Saúde da mulher

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DOR PÉLVICA CRÔNICA:  Dor persistente que ocorre por pelo menos por 3 meses; 
 Associada a alterações no SNC (ao longo de todo eixo), que pode manter a percepção de dor na ausência de danos agudos.
SÍNDROME DA DOR PÉLVICA -  Dor pélvica persistente ou esporádica; 
 Associada a sintomas do TUI, sexual, intestinal ou ginecológica; sem infecção comprovada ou patologia óbvia.
SÍNDROMES DOLOROSAS
UROLÓGICA Próstata, Bexiga, Escrotal, Testicular, Peniana, Pós Vasectomia 
GINECOLÓGICA Vulvar, Endometriose, Clitoridiana, Dismenorreia, Vaginal 
GASTROINTESTINAL Anal crônica, Cólon irritável NERVOS PERIFÉRICOS Pudenda 
SEXOLÓGICA Dispareunia, Dor com disfunção sexual 
PSICOLÓGICA Qualquer órgão pélvico 
MÚSCULO ESQUELÉTICA Assoalho pélvico, abdominais, cóccix
DOR REFERIDA: suprapúbica, inguinal,uretral, retal, peniana, nádegas, perineal, ..... 
TIPO DE DOR: aguda ou crônica; esporádica, cíclica ou contínua; em queimação, pontada, forma de choque
o Dor como uma experiência e não uma simples doença; 
o Influência dos fatores psicológicos;
SÍNDROME BEXIGA DOLOROSA  Cistite Crônica Intersticial  Sintomas: dor suprapúbica 
durante enchimento vesical, frequência miccional alterada, urgência e urocultura negativa.  Fisiopatologia: componentes neurais, imunes e endócrinos; relacionada a doenças crônicas;  Diagnóstico clínico e cistoscopia
 PROSTATITE  Comum em homens com menos de 50 anos;  Sintomas: dor perineal, suprapúbica, no pênis, testículos, região inguinal e lombar; ardência ou dor para urinar; frequência urinária aumentada.  Aguda/Crônica
 DOR ANAL CRÔNICA: dor anorretal em queimação ou pressão, irradiada para região glútea; exacerba ao sentar e evacuar; pode ser aliviada em decúbito; Alterações da musculatura estriada (constipação e contração paradoxal musculatura anal) fisiopatologia desconhecida 
 PROCTALGIA FUGAX :  sensação de desconforto intrarretal; evolui dor retal, forte intensidade;  episódios irregulares e imprevisíveis; mais frequente à noite;  fisiopatologia desconhecida
COCCIGODINIA:  Dor do tipo espasmo ou sensação de desconforto, queimação ou hiperestesia na região sacrococcígea e m. adjacentes; dor irradiada para ânus, períneo, reto, face posterior coxas e região lombar;  Manifesta-se nas posturas sentada e ortostase; cede com o decúbito; 
 NEUROPATIA PUDENDA: dor perineal (aguda, queimação, agulhadas); Sensação de anestesia; IA e IU; dispareunia; disúria; prostatite ou ejaculação dolorosa; disfunção erétil;  sintomas pioram com posição sentada e ao longo do dia;  associada a traumas, estiramentos do AP, radioterapia pélvica ou diabetes. 
DIAGNÓSTICO SDPC: Investigar se os sintomas são de uma doença conhecida; se os sintomas SDPC está relacionada a órgão específico(encaminhar ao especialista), se sem presença de sintomas em órgãos conhecidos podemos ir para o manejo da dor(equipe multidisciplinar)
ABORDAGEM
 Avaliar fluxo urinário, diário miccional, cistoscopia, ultrassom, urofluxometria
Indagar história de experiências negativas, perdas importantes, depressão
Indagar por queixas ginecológicas, gastrointestinais, anorretais, sexuais exames ginecológicos e retal
Questionar sobre queixas neurológicas(déficit de sensibilidade, disestesias), sobre exame neurológico que apresente problemas sensoriais e reflexos sacrais e função muscular.
Indagar sobre infecção: Espermocultura, urocultura, culturais vaginais, coprocultura
Palapação de abdominais, AP, e músculos glúteos
TRATAMENTO 
 Equipe Multiprofissional; 
 Abordagem depende da etiologia – clínico ou cirúrgico (ex: laparoscopia); 
 Medicamentos: anti-inflamatórios, anestésicos locais, antialérgicos, analgésicos, antiespasmódicos, contraceptivos orais, progestógenos, antidepressivos, antibióticos.
ALTERAÇÕES NA DIETA – CISTITE INSTERSTICIAL
 Algumas comidas e bebidas causam exacerbação dos sintomas;  Reduzir substâncias irritativas vesicais e acidez da urina – ingerir mais água;  Bebidas alcoólicas, refrigerantes, café, frutas cítricas, vinagre, banana, queijo, maionese, aspartame, cebolas, vinho e iogurte.
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
 Avaliação:  Tipo de dor, localização, irradiação, intensidade, duração;  Eventos associados: menstruação, micção, relação sexual,....  Fatores que melhoram e/ou pioram dor;;  Avaliação Postural  Alterações do quadril e ADM bilateral  Avaliação funcional dos MAP 
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Escolha do recurso: 
  Focar na condição geradora da dor; 
 Condições desencadeadas pela presença da dor (irradiação, trigger point, etc) 
 Eletroestimulação/Neuromodulação
  Termoterapia
  Cinesioterapia;
  Biofeedback; 
 Terapia Manual/Massagem Perineal;
  Reeducação dos hábitos miccionais e evacuatórios;
ELETROESTIMULAÇÃO
TENS/TENS Vif: objetivando a analgesia. 
 Modalidade: eletrodos transcutâneos ou probe intracavitário;  Localização: n.tibial posterior; suprapúbico; sacral 
 Dor aguda: 50 a 100Hz; largura pulso 40 a 75 microssegundos; intensidade de acordo com tolerância do paciente; 
 Dor crônica: 100 a 130 Hz; largura pulso em torno de 100 a 300 microssegundos; 
 Tempo: 20 a 30 min; 3x/semana.
A correção do desbalanço de forças gerado pela fraqueza muscular, a eliminação da hipertonia muscular e dos espasmos e a melhora do sentido de propriocepção em relação à pelve e o tronco são necessários antes do início do programa de exercícios. A reeducação postural e o relaxamento da musculatura pélvica são realizados por meio de vários procedimentos. Os exercícios para relaxamento geral e de contração isométrica sustentada seguidos de relaxamento associados à respiração são muito eficazes. Estes procedimentos facilitam o relaxamento da musculatura do assoalho pélvico permitindo que o doente controle melhor a contração, o relaxamento e o tônus muscular e, como conseqüência, a dor. Os aparelhos de biofeedback podem ser utilizados naqueles doentes com dificuldade de aprendizado dos exercícios de relaxamento. Os eletródios podem ser aplicados externamente ou por via intravaginal ou intrarretal, para monitorar a contração do m. elevador do ânus. A boa postura é compatível com movimentos mais harmoniosos com menor gasto energético. Os exercícios aeróbicos são recomendados para melhorar o condicionamento global, reduzir os fatores estressantes diários e para a prevenção das SDMs. Quando o objetivo é a melhora do condicionamento, os esforços são dirigidos para a musculatura abdominal, lombossacral, glútea e dos membros inferiores. Os exercícios aumentam a atividade endorfinérgica e encefalinérgica, resultando em diminuição da dor e da depressão. A sobrecarga de estruturas músculotendíneo-ligamentares em doentes com dor deve ser minimizada com orientação para melhorar a distribuição e corrigir as distribuição das cargas, ou seja, com orientações sobre posturas, ergonomias, exercícios analíticos, isométricos, posturais e de respiração, de alongamento, relaxamento e de fortalecimento muscular. O massageamento profundo pode ser realizado nos músculos da região lombossacral e glútea e no m. elevador do ânus (manobra intravaginal ou intrarretal). A massagem alivia a dor por mecanismo reflexo e reduz as aderências do tecido cicatricial, principalmente em locais de episiotomias que, em conjunto com SDM de região pélvica, ocasionalmente, podem ser sede de dispareunia. A termoterapia profunda com o ultrassom pode ser utilizada na musculatura pélvica através da aplicação perianal, e hipogástrica com o objetivo de relaxamento, para facilitar a cinesioterapia. Pode ser empregada após as massagens profundas para liberar aderências entre os elementos miofasciais. A crioterapia com gelo pode ser também utilizada após o massageamento dos PGs. A reeducação do tônus com infiltração muscular com anestésicos locais ou outros tipos de corrente elétrica (galvânica de alta voltagem, dinâmicas, interferenciais, TENS), podem produzir alívio sintomático
Lin, T.Y., Teixeira, M.J., Ungaretti Jr., A., Kaziyama, H.H.,Boguchwal, B. Dor pelviperineal. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):351-74, 2001.
DISFUNÇÃO SEXUAL – 
• Afetam 43% das mulheres e 31% dos homens; • Causam importante impacto no funcionamento interpessoal e na qualidade de vida dos indivíduos. • Frequentemente são subdiagnosticadas e negligenciadas; • Deve estar presente há pelo menos 6 meses;
• Etiologia multifatorial: fatores psicossociais e fisiológicos; 
• Primárias: ocorrem desde o início da vida sexual; • Secundárias: surgem após um período de vida sexual normal; • Transitórias ou permanentes; • Situacionais
CLASSIFICAÇÃO DAS DISFUNÇÕES SEXUAIS 
• DISFUNÇÃO DE DESEJO: desejo sexual hipoativo, hiperativo e aversão; 
• DISFUNÇÃO DE EXCITAÇÃO: alterações relacionadas à excitação e lubrificação (mulher) e disfunção erétil (homem); 
• DISFUNÇÃO DE ORGASMO: anorgasmia (mulher) e ejaculação precoce, retardada, retrógrada e ausência de ejaculado (homem); 
• DISFUNÇÃO SEXUAL RELACIONADA A DOR: dispareunia e vaginismo (mulher) e prostatites, uretrites e doença de Peyronie(homem); 
ETIOLOGIA DISFUNÇÃO SEXUAL FEMININA 
VASCULAR; NEUROGÊNICA ,HORMONAL/ENDÓCRINA; MUSCULAR ; PSICOSSOCIAL 
USO DE MEDICAÇÕES CONDIÇÕES UROLÓGICAS E CIRURGIA
FISIOTERAPIA NA DISFUNÇÃO SEXUAL 
• Avaliação Uroginecológica (anamnese, inspeção, palpação e AFA); • GRISS (Inventário de Satisfação Sexual) • Quociente Sexual (QS); Female Sexual Function Index (FSFI), entre outros. 
• Treino de Percepção Corporal (toque e espelho); • Cinesioterapia (normalização tônus muscular); • Biofeedback; • Eletroestimulação (50 a 100Hz; aumentar fluxo sanguíneo; analgesia); • Termoterapia (calor superficial – EX: infra-vermelho com toalha úmida); • Dessensibilização vaginal e Massagem Perineal (vaginismo/dispareunia); • Uso de expansores vaginais; 
DISFUNÇÃO ERÉTIL 
• Incapacidade persistente do homem atingir e/ou manter a ereção peniana o suficiente para o ato sexual satisfatório; 
Acqua et al, 2011. 
• EREÇÃO = processo neurovascular e hormonal; 
• DE = 50% homens com mais 60 anos; mesmos fatores de risco das doenças cardiovasculares; pode ser manifestação inicial vasculopatia; 
• Impacta a qualidade de vida de forma negativa; depressão e baixa autoestima; 
• SINTOMA – doenças de base devem ser pesquisadas; 
FATORES CAUSAIS - DE 
• VASCULOGÊNICA – diabetes mellitus, HAS, tabagismo, radioterapia, doença cardiovascular; 
• NEUROGÊNICA – SNC (Parkinson, AVC,...); SNP (diabetes mellitus, radioterapia, cirurgias pélvicas, ...) 
• HORMONAL – hipo ou hipertireodismo; 
• DROGA INDUZIDA – anti-hipertensivos, antidepressivos, anti-histamínicos, drogas ilícitas (ex:cocaína), ... 
• ANATÔMICA– ESTRUTURAL – doença de Peyronie 
• PSICOGÊNICA – relacionada a fatores emocionais 
DIAGNÓSTICO DISFUNÇÃO ERÉTIL 
• Questionário International Index of Erectile Function (IIEF) • Quociente Sexual (masculino e feminino); 
• Ultrassonografia e/ou Arteriografia - para avaliar vascularização peniana; 
• Teste da ereção fármaco-induzida – injeção intracavernosa; 
TRATAMENTO DISFUNÇÃO ERÉTIL 
• Farmacológico (ex: sildenafil (viagra), tadalafil (cialis); 
• Injeção intracavernosa (ex: papaverina) 
• Bomba de vácuo (pressão negativa); 
• Implante de prótese peniana; 
• Psicoterapia; 
• Fisioterapia (TMAP, biofeedback e eletroestimulação) 
- Desejo sexual hipoativo (DSH): total falta de interesse pelo sexo, como se ele não fizesse diferença;
- Transtorno de excitação ou frigidez: incapacidade de manter lubrificação ou a excitação;
- Anorgasmia: inibição do orgasmo, ou seja, mulheres com essa disfunção são incapazes de ter um orgasmo;
- Dispareunia: dor genital durante o ato sexual; 
- Vaginismo: contração involuntária dos músculos próximos à vagina que impedem a penetração do pênis, dedo ou qualquer outro objeto;
- Fobia ou aversão sexual: pânico e sentimento de repulsa diante de relações sexuais ou que levem ao sexo.
Disfunção sexual refere-se à dificuldade sentida por uma pessoa ou casal durante qualquer estágio da atividade sexual, incluindo desejo, excitação ou orgasmo. Distúrbios sexuais são usualmente diagnosticados quando são parte importante das alterações da sexualidade de um indivíduo 
TRATAMENTO DISFUNÇÃO SEXUAL (INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA DISFUNÇÃO SEXUAL FEMININA – UM ESTUDO DE CASO Kellen Cristina Lazzarini 1 ; Fabiana Carvalho 2 .)
Anamnese: V.F.L., 36 anos, com diagnóstico clínico de disfunção sexual, e pequena perda urinária aos esforços e diagnóstico fisioterapêutico de diminuição de força da musculatura do assoalho pélvico e dispareunia. A queixa principal foi “dor e flacidez no ato sexual”
HDA; HPP; EF(SV, Inspeção estática); Exame estático SLP presente; Teste de flexibilidade; teste de força gera; Testes especiais( a roda de bicicleta apresentou área plana lombar, teste de admns negativo, teste mão-solo 13 cm bilateral, mostrando encurtamento de cadeia posterior. O resultado do pad-test foi de 3,53g, que é classificada com incontinência urinária leve. O teste de força perineal foi realizado com perineômetro, o resultado inicial foi de 0.6 mmHg, sendo a contração mantida por 3 segundos. A Escala Visual Analógica (EVA) da dispareunia (dor durante o ato sexual), foi feita na avaliação com o resultado de 10 (máximo de dor).
Nos objetivos e condutas do tratamento foi preconizada a cinesioterapia para reeducação perineal, visando aumento de força muscular dos músculos do assoalho pélvico (MAP). Segue abaixo a descrição dos exercícios e orientações empregadas para o tratamento dessa paciente:
- Promover a conscientização dos MAP: onde a paciente é informada da localização exata dessa musculatura, pedindo a ela inicialmente que fique com a mão sobre a musculatura, durante a execução dos exercícios. Também foi utilizado o comando verbal para identificação da musculatura, além do uso do perineômetro.
 - Promover o fortalecimento dos MAP, com intuito de melhorar a performance sexual e diminuir a perda urinária: através de cinesioterapia associada aos exercícios de Kegel, com contrações de fibras rápidas e lentas. Para esse objetivo utilizou-se bolas de 65 cm e bolas de plástico, além do comando verbal. Utilização de cones vaginais associando exercícios com circuito e esteira. Perineômetro usado como bioffeedback. Um detalhamento desse objetivo: Aumentar a força de contração rápida e lenta do assoalho pélvico: através da contração e relaxamento da musculatura perineal. Fibras lentas - tônicas: contrair e manter a contração perineal por 10 segundos, divididos em várias séries. Fibras rápidas - fásicas: realizar a contração e relaxamento 10 vezes por várias séries.
 - Manter a mobilidade pélvica (sinergismo lombo-pélvico): com anteroversão e retroversão pélvica e lateralização na bola. Durante a execução do exercício a paciente foi instruída a contrair e relaxar a musculatura perineal, ora rapidamente, ora lentamente.
 - Promover o fortalecimento de membros inferiores: com exercícios ativos e ativos resistidos utilizando caneleiras e faixa elástica. 
- Melhorar a flexibilidade geral: com exercícios de alongamento para musculaturas encurtadas que tenham relação com pelve e MMII, como adutores, isquiostibiais, piriforme, iliopsoas.
 - Realizar atividades funcionais: como caminhar, correr, abaixar e levantar, descer e subir escadas, pular. Sempre realizar essas atividades contraindo o assoalho pélvico, e, em alguns momentos simultaneamente ao uso dos cones vaginais.
 - Promover a conscientização postural: paciente sentada em frente ao espelho, pedir para ela fechar seus olhos, e perceber se sua postura está correta ou não, orientando o mesmo a organizar sua postura. Feedback postural.
 - Promover a correção postural: com posturas mantidas, Isostretching, associando com a contração rápida e a contração lenta da musculatura do assoalho pélvico, sempre cuidando para a paciente não realizar a manobra de valsava. Esse objetivo/conduta é importante, visto que os tratamentosque fazem a reeducação perineal sempre estão envolvidos aos exercícios de reeducação da postura em função do melhor posicionamento da pelve.
- Melhorar o padrão respiratório: proporcionando ao paciente a conscientização diafragmática, com auxílio da mão como feedback.
- Orientar o paciente e o cônjuge: sobre a realização de exercícios domiciliares, incluindo exercícios para fortalecimento perineal domiciliar (Kegel) e estímulo sensorial utilizando absorvente interno.
* No caso dessa paciente, durante o atendimento na clínica utilizou-se o cone enquanto ela fazia a caminhada na esteira e durante os exercícios funcionais, realizados com o circuito de obstáculos, por 15 3º Seminário de Fisioterapia da Uniamérica, 2009. ISSN 1984-7483 minutos. Em seu domicílio a paciente foi orientada a realizar esse tipo de exercício utilizando um absorvente interno. Ela puxava a corda que sustenta o absorvente e com a força dos MAP, ela o segura para que não saia do intróito vaginal
O perineômetro foi utilizado tanto como biofeedback como tratamento. Ele possui três escalas: a fácil, média e difícil. Cada escala tem uma numeração própria, que é medida através da captação da pressão dos MAP pelo eletrodo (medido em mmHg). O valor máximo da escala fácil é de 2,9mmHg, o da escala média é de 11,6mmHg e o da escala difícil é de 46,4mmHg
Segundo Medeiros e Braz (2004) as mulheres com pressão vaginal inferior a 30mmHg apresentam disfunção sexual, sendo de grande importância avaliar o grau de pressão vaginal para que um tratamento adequado e um equilíbrio sexual da mulher ocorra. Portanto, vê-se a necessidade de uma medição do grau de pressão da musculatura perineal para assim podermos fazer uso do tratamento fisioterapêutico e avaliar os efeitos do fortalecimento perineal sobre a vida sexual feminina. Na avaliação de nossa paciente, obteve-se o resultado de 0,6mmHg na avaliação e na última sessão realizada atingiu-se o valor de 11,2mmHg. Pode-se perceber que a paciente apresentou um aumento gradual de força do assoalho pélvico, porém ainda não chegou a 30mmHg
Os exercícios de Kegel consistem em contrações da musculatura perineal, o qual verificou que muitas de suas pacientes começaram a experimentar maior capacidade de sentir orgasmo, em conseqüência destes exercícios (JUNCKLOS, 2005). A partir dessas comprovações, segue o resultado da paciente que através de aplicações de exercícios de Kegel por pelo menos 02 vezes por semana durante 20 minutos, além das outras técnicas, tem contribuído para grande melhora do quadro de fraqueza da musculatura do assoalho pélvico.
Manejo e tratamento de feridas e Queimados
Manejo e tratamento de feridas
Tratamentos Fisioterapêuticos 
1- Alta frequência - Acelera a cicatrização; - Vasodilatação → ↑ metabolismo → reparação tecidual; - Antimicrobiano, antifúngico e bactericida; - 15 minutos, 5 x/semana, eletrodo esférico cebolão, técnica de faiscamento direto.
2- Laserterapia de baixa potência (LBP) 
- capaz de promover efeitos bioquímicos, bioelétricos e bioenergéticos - absorção da LBP: nível celular - liberação de histamina, serotonina e bradicinina - estimula a produção de ATP - estímulo à microcirculação: vasodilatação - aumento da oxigenação, aporte de nutrientes, retira catabólicos - aumento do metabolismo - aumento das taxas de regeneração da epiderme - induz a deposição de colágeno - ação analgésica, anti-inflamatória, antiedematosa e cicatrizante
PARÂMETROS E MODO DE APLICAÇÃO 
- comprimento de onda: 632,8; 660; 670 nm (mais superficial) 
- dose: 4, 5, 6, 7, 8*, 17* J/cm2 ??? - dose: 2-3 J (15-23 J/cm2) ??? 
- aplicação perpendicular 
- aplicação pontual nas bordas e no leito da ferida (distância de 1 cm entre cada ponto) 
- ou pontual nas bordas e varredura no leito da ferida (dose de acordo com a área da ferida)
 - a úlcera poderá ser recoberta por um pedaço de PVC transparente e descartável, evitando o contato direto da caneta do LBP com a ferida
 - ou aplicação com a caneta deve ser afastada em torno de 1-2 cm da ferida
 - desinfecção da caneta: com álcool (70%) antes e após cada aplicação
3- Ultrassom - Induz mudanças fisiológicas como ativação dos fibroblastos e ↓ células inflamatórias por acelerar o metabolismo. 
- USP – aumenta síntese de proteínas e secreção de mastócitos, alteração na mobilidade dos fibroblastos;
Ultrassom pulsado nas ulceras venosas 
- intensidade até 1,5 w/cm2 - sobre o leito e nas bordas da ferida - transdutor coberto com filme de PVC - acoplador: gel estéril 
4- Estimulação elétrica 
- bactericida; - formação de cicatrizes - aumenta a mobilização de proteínas para o sistema linfático, interstício o que ↓ edema - ↓ dor - Aumenta a mobilização de fibroblastos, macrófagos e células endoteliais para o local de lesão - Aceleração a cicatrização!!
Conclusão: Tratamento com EE acelera a taxa de cicatrização das UPs
Tipos de estimulação elétrica para úlceras por pressão: 
- Corrente pulsada monofásica de alta voltagem - 100 us, 150-300 V, 100 Hz, 45 min por sessão - eletrodo ativo (negativo) sobre a ferida (com gaze embebida em soro fisiológico estéril isotónico) e eletrodo dispersivo (positivo) a 20 cm da ferida - alguns estudos trocam a polaridade a cada semana 
- Corrente pulsada bifásica - Onda assimétrica, F: 50 Hz, pulso: 100 us - Onda simétrica, F: 50 Hz, pulso: 300 us 
 - Corrente direta ou microcorrentes intensidade de 300 a 500 microamperes
RESUMINDO EE: 
- Aplicação de campos elétricos externos mimetizam o campo natural bioelétrico e acelera a taxa de cicatrização da UP 
- Mecanismos de ação da EE: - Aumento do processo de angiogênese e granulação através do aumento da migração de fibroblastoso, aumento da produção de colágeno, aumento da produção de VEGF
Manejo e tratamento de feridas - Úlceras Venosas –
Úlceras Venosas 
Principal causa: - insuficiência venosa crônica causada por sobrecarga na válvula - deficiência do sistema venoso profundo – sangue flui para o sistema venoso superficial – engurgitamento desse sistema – estase venosa – edema - consequente surgimento da úlcera venosa de perna 
- representa 70 a 90% do total das úlceras de perna 
- localização: - porção distal dos membros inferiores - região do maléolo medial 
Úlceras: - superficiais no início, extensas, com bordas irregulares e elevadas com presença de edema e comumente com exsudato amarelado 
- Edema – alterações na pele – ferida * trauma, cirurgias prévias, TVP, mobilidade reduzida 
- raro o leito da ulcera apresentar tecido necrótico ou exposição de tendões 
- mancha ocre (ferro) : extravasamento de hemácias na derme e depósito de hemossiderina nos macrófagos 
- pode ocorrer infecções de partes moles por penetração e proliferação de bactérias - erisipelas, celulites
Úlceras Venosas - Tratamento 
1- Terapia compressiva - macrocirculação, aumentando o retorno venoso profundo, diminuindo o refluxo patológico durante a deambulação e aumentando o volume de ejeção durante a ativação dos músculos da panturrilha, favorecendo a reabsorção do edema e melhorando a drenagem linfática 
- pressão em torno de 35 a 40 mmHg e gradualmente menor na região abaixo do joelho 
- paciente deve ser estimulado a deambular 
- métodos: ataduras compressivas elásticas e inelásticas (Bota de Unna), meias elásticas e compressão pneumática
2- Exercícios/cinesioterapia - Melhorar a mobilidade da articulação e favorecer o retorno venoso 
3- Técnicas para alívio da dor e redução do edema - US, laser, DLM 
4- Orientações - Repouso com o membro inferior elevado acima do nível do coração – 3-4x/dia e por 30 minutos - Durante a noite: elevacao dos pés - de 15 a 20 cm - Breves caminhadas, 3-4x/dia, devem ser estimuladas. - Manter o peso dentro da faixa de normalidade e evitar o tabagismo
Ultrassom pulsado nas ulceras venosas 
- intensidade até 1,5 w/cm2 - sobre o leito e nas bordas da ferida - transdutor coberto com filme de PVC - acoplador: gel estéril
Manejo e tratamento de feridas - Úlceras Arteriais –
Úlceras Arteriais- Causas e características: 
- déficit de suprimento sanguíneo arterial 
- profundas, pequenas, com borda regular, arredondadas 
- circundada por pele de coloração avermelhada ou cianótica 
- pouco exsudativa, edema pequeno 
- dolorosas e difícil cicatrização – claudicação 
- acometimento: dedos e pés
Manejo e tratamento de feridas - Úlceras Diabéticas –
Úlceras Diabéticas 
Causas e características: 
- Aparecem comumente em pés (dedos, calcanhares, região metatarsiana) 
- Fatores desencadeantes: 
- Arteriosclerose: diminuição do fluxo sanguíneo que leva à redução de aporte nutricional e oxigênio 
 - neuropatia diabética: desnervação simpática autonômica (diminuição da umidade da pele com conseqüente aparecimento de fissuras) e periférica somática (diminuição da sensibilidade dolorosa, que predispõe ao surgimento de traumatismos)
Cicatrizes
Reparo Tecidual 
- Processo de cicatrização: 
- ocorre no tecido conjuntivo
 - substituição do tecido lesado por conjuntivo neoformado – cicatricial
 - Perdas parciais do tecido sem lesar membrana basal – epitelização
 - Lesão da membrana basal – resultados invariavelmente insatisfatórios 
- Objetivos: - reepetilização, angiogênese e contração 
- Fases: - Lesão inicial - Inflamatória - Proliferativa - Remodelamento 
REPARO TECIDUAL
Lesão inicial 
- Danos as células – morte primária pelo dano direto 
- Lesão em vasos sanguíneos – sangramento - Vasos superficiais: sangramento visível 
- Morte secundária das células: falta de O2 ou liberação de irritantes químicos 
- Ruptura de fibras e rompimento da SFA 
- Após alguns minutos: agregação plaquetária e cascata enzimática - coagulação do sangue
Fase Inflamatória
 - Fase inicial do processo de reparo - Inflamação: resultado da microcirculação reagindo à lesão
 - 1º vasoconstrição 
- 2º vasodilatação (causada pela liberação de histamina, serotonina, prostaglandinas) – aumento da permeabilidade vascular – maior entrada de proteínas (fibrinogênio) e imunoglobulinas no tecido lesionado (edema); - marginação dos leucócitos (1º neutrófilos, 2º macrófagos – fagocitose – pus e liberação de outros agentes químicos para as outras fases) 
- Sinais clínicos: dor, calor, rubor, edema, perda da função 
- Dura aproximadamente 3-4 dias
– Fase Proliferativa 
- Reconstrução dos tecidos – nova superfície à ferida e resistência à ferida 
- Atividade das células: - Macrófagos: fagocitose e estimulação da atividade dos fibroblastos e da angiogênese (estimula fatores de crescimento) - Fibroblastos: novas fibras de colágeno - Fibroblastos – miofibroblastos – contração da ferida – união das bordas - Células endoteliais: angiogênese 
- Formação de um tecido de granulação para preenchimento da ferida, novo, vascularizado, dentro das bordas da ferida 
- Dura aproximadamente 3-4 semanas
- Fase Remodelamento 
- Continuação do processo de reparo
 - Tecido de granulação - mais fibroso
 - 3 semanas após a lesão: resistência da ferida = 15%
 - Regeneração de vasos sanguíneos e fibras nervosas
 - Remodelação do tecido conjuntivo
 - Epitelização para cobrir a superfície da pele * ferida pequena: cobertura em 48h 
- Algumas células especializadas não conseguem se replicar - não se formam novos folículos capilares e glândulas sudoríparas – tecido fibroso denso pode substituir o tecido normal danificado – cicatriz permanente - Duração: meses a anos 
Cicatrizes 
- Tecido fibroso denso substituindo o tecido normal danificado - Marca visível da lesão 
PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO: 
- Primeira intenção: - Bordas da ferida são aproximadas, havendo perda mínima de tecido, ausência de infecção e edema mínimo - Menor quantidade de colágeno e reduzido tempo de recuperação - A formação de tecido de granulação não é visível 
- Segunda intenção: - Perda de tecido – reparo por proliferação do tecido de granulação - Cicatriz inestética com comprometimento funcional
- Primeiros 6 meses: período de maturação da cicatriz - Exposição solar: aumento da sensibilidade dos melanócitos 
- Fases iniciais do reparo: cicatriz rosada ou avermelhada 
- 6 meses: cicatriz madura, coloração próxima à da pele 
- Cicatriz: adquire somente 70% da força contrátil do tecido original
Cicatriz Hipertrófica x Quelóide 
- Síntese de colágeno predominante 
- Fibras colágenas se orientam em espiral projetando-se sobre a superfície cutânea 
- Quelóide: - cicatrização excessiva - saliência elevada além dos limites da lesão - situação definitiva, sem melhora espontânea 
- Cicatriz hipertrófica - pode regredir espontaneamente dentro de 1 ano - hipertrofia dentro dos limites da lesão - coloração de pele normal
Cicatrizes – Tratamento Fisioterapêutico
 • Quelóides: não tem bons resultados com a fisioterapia; tratamento cirúrgico 
1- Massagem – manobras de fricção
2- Ultrassom - Fase inicial: US pulsado, intensidade: até 0,5 W/cm2 - Após: US contínuo, intensidade: 0,8 a 1,5 w/cm2 - Aquecimento dos tecidos – aumento da extensibilidade das fibras colágenas e vasodilatação 
3- Dermotonia - Liberação das aderências 
CICATRIZ HIPERTRÓFICA: - US contínuo + dermotonia + massagem
Manejo e tratamento de feridas - Úlceras por Pressão –
Definição 
- MS: Lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante da pressão ou da combinação entre pressão e cisalhamento, causado pela fricção 
- Lesão decorrente de compressão do tecido mole (pele) entre a proeminência óssea e a superfície externa (por exemplo, o colchão) por um período prolongado de tempo. 
- Provocada pela interrupção do fornecimento de sangue para a área
Locais mais afetados 
Decúbito Dorsal: - Cabeça – occiptal - Escápulas - Cotovelos - Região sacral - Calcâneo 
Decúbito Lateral: - Cabeça - orelhas - Ombros - Cotovelos - Crista ilíaca - Região trocantérica - Côndilos femurais - Maléolos 
Sentado: - Escápulas - EIPS - Isquios - Fosse poplítea
Escaras 
- Feridas necróticas: - varia de coloração, desde a cor preta, cinza, esbranquiçada, marrom até a esverdeada e preta - tecido morto, desidratado, podendo estar presente também o pus e o material fibroso, que favorecem a multiplicação de microorganismos - 2 tipos de necrose: necrose por liquefação (esfacelo) e necrose coagulativa (escura)
Causas – Fatores Externos 
1- Pressão exercida sobre os capilares sanguíneos - entre a proeminência óssea e uma superfície dura - colabamento dos capilares → isquemia → morte tecidual - influenciada: intensidade e a duração → ocorre com alta intensidade por um curto espaço de tempo, ou uma baixa intensidade durante um longo período 
2- Cisalhamento - causado por interação da gravidade e da superfície, que exercem forças paralelas na pele - enquanto a gravidade empurra o corpo para baixo, há resistência do paciente sobre a superfície da cama ou cadeira 
3- Fricção - duas superfícies entram em atrito - ossos e os tecidos se movimentam, mas a pele permanece imóvel → deformação e destruição dos tecidos - Ex: deslizar na cama, “arrastar” o paciente pela cama ao invés de levantá-lo
Causas – Fatores Internos 
1- Estado geral - carga da doença - nível de consciência 
2- Idade - Envelhecimento: - ↓ espessura da pele → ↓ resistência e a capacidade de proteção - derme → capacidade limitada de divisão celular e atraso na reparação celular - perda de gordura subcutânea - ↓ circulação sanguínea cutânea - ↓ suor → ↓ hidratação - atraso na percepção sensorial → lesões mecânicas e químicas
3- Mobilidade reduzida - afeta a capacidade do paciente em trocar de posição para aliviar a pressão - favorece as forças de cisalhamento e fricção - fraturas, hemiplegia, pós-cirúrgico 
4- Estado nutricional - desnutrição (concentrações baixas de proteínas): favorece aparecimento de UPs - proteínas: essenciais para a reparação tecidual, proliferação epidérmica e neovascularização - diminuição do peso corporal → menor a proteção sobre as saliências ósseas - pacientes obesos → difícil movimentação no leito → arrastadosna cama ao invés de levantados - - desidratação → ↓ resistência da pele 
5- Umidade - incontinência urinária e/ou fecal → maceração da pele e aumenta o risco de fricção - fricção: atrito da pele produzido por higienização, fraldas, roupas e superfícies - higiene frequente da pele remove os óleos naturais, ressecando-a e favorecendo a possibilidade de lesão 
6- Comorbidades - pacientes com doença neurológica ou cardiovascular, diabetes, doença vascular periférica → mais suscetíveis ao desenvolvimento da UP - tabagismo → ↓ aporte de oxigênio circulante → afeta a manutenção da pele saudável - redução da percepção sensorial e sensibilidade
Avaliação 
PACIENTE:
 - Anamnese - Identificação do paciente - Queixa principal, causa da ferida, história do problema atual, antecedentes pessoais e familiares, tempo da ferida, alergia a medicamento, produtos utilizados na ferida, comorbidades 
- Exame Físico - Avaliação da dor 
- Análise psico-social (emocional, econômica) 
- Avaliação nutricional 
FERIDA: 
1- Classificação conforme o nível de comprometimento tecidual - Estágios 1 a 4 
2- Extensão - comprimento (no sentido da cabeça para os pés) X largura (do sentido de um lado para o outro) = área de superfície (cm2) - régua (cm) - mesmo método em todas as medidas 
3- Profundidade
4- Exsudato
 - Características: produto resultante de um processo inflamatório - Seroso, serosanguinolento, sanguinolento, purulento 
- Quantidade: presente após a remoção da cobertura e antes de aplicação de qualquer agente tópico na úlcera - nenhum, escasso, moderado ou abundante 
- Odor: produzido pelas bactérias e tecidos em decomposição 
- Coloração: pigmento específico das bactérias - Amareladas, avermelhadas, esverdeadas, amarronzado
5- Tipo de tecido de cicatrização 
– Tecido necrótico : tecido negro, castanho ou castanho-claro que adere firmemente ao leito da ferida ou aos bordos; corresponde ao tecido morto, desidratado, podendo estar presente também o pus e o material fibroso, que favorecem a multiplicação de microorganismos. 
– Tecido desvitalizado: tecido amarelo ou branco que adere ao leito da ferida em fios ou camadas espessas ou com muco; contém fibrina ou esfacelo.
– Tecido de granulação: tecido cor-de-rosa ou vermelho-vivo com um aspecto brilhante, úmida e granulosa; caracteriza-se pela formação e crescimento de um tecido vascular novo (angiogênese), pelas células endoteliais dos vasos sanguíneos e uma matriz rica em colágeno secretada pelos fibroblastos. 
- Tecido de epitelização: para úlceras superficiais, novo tecido cor-de-rosa ou brilhante (pele) que cresce a partir dos bordos ou como ilhas na superfície da úlcera; apresenta migração e multiplicação de células epiteliais sobre uma superfície desnunda 
– Tecido cicatrizado/reepitelizado: a ferida está completamente coberta de epitélio (pele nova).
Avaliação 
Escala Push: - considera: área da ferida, quantidade de exsudato e aparência do leito da ferida - Pontuação: 0 a 17 - Quanto maior a pontuação: piores condições da UP
Avaliação do risco de desenvolver UP 
Escala de Braden: - Pontuação: 4 a 23 - Pontuação baixa: baixa habilidade funcional → alto risco - Pacientes adultos hospitalizados: - pontuação ≤ 16 = risco; 12-14 = risco moderado; ≤ 11 = risco elevado
Prevenção das UPs - Ministério da Saúde: 
As recomendações para a prevenção devem ser aplicadas a todos os indivíduos vulneráveis em todos os grupos etários. As intervenções devem ser adotadas por todos os profissionais de saúde envolvidos no cuidado de pacientes e de pessoas vulneráveis, que estejam em risco de desenvolver úlceras por pressão e que se encontrem em ambiente hospitalar, em cuidados continuados, em lares, independentemente de seu diagnóstico ou das necessidades de cuidados de saúde.
Medidas de Prevenção 
1- Posicionamento no leito e Mudança de decúbito 
- 2/2hs (colchão piramidal), 4/4hs (colchão de ar), h/h (sentado na cadeira) 
 - relógios de alternância de decúbito
 - manter cabeceira a 30 graus
 - usar coxins ou travesseiros para auxiliar no alivio da pressão 
 - não arrastar o paciente no leito para realizar a mudança de decúbito 
- dispositivos para auxílio no alívio da pressão nos pontos de apoio
 - lençóis bem esticados no leito, sem dobras
 - camisola não fique dobrada 
 - observar se o paciente não esta deitado sobre algum pertence 
- realizar inspeção diária 
 - se for capaz de andar – estimular o paciente a sair do leito
2- Proteção das proeminências ósseas - dispositivos para auxílio no alívio da pressão nos pontos de apoio - coxins, travesseiros dispositivos tipo bota salva-pés... 
3- Superfície de suporte - colchões piramidais, colchões de ar circulante 
4- Evitar a umidade - trocas de fraldas
5- Suplementação nutricional 
6- Hidratação da pele - pele hidratada dificulta rompimento da mesma - óleos ou cremes (sem esfregar) - não massagear superfícies ósseas 
7- Orientação a familiares e cuidadores - educar sobre o risco para UP - trocas de decúbito em 2h/2h ou 4h/4h - erguer o paciente pelo lençol móvel nas trocas de decúbito - lençóis deverão estar bem esticados - manter o paciente com o períneo limpo e seco, realizando a higiene regularmente e com água morna
FISIOTERAPIA EM QUEIMADOS
Graus de queimadura:
Grau 1 - Epiderme
Grau 2 – Epiderme e camadas da derme – muito dolorosa – hipovolemia – bolhas-
Grau 3 – Derme, epiderme e outros tecidos(hipoderme, musculatura, osso
Grau 4 – carbonização – Queimaduras elétricas
Queimados – O que ocorre?
Critérios para internação;
Área superior a 30% - UTI; + 5% na criança,+20%adulto; +10% no idoso
Aumento da permeabilidade vascular;
Edema;
Diminuição da volemia;
Aumento da viscosidade sanguínea;
Aumento da resistência vascular periférica;
Redução do débito cardíaco.
Tratamento médico/Enfermagem
Acesso venoso; Debridamento;Degermação; Limpeza com água;Secagem com compressa cirúrgica;Curativo (Ex.: sulfadiazina de prata);Cirurgia;Enxertos.
Fisioterapia – Quando começar? Por onde comeãr?
Avaliação fisioterapêutica
Patologias associadas; Agente causador;Localização, extensão e grau da queimadura; 
Estado do tecido cutâneo;Avaliação respiratória;Avaliação da dor;Presença de edema;
ADM’s; Avaliação postural
Fisio no hospital
Prevenção de disfunções respiratórias; Manter ou melhorar ADM’s; Manter força muscular; 
Prevenção de complicações circulatórias; Mudanças de decúbito dentro do possível; Cinesioterapia; Analgesia; Estimular a cicatrização tecidual
Fase inicial
Fisioterapia respiratória; Eletroterapia Crioterapia (analgesia, suco de confrei congelado – cicatrizante); Cinesioterapia; Deambulação precoce; Orientações.
Cinesioterapia
Posicionamento; Exercícios passivos, ativo-assistidos e ativos; Alongamento; 
Imobilizações – talas diurnas/noturnas; Deambulação precoce; Correção postural
Cicatrização – fase tardia
Microcorrentes; Endermologia/ Vacuoterapia; Técnicas de massoterapia; Microgalvanopuntura (ao redor de cicatrizes); Postural; Orientações – uso de malha compressiva. Uso de silicone para cicatrização.
CICATRIZAÇÃO: laser, Alta frequência, US com filme,
Cinesioterapia para recuperar ADM,
Fase tardia: malha especial compressiva – US 3MH de 1 a 3W/cm2 para ajudar na mobilidade do colágeno, ajudando com fisioterapia manual
KEILLA Fisioterapia PARTO E PUERPÉRIO
O parto e a Fisioterapia
PARTO: Considerações iniciais
Tipos de parto: transpélvico, transabdominal
Estática fetal: Posição fetal, apresentação fetal
Volume fetal
Estruturas ósseas fetais e da bacia óssea fetal
Estática fetal: posição na cavidade uterina,
Situação: longitudinal, transversa e oblícua
Apresentação(pólo fetal que chega ao estreito superior da bacia) – cefálica, pélvica e córmica
Posição – direita e esquerda
Posição: direita e esquerda
O Mecanismo do Parto: É a maneira como o feto penetra no estreito superior da bacia, passa pelo estreito médio, ultrapassa o estreito inferior e desprende-se nos genitais externos.
PERÍODO PRÉ-MUNITÓRIODuração: horas a dias
Contrações dolorosas
Aumento das secreções endocervicais – Tampão mucoso
Expansão do seguimento inferior
Polo cefálico adapta-se ao estreito Superior: dor lombar; descida do fundo uterino
PERÍODO CLÍNICO DO PARTO
1º PERÍODO ––DILATAÇÃO: O CÓLO VAI DILATANDO
2º PERÍODO ––EXPULSÃO: progressão do feto pelo canal de parto; aproximadamente 30 minutos; Síndrome dolorosa(região vagino-perineal, prensa abdominal, 6 fases)
1ª fase – Acomodação
2ª fase – Insinuação
3ª fase – Descida e rotação interna
4ª fase – Extensão ou desprendimento da apresentação
5ª fase – Rotação externa 
6ª fase – Desprendimento fetal final
3º PERÍODO ––SECUNDAMENTO 
Laceração do canal de parto
CARACTERÍSTICAS
DURAÇÃO ––5 a 30 minutos os
PERDA SANGUÍNEA ––300 a 500 ml
3 FASES
1ª FASE –– DESCOLAMENTO - Contrações
2ª FASE –– DESCIDA – Contração e força da gravidade, descida para vagina
3ªª FASE ––EXPULSÃO – Puxos vaginais
4º PERÍODO - PÓS-PARTO IMEDIATO 
CARACTERÍSTICAS
Duração – 1 hora
Fenômenos tocohemorrágicos
Trombotamponamento
Contração e relaxamento uterino
ASSISTÊNCIA AO PERÍODO DE DILATAÇÃO - ANALGESIA
ASPECTOS ASSISTENCIAIS DO TRABALHO DE PARTO
Peridural (sem perfurar a dura-máter, não atinge o líquor)
Qualquer dilatação
Quando a paciente solicitar 
Encaminhar a paciente à sala de parto
Primípara – Dilatação total e bolsa aminiótica rota
Multípara – Dilatação de 8 cm e bolsa íntegra
POSIÇÃO DE PARIR
Horizontal → pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre o abdome e abdução do quadril (litotomia vertical) 
Vertical → Posições variadas em sentido vertical
ASSISTÊNCIA AO PERÍODO EXPULSIVO 
EPISIOTOMIA
Quando é realizada:
Distensão do períneo – cabeça coroando
Anestesia é alocada em: nervo pudendo interno e ramos clitoriano, labial, perineal, hemorroidário inferior.
TIPOS DE EPISIOTOMIA – 
TRANSVERSA: músculo bulbo-vestibular
LATERAL: Glândula de bartholin
MÉDIO-LATERAL: m. bulbocavernoso, m. transverso superior do períneo e fibras do elevador do ânus
MEDIANA: esfíncter anal externo
PROTEÇÃO DO PERÍNEO
OBJETIVO: Evitar a deflexão brusca para que não ocorra: rotura perineal e/ou prolongamento de episiotomia.
– MANOBRA DE GASKIN – colocar a paciente em 4 apoios
- AUXILIAR O DESPRENDIMENTO DO POLO CEFÁLICO: 
Manobra de Kristeller
Fórceps de Alívio
Vácuo extrator
ASSISTÊNCIA AO SECUNDAMENTO
 DURAÇÃO → 5 a 15 minutos
ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO E PARTOGRAMA
PARTO CESARIANO
Informações sobre o andamento e a progressão do trabalho de parto 
Dilatação (tamanho e tempo de contrações)
Posição da apresentação
Altura do plano cefálico (planos de Lee)
BCF
O trabalho de parto está acelerado? Está em andamento normal? Ou está lento?
POSIÇÕES MATERNAS PARA O TRABALHO DE PARTO
 Posições verticais
Sentada ou semissentada (45º) em cadeira de parto - 
Posição indígena ou de cócoras
Posição Inglesa, de quatro ou de Gaskin
Vantagens
Auxílio gravitacional; aumento dos diâmetros pélvicos maternos; promove retificação do canal de parto; melhor alinhamento do feto na bacia materna; maximização dos puxos expulsivos e maternos; facilitação do desprendimento fetal , nível de evidência A
Posições Horizontais
Posição francesa, LE ou Sims
Posição supina ou litotomia dorsal
Parto na água
Verticalização na 1ª e 2ª fases do Trabalho de parto
Sentada ou semissentada
Vantagens: Posição mais confortável, puxos expulsivos mais intensos
X litotômico
Desvantagens: Risco de edema vulvar e sangramento uterino acima de 500 ml; dificuldade de retorno venoso.
Evitar a posição por períodos prolongados e realizar dequitação placentária em DD(evidência A)
Posição indígena ou de cócoras
•Vantagens
•+ 28% área de saída da pelve ou
•1,0 a 1,5 cm os diâmetros do estreito inferior da bacia
•Facilita o desprendimento cefálico e de ombros
•Desvantagens: Desconfortável para algumas mulheres pela força e peso nos MMII; Cãibras e dores musculares; Dificulta realização de manobras extrativas ou episiotomia, se necessário.
Posição Inglesa, de quatro ou de Gaskin
•Vantagens
•Facilita a rotação fetal em apresentações occiptosacras
•Facilita o desprendimento e a distocia de ombro (manobra de Gaskin)
•Pode reduzir lacerações perineais por facilitar a expulsão
•Desvantagens - •Não há evidências científicas que suportem a prática
POSIÇÕES HORIZONTAIS
Posição Francesa
•DLE
•Vantagens: Evita hipotensão supina; Oferece melhor oxigenação fetal no período expulsivo; Posição para gestantes cardiopatas; Posição para casos de restrição em ASI, varizes acentuadas de MMII; Postura confortável
•Desvantagens - Não apresenta os benefícios gravitacionais das posições verticais
Posição supina ou litotomia dorsal
•DD
•Considerações
•Todas as outras posições são melhores que esta
•Em relação à progressão do trabalho de parto
•Em relação às vantagens fisiológicas para mãe e feto
•Altas taxas nas maternidades brasileiras.
Parto na Água
•Benefícios
•Redistribuição dos fluídos corpóreos
•Corpo tende à flutuação e fica em um estado agravitacional relativo, o que proporciona sensação de leveza
•Elimina o efeito de compressão do útero sobre a veia cava inferior
•Melhora o retorno venoso e o fluxo uteroplacentário
•Parturiente tem maior liberdade de movimentação e posicionamento
•Água morna provoca vasodilatação com queda na PA
•Redistribui fluídos do espaço extravascular
•Diminuição de edemas
•Aumento da liberação de endorfinas
•Redução dos hormônios do estresse
•Favorecimento da dilatação cervical
•Progressão mais rápida do trabalho de parto
•Relaxamento muscular (inclusive de MAP)
•Menor taxa de trauma perineal
•Reduz a dor
*Fatores baseados em teorias, não há evidências
•Riscos
•Infecção materna e neonatal
•Hemorragia materna pós-parto
•Asfixia neonatal
•Aspiração de água pelo neonato
•Dificuldade de assistência nas intercorrências
•Dequitação placentária deve ser realizada fora da água.
Intervenção Fisioterapêutica Durante o Trabalho de Parto
Política de Humanização no Pré-natal e Nascimento (2000)
Avaliação da evolução do trabalho de parto – Partograma - 
Intervenção fisioterapêutica
Primeira Fase do Trabalho de Parto
Dor
•Variável
•Intensidade e duração das contrações uterinas
•Fatores emocionais, culturais e expectativas
•Medidas não farmacológicas para controle da dor:
TENS - Pares de eletrodos:
•região paravertebral (T10 e L1) – útero e cérvice
•Par de eletrodos em S2 e S4 – canal de parto e AP
•F = 50 a 100 Hz
• Largura de pulso = 75 us
•Intensidade: variável.
Primeira Fase do Trabalho de Parto
Dor e Relaxamento
•Massoterapia local
•Membros inferiores e superiores
•Coluna vertebral e ombros
•Região lombossacra durante as contrações
•Pressões com os dedos nas ASI’s
•Respiração: padrão respiratório natural
•Adoção de posturas confortáveis
•Literatura – posturas verticais*
•Deambulação na primeira fase
•Uso da bola terapêutica, banho de imersão ou chuveiro com água morna
Dor e Relaxamento
•Exercícios de mobilidade pélvica
•Uso da bola terapêutica, banho de imersão ou chuveiro com água morna
•Anteversão, retroversão e inclinação lateral da pelve
•Movs de rotação - todo o anel pélvico
•Movs - isolados de flexão e extensão
Aceleração do parto
•Estimulação labiríntica (vestibular)
•Movs rítmicos – “cavalinho” – balanço
•Balanço anteroposterior do corpo muda a direção da cabeça – detecção por receptores cinestésicos – labirinto – redistribuição do tônus muscular – relaxamento muscular e endireitamento postural
•Acalma e atenua a percepção dolorosa
Segunda Fase do Trabalho de Parto
•Dor e expulsão do feto
•Escolher posicionamento
•Incentivar as posições verticais
O PUERPÉRIO E A FISIOTERAPIA
Puerpério – final do parto até 6 a 8 semanas
Puerpério Imediato – 1º ao 10º dia
Puerpério tardio – 11º ao 40º dia
Puerpério remoto – a partir do 41º
- Mudanças fisiológicas intensas para que o organismo materno retome ao mais próximo do anterior à gestação.Involução uterina e genital, recuperação da mucosa vaginal e uterina, alterações no períneo e parede abdominal e variações de peso, sangue. Mamas e hábitos urinários e intestinais.
ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS E FISIOLÓGICAS
Útero e canal vaginal - períneo - trato urinário - sistema gastrointestinal - Circulação e vasos - sistema musculoesquelético
Intervenção Fisioterapêutica no Puerpério Imediato
- Auxiliar na amamentação
- Prevenir e tratar disfunções musculoesqueléticas e uroginecológicas
- Prevenir e tratar disfunções relacionadas ao sistema cardiovascular e respiratório
- Reduzir os desconfortos
- Promover o bem estar e qualidade de vida
Avaliação do Puerpério Imediato
- Anamnese
- Sinais Vitais
- Exame Físico
- Avaliação respiratória
- Avalição do abdômen
- Avaliação do Assoalho pélvico
- Avalição dos MsIs
Avaliação das mamas e amamentação
CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS NO PUERPÉRIO IMEDIATO
- Exercícios respiratórios
- Exercícios para melhorar o peristaltismo abdominal e intestinal
Incentivo a deambulação
- Exercícios de MsIs para estimular retorno venoso
- Exercícios para MAP
- Crioterapia se episiotomia
ORIENTAÇÕES NO PUERPÉRIO IMEDIATO
- Orientações ergonômicas
- Amamentação
- Troca de fraudas
- Banho
- Carinho
- Transporte da criança no veículo
- Carregar o bebê
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PUERPÉRIO REMOTO
Avaliação
Principais queixas: peso, IMC e composição corporal; avaliação postural e retrações musculares; algias; DMRA; Queixas relacionadas a dermato-funcional; Queixas pélvicas
Assoalho pélvico
Cinesioterapia Global e exercício físico
Algias e Orientações ergonômicas durante os cuidados com o bebê
ALTERAÇÕES E FISIOTERAPIA
Aumento da gordura subcutânea; Distensão e DMRA;Distensão da pele; Estrias; Flacidez muscular e de pele; Retenção de líquido;Varizes; Lipodistrofia ginóide; Acne; Cloasma gravídico.
Hormônios adrenocorticais
GLICORTICÓIDES – atuam no metabolismo de proteínas
PORTANTO – corticosteróides “comem” as proteínas do organismo (ação proteolítica)
COLÁGENO e ELASTINA – proteínas da pele
Excesso de corticóides – ESTRIAS ATRÓFICAS
Hormônios ovarianos
- Estrógeno – tendência à retenção de líquido – LIPODISTROFIA GINÓIDE
- Influência na deposição de gordura infra abdominal, parte interna das coxas, culotes e parte interna dos braços – ADIPOSIDADE LOCALIZADA
 PROGESTERONA – NA GRAVIDEZ - Exerce efeito catabólico sobre as proteínas, semelhante aos corticóides – ESTRIAS E FLACIDEZ
HORMÔNIOS X PELE
PELE: Reduz colágeno e elastina ; reduz mitose celular (tecido epitelial e conjuntivo)
REDUÇÃO NÚMERO E VOLUME COMPONENTES DA PELE
REDUÇÃO DA ESPESSURA DA PELE
ESTRIA ATRÓFICA – FLACIDEZ
RETENÇÃO LÍQUIDA X DERMATO
- Acúmulo de polissacarídeos/ácido hialurônico e proteínas na matriz extra celular 
- retenção de O2 na matriz da pele (epiderme e derme)
- aumento da quantidade de gordura – Aumento de peso
- LGD – Retenção de líquido, redução da circulação e aumento do depósito de gordura.
DERMATO-FUNCIONAL NO PERÍODO PÓS-GESTACIONAL
Musculatura Abdominal e DMRA
Frouxidão da linha Alba abdominal (Borges e Valentin 2002)
Involução espontânea da diástase (Mesquita et al. 1999)
Borges e Valentin (2002): 6 meses força total; 
Polden e Mantle (2000): diástase em toda gestação completa;
Mensuração (Kisner e Colby 2005, Mesquita et al. 1999 e Mendes et al. 2007)
Dermato-Funcional Pós-Parto
Quando começar?
Quanto tempo vai durar?
O que posso fazer?
O que não posso fazer?
Fase inicial
Diástase de reto abdominais; Fortalecimento da parede abdominal; DLM; Flacidez da pele do abdômen; 
Estrias rubras.
Fase intermediária
Redução de peso;Redução de medidas do abdômen/ flancos; Redução de quadril e culotes; Estrias;
Lipodistrofia ginóde; Face – cloasma e acne.
Fase tardia
Manutenção corporal; Glúteos, coxas.Estrias de mama; Ptose de mama; Face.