diabetes mellitus

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Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus
1 - Fatores de risco
2 - Diagnóstico de DM, HAS, Dislipidemia
3 - Síndrome Metabólica – Síndrome de Resistência Insulínica
4 - Classificação de DM
5 - Fisiopatologia do DM
6 - Objetivos e Metas Terapeuticas
7 - Terapia não medicamentosa
8 - Antidiabéticos Orais
9 - Insulinoterapia no DM tipo 2
10 - Terapia da HAS e da dislipidemia no DM
11 - Algorítmo de tratamento
12 - Rastreamento de complicações crônicas
Caso Clínico
Identificação:
Idade: 56 anos Sexo: feminino Profissão: do lar
Consulta de rotina, referindo cefaléia ocasional, sem outras queixas. 
Aumentou 10 kg nos últimos 5 anos. Não faz restrições alimentares. É
sedentária. Fumante de 10 cigarros por dia.
Menopausa há 5 anos. G4 P3 A1. Engordou 20 kg na última gravidez. Peso 
do filho ao nascer: 4,250 kg.
Pai falecido de Infarto agudo do miocardio e mãe obesa. Nega diabetes na 
família.
Altura: 1,56 m Peso: 76,800 kg IMC: 31,2 kg/m2
Cintura: 92 cm PA: 150 / 95 mmHg P: 84 bpm
Restante do exame: NDN
Exame Físico:
Que doenças você investigaria neste
caso ?
1. Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus
2. Diabetes, Dislipidemia, Obesidade e Hipertensão Arterial
3. Dislipidemia e Anemia
4. O quadro clínico não é sugestivo de diabetes, sendo 
desnecessário sua investigação.
Diagnóstico Clínico do Diabetes
VulvovaginiteDores em MMII
Infecções de repetiçãoPerda de peso
FadigaExcesso de peso
Parestesias em MMIIPolifagia
Feridas que não cicatrizamPolidipsia
Visão turvaPoliúria
Sintomas geraisSintomas clássicos
Assintomático
O Diabetes Mellitus Tipo 2 pode se apresentar já com manifestações de 
complicações crônicas e freqüentemente com hipertensão.
Fatores de risco para o DM
• Idade > 45 anos.
• Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC > 25).
• Obesidade central (cintura abdominal > 92 cm para homens e > 80 cm para 
mulheres, medida na altura das cristas ilíacas).
• Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes.
• Hipertensão Arterial (> 140/90 mmHg).
• Colesterol HDL d*35 mg/dL e/ou triglicérideos e*150 mg/dL
• História de macrossomia ou diabetes gestacional.
• Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos.
• Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida.
Que exames você solicitaria?
1. Colesterol total e frações, triglicérides, hemograma, glicemia, 
uréia e ECG.
2. Colesterol total e frações, triglicérides, curva glicêmica, creatinina, 
exame comum de urina e ECG.
3. Colesterol total e frações, triglicérides, glicemia e Rx de tórax.
4. Colesterol total e frações, triglicérides, glicemia, creatinina, exame 
comum de urina e ECG.
Caso clínico - exames de laboratório
Eletrocardiograma: normal
Exame comum de urina: glicosúria+, leucocitúria+
Creatinina: 0,90 mg/dl
Triglicérides: 300 mg/dl
Colesterol HDL: 30 mg/dl
Colesterol LDL: 230 – (300/5 + 30) = 140 mg/dl
Colesterol total: 230 mg/dl
Glicemia de jejum: 132 mg/dl
Resultados dos exames solicitados:
Está estabelecido o diagnóstico
de Diabetes Mellitus ?
1. Sim.
2. Não, deve ser confirmado com nova glicemia em jejum.
3. Não, deve ser solicitado um teste oral de tolerância à glicose.
4. Não, deve ser solicitada glicemia pós-prandial para confirmar o 
diagnóstico
5. Não, deve ser orientada dieta e solicitada nova glicemia e 
hemoglobina glicada (HbA1c) após 3 meses.
Categorias de tolerância à glicose
> 200* com 
sintomas
> 200> 126*Diabetes Mellitus
> 140 e < 200< 126Tolerância à
glicose diminuída
100 e 125Glicemia de jejum 
alterada
< 140< 100**Normal
Casual2h após 75g de 
glicose
Jejum (8h)Categorias
Glicemia (mg/dl)
* Necessita de um segundo exame (glicemia plasmática) para confirmação. OMS 1999.
** A American Diabetes Association considerou nos critérios diagnósticosuma HbA1c ≥ 6.5% em 
Laboratórios certificados pelo programa Nacional de padronização da Hemoglobina glicada (NGPS).
Em que situação você solicitaria um
Teste Oral de Tolerância à Glicose 
(TOTG)?
1. Paciente assintomático e glicemia entre 126 e 200 mg/dl.
2. Em qualquer paciente suspeito de diabetes.
3. Paciente assintomático e glicemia de jejum superior a 138 mg/dl.
4. Paciente com mais de 45 anos e dois fatores de risco para diabetes, 
mesmo com glicemia de jejum normal.
Indicações de TOTG
Consenso SBD , 2002
• Indivíduos com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl.
• Indivíduos com glicemia normal mas, com 45 anos e pelo menos dois 
fatores de risco.
• Diabetes gestacional prévia, com glicemia de jejum normal.
1 MÊS
A paciente realizou novos exames no dia 
seguinte à primeira consulta:
• Glicemia de jejum: 138 mg/dl
• Hemoglobina glicada (HbA1c): 9,2%
Evolução 1
Quais são os diagnósticos possíveis?
1. Diabetes e hipertensão arterial
2. Síndrome metabólica
3. Diabetes e dislipidemia.
4. Obesidade, hipertensão e dislipidemia.
Critérios para a definição de 
Síndrome Metabólica:
Alberti KGMM et al. Circulation 2009; 120:1640-45
A presença de três destes critérios fazem o diagnóstico de Síndrome Metabólica
≥ 100 mg/dlAumento da glicemia (tratamento 
medicamentoso para hiperglicemia é um 
indicador alternativo)
Sistólica ≥ 130 mmHg
Diastólica ≥ 85 mmHg
Aumento da pressão arterial sistêmica 
(tratamento medicamentoso para hipertensão 
arterial é um indicador alternativo)
< 40 mg/dl para homens
< 50 mg/dl para mulheres
Nível reduzido de colesterol HDL (tratamento 
medicamentoso para colesterol HDL baixo é um 
indicador alternativo)_
≥ 150 mg/dlAumento dos triglicerídeos (tratamjento
medicamentoso para hipertrigliceridemia é um 
indicador alternativo)
≥ 90 cm para homens
≥ 80 cm para mulheres
Aumento da circunferência abdominal
Valores de corteMedidas
Classificação do Diabetes
ADA, 1997- SBD 2002
Destruição da célula b, levando à
deficiência absoluta de insulina 
Graus variados de resistência insulínica e 
de deficiência na secreção de insulina 
DM tipo 1
DM tipo 2
Outros tipos
Gestacional
Avaliação clínica do paciente com 
diabetes 
Presença de complicações crônicas do diabetes.
História obstetrícia.
Estilo de vida e outros aspectos que podem afetar o manejo do diabetes.
Fatores de risco para aterosclerose.
História de atividade física.
Uso de medicamentos que alteram a glicemia.
Infecções prévias e atuais; atenção especial à pele, pés, dentes e trato urinário.
História familiar de diabetes (pais e irmãos).
Tratamentos prévios, incluindo dieta e auto-medicação e tratamento atual.
História ponderal, padrões alimentares, estado nutricional atual; em crianças e adolescentes, crescimento e 
desenvolvimento.
Freqüência, gravidade e casa de cetose e cedoacidose
Sintomas de diabetes (apresentação inicial, evolução, estado atual).
Resultados de exames relacionados ao diagnóstico de diabetes ou do controle metabólico
História
Quadro 3 – Avaliação clínica inicial de pacientes com diabetes.
Avaliação clínica inicial de pacientes 
com diabetes
Pele (acantose nigricans).
Pés (tipo 2)
Pulsos periféricos
Coração
Tireóide
Fundo de olho (diabetes tipo II).
Pressão arterial.
Maturação sexual (diabetes tipo I).
Peso, altura, cintura
Exame Físico
A obesidade é geralmente 
diagnosticada
através do Índice de Massa Corpórea
Organização Mundial da Saúde, 1998
IMC =
peso (Kg)
altura² (m)
Muito grave≥ 40,0Obeso Classe III 
(obesidade mórbida)
Grave35,0 – 39,9Obeso Classe II
Moderado30,0 – 34,9Obeso Classe I
Pouco Aumentado25,0 – 29,9Sobrepeso
Baixo18,5 – 24,9Normal
Risco de Co-
Morbidade
IMC (Kg/m2)Classificação
Classificação da pressão arterial
(adultos > 18 anos de idade)
PAD
mmHg
PAS
mmHg Classificação
<80<85
85 - 89
90 - 99
100 - 109
<90
Hipertensão
<120
<130
130 - 139
140 - 159
160 - 179
Ótima
Normal
Limítrofe
Estágio 1 (leve)
Estágio 2 (moderada)
Estágio 3 (severa)
Sistólica isolada
e
e
e
ou
ou
ou
e
110> 180>
140>
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
Valores de referência dos lípides para 
indivíduos > 20 anos de idade
III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias - Arq. Bras. Card, 2001 SBD, 2002
Valores (mg/dl)
Valores (mg/dl)
Valores mg/dl)
Categoria
Categoria
Categoria
Colesterol Total
< 40
< 150
< 100
Ótimo
Baixo
Ótimo
> 60
150 - 199
Limítrofe
Alto
Limítrofe
200 - 499
Valores (mg/dl)
Categoria
< 200
Ótimo
200 - 239
Limítrofe
240>
Alto
Muito alto
Alto
LDL - Colesterol
HDL - Colesterol
Triglicérides
100 - 129 
Desejável Alto
500>
Muito Alto
³ 190160 - 189 130 - 159 
ADA , Diabetes Care,. 26:S83-86,2003
Dislipidemia em diabéticos
Categorias de risco
• Para mulheres, os valores do HDL-C devem ser aumentados em 10 mg/dl.
Alto
LDL - Colesterol
Limítrofe
Baixo
RISCO HDL - Colesterol* Triglicérides
³ 130 ³ 400< 40
100 - 129 40 - 59 150 - 339
< 100 ≥ 60 < 150
Dados em mg/dl
Caso clínico
Resumo
Sexo feminino, 56 anos, tabagista e sedentária
Síndrome metabólica
Diabetes Mellitus Tipo 2
Glicemia:
HbA1c:
Dislipidemia
Colesterol total:
HDL:
LDL:
Triglicérides:
138 mg/dl
9,2%
230 mg/dl
140 mg/dl
30 mg/dl
300 mg/dl
Hipertensão Arterial
PA: 150 / 95 mg/dl
Obesidade
IMC: 31 kg/m2
Circunferência da cintura:92cm
Diagnóstico
Principais diagnósticos
Diabetes Mellitus Tipo 2
Hipertensão Arterial
Dislipidemia
Obesidade
= SÍNDROME METABÓLICA
Síndrome Metabólica
Síndrome de resistência à insulina
Hiperinsulinemia
Microalbuminúria
Dislipidemia
Disfunção
endotelial
Defeitos da coagulação
Obesidade
central/abdominal
Tolerância
à glicose
diminuída
Hipertensão
Arterial
Diabetes Tipo 2
Adaptado de Group L . et al Front Horm Res 1997; 22:131–156
Doença Vascular
Aterosclerótica
Análise do Risco Cardiovascular 
Global do Paciente
• Exame Físico
• PA 150 x 95 mmHg
• Três medidas em ocasiões diferentes
• IMC: 31,2 Kg/m2
• Cintura: 92 cm
• Exame Laboratorial
• CT: 230 mg/dl
• LDL-C: 140 mg/dl
• HDL-c: 30 mg/dl
• TG: 300 mg/dl
• Glicemia: 132 mg/dl
• Exame complementar
• ECG Normal
Mulher, 56 anos, sedentária, 
assintomática, fumante, 
exame periódico de rotina
Qual o risco coronariano 
deste paciente?
• Baixo
• Médio
• Alto
Mulher, 56a, CT 230mg/dL, HDL-C 30mg/dL, PA 150x95mmHg, Glicemia
132mg/dL
Tabela de Framingham para o Cálculo do
Risco de DAC (Mulher)
855-
854
850-
749
645-
344
040-
439
-35-
934
-30-
Col PtsAno
Idade
Fator de Risco 
(DAC)
21Total
2Fumante
4Diabetes
2PA
5HDL-C
1Col Total
7Idade
Ptos de Risco de DAC
Quando os valores de PAS e PAD 
discordarem, usar o mais alto.
3≥100≥160
290-99140-159
085-89130-139
080-84120-129
-3<80<120
PtsmmHg
PADPAS
4Sim
0Não
Pts
Diabetes
2Sim
0Não
Pts
Fumante
-3>60
050-59
145-49
235-44
5< 35
Col Pts(mg/dl)
HDL-C
3>280
1240-279
1200-239
0160-199
-2<160
Col Pts(mg/dl)
Colesterol Total
Wilson PWF et al. Circulation 1998; 97: 1837-1847.
≥≥≥≥ 27%≥≥≥≥ 17
24%16
20%15
18%14
15%13
13%12
11%11
10%10
8%9
7%8
6%7
5%6
4%5
4%4
3%3
3%2
10 anos de 
Risco DAC
Pontos 
Total
Risco absoluto de DAC
Que conduta deve ser adotada
para esta paciente?
1. Plano alimentar e atividade física.
2. Plano alimentar, atividade física e anti-diabético oral.
3. Plano alimentar, atividade física e anti-hipertensivo.
4. Plano alimentar, atividade física e hipolipemiante.
5. Todas as modalidades acima.
Fundamentos do tratamento do 
diabetes
Suspender o fumo 
Plano alimentar adequado
Atividade física
Educação
Modificações dos hábitos de vida
Adequação do peso
Farmacoterapia
Efeitos da perda de peso no controle 
do diabetes
% de perda de peso
Wing et al. Arch Intern Med 1987
3 MESES
Evolução 2
ORIENTAÇÃO RECEBIDA NA CONSULTA ANTERIOR
CONSULTA DE ENFERMAGEM
AVALIAÇÃO MÉDICA
EXAMES ATUAIS 
Dieta hipocalórica, hipossódica, pobre em gorduras saturadas
Exercícios pelo menos 3x/semana – 30 minutos /dia
Parar de fumar
Refere dieta e exercício de forma irregular e não parou de fumar
Peso: 75,900 kg (perda de 900g) PA: 140/90 mmHg
Exame dos pés: sem alteração Glicemia capilar pós-prandial: 192 mg/dl
Sem sintomas
Glicemia de jejum: 125 mg/dlHbA1c: 9,0% (até 8,0%)
Colesterol total: 246 mg/dl HDL: 28 mg/dl e LDL: 170 mg/dl
Triglicérides: 240 mg/dl Microalbuminúria: não realizado
Fundo de olho: não realizado
Consulta de enfermagem
Peso e altura.
Pressão arterial.
Glicemia capilar, glicosúria e cetonúria (se necessário).
Avaliação do estado clínico do paciente.
Avaliação da cavidade oral.
Avaliação dos pés.
Avaliação da aderência à medicação atual.
Hábitos (fumo, álcool, sedentarismo).
Educação.
Encaminhamento para médico e outros membros da 
equipe
10 passos para uma alimentação 
saudável para Diabéticos e 
Hipertensos
1. Estabeleça horários e refeições fracionadas
2. Consuma variados tipos de legumes, verduras e frutas.
3. Alimentos ricos em fibras: verduras, frutas e 
legumes, leguminosas (feijões), cereais integrais 
como arroz, pão e farinhas (aveia, trigo etc).
4. Evite alimentos de açucares de fácil absorção: doces, 
refrigerantes, balas etc.
5. Pouco sal de cozinha; evite alto teor de sal, temperos 
prontos e alimentos industrializados. Prefira ervas 
(salsa, coentro, cebolinha), especiarias e limão.
10 passos para uma alimentação 
saudável para Diabéticos e 
Hipertensos
6. Diminua o consumo de gorduras saturadas: manteiga, 
frituras e alimentos industrializados com gordura 
vegetal hidrogenada. De preferência para: leite 
desnatado, queijos brancos, carnes magras, cozidos e 
grelhados e alimentos gorduras mono e poliinsaturadas.
8. Beba água!
9. Mantenha um peso saudável. Importante para o 
controle da Diabetes e Hipertensão.
10. Tenha uma alimentação saudável e uma atividade 
física moderada e regular.
7. Evite fumo e as bebidas alcoólicas.
Legenda: (naturalmente presente ou adicionada)
Gordura
Açucar
Legenda: (naturalmente presente ou adicionada)
Gordura
Açucar
Leite e Produtos Lácteos
2 - 3 porções
Leite e Produtos Lácteos
2 - 3 porções
Hortaliças
3 - 5 porções
Hortaliças
3 - 5 porções
Cereais, Pães
Tubérculos, Raízes
6 - 11 porções
Cereais, Pães
Tubérculos, Raízes
6 - 11 porções
Frutas
2 - 4 porções
Frutas
2 - 4 porções
Leguminosas
1 porção
Leguminosas
1 porção
Carnes e ovos
2 - 3 porções
Carnes e ovos
2 - 3 porções
Gorduras, óleos e açúcares
Uso exporádico
Gorduras, óleos e açúcares
Uso exporádico
Macarrão
A
r
r
o
z
Feijão
Soja
Ervilha
Leite
AçucarÓ
L
E
O
Pirâmide Alimentar
Exercícios
Efeitos Benéficos
⇑ ação da insulina
⇓ pressão arterial
⇓ peso
Melhora das gorduras do sangue 
(colesterol)
Benefícios psicológicos e músculo-
esqueléticos
Recomendações
Adequar tipo e intensidade às limitações 
do indivíduo
� condições cardíacas
� feridas ou má circulação nos pés
� retinopatia (risco de hemorragia)
Avaliação cardiovascular prévia para ⇓
riscos
Controle adequado (glicemia menor que 
250 mg/dL)
Efeitos Indesejáveis
• Hipoglicemia 
• Problemas com coração e pés
Reduza o tempo na 
frente da TV 
eo tempo de jogar 
no computador
Exercícios aeróbicos Esportes
AGITE TODO DIA! QUANTO MAIS MELHOR
Exercícios levesAtividades de laser
Pé em risco - Características
Dores, cãibras, parestesias, sensação de queimação.
Palidez e frieza nos pés.
Rubor, cianose.
Pele seca, ausência de suor.
Deformidades, perda do arco, dedos em martelo.
Unhas atróficas, descoloridas.
Calos, fissuras, feridas, úlceras.
Diminuição da sensibilidade à dor, tato, pressão, temperatura e vibração
Diminuição ou ausência de pulso.
Reflexos diminuídos ou ausentes.
Testes neurológicos: sensitivos
Protetora plantar Monofilamento - 10g
Vibração Diapasão - 128 Hz
Temperatura (frio) Cabo do diapasão 128 Hz,
Tubos frios/quentes 
Dor Pino, palito 
Tátil Chumaço de algodão 
Tesfaye S, Scott LV. Current Diabetes Report, Latin America, 1(3):Maio,2002
Quais são os objetivos do tratamento?
Glicemia de jejum < 140 mg/dl, LDL-col < 160 mg/dl, 
HDL-col > 35, PA < 140/90 mmHg
Glicemia de jejum < 126 mg/dl, LDL-col < 130 mg/dl, 
HDL-col < 35, PA < 140/90 mmHg
Glicemia de jejum < 110 mg/dl, LDL-col < 100 mg/dl, 
HDL-col > 45, PA < 130/80 mmHg ;triglicerideos < 150mg/dl
Glicemia de jejum < 110 mg/dl, LDL-col < 130 mg/dl, 
HDL-col < 45, PA < 140/90 mmHg
Metas Laboratoriais para a Caracterização do
Bom Controle Glicêmico
Parâmetro
Metas Laboratoriais
Níveis Desejáveis Níveis Toleráveis
• Hemoglobina Glicada
<7%
(em adultos)
• 7,5-8,5%: de 0 a 6 anos1; 
• <8%: de 6 a 12 anos1;
• <7,5%: de 13 a 19 anos1;
• 8%: em idosos1
• Glicemia de jejum <110 mg/dL Até 130 mg/dL2
• Glicemia pré-prandial <110 mg/dL Até 130 mg/dL2
• Glicemia pós-prandial <140 mg/dL Até 180 mg/dL2
Referências Bibliográficas
1.Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada – A1C. Atualização sobre Hemoglobina Glicada (A1C) para Avaliação do Controle 
Glicêmico e para o Diagnóstico do Diabetes: Aspectos Clínicos e Laboratoriais. Posicionamento Oficial 3ª Edição. SBD – SBEM – SBPC/ML – FENAD, janeiro 
de 2009.
2.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. Diabetes Care 32(Suppl 1):S13-S61, 2009. Sociedade Brasileira de 
Diabetes. Novas Diretrizes da SBD para o Controle Glicêmico do diabetes Tipo 2. Posicionamento Oficial nº 4, 2007.
Metas de Controle Glicêmico, Metabólico e 
Cardiovascular e Periodicidade do 
Monitoramento 
* Vacinas pneumocócica: Uma vez, depois reforço após 65 anos.
Vacinação anualInfluenzaVacinação*
A cada consulta< 130/80 mmHgPressão Arterial
Anual<150 mg/dLTriglicérideos
Anual> 40 mg/dLColesterol HDL
Anual<100 mg/dLColesterol LDL
Mensal90-130 mg dLGlicemia de jejum
A cada 3 meses até alcançar 
controle; depois a cada 6 meses
< 7%Hemoglobina glicada (ATC)
Verificar e orientar a cada consultaNão fumarFumo
Verificar e orientar a cada consulta�30 min/d ou
�> 1h/d (perda/ manutenção de 
peso)
Atividade Física
Verificar e orientar a cada consultaAlimentação saudável 18,5 < IMC 
< 25kg/m2 ou perda de peso
Plano Alimentar
PeriodicidadeMetaParâmetro
Caso clínico
Dados da consulta de 3 meses
PA: 140/90 mmHg
Glicemia capilar: 192 mg/dl
Glicemia de jejum: 112 mg/dl
HbA1c: 9,0%
Colesterol total: 210 mg/dl
LDLcol: 122 mg/dl
Triglicérides: 240 mg/dl
Os objetivos do tratamento foram atingidos nesta paciente?
HDLcol : 40 mg/dl
Que medidas terapêuticas você
adotaria para o controle da glicemia?
Reforçar dieta + atividade física
Adicionar sulfoniluréia
Adicionar metformina
Adicionar sulfoniluréia + metformina
Adicionar insulina
UKPDS UKPDS •• Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2
DoenDoençça progressivaa progressiva
Anos de randomização
H
b
A
1
c
(
%
)
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837-853 
LiLiçções do UKPDSões do UKPDS
UK Prospective Diabetes Study Group. Lacenet 1998; 352:837-853
UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes 1995; 44:1249-1258
O controle intensivo da glicemia diminuiu em 35% as complicações 
microvasculares para cada redução de 1% na HbA1c sem redução 
significativa do risco de complicações macrovasculares.
Diabetes tipo 2 é uma doença progressiva com deterioração do
controle glicêmico e declínio da função das células b.
Associação de medicamentos é freqüentemente necessária: 
60% dos pacientes com sulfoniluréia necessitaram de insulina 
após 6 anos do início do estudo.
Adaptado de De Fronzo, Diabetes 1988; 37:667 687
Pâncreas
Secreção de insulina 
alterada 
Produção 
hepática de 
glicose 
aumentada
Fígado
Captação de 
glicose 
diminuída
Tecido 
muscular e 
adiposo
HIPERGLICEMIA
Resistência à insulina
Defeitos metabDefeitos metabóólicos nolicos no Diabetes Diabetes 
Tipo 2Tipo 2
Resistência à insulina
+
Insuficiência Secretória das células b
Patogênese do Diabetes Mellitus 
Tipo 2
Antidiabéticos Orais: Mecanismos de 
Ação
ê absorção de
carboidratos
ê produção
de glicose
ê resistência
periférica à
insulina
é secreção
de insulina
MetforminaTiazolidinediona
Tiazolidinediona
Metformina
Sulfoniluréias
Repaglinida
Nateglinida
Redução da
Hiperglicemia
Acarbose
Miglitol
Reduz produção
glucagoma
Inibidores 
da DPP-IV
Drogas que alimentam uma secreção de insulina das células beta 
pancreáticas
De Fronzo,Current Management of DM,Mosby-Year book ,1998
125-500
2,5-15
2,5-15
80-169
30-60
1-4
125,0
2,5 
5,0 
80,0
30,0
1,0
500
20
20
320
120
8
1 x ao dia antes do desjejum
1 a 3 x ao dia antes das refeições 
1 a 3 x ao dia antes das refeições
1 a 2 x ao dia antes das refeições
1 x ao dia
1 a 2 x ao dia antes das refeições
Dose Inicial Média Máx.
Clorpropapamida (250mg)
Glibenclamida (5mg)
Glipizida (5mg)
Gliclazida (80mg)
Gliclazida MR (30mg)
Glimepirida (1 e 2 mg e 4mg) 
Sulfoniluréias
Medicamentos Anti-diabéticos Orais 
SulfonilurSulfonilurééiasias
Falência secundFalência secundáária em media de 5 a 7% ao anoria em media de 5 a 7% ao ano
Contra-indicações
Hipoglicemia
Náuseas, vômitos
Reações cutâneas (exantemas, dermatite, fotossensibilidade, 
púrpura, síndrome de Stevens-Johnson) 
Gravidez
Lactação
Insuficiência renal
Insuficiência hepática 
Alergia a sulfa 
Alterações hematológicas (raras)
Agranulocitose
Trombocitopenia
Anemia hemolítica
Alterações hepáticas
Efeitos tóxicos
Reações adversas - Aparecem em 1% a 5% dos pacientes
N Engl J Med 334: 574, 1996
Metformina
Creatinina > 1.3mg/dl, uso de contrastes
Insuficiência respiratória, coronariana, cardíaca
Doença hepática
Uso abusivo de álcool
Infecção grave
Gravidez e lactação
Suspender o uso antes de cirurgiaSuspender o uso antes de cirurgia
Contra-indicações
Reduz a produção hepática de glicose
5% dos pacientes tem intolerância
InibidoresInibidores de Alfa de Alfa GlicosidaseGlicosidase
Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 
1998:1-139, DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999;131:281-303
Alterações gastrointestinaisEfeitos adversos:
Automonitorização, incluindo pós-prandialMétodo de monitorização
Semanal, se necessário ou toleradoAjuste de dose
25 mg 1x por 2 a 4 semanas
25 mg 2x por 2 a 4 semanas
25 mg 3x por 2 a 4 semanas
50 mg 3x, se necessário
Dose inicial
Doença hepática ou intestinalNão recomendados em
Hiperglicemia pós-prandial importanteMelhores candidatos
++
+
-
-
-
+
++
+
Ações Sulfoniluréias Biguanidas
Diminuição da
absorção intestinal
dos hidratos de carbono
Diminuição da produção
hepática de glicose
Diminuição da
resistência à insulinaSecreção de insulina
MECANISMOS DE AÇÃO
Medicamentos antidiabéticos orais no 
SUS
Medicamentos antidiabéticos orais no 
SUS
Biguanidas
Dose
inicial
(mg)
Dose
terapêutica
(mg)
Dose
máxima
(mg)
Forma
de
administração
Sulfoniluréias
Glibenclamida
1 cp = 5mg
Metformina
1 cp = 500 e 850mg
2,5
500
2,5 - 15
500 a 1000
20
1700/2550
1 a 3x ao dia
antes das
refeições
1 a 2x ao dia
após as
POSOLOGIA
refeições
Se IMC ≥ kg/m2
considerar
metformina
Diagnóstico de DM2
Se hiperglicemia
severa (≥ 270 mg/dL)
e/ou infecção: considerar
insulina
Mudança efetiva de estilo de vida
(por 1 a 3 meses)
A1c ≥ 7%Não Sim
+ Metformina
(por 2 a 3 meses)
Reduzem em 
média 1 a 
2% da A1c
A1c ≥ 7%Não Sim
+ Sulfonilureia
ou (por 6 a 12 meses)
+ Insulina
Reduz em média 
1,5% A1c
Reduz em média 
1,5 a 2,5% A1c
Manter a
prescrição
anterior
Não SimA1c ≥ 7%
Insulina Intesificada + Metformina + Sulfonilurela (ou outro fármaco)
Fluxograma de escolhas medicamentosas no 
tratamento farmacológico
ETAPA 1: CONDUTA INICIAL CONFORME A CONDIÇÃO CLÍNICA ATUAL
Manifestações
leves
Manifestações
moderadas
Manifestações ����
severas
Hospitalização se 
glicemia >300 
mg/dL
���� ���� ���� ����
• Glicemia 
<200 mg/dL
+
• Sintomas leves ou 
ausentes
+
• Ausência de 
outras doenças 
agudas 
concomitantes
• Qualquer glicemia 
entre 200 e 
300 mg/dL
+
• Ausência de 
critérios para 
manifestação leve 
ou grave
• Qualquer 
glicemia acima 
de 300 mg/dL 
= Ou =
• Perda 
significante de 
peso
= Ou =
• Sintomas graves 
e significantes
= Ou =
• Presença de 
cetonúria
Nas seguintes 
condições:
•Cetoacidose
diabética e estado 
hiperosmolar
= Ou =
•Doença grave 
intercorrente ou 
comorbidade
���� ���� ���� ����
Proposta de novo algoritmo da SBD para o 
tratamento do diabetes tipo 2
ETAPA 1: Continuação
Manifestações
leves
Manifestações
moderadas
Manifestações ����
severas
Hospitalização se 
glicemia >300 
mg/dL
���� ���� ���� ����
Metformina (500 
mg/dia, 
intensificando até
2.000 mg/dia) + 
modificações de 
estilo de vida. 
Se não atingir 
A1C<7% em 4 a 6 
semanas. ����
Nota: Em caso de 
intolerância à metformina, 
as formulações de ação 
prolongada podem ser 
úteis. Persistindo o 
problema, escolha uma das 
opções da Etapa 2
Metformina 
(500 mg/dia, 
intensificando até
2.000 mg/dia) + 
modificações de estilo 
de vida + outros 
antidiabéticos orais
CRITÉRIOS PARA 
INCLUSÃO DE 
SEGUNDO ADO.
����
Iniciar 
insulinoterapia 
imediatamente.
Iniciar a terapia de 
acordo com as 
recomendações do 
algoritmo e 
conforme o controle 
glicêmico obtido 
após a alta.
Proposta de novo algoritmo da SBD para o 
tratamento do diabetes tipo 2
Proposta de novo algoritmo da SBD para o 
tratamento do diabetes tipo 2
ETAPA 2: ADICIONAR OU MODIFICAR SEGUNDO AGENTE
CONFORME NÍVEL DE A1C (*)
7- 8% 8-10% >10%
• Sulfoniluréia
• iDPP-4 
• Glitazona
• Glinidas (predomínio de 
hiperglicemia pós-prandial)
• Acarbose (predomínio de 
hiperglicemia pós-prandial) 
• Exenatida (sobrepeso ou 
obesidade)
• Sulfoniluréia
• iDPP-4 
• Glitazona
• Insulina basal ao 
deitar
• Exenatida
(sobrepeso ou 
obesidade)
Insulinoterapia 
• Insulina basal + 
insulina prandial
Com ou sem:
• Metformina
• Sulfoniluréia
• DPP-IV (estudos em 
andamento)
(*) Para selecionar o segundo agente, sugerimos consultar os perfis terapêuticos 
dos fármacos na tabela 7
MONITORAÇÃO E AJUSTES NO TRATAMENTO APÓS 2-3 MESES COM DOSES MÁXIMAS
EFETIVAS PARA ATINGIR AS METAS: A1C<7%, GLICEMIA DE JEJUM <130 mg/dL OU
GLICEMIA PÓS-PRANDIAL (2 HORAS) <180 mg/dL
Proposta de novo algoritmo da SBD para o 
tratamento do diabetes tipo 2
ETAPA 3: ADICIONAR UM TERCEIRO AGENTE ORAL OU INTENSIFICAR O 
TRATAMENTO INSULÍNICO
���� ����
Adicionar um terceiro ADO com diferente 
mecanismo de ação. Se em 2 ou 3 meses não 
atingir as metas de A1C<7%, glicemia de 
jejum <130 mg/dL ou glicemia pós-prandial (2 
horas) <180 mg/dL, iniciar insulinização. ����
Intensificar a insulinização até atingir 
as metas de A1C<7%, glicemia de 
jejum <130 mg/dL ou glicemia pós-
prandial 
(2 horas) <180 mg/dL.
ORIENTAÇÕES E COMENTÁRIOS ADICIONAIS
1.Como qualquer outra Diretriz, este Algoritmo contém recomendações gerais sobre opções 
terapêuticas mais indicadas para cada situação clínica. A escolha do melhor esquema 
terapêutico deverá ser feita com base no juízo médico, nas opções do paciente e nos custos de 
tratamento com as respectivas drogas.
2.Para informações resumidas sobre o perfil terapêutico e de segurança de uso dos diferentes 
fármacos, consultar a tabela 6, no Módulo 4.
3.Para informações sobre o potencial de redução de A1C dos diferentes fármacos, consultar a 
tabela 7, no Módulo 4.
Eficácia Comparativa e Potencial de Redução 
de A1C das Diferentes Intervenções 
Terapêuticas
Tabela 6 - Eficácia Comparativa das Intervenções Terapêuticas para a
Redução dos Níveis de A1C
Estratégia / Fármaco
Redução Esperada na A1C (%)
• Redução do peso e aumento da atividade física 1,0 – 2,0
• Metformina 1,0 – 2,0
• Insulina em terapia adicional 1,5 – 3,5
• Sulfoniluréia 1,0 – 2,0
• Glitazonas 0,5 – 1,4
• Agonistas do GLP1 0,5 – 1,0
• Inibidores da DPP-IV 0,5 - 0,8
• Inibidores da alfa-glicosidase 0,5 - 0,8
• Glinidas 0,5 – 1,5
Nathan DM et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A 
Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. Diabetes Care 
32:193-203, 2009.
Perfis de Ação das Insulinas Humanas e 
dos Análogos de Insulina Humana
Figura 1 – Perfis de ação das diferentes insulinas e análogos de insulina
Recomendações para o tratamento da
hiperglicemia no diabetes do tipo 2
Mudanças no estilo de vida
Glicemia de jejum
<110 mg/dL 110-140 mg/dL 141-270 mg/dL >271 mg/dL
Insulinoterapia
Metformina ou
Glitazonas ou
Acarbose ou
Glinidas
HbA1c
normal
Metformina ou
Sulfoniluréias ou
Glitazonas ou Glinidas
HbA1c
aumentada
Acrescentar 3o agente Insulina ao deitar ou antes do 
jantar
Insulinoterapia plena
Consenso de Diabetes 2002
Resposta inadequada
Resposta inadequada
Metformina ou
Acarbose ou
Glinidas ou
Glitazonas
Acrescentar 2o agente
Manter
conduta
6 MESES6 MESES
Evolução 3
CONSULTA ATUAL:
EXAMES:
Reforçada a importância do plano alimentar, redução 
de peso, exercício e suspensão do fumo.
Introduzido:
- Metformina 500 mg, 2x/dia, aumentando-se a dose 
posteriormente para 850 mg, 2x/dia.
PA: 140 x 94 mmHg Pulso: 84 bpm
Sumário de urina: glicose + urinocultura: negativa
Glicemia de jejum: 113mg/dl
HbA1c: 
8,4%
ORIENTAÇÃO DADA NA CONSULTA DE 3 MESES:
Caso clínico
Dados da consulta de 3 meses
E a Hipertensão? E a Dislipidemia ?E a Hipertensão? E a Dislipidemia ?
HDL : 40 HDL : 40 mgmg/dl/dl
PA: 140/90 mmHg
Glicemia capilar: 192 mg/dl
Glicemia de jejum: 112 mg/dl
HbA1c: 9,0%
Colesterol total: 210 mg/dl
LDL: 122 mg/dl
Triglicérides: 240 mg/dl
Diurético tiazídico
Betabloqueador
Inibidor da enzima conversora da angiotensina
Alfametildopa
Que agente anti-hipertensivo você 
usaria?
Hipertensão e Diabetes
PAS > 135 e PAD > 80 mmHg: medidas farmacológicas
QUANDO INICIAR A TERAPÊUTICA
PA < 130 mmHg x 80 mmHg (>18 anos, posição sentada)
ALVO TERAPÊUTICO
Diferença da PAS deitada e em pé (2min) > que 20 mmHg
NEUROPATIA AUTONÔMICA
> 180 mmHg
HA SISTÓLICA ISOLADA
Objetiva-se PAS: < 160 mmHg
Consenso SBD, 2002
Mortes por
diabetes
p= 0,30
Infarto
p= 0,013
Morte
p=0,15
AVC
p= 0,013
UKPDS • Controle da pressão arterial
REDUÇÃO DE RISCO
11% 21% 32% 44%
0%
- 10%
- 20%
- 30%
- 40%
- 50%
Diretrizes para o tratamento de
Hipertensão no Diabetes Mellitus 
Tipo 2
Mudanças dos hábitos de vida + iniciar medicação
Diuréticos em baixas doses ou inibidores da ECA
PA < 130/80 mmHg Resposta inadequada Sem resposta
Acrescentar outro agente
Resposta inadequada
Afastar HA secundária
* Antagonistas de canais de 
cálcio de longa duração podem
ser opção terapêutica nesta 
fase
CONSENSO DA SBD, 2002
Reforço nas
mudanças nos
hábitos de vida
Substituir medicação ou*
acrescentar 2º agente 
(um deles deve ser diurético)
ou aumentar a dose
Substituir medicação
ou acrescentar 2º agente
(um deles deve ser 
diurético)
Classes de Anti-hipertensivos
• Diuréticos
• Inibidores adrenérgicos
• Vasodilatadores diretos
• Inibidores da enzima conversora da angiotensina
• Bloqueadores dos canais de cálcio
• Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II
Qual o tratamento mais adequado
da dislipidemia neste paciente?
Tratamento não-farmacológico
Tratamento não-farmacológico + estatina
Tratamento não-farmacológico + fibrato
Fibrato + estatina
* Redução esperada (American Heart Association/AHA): LDL colesterol 15 - 25 mg/dl
* Reavaliar em intervalos de seis semanas
Tratamento não farmacológico da 
dislipidemia no Diabetes Mellitus 
Tipo 2
Parar de fumar, reduzir estresse, aumentar a atividade física e reduzir o peso
Gorduras da dieta < 30%
Gorduras saturadas < 10%
Ingestão de colesterol < 300 mg/dia
Proteínas: 15 - 20%
Carboidratos: 50 - 60%
Aumento do teor de fibras
MUDANÇAS NOS HÁBITOS DE VIDA
MEDIDAS DIETÉTICAS
Estudos com estatinas mostram redução de mortalidade e 
eventos coronarianos em diabetes.
Perfil lipídico característico
Indivíduos diabéticos apresentam mortalidade 2 a 4 vezes 
maior, para uma mesma concentração de colesterol.
Hipertrigliceridemia
HDL baixo
LDL normal ou alto 
Dislipidemia e Diabetes Mellitus
Tipo 2
Aspectos farmacológicos das estatinasAspectos farmacológicos das estatinas
32%32%32% 1-211--22NãoNãoNãoPravastatinaPravastatinaPravastatina
34%34%34% 1-211--22NãoNãoNãoFluvastatinaFluvastatinaFluvastatina
47%47%47% 1-211--22SimSimSimSinvastatinaSinvastatinaSinvastatina
55%55%55% 141414SimSimSimAtorvastatinaAtorvastatinaAtorvastatina
65%65%65% 202020NãoNãoNãoRosuvastatinaRosuvastatinaRosuvastatina
Redução
máx do
LDL-C
Redução
máx do
LDL-C
Meia vida de 
eliminação (h)
Meia vida de 
eliminação (h)
Metabolismo
Via CYP 3A4
Metabolismo
Via CYP 3A4
Modificado de Stein et al. Current Atherosclerosis Reports Brasil 2001, 1:68-72 2001
Metabolização
HepHepááticatica
e renale renal
HepHepááticatica
HepHepááticatica
e renale renal
HepHepááticatica
e renale renal
HepHepááticatica
e renale renal
Características Farmacocinéticas Diferenciais
Efeitos da terapia nas lipoproteínas
Vastatinas Niacina Fibratos
+++ + +
+ / ++ +++ ++
+ / ++ +++ ++
+ / ++ ++ / +++ +++
↓↓↓↓ LDL (número
de partículas)
↓↓↓↓ VLDL
↑↑↑↑ LDL (tamanho)
↑↑↑↑ HDL (tamanho)
1 ANO1 ANO
Paciente retorna em uso de metformina na dose de 850 mg,
2 x/dia e hidroclorotiazida 12.5mg-Não usou a estatina prescrita
Peso: 75,8 kg
PA: 150/90 mmHg
Glicemia capilar pós-prandial: 208 mg%
Glicemia de jejum: 156 mg% Pós-prandial: 180 mg%
HbA1c: 9,6%
Colesterol total: 295 mg% (LDL 174; HDL 28)
Triglicérides: 315 mg%
EXAMES
Evolução 4
Qual a melhor conduta no momento 
atual com relação a hiperglicemia ?
Associar sulfoniluréia
Associar insulina
Trocar para sulfoniluréia
Aumentar a dose de metformina
Antidiabeticos orais : 
Melhora Esperada da HbA1C
DeFronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549; Horton, et al. Diabetes Care. 1998;21:1462-1469;
Coniff, et al. Diabetes Care. 1995;18:817-824; Moses, et al. Diabetes Care. 1999;22:119-124.
Droga ↓↓↓↓ HbA1c
Sulfonilurea 1 a 2%
Metiformina 1 a 2% 
Acarbose 0,5 a 1%
Repaglinida/Nateglinida 1 a 2%
Rosiglitazona/Pioglitazona ~1,5%
Insulina em aberto
Terapia Combinada :
Melhora Esperada da A1C
DeFronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549; Horton, et al. Diabetes Care. 1998;21:1462-1469; 
Coniff, et al. Diabetes Care. 1995;18:817-824; Moses, et al. Diabetes Care. 1999;22:119-124.
Combinação ↓↓↓↓ HbA1c ↓↓↓↓ Glicemiajj
Sulfonilurea + metformina ~ 1,7% ~ 65 mg/dL
Sulfonilurea + troglitazona ~ 0,7-1,8% ~ 50-60 mg/dL
Sulfonilurea + acarbose ~ 1,3% ~ 40 mg/dL
Repaglinida + metformina ~ 1,4% ~ 40 mg/dL
Rosiglitazona + metformina* ~ 1,2 % ~ 48 mg/dL
Insulina em aberto em aberto
AssociaAssociaçção de metformina e ão de metformina e 
sulfonilursulfonilurééiaia
40
20
0
-20
-40
-60
-80
00 5 9 13 17 21 2925
Glyburid
Metformin
Metformin + Glyburid
Week
F
P
G
(
m
g
/
d
l
)
A
1
0
-1
-2
-3
00 5 9 13 17 21 2925
Glyburid
Metformin
Metformin + Glyburid
Week
H
b
A
(
%
)
1
c
B
Gliburyde = Glibenclamida
DeFronzo et al. N Engl Med 996
Consulta de 1 anoConsulta de 1 ano
CondutaConduta
Evolução 4
Associado sulfoniluréia e captopril 75mg / dia e estatina.
Solicitados exames e retorno em 2 meses.
Orientada com dieta pobre em gorduras saturadas,
insistindo-se no controle metabólico do diabetes e da
pressão arterial, na prática de exercícios físicos e a
importância de parar de fumar.
4 ANOS4 ANOS
Evolução 5
EXAME FÍSICO
NOVOS EXAMES
Peso: 82 kg PA: 150 / 95 mmHg
Glicemia capilar pós-prandial: 236 mg/dl
Glicemia: 232 mg/dl HbA1c: 10,5 %
Colesterol: 276 mg/dl (LDL: 180) Triglicérides: 313 mg/dl
Microalbuminúria: 68 µg/min
Paciente retorna em uso de metformina e sulfoniluréia, em 
doses máximas e hidroclorotiazida na dose de 12.5mg e 
captopril 75mg/dia. Não usou estatina por não ter acesso.
Qual a melhor conduta na situação 
atual?
Manter IECA, iniciar hipolipemiante e reforçar dieta.
Trocar para alfametildopa, reforçar dieta e atividade física.
Acrescentar um outro hipotensor mantendo IECA e diurético, 
e associar insulina.Tentar novamente uso de hipolipemiante
Trocar antidiabéticos orais para insulina.
Dieta e
Exercícios
Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus 
Tipo 2 Etapas do Tipo 2 Etapas do 
tratamentotratamento
Combinação
Oral
Oral +
Insulina
Insulina
Monoterapia
Oral
Algoritmo Proposto deAlgoritmo Proposto de
Terapia para o Diabetes Tipo 2Terapia para o Diabetes Tipo 2
Adicionar Insulina Oportunamente ao Algoritmo
1 Agente 
oral
2 Agentes 
orais
3 Agentes 
orais
•Sintomas 
severos
•Hiperglicemia 
severa
•Cetose
•Gravidez
Terapia não-
farmacológica 
inadequada
Correlação Entre os Níveis de A1c e 
os níveis Médios de Glicemia 
Plasmática
34512
31011
27510
2409
205
Ação terapêutica corretiva é
sugerida
8
170
Meta para o tratamento de 
acordo com a American Diabetes 
Association
7
1356
1005
65
Níveis não diabéticos
4
NÍVEL MÉDIO DE 
GLICOSE PLASMÁTICA 
CORRESPONDENTE 
(mg/dl)
INTERPRETAÇÃO
NÍVEL DE 
A1c
(%)
Controle Glicêmico no Diabetes
Mellitus 
ADA Standards of Medical Care 2004. Diabetes Care. 27 (suppl 1):S15-S35, 2004.
*Valor normal 4 a 6% HPLC
glicemiaPré-prandial
90 - 130
Pico
pós-prandial
< 180
HbA1c (%)
< 7%*
Metas
LaboratórioGlicemia jejum> 140 mg/dL
Modificar o tratamento
Glicemia pós-
prandial
>180mg/dL
A1c>7%*
*Pelo método HPLC
Fonte: Clinical Guideline for Pharmacological Management of Type 2 Diabetes 2 (Feb 11, 2003) Joslin Diabetes 
Center & Joslin Clinic - http://www.joslin.harvard.edu/main.shtmlCritérios Laboratoriais Para 
Modificar o Tratamento 
Uso de insulina no Diabetes Mellitus 
Tipo 2
QUANDO?
Ao diagnóstico Ao longo do tratamento
Glicemia > 270 mg/dl
Emagrecimento
Cetonúria/cetonemia
Falência de medicamentos orais
Quando as metas não forem
obtidas com os antidiabeticos orais
Durante a gravidez
Cirurgias e infecções graves
QUANTO À ORIGEM
QUANTO AO TEMPO DE AÇÃO
QUANTO AO GRAU DE PURIFICAÇÃO
Humana (DNA recombinante ou semi-sintética)
Animal (bovina e suína)
Ultrarapida
Rapida
Intermediaria
Longa
Pré-misturas (NPH + regular ou com analogos)
Altamente purificadas
Monocomponentes
Tipos de insulinasTipos de insulinas
Perfis de Ação das Insulinas 
Humanas e dos Análogos de Insulina 
Humana
Figura 1 – Perfis de ação das diferentes insulinas e análogos de insulina
SBD 2009
Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos 
Análogos de Insulina Humana
PERFIS DE AÇÃO DAS INSULINAS HUMANAS E DOS ANÁLOGOS DE INSULINA HUMANA
Insulinas 
Humanas Tipo de insulina Início Pico de ação
Duração da 
ação
Ultra-rápida 
Análogos de 
insulina de ação 
ultra-rápida
Glulisina
(Apidra®) < 5-15 minutos 1 hora 4 horas
Lispro
(Humalog®) < 15 minutos 0,5-1,5 horas 2-4 horas
Asparte
(NovoRapid®) 5-10 minutos 1-3 horas 3-5 horas
Rápida
Regular
(Novolin® R, 
Humulin® R)
30-60 minutos 2-3 horas 3-6 horas
Intermediária
NPH
(Novolin® N
Humulin® N)
2-4 horas 4-10 horas 10-16 horas
Longa
Análogos de 
insulina de longa 
duração
Glargina
(Lantus®) 1-2 horas Não tem 24 horas
Detemir
(Levemir®) 1-2 horas Não tem 24 horas
Esta tabela apresenta apenas uma relação parcial das denominações comerciais dos diversos 
fármacos e não se constitui em recomendação específica para nenhuma marca comercial.
SBD 2009
Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos 
Análogos de Insulina Humana
ANÁLOGOS BIFÁSICOS DE INSULINA DE AÇÃO ULTRA-RÁPIDA E PROLONGADA
• Insulina asparte e 
protaminada (70%) 
+ insulina asparte
(30%)
NovoMix®
70/30
Pré-mistura com 70% de insulina asparte de ação 
prolongada (até 24 horas) + 30% de insulina 
asparte ultra-rápida de liberação imediata e de 
curta duração (4-6 horas), para controle da glicemia 
pós-prandial e interprandial
• Insulina neutra 
protamina lispro 
(75%) + insulina 
lispro (25%)
Humalog® Mix 
25
Pré-mistura com 75% de insulina NPL de ação 
prolongada (até 24 horas) + 25% de insulina PIA 
de liberação imediata e de curta duração (4-5 
horas), para controle da glicemia pós-prandial e 
interprandial
• Insulina neutra 
protamina lispro 
(50%) + insulina 
lispro (50%)
Humalog® Mix 
50
Pré-mistura com 50% de insulina NPL de ação 
prolongada (até 24 horas) + 50% de insulina PIA 
de liberação imediata e de curta duração (4-5 
horas), para controle da glicemia pós-prandial e 
interprandial
Esta tabela apresenta apenas uma relação parcial das denominações comerciais dos diversos 
fármacos e não se constitui em recomendação específica para nenhuma marca comercial.
SBD 2009
BT
MANHÃ TARDE NOITE 
C A J ANTES DORMIR c 
E f
e i
t o
 
i n
s u
l i n
a
C=café
A= almoço
J= jantar
AD= antes de dormir
InsulinoterapiaInsulinoterapia
1 dose de Insulina NPH ou 1 dose de Insulina NPH ou GlarginaGlargina ou ou 
detemirdetemir ao deitar + hipoglicemiante ao deitar + hipoglicemiante 
oraloral
C A J ANTES DORMIR c 
MANHÃ TARDE NOITE 
E
f
e
i
t
o
 
i
n
s
u
l
i
n
a
Insulinoterapia
2 doses de NPH
C=café
A= almoço
J= jantar
AD= antes de dormir
C=café
A= almoço
J= jantar
AD= antes de dormir
REGULAR REGULAR
MANHÃ TARDE NOITE 
↑↑↑↑ C A ↑↑↑↑ J AD C
E f
e i
t o
 
i n
s u
l i n
a
Ultra
Rápida
E f
e i
t o
 
i n
s u
l i n
a
MANHÃ TARDE NOITE 
↑↑↑↑ C A ↑↑↑↑ J AD C
Ultra
Rápida
2 doses de NPH + Regular ou 2 doses de NPH + Regular ou 
UltraUltra--rráápidapida
C=café
A= almoço
J= jantar
AD= antes de dormir
REGULARREGULARREGULAR
MANHÃ TARDE NOITE AD
Glargina
↑↑↑↑ C ↑ ↑ ↑ ↑ A ↑↑↑↑ J AD C
E f
e i
t o
 
i n
s u
l i n
a
REGULARREGULARREGULAR
MANHÃ TARDE NOITE AD 
↑↑↑↑ C ↑ ↑ ↑ ↑ A ↑↑↑↑ J AD C
E f
e i
t o
 
i n
s u
l i n
a
2 doses de NPH ou 2 doses de NPH ou 
1 dose de 1 dose de glarginaglargina ou ou detemirdetemir ++
3 doses de Regular3 doses de Regular
detemir
(Terapia Insulina Intensiva)
MANHÃ TARDE NOITE
C A J ANTES DORMIR café
ultra ultra ultra
rápida rápida rápida
E f
e i
t o
 
i n
s u
l i n
a
C=café
A= almoço
J= jantar
AD= antes de dormir
E
f
e
i
t
o
 
i
n
s
u
l
i
n
a
glargina
C A J
refeição
ANTES DORMIR c 
glargina
MANHÃ TARDE NOITE
ultra ultra ultra
rápida rápida rápida
2 doses de NPH ou 1 de Glargina
ou detemir +
3 de Ultrarapida
(Terapia Insulina Intensiva)
detemir
Insulina bifásica: 
administração no desjejum e jantar
Desjejum JantarAlmoço
A combinação da insulina bifásica e 
conceito de múltiplas doses
Desjejum JantarAlmoço
Como insulinizar o paciente?
Acrescentar insulina à noite.
Acrescentar insulina regular antes das refeições e NPH ao 
deitar.
Insulina NPH, antes do café e antes do jantar.
Insulina rápida antes do café.
Esquemas de insulinização no DM 2
Dose:
0,3-0,5 unidades/kg/dia 
2/3 desta dose em insulina NPH pela manhã e 1/3 à noite
2. INSULINOTERAPIA 
1. ASSOCIAÇÃO COM ANTIDIABÉTICOS ORAIS
Iniciar com 10 -14 unidades ao deitar. 
Ajustar 2 unidades a cada 3 dias, conforme a glicemia de jejum.
A presença de albuminúria nesta
paciente é indicativa de:
Nefropatia diabética incipiente
Dano vascular generalizado
Fator de risco cardiovascular independente
Que pode ser prevenida e tratada com inibidores da ECA
Todas as modalidades acima
Nefropatia diabética: critérios 
diagnósticos*
* Excreção Urinária de Albumina (EUA) em urina de 12 horas.
normoalbuminúria EUA < 20 mg/min
microalbuminúria EUA 20 - 199 mg/min
macroalbuminúria EUA > 200 mg/min
nefropatia incipiente
nefropatia clínica
Valores de excreValores de excreçção urinão urináária de ria de 
albuminaalbumina
≥ 300≥ 200
≥ 500
≥ 174
≥ 430
Nefropatia clínica
Macroalbuminúria
Proteinúria
30-29920-19917 a 174Nefropatia incipiente 
Microalbuminúria
<30<20<17*Normal
Urina 24h (mg/ 24)Urina de 12h diurna ou 
noturna (mg/min)
Amostra de urina casual 
(mg/l)
Categorias
ConfirmaçãoRastreamento
* Equivalente a razão urinária albumina/ creatinina de 30 mg/g
Complicações crônicas
Microangiopatia Macroangiopatia Neuropatia
Retinopatia Coronária Polineuropatia
simétrica distal
Nefropatia Cerebral Focal
Periférica Autonômica
Pé diabético
• Duração do diabetes 
• Grau de controle metabólico 
• Susceptibilidade genética
Determinantes
� Tabagismo
� Etilismo
� Hipertensão Arterial
Complicações crônicas
AMBOS OS TIPOS - ATENÇÃO ESPECIAL
QUANDO SE PREOCUPAR
DM 1: • após 5 anos do diagnóstico, anualmente.
• na puberdade.
DM 2: • ao diagnóstico e anualmente.
• Longa duração
• Mal controlados
• Hipertensos
• Fumantes, alcoólatras
• Diabética gestante - principalmente com a 
retinopatia.
Pulsos periféricos.
Exame dos pés (monofilamento,diapasão).
Mapeamento de retina por oftalmologia.
Microalbuminúria (Ver quadro 14)
Clearence de Creatinina (Ver CAB nº 14 –
Prevenção Clínica de Doenças Cardiovasculares e 
Renal Crônica)
Detecção de complicações crônicas. 
Neuropatia/ Pé diabético.
Retinopatia. Nefropatia.
Anamnese (dade, sexo, fumo)
Pressão Arterial. ECG.
Hemoglobina glicada. Colesterol total, HDL-C e 
triglicerídeos.
Classificação de risco cardiovascular 
(escore de Framingham ou UKPDS 
Risk Engine, quando possível)
Método de avaliaçãoAlvo
Quadro 5 – Avaliação clínica inicial 
de complicações do diabetes tipo 2
Prevenção e rastreamento das 
complicações
ANUALMENTE
Neuropatia Periférica:
• Exame neurológico (monofilamento)
Nefropatia:
• Microalbuminúria (24H ou amostra 
isolada)
Exame comum de urina
Creatinina
Retinopatia:
• Fundo de olho com pupila dilatada
Cardiopatia:
• ECG e ou teste de esforço
A CADA 3 MESES
Pé diabético:
• Exame do Pé
Hipertensão Arterial: 
• Pressão Arterial
Controle metabólico:
• Glicohemoglobina(HbA1c)
• Colesterol, HDL, LDL
• Triglicérides,
• Ácido úrico
Obesidade:
• Peso, Altura, IMC
• Circunferência Abdominal
Vacinas recomendadas para 
portadores de diabetes tipo 2
• A influenza e a pneumonia bacteriana por pneumococo são doenças 
infecciosas comuns e passíveis de prevenção por vacinas e que estão 
associadas à alta mortalidade e morbidade em indivíduos idosos e 
portadores de doenças crônicas, inclusive diabetes. 
• A vacina contra influenza mostrou reduzir as internações hospitalares 
relacionadas ao diabetes em 79% durante as epidemias de gripe. Os 
portadores de diabetes também apresentam risco aumentado de 
bacteremia por infecções pneumocócicas, o que pode produzir uma taxa de 
mortalidade de até 50%. Vacinas seguras e eficazes estão disponíveis e 
podem reduzir significativamente o risco de complicações sérias em 
pacientes diabéticos de qualquer idade. A vacina contra gripe deve ser 
administrada anualmente a todos os pacientes diabéticos com idades a 
partir dos 6 meses. 
• Os portadores adultos de diabetes devem receber pelo menos uma vacina 
antipneumocócica e, pelo menos, um reforço da vacina deve ser aplicado 
em indivíduos com mais de 64 anos previamente imunizados. Outras 
indicações para o reforço dessa vacina incluem: síndrome nefrótica, doença 
renal crônica e outros estados imunocomprometidos, como no período pós-
transplantes.
Queixa de astenia, cansaço fácil, edema e dores em queimação 
em MMII. Refere episódios de diarréia aquosa, de odor fétido, 
seguidos de períodos de obstipação.
10 ANOS
Evolução 6
EM USO DE:
AO EXAME:
EXAME DOS PÉS:
Insulina NPH + sulfoniluréia, metformina e inibidor da ECA. Usou 
estatina por 3 meses e parou por conta própria.
Pele seca descamativa, fissura no calcâneo, onicomicose generalizada 
bilateral. Micose interdigital, com fissuras. Pulsos não-palpáveis à D. 
Edema bilateral. Diminuição da sensibilidade vibratória e dolorosa.
Peso: 80 kg PA: 150 / 100 mmHg Glicemia capilar: 68mg/dl.
10 ANOS
Evolução 6
EXAMES ATUAIS:
Glicemia de jejum: 62 mg/dl HbA1c: 9% (5-8%)
Colesterol total: 260 mg/dl (HDL 28, LDL: 188 mg/dl)
Triglicérides: 276 mg/dl
Ex. urina: proteinúria ++, leucocitúria –
Creatinina: 2,0 mg/dl
Clearence de creatinina: 40 ml/mim/1,73 m2
ECG: alterações difusas da repolarização e sobrecarga de VE
Fundo de olho: presença de microaneurismas
Evolução 6
Conduta Instituída
Foi feito o diagnóstico de nefropatia diabética + 
retinopatia incipiente + possível neuropatia periférica e 
autonômica + pé em risco. 
A paciente foi encaminhada para o centro de referência secundária para 
tratamento das complicações e avaliação cardiovascular.
Foi usada monoterapia com insulina 
no esquema basal bolus. Permaneceu em acompanhamento no 
sistema secundário com o nefrologista, endocrinologista, 
cardiologista e equipe de “pé de risco” (enfermeira + cirurgião 
vascular).
8080
7070
6060
5050
4040
3030
2020
1010
00
PacientesPacientes
(%)(%)
160 pacs. (80 em cada grupo)
Idade média: 55 anos
7,8 anos de seguimento
Gæde P et al. NEJM 348:383-393, 2003
Endpoint primário composto:
Morte por DCV, IAM não fatal, CABG, 
Intervenção coronária percutânea, AVC 
não fatal, DVP.
Hemoglobina
Glicosilada
<6,5%
Colesterol
<175mg/dL
Triglicérides
<150mg/dL
PAS
<130 mmHg
PAD
<80 mmHg
p=0,06
p<0,001
p=0,19
p=0,001
p=-0,21
Terapia
Intensiva Convencional
Intervenção Múltipla em DM2
Impacto nas Doenças Macro e 
Microvasculares
STENO-2 : Desfecho 
cardiovascular composto
Anos de acompanhamento
1 2 3 4 5 6 87 9 10 11 12 130
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Tratamento convencional
p < 0,001
I
n
c
i
d
ê
n
c
i
a
 
c
u
m
u
l
a
t
i
v
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e
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n
t
o
 
c
a
r
d
i
o
v
a
s
c
u
l
a
r
 
(
%
)
Tratamento intensivo
N em risco
Intensivo 80 72 65 61 56 50 47 31
Convencional 80 70 60 46 38 29 25 14
Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91. 
STENO 2: Risco de morte 
por qualquer causa
N em risco
Intensivo 80 78 75 72 65 62 57 39
Convencional 80 80 77 69 63 51 43 30
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Anos de acompanhamento
1 2 3 4 5 6 87 9 10 11 12 130
I
n
c
i
d
ê
n
c
i
a
 
c
u
m
u
l
a
t
i
v
a
 
d
e
 
m
o
r
t
e
 
(
%
)
p = 0,02
Tratamento convencional
Tratamento intensivo 
Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91. 
11% 12% 16% 25%
Mortes
por DM
p= 0,34
Qualquer
evento
p= 0,029 Infarto
p= 0,052
Desfechos 
microvasculares
p= 0,0099
0%
-5%
-10%
-15%
-20%
-25%
-30%
UKPDS • Controle glicêmico:
Efeitos do tratamento intensivo x 
convencional
REDUÇÃO DE RISCO
Lancet 1998, 352: 837-853
Resultados do UKPDS:
10 anos após o termino do estudo
Qualquer 
desfecho 
relacionado ao 
diabetes
Complicações
micro-vasculares
Infarto do 
miocárdio
Mortalidade
por todas as 
causas
0,029
12%
0,01
25%
0,052 
16%
0,44
6%
0
10
20
30
40
P= 0,040
9%
0,001
24%
0,014
15%
0,007
13%
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-53. RESULTADOS FINAIS 1997
Holman RR, et al. NEJM.2008;359: 1577-89 RESULTADOS FINAIS 2007
Gæde P et al. NEJM 348:383-393, 2003
60
50
40
30
20
10
0
p=0,007
0 12 24 36 48 60 72 84
Terapia convencional
Terapia intensiva
Meses de acompanhamento
P
r
i
m
a
r
y
 
c
o
m
p
o
s
i
t
e
 
e
n
d
 
p
o
i
n
t
 
(
%
)
No de risco
Ter. Conv. Ter. 
Intens. 
80
80
72
78
70
74
63
71
59
66
50
63
44
61
41
59
Ter. Intens. Ter. Convenc.
0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5
Variável
Risco relativo
(IC 95%) p
Nefropatia
Retinopatia
Neuropatia
autônoma
Neuropatia
periférica
0,39
(0,17-0,87)
0,42
(0,21-0,86)
0,37
(0,18-0,79)
1,09
(0,54-2,22)
0,003
0,02
0,002
0,66
Intervenção Múltipla em DM2
Impacto nas Doenças Macro e 
Microvasculares
Estudos de prevenção do DM tipo 2 em 
indivíduos com tolerância a glicose 
diminuída e Diabetes Melito gestacional
Estudos Estratégia 
Pacientes 
(n) 
Homeostase 
da glicose 
Idade 
(anos) 
IMCKg/m2 
RRR 
% 
Da Qing Study (16) dieta/exercício 577 TGD 45 26 42 
Diabetes Prevention Study 
(17) 
dieta/exercício 522 TGD 55 31 58 
Diabetes Prevention 
Program (18) 
dieta/exercício/ 
metformina 3234 
TGD 
TGD 
51 34 
58 
31 
STOP-NIDDM trial (19) acarbose 1429 TGD 55 31 25 
Xendos Study (20) orlistat 662 TGD 43 37 37 
TRIPOD Study (21) troglitazona 236 DMG 35 30 56 
 
IMC = índice de massa corporal; RRR = redução relativa de risco; TGD = tolerância a glicose diminuída; 
DMG = diabetes melito gestacional
Realização
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE 
DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA 
COORDENAÇÃO NACIONAL DE HIPERTENSÃO E DIABETES
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