem de convergir para a apical, pois o suprimento vascular vem das laterais para o centro, se o ângulo for contrário, teremos região não vascularizada que poderá necrosar.
A incisão pode ter um componente vertical e um horizontal. 
O vertical é denominado relaxante/incisão de alívio e tem local certo para fazer – da margem gengival para a prega muco-gengival, por exemplo, não pode ser feita nem no meio da papila nem no meio do zênite gengival (causa retração). A relaxante deve ficar exatamente do lado da papila.
Incisão deve ser feita sobre tecido ósseo íntegro – não posso retornar o tecido sobre um buraco, senão esse tecido colapsa dentro desse buraco (deiscência);
O tecido ósseo deve estar sempre sadio para não ter deiscência de retalho. Quando é feito um desgaste ósseo e a área de incisão cai no defeito ósseo produzido, o retalho colapsa dentro do defeito causando dificuldade de cicatrização pelo retalho não ter sido bem planejado. 
Amplitude adequada – melhor fazer amplitude adequada para uma boa área de trabalho do que esgarçar o retalho;
Temos retalhos grandes extraorais, como o coronal: para acessar fraturas da raiz do dorso nasal para fundo de teto de órbita... ao invés de fazer um retalho no meio da testa que deixaria uma cicatriz no paciente, fazemos incisão de tragus a tragus e desencapamos a região anterior do crânio.
Inclinação adequada – começar em 90°, seguir em 45° e terminar em 90° para que toda a extensão da incisão tenha a mesma profundidade;
Incisões extraorais devem acompanhar as linhas de Langerhans da face (perpendicular às fibras musculares):
	
Classificações das incisões:
Incisão triangular – monoangular baixa – Newman
É uma incisão intrasulcular com apenas uma relaxante. Monoangular pois tem apenas um ângulo e baixa porque é feita a nível dos dentes.
Incisão trapezoidal – biangular baixa – Nowak
Incisão intrasulcular com duas relaxantes.
Obs: O que determina colocar uma ou duas relaxantes é o quanto eu quero ver. Biangular dá maior visualização, toda a extensão alveolar dos dentes envolvidos.
Incisão semilunar – Partsch
Geralmente utilizada para acessar o ápice dos dentes em cirurgias periapicais, endodônticas, remoção de lesão.
Obs: Incisões altas são feitas para acessar terço médio apical dos dentes e a sua vantagem é não mexer na gengiva – não promove retração gengival.
Triangular – monoangular alta – Portland 
Trapezoidal – biangular alta – Wassmund
Ochsenbein & Luebke
É trapezoidal, biangular alta, mas segue o contorno dos dentes. Caiu em desuso, pois não há necessidade de fazer um contorno das raizes dentárias, não há comprovação na literatura que isso traz vantagem de cicatrização. 
Retalho em envelope
Incisão a nível de papilas;
Abranger um a dois dentes a mais por mesial e distal;
Sem relaxantes;
Indicada para visualização do terço cervical e médio da raiz.
É basicamente uma incisão intrasulcular. Entro no sulco gengival, aprofundo a lâmina até a crista óssea, acompanho o zênite gengival e descolo a gengiva dando a impressão da parte da frente de um envelope (referência do nome do retalho).
Obs: Para extrair um canino é preciso descolar uma boa parte do palato, o que tem como consequência o rompimento do nervo nasopalatino – parestesia na região anterior. A possibilidade de reinervação nessa região é relativamente alta porque se aproxima da emergência do nervo – é importante avaliar o custo/benefício para a realização da extração.
Nunca se desce uma relaxante em cima dos pré-molares pois tem o nervo mentual ali.
Nunca fazer incisão relaxante na lingual da mandíbula, pois tem o nervo lingual passando ali.
Outro ponto inportante é o forame infraorbitário, não subir muito o descolamento nessa região pois pode provocar parestesia.
Obs 2: O bisturi elétrico permite incisão elétrica onde faço corte e coagulação.
Corte ou Secção
Manobra cirúrgica na qual os tecidos são separados, cortando-os ou suturando-os, com as pontas ativas de tesouras.
Exemplo: frenectomia labial superior
Divulsão
Quando separo tecidos sem incisar/sem cortar. Entrar com instrumento rombo entre as camadas teciduais e separá-las.
Pode ser feita com tesouras de ponta romba (Metzembaum), descolador de Molt, espátula 7.
O bom da divulsão é que não traumatiza, não lesa os tecidos. Se trabalho perto de um vaso sanguíneo e estou divulsionando, a chance de romper o vaso é bem menor.
Exérese
Manobra cirúrgica em que removemos totalmente ou parcialmente tecidos moles ou duros.
É o caso da exodontia, da remoção de tumores, da remoção de cisto, material pra biópsia.
Diérese dos tecidos duros:
Realizada quando um tecido mineralizado, seja dente ou tecido ósseo, for seccionado ou removido parcial ou totalmente. É feita com cinzéis, brocas (alta e baixa rotação) e serras.
Obs: a melhor cicatrização que existe é o osso removido com cinzel, pois não há calor nem atrito da rotação envolvidos – lesiona o tecido e dificulta a recuperação.
Funções: 
Cinzel: é como um cinzel de marcenaria, você usa uma ponta ativa e bate com um martelinho para ir descolando.
Alveolótomo: quebra ponta de osso
Lima para osso: alisamento da superfície óssea
Tipos de diérese dos tecidos duros:
Osteotomia
Corte ósseo planejado pela finalidade cirúrgica, o formato do corte importa e estou separando segmentos ósseos.
Exemplo: osteotomia sagital no ramo da mandíbula para mobilizar a mandíbula ântero-posteriormente na cirurgia ortognática. 
Ostectomia
Remoção de osso.
Exemplo: quando quero remover um canino incluso e preciso retirar osso que cobre o dente (não importa para onde o osso vai nem o formato).
Odontosecção
Secção do dente para facilitar a extração, geralmente, de dentesinclusos. Eu secciono, retiro a coroa, puxo a raiz, que restou, e extraio o dente totalmente.
Osteoplastia
Removo osso para mudar o seu formato.
Exemplo: cirurgia periodontal para diminuiar o excesso de osso na região anterior de maxila que deixa o formato do rebordo diferente.
Obs: Diérese de tecidos duros deve ser realizada SEMPRE SOB IRRIGAÇÃO pois osteócitos e osteoblastos são sensíveis ao calor. Toda vez que uso a broca, crio uma faixa de necrose. Quanto menos irrigação (acima de 47°C por mais de 1 min tenho necrose dos osteócitos) e mais desgastada estiver a broca, maior é a faixa de necrose.
	Obs2: Outra maneira de produzir corte é através de laser de alta intensidade (luz é capaz de cortar o osso). A luz é tão concentrada que faz as moléculas de hidroxiapatita vibrarem e explodirem produzindo corte do tecido ósseo. 
Laser de Érbio Cromo é o mais “top” da cirurgia de acordo com o professor, age sobre tecidos moles e tecidos duros. Consigo desenhar a incisão e produzo trauma mínimo. 
Hemostasia
Ação de prevenir ou coibir as hemorragias decorrentes de feridas acidentais ou cirúrgicas.
A pinça hemostática tem função de pinçar o vaso sanguíneo e o impedir que continue sangrando.
Na fisiologia, ela é dividida em 3 tempos:
Parietal: acontece de 3 a 5 minutos após o sangramento
Vasoconstrição reflexa; Espasmo miogênico; Adesão e agregação plaquetária.
As plaquetas se juntam ao colágeno formando o tampão plaquetário – trombo primário.
Plasmático: ocorre num período de 48 horas
Fase de formação de coágulo; Rede de fibrina; Depende de fatores plasmáticos.
A fibrina é polimerizada por meio de duas vias (intrínseca e extrínseca) e tem a função de aprisionar o grupo de plaquetas aderidas anteriormente e fazer um trombo permanente.
Trombodinâmico: período de 72 horas
Retração do coágulo; Reabsorção do coágulo; Início do processo de reparo.
O coágulo retrai, contrai para juntar/reaproximar as margens e reparar o tecido.
A tabela a seguir é importante pois faz um resumo de todos os problemas que podem levar ao sangramento do paciente durante um procedimento odontológico:
Obs: um dos problemas da antibioticoterapia muito extensa é o risco de sangramento – se acaba com as bactérias intestinais que produzem vitamina K, fator que participa da coagulação.
Os exames de coagulação são feitos para analisar se o paciente tem alteração no tempo de sangramento.
Não iremos realizar cirurgias em paciente com menos de 50.000 plaquetas ou INR > 3 ou TTPA > 50% ao de referência – varia entre 40 e 50.
INR é um índice calculado pra saber a tendência do paciente a sangrar ou coagular:
INR > 1 – paciente tende a sangrar
INR < 1 – paciente tende a coagular
As hemorragias podem ser prevenidas e tratadas:
Pré-operatório:
Se previne com anamnese, se eu detecto alteração que pode levar o paciente ao sangramento pós-operatório, o paciente deve ir ao médico; 
Planejamento cirúgico correto – se o paciente não pode deixar de tomar AS, por exemplo, e preciso fazer a cirurgia, ela não pode ser extensa. Se tenho múltiplos dentes, devo extraí-los aos poucos; 
Avaliar a complexidade do procedimento; 
Planejar reposição dos fatores de coagulação ou plaquetas – pacientes hemofílicos podem precisar de cirurgia em hospital para o controle desses fatores; 
Planejamento de métodos hemostáticos locais; 
Adequação do meio bucal – quanto mais inflamação, maior o risco de sangramento; 
Posso preescrever antifibrinolítico, que impedem degradação do coágulo sanguíneo (Transamin, Hemobloc, Epsilon) ou vasopressina.
Tras-operatório:
Cirurgia o menos traumática possívelLesão arterial: pulsátil
Lesão venosa: lençol/não-pulsátil
Uso de vasoconstritores diminui o sangramento
Compressão com gaze durante > 5 minutos
Lesão de vaso: compressão (pinçar por 5 minutos) e laqueadura (nó no vaso para parar de sangrar);
	
Hemorragia óssea: esmagamento (com parte romba de algum instrumento)
Materiais e medicamentos hemostáticos locais:
	Hemostop (colágeno liofilizado);
Spongstan (espuma de gelatina);
	Zimospuma (esponja de fibrina)
	Gelfoam (esponja de gelatina)
	Hemospon (gelatina liofilizada)
	Surgicel (celulose regenerada oxidada)
	Cera para osso (parece cera utilizade, passa dentro do osso para obliterar) – desses materiais, é o menos tolerado pelo organismo
	Adesivo fibrínico (mistura de fibrinogênio e fibrina, quando se injeta, vai coagulando na hora).
	
Obs: se o sangramento persistir, esse paciente tem algum distúrbio de coagulação que não foi percebido na anamnese e precisa ser levado para o pronto-atendimento/hematologista.
Síntese
Objetivos da síntese:
Evitar acidentes hemorrágicos – uma maneira de coibir a hemorragia
Proteger o alvéolo após a extração – evitar que caiam detritos dentro do alvéolo
Favorecer a manutenção do coágulo sanguíneo – evitar que o coágulo seja expelido
Manter o retalho em posição
Prevenir a penetração de microorganismos – obs: fio de seda retém bactérias
Condições para uma boa síntese:
Antisepsia local – uma das contraindicações da síntese é infecção – não se dá ponto em área infectada
Bordas nítidas e regulares – reaproximação e cicatrização perfeita das bordas
Hemostasia – coibir o sangramento antes da sutura
Ausência de corpos estranhos – importante para pronto-socorro: não deixar materiais que causaram o trauma/estilhaços de vidro/pedra/cimento no local 
Ausência de espaços mortos/hematoma – deve-se dar ponto interno, em camada mais profunda, para evitar deixar um espaço “vazio”
Coaptação da sutura sem compressão e sem tensão – deve ser passiva, posicionar uma borda do lado da outra sem forçar
Emprego de fios apropriados para cada tecido – usar fios sepultáveis ou reabsorvíveis para pontos profundos e fios finos para pontos superficiais
Instrumentos utilizados para a sutura:
Porta-agulhas (com videa, para o aprisionamento refinado da agulha).
Pinça para o aprisionamento do tecido 
Obs: Na sutura, nós iremos pegar o tecido com a pinça e passar a agulha com o porta-agulhas.
Classificação dos fios para sutura:
Quanto à absorção
Absorvíveis
Não absorvíveis 
Quanto à origem
Sintética (Vicryl, Monocryl, PGA, PDS II, aço – usado para osteossíntese)
Orgânica (vegetais – algodão; animais – catugut, intestino de carneiro; minerais – fio de aço)
Quanto à estrutura
Monofilamentares (ex: nylon) – obs: 
Multifilamentares (ex: seda) – maior retenção de microorganismos
Obs: fios superficiais não absorvíveis devem ser retirados pois a permanência leva à manutenção da resposta inflamatória, acúmulo de detritos.
Obs2: os fios podem ser agulhados ou não agulhados – preferência pelos agulhados pela praticidade
Tipos de agulha:
		
Obs: A AGULHA DEVE PERFURAR O TECIDO SEMPRE EM 90
Tipo de sutura:
Superficial
No plano dos tegumentos
Profunda
Sob tecido celular subcutâneo
Classificação das suturas:
Simples interrompida
Sutura de colchoeiro (em U) interrompida
Simples contínua
Festonada contínua
Sutura de colchoeiro (em U) contínua
Sutura em X (muito usada para alvéolo de dentes posteriores)