DRC

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DOENÇA RENAL CRÔNICA
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA 
Doença Renal Crônica 
Princípios práticos
Doença renal crônica (DRC) – ou insuficiência renal crônica (IRC), como foi historicamente denominada – é um termo que abrange todos os graus de diminuição da função renal, desde danosos – em risco até insuficiência renal crônica leve, moderada e grave. [ 1 ] A DRC é um problema de saúde pública mundial. 
A DRC é mais prevalente na população idosa Quase metade dos pacientes com DRC tem mais de 70 anos. No entanto, enquanto os pacientes mais jovens com DRC normalmente apresentam perda progressiva da função renal, 30% dos pacientes com mais de 65 anos de idade com DRC apresentam doença estável. [ 2 ]
A DRC está associada a um risco aumentado de doença cardiovascular e doença renal terminal (DRCT). A doença renal é a décima principal causa de morte nos Estados Unidos. [ 3 ]
A Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) da National Kidney Foundation (NKF) estabeleceu uma definição e classificação de DRC em 2002. [ 4 ] O KDOQI e o grupo internacional de diretrizes para melhorar os resultados globais da doença renal (KDIGO) atualizaram posteriormente essas diretrizes. [ 5 ] Essas diretrizes permitiram melhor comunicação entre os médicos e facilitaram a intervenção nas diferentes fases da doença.
As diretrizes definem DRC como dano renal ou diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a 60 mL/min/1,73 m 2 por pelo menos 3 meses. Qualquer que seja a etiologia subjacente, uma vez que a perda de néfrons e a redução da massa renal funcional atingem um certo ponto, os néfrons restantes iniciam um processo de esclerose irreversível que leva a um declínio progressivo da TFG. [ 6 ]
O hiperparatireoidismo é uma das manifestações patológicas da DRC. 
Estádios da Doença Renal Crônica 
Os diferentes estágios da DRC formam um continuum. Os estágios da DRC são classificados da seguinte forma [ 5 ] :
· Estágio 1: Dano renal com TFG normal ou aumentada (>90 mL/min/1,73 m 2 )
· Estágio 2: Redução leve da TFG (60-89 mL/min/1,73 m 2 )
· Estágio 3a: Redução moderada da TFG (45-59 mL/min/1,73 m 2 )
· Estágio 3b: Redução moderada da TFG (30-44 mL/min/1,73 m 2 )
· Estágio 4: Redução grave da TFG (15-29 mL/min/1,73 m 2 )
· Estágio 5: Insuficiência renal (TFG < 15 mL/min/1,73 m 2 ou diálise)
Por si só, a medição da TFG pode não ser suficiente para identificar os estágios 1 e 2 da DRC, porque nesses pacientes a TFG pode de fato ser normal ou limítrofe do normal. Nesses casos, a presença de um ou mais dos seguintes marcadores de lesão renal pode estabelecer o diagnóstico [ 5 ] :
· Albuminúria (excreção de albumina > 30 mg/24 horas ou relação albumina:creatinina > 30 mg/g [> 3 mg/mmol])
· Anormalidades no sedimento urinário
· Eletrólitos e outras anormalidades devido a distúrbios tubulares
· Anormalidades histológicas
· Anormalidades estruturais detectadas por imagem
· História do transplante renal
A hipertensão é um sinal frequente de DRC, mas não deve por si só ser considerada um marcador da mesma, porque a pressão arterial elevada também é comum entre pessoas sem DRC.
Numa atualização do seu sistema de classificação da DRC, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) aconselhou que os níveis de TFG e de albuminúria sejam utilizados em conjunto, em vez de separadamente, para melhorar a precisão prognóstica na avaliação da DRC. [ 5 ] Mais especificamente, as diretrizes recomendaram a inclusão de TFG estimada e níveis de albuminúria ao avaliar os riscos de mortalidade geral, doença cardiovascular, doença renal terminal, lesão renal aguda e progressão da DRC.
As diretrizes do KDIGO recomendam o encaminhamento a um especialista renal para pacientes com qualquer um dos seguintes5:
· TFG < 30 mL/min/1,73 m 2
· Um achado consistente de albuminúria significativa (relação albumina/creatinina ≥ 300 mg/g [≥ 30 mg/mmol] ou taxa de excreção de albumina ≥ 300 mg/24 horas, aproximadamente equivalente à relação proteína/creatinina na urina ≥ 500 mg/ g [≥50 mg/mmol] ou taxa de excreção de proteínas ≥ 500 mg/24 horas)
· Progressão da DRC
Epidemiologia
Em 2017, foram registrados 697,5 milhões de casos de DRC (todos os estágios) em todo o mundo, para uma prevalência global de 9,1%. De 1990 a 2017, a prevalência global de DRC em todas as idades aumentou 29,3%, enquanto a prevalência padronizada por idade permaneceu estável. Globalmente, 1,2 milhões de pessoas morreram de DRC em 2017. A taxa global de mortalidade por DRC em todas as idades aumentou 41,5% entre 1990 e 2017. A nefropatia diabética foi responsável por quase um terço dos anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs) da DRC. A maior parte da carga da DRC concentrou-se nos três quintis mais baixos do Índice Sociodemográfico (SDI). [ 23 ]
Estudos na Europa relataram uma variação na prevalência da DRC, de 3,3% na Noruega a 17,3% no Nordeste da Alemanha. Um estudo dos estágios 3-5 da DRC utilizando bancos de dados dinamarqueses encontrou uma prevalência de 4,83-4,98% em 2006 a 2013; os pacientes eram predominantemente mulheres. [ 24 ] Um estudo usando dados de 10 grandes áreas metropolitanas da China em 2021 relatou uma prevalência bruta de DRC de 10,1%. [ 25 ]
Etiologia
As causas da doença renal crônica (DRC) incluem o seguinte:
· Doença renal diabética
· Hipertensão
· Doença vascular
· Doença glomerular (primária ou secundária)
· Doenças renais císticas
· Doença tubulointersticial
· Obstrução ou disfunção do trato urinário
· Doença recorrente de cálculo renal
· Defeitos congênitos (de nascença) dos rins ou da bexiga
· Lesão renal aguda não recuperada
As doenças vasculares que podem causar DRC incluem as seguintes:
· Estenose da artéria renal
· Anticorpo anticitoplasmático de neutrófilos de padrão citoplasmático (C-ANCA) – positivo e anticorpo anticitoplasmático de neutrófilos de padrão perinuclear (P-ANCA) – vasculites positivas
· Vasculites ANCA-negativas
· Ateroêmbolos
· Nefroesclerose hipertensiva
· Trombose venosa renal
As doenças glomerulares primárias incluem o seguinte:
· Nefropatia membranosa
· Síndrome de Alport
· Nefropatia por imunoglobulina A (IgA)
· Glomeruloesclerose focal e segmentar (GESF)
· Doença de alteração mínima
· Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP)
· Doenças relacionadas ao complemento (por exemplo, síndrome hemolítico-urêmica atípica [SHU], doença de depósito denso)
· Glomerulonefrite rapidamente progressiva (crescente)
As causas secundárias da doença glomerular incluem o seguinte:
· Diabetes mellitus
· Lúpus eritematoso sistêmico
· Artrite reumatoide
· Doença mista do tecido conjuntivo
· Esclerodermia
· Granulomatose com poliangiite (anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener)
· Crioglobulinemia mista
· Endocardite
· Hepatite B e C
· Sífilis
· Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)
· Infecção parasitária
· Uso de heroína
· Ouro
· Penicilamina
· Amiloidose
· Doença de deposição de cadeia leve
· Neoplasia
· Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
· Toxina Shiga ou Streptococcus pneumoniae – SHU relacionada
· Púrpura de Henoch-Schönlein
· Nefropatia de refluxo
As causas da doença tubulointersticial incluem o seguinte:
· Medicamentos (por exemplo, sulfonamidas, alopurinol)
· Infecção (viral, bacteriana, parasitária)
· Síndrome de Sjogren
· Síndrome de nefrite e uveíte tubulointersticial (TINU)
· Hipocalemia crônica
· Hipercalcemia crônica
· Sarcoidose
· Nefropatia por mieloma múltiplo
· Metais pesados
· Nefrite por radiação
· Rins policísticos
· Cistinose e outras doenças hereditárias
A obstrução do trato urinário pode resultar de qualquer um dos seguintes:
· Hipertrofia prostática benigna
· Urolitíase (pedras nos rins
· Estenose uretral
· Tumores
· Bexiga neurogênica
· Defeitos congênitos (de nascença) dos rins ou da bexiga
· Fibrose retroperitoneal
Fisiopatologia
Um rim normal contém aproximadamente 1 milhão de néfrons, cada um dos quais contribui para a taxa de filtração glomerular total (TFG). Diante da lesão renal (independentemente da etiologia), o rim tem uma capacidade inata de mantera TFG, apesar da destruição progressiva dos néfrons, já que os néfrons saudáveis ​​restantes manifestam hiperfiltração e hipertrofia compensatória. Esta adaptabilidade do néfron permite a continuação da depuração normal dos solutos plasmáticos. Os níveis plasmáticos de substâncias como a uréia e a creatinina começam a apresentar aumentos mensuráveis ​​somente após a TFG total ter diminuído 50%.
O valor da creatinina plasmática irá aproximadamente duplicar com uma redução de 50% na TFG. Por exemplo, um aumento na creatinina plasmática de um valor basal de 0,6 mg/dL para 1,2 mg/dL num paciente, embora ainda dentro do intervalo de referência para adultos, representa na verdade uma perda de 50% da massa funcional do néfron.
A hiperfiltração e hipertrofia dos néfrons residuais, embora benéficas pelas razões observadas, foi considerada uma das principais causas de disfunção renal progressiva. O aumento da pressão capilar glomerular pode danificar os capilares, levando inicialmente à glomeruloesclerose focal e segmentar secundária (GESF) e, eventualmente, à glomeruloesclerose global. Esta hipótese é apoiada por estudos com ratos nefrectomizados cinco sextos, que desenvolvem lesões idênticas às observadas em humanos com doença renal crônica (DRC).
Outros fatores além do processo da doença subjacente e da hipertensão glomerular que podem causar lesão renal progressiva incluem os seguintes:
· Hipertensão sistêmica
· Nefrotoxinas (por exemplo, anti-inflamatórios não esteróides [AINEs], meios de contraste intravenosos)
· Perfusão diminuída (por exemplo, devido a desidratação grave ou episódios de choque)
· Proteinúria (além de ser um marcador de DRC)
· Hiperlipidemia
· Hiperfosfatemia com deposição de fosfato de cálcio
· Fumar
· Diabetes não controlado
Thaker et al encontraram forte associação entre episódios de lesão renal aguda (LRA) e risco cumulativo para o desenvolvimento de DRC avançada em pacientes com diabetes mellitus que apresentaram LRA em múltiplas hospitalizações. [ 8 ] Qualquer LRA versus nenhuma LRA foi um fator de risco para DRC em estágio 4, e cada episódio adicional de LRA dobrou esse risco. [ 8 ]
Os resultados do Estudo de Risco de Aterosclerose em Comunidades (ARIC), uma coorte observacional prospectiva, sugerem que a inflamação e a hemostasia são vias antecedentes da DRC. [ 9 ] Este estudo utilizou dados de 1.787 casos de DRC que se desenvolveram entre 1987 e 2004.
Função renal infantil e DRC em crianças
Nas crianças, a TFG aumenta com a idade e é calculada com equações específicas diferentes das dos adultos. Ajustada para a área de superfície corporal, a TFG atinge os níveis dos adultos aos 2-3 anos de idade.
Aspectos da função renal pediátrica e a medida da creatinina são informativos não só para crianças, mas também para adultos. Por exemplo, é importante perceber que a creatinina é derivada do músculo e, portanto, que crianças e indivíduos mais pequenos têm níveis mais baixos de creatinina, independentemente da TFG. Consequentemente, os relatórios laboratoriais que não fornecem intervalos normais pediátricos apropriados são enganosos. O mesmo vale para indivíduos que apresentam baixa massa muscular por outros motivos, como desnutrição, caquexia ou amputação.
Outra observação importante para a DRC infantil é que os médicos que cuidam de crianças devem estar cientes dos níveis normais de pressão arterial por idade, sexo e altura. O reconhecimento imediato da hipertensão em qualquer idade é importante, porque pode ser causada por doença renal primária.
Felizmente, a DRC durante a infância é rara. A DRC pediátrica geralmente é o resultado de defeitos congênitos, como válvulas uretrais posteriores ou malformações renais displásicas. Outra causa comum é GESF. As doenças renais genéticas também se manifestam frequentemente na DRC infantil. Os avanços na nefrologia pediátrica permitiram grandes saltos na sobrevivência da DRC pediátrica e da doença renal em estágio terminal (DRT), inclusive para crianças que necessitam de diálise ou transplante.
Envelhecimento e função renal
O processo biológico de envelhecimento inicia várias alterações estruturais e funcionais no rim. [ 10 , 11 ] A massa renal diminui progressivamente com o avanço da idade, e a glomeruloesclerose leva a uma diminuição do peso renal. O exame histológico é notável por uma diminuição no número glomerular de até 30-50% aos 70 anos. O pico da TFG durante a terceira década de vida é de aproximadamente 120 mL/min/1,73 m 2 ; sofre então um declínio médio anual de aproximadamente 1 mL/min/ano/1,73 m 2 , atingindo um valor médio de 70 mL/min/1,73 m 2 aos 70 anos de idade.
A obsolescência isquêmica dos glomérulos corticais é predominante, com relativa preservação da medula renal. Os glomérulos justamedulares apresentam um desvio de sangue das arteríolas aferentes para eferentes, resultando na redistribuição do fluxo sanguíneo favorecendo a medula renal. Essas alterações anatômicas e funcionais na vasculatura renal parecem contribuir para uma diminuição do fluxo sanguíneo renal relacionada à idade.
As medições hemodinâmicas renais em humanos e animais idosos sugerem que a resposta funcional alterada da vasculatura renal pode ser um fator subjacente à diminuição do fluxo sanguíneo renal e ao aumento da filtração observados no envelhecimento renal progressivo. A resposta vasodilatadora é atenuada nos idosos quando comparada com pacientes mais jovens.
No entanto, a resposta vasoconstritora à angiotensina intrarrenal é idêntica em seres humanos jovens e mais velhos. Uma capacidade vasodilatadora embotada com resposta vasoconstritora apropriada pode indicar que o rim envelhecido está em estado de vasodilatação para compensar o dano esclerótico subjacente.
Dada a evidência histológica de senescência nefrônica com a idade, é esperado um declínio na TFG. No entanto, é relatada uma grande variação na taxa de declínio da TFG devido a métodos de medição, raça, sexo, variação genética e outros fatores de risco para disfunção renal.
Genética
A maioria dos casos de DRC é adquirida e não herdada, embora seja mais provável que a DRC em uma criança tenha uma causa genética ou hereditária. As síndromes genéticas bem descritas associadas à DRC incluem a doença renal policística autossômica dominante (DRPAD) e a síndrome de Alport . Outros exemplos de mutações específicas de um único gene ou de poucos genes associadas à DRC incluem doença de Dent, nefronoftise e síndrome hemolítico-urêmica atípica (SHU).
gene APOL1
Mais recentemente, os investigadores começaram a identificar contribuições genéticas para o aumento do risco de desenvolvimento ou progressão da DRC. Friedman et al descobriram que mais de 3 milhões de pessoas negras com variantes genéticas em ambas as cópias da apolipoproteína L1 ( APOL1 ) correm maior risco de doença renal terminal e GESF atribuíveis à hipertensão. Em contraste, os indivíduos negros sem o genótipo de risco e os europeus americanos parecem ter um risco semelhante de desenvolver DRC não diabética. [ 12 ]
Gene FGF-23
Os níveis circulantes do fator de crescimento de fibroblastos do hormônio regulador de fosfato 23 (FGF-23) são afetados por variantes no gene FGF23 . Isakova et al relataram que níveis elevados de FGF-23 são um fator de risco independente para doença renal terminal em pacientes com função renal razoavelmente bem preservada (estágios 2-4) e para mortalidade em todo o âmbito da DRC. [ 13 ]
Polimorfismos de nucleotídeo único
Uma revisão de 16 polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs) que foram associados à variação na TFG descobriu que o desenvolvimento de albuminúria estava associado principalmente a um SNP no gene SHROOM3 . [ 14 ] Mesmo contabilizando essa variante, entretanto, há evidências de que alguma variante genética desconhecida influencia o desenvolvimento de albuminúria na DRC. Este estudo também sugere uma influência genética separada no desenvolvimento de albuminúria versus redução na TFG. [ 14 ]
Um estudo de associação genômica ampla (GWAS) que incluiu mais de 130.000 pacientes encontrou 6 SNPs associadosà TFG reduzida, localizados em ou próximo a MPPED2 , DDX1 , SLC47A1 , CDK12 , CASP9 e INO80 . [ 15 ] O SNP em SLC47A1 foi associado à diminuição da TFG em indivíduos não diabéticos, enquanto os SNPs localizados nos genes DNAJC16 e CDK12 foram associados à diminuição da TFG em indivíduos com menos de 65 anos. [ 15 ]
Genes do sistema imunológico e RAS
Vários genes foram associados ao desenvolvimento da doença renal terminal. Muitos destes genes envolvem aspectos do sistema imunológico (por exemplo, CCR3 , IL1RN , IL4 ). [ 16 ]
Não é novidade que polimorfismos em genes que envolvem o sistema renina-angiotensina (SRA) também têm sido implicados na predisposição à DRC. Um estudo descobriu que pacientes com DRC eram significativamente mais propensos a ter o polimorfismo A2350G no gene ACE , que codifica a enzima conversora de angiotensina (ECA). [ 17 ] Eles também eram mais propensos a ter o polimorfismo C573T no gene AGTR1 , que codifica o receptor tipo 1 da angiotensina II. [ 17 )
Apresentação Clínica da Doença Renal Crônica
Pacientes com doença renal crônica (DRC) estágios 1-3 (taxa de filtração glomerular [TFG] > 30 mL/min/1,73 m²) são frequentemente assintomáticos; em termos de possíveis sintomas “negativos” relacionados simplesmente com a redução da TFG, eles não apresentam distúrbios clinicamente evidentes no equilíbrio hídrico ou eletrolítico ou distúrbios endócrinos/metabólicos.
Geralmente, esses distúrbios tornam-se clinicamente manifestos nos estágios 4-5 da DRC (TFG < 30 mL/min/1,73 m²). Pacientes com doença tubulointersticial, doenças císticas, síndrome nefrótica e outras condições associadas a sintomas “positivos” (por exemplo, poliúria, hematúria, edema) têm maior probabilidade de desenvolver sinais da doença em estágios iniciais.
Acredita-se que as manifestações urêmicas em pacientes com DRC estágio 5 sejam principalmente secundárias ao acúmulo de múltiplas toxinas, cujo espectro completo e identidade geralmente não são conhecidos. A acidose metabólica no estágio 5 pode se manifestar como desnutrição protéico-energética, perda de massa corporal magra e fraqueza muscular. A manipulação alterada de sal e água pelos rins na DRC pode causar edema periférico e, não raramente, edema pulmonar e hipertensão.
A anemia, que na DRC se desenvolve principalmente como resultado da diminuição da síntese renal de eritropoietina, manifesta-se como fadiga, redução da capacidade de exercício, comprometimento da função cognitiva e imunológica e redução da qualidade de vida. A anemia também está associada ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares, ao novo aparecimento de insuficiência cardíaca, ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca mais grave e ao aumento da mortalidade cardiovascular.
Outras manifestações de uremia na doença renal em estágio terminal (DRT), muitas das quais são mais prováveis ​​em pacientes dialisados ​​inadequadamente, incluem o seguinte:
· Pericardite: Pode ser complicada por tamponamento cardíaco, possivelmente resultando em morte
· Encefalopatia: pode evoluir para coma e morte
· Neuropatia periférica
· Síndrome da perna inquieta
· Sintomas gastrointestinais: anorexia, náusea, vômito, diarréia
· Manifestações cutâneas: Pele seca, prurido, equimose
· Fadiga, aumento da sonolência, incapacidade de prosperar
· Desnutrição
· Disfunção erétil, diminuição da libido, amenorréia
· Disfunção plaquetária com tendência a sangrar
Exame físico
Um exame físico cuidadoso é imperativo. Pode revelar achados característicos da condição subjacente à doença renal crônica (DRC) (por exemplo, lúpus, arteriosclerose grave, hipertensão) ou suas complicações (por exemplo, anemia, diátese hemorrágica, pericardite). Entretanto, a falta de achados no exame físico não exclui doença renal. Na verdade, a DRC é frequentemente clinicamente silenciosa, por isso é importante o rastreio de pacientes sem sinais ou sintomas em consultas de saúde de rotina.
sinais e sintomas
Pacientes com DRC estágios 1-3 são geralmente assintomáticos. Normalmente, somente nos estágios 4-5 (TFG < 30 mL/min/1,73 m²) é que os distúrbios endócrinos/metabólicos ou os distúrbios no equilíbrio hídrico ou eletrolítico se tornam clinicamente manifestos.
Os sinais de acidose metabólica no estágio 5 da DRC incluem o seguinte:
· Desnutrição protéico-energética
· Perda de massa corporal magra
· Fraqueza muscular
Os sinais de alterações na forma como os rins lidam com o sal e a água no estágio 5 incluem o seguinte:
· Edema periférico
· Edema pulmonar
· Hipertensão
A anemia na DRC está associada ao seguinte:
· Fadiga
· Capacidade de exercício reduzida
· Função cognitiva e imunológica prejudicada
· Qualidade de vida reduzida
· Desenvolvimento de doenças cardiovasculares
· Novo início de insuficiência cardíaca ou desenvolvimento de insuficiência cardíaca mais grave
· Aumento da mortalidade cardiovascular
Outras manifestações de uremia na DRCT, muitas das quais são mais prováveis ​​em pacientes que estão sendo dialisados ​​inadequadamente, incluem o seguinte:
· Pericardite: Pode ser complicada por tamponamento cardíaco, possivelmente resultando em morte se não for reconhecida
· Encefalopatia: pode evoluir para coma e morte
· Neuropatia periférica, geralmente assintomática
· Síndrome da perna inquieta
· Sintomas gastrointestinais: anorexia, náusea, vômito, diarréia
· Manifestações cutâneas: Pele seca, prurido, equimose
· Fadiga, aumento da sonolência, incapacidade de prosperar
· Desnutrição
· Disfunção erétil, diminuição da libido, amenorréia
· Disfunção plaquetária com tendência a sangrar
Triagem de pacientes adultos com DRC para sintomas depressivos; escalas de autorrelato no início da terapia dialítica revelam que 45% desses pacientes apresentam esses sintomas, embora com ênfase somática. 
Triagem para depressão
Quarenta e cinco por cento dos pacientes adultos com DRC apresentam sintomas depressivos no início da terapia dialítica, avaliados por meio de escalas de autorrelato. No entanto, estas escalas podem enfatizar sintomas somáticos – especificamente distúrbios do sono, fadiga e anorexia – que podem coexistir com sintomas de doenças crónicas.
Hedayati et al relataram que o Inventário Rápido de Auto-Relato de Sintomatologia Depressiva de 16 itens (QIDS-SR[16]) e o Inventário de Depressão de Beck (BDI) são ferramentas de triagem eficazes e que pontuações de 10 e 11, respectivamente, foram as melhores pontuações de corte para identificação de episódio depressivo maior na população de pacientes do estudo.
Hipercalemia
A capacidade de manter a excreção de potássio em níveis quase normais é geralmente mantida na DRC, desde que a secreção de aldosterona e o fluxo distal sejam mantidos. Outra defesa contra a retenção de potássio em pacientes com DRC é o aumento da excreção de potássio no trato gastrointestinal, que também está sob controle da aldosterona.
A hipercalemia geralmente não se desenvolve até que a TFG caia para menos de 20-25 mL/min/1,73 m², momento em que os rins apresentam diminuição da capacidade de excretar potássio. A hipercalemia pode ser observada mais cedo em pacientes que ingerem uma dieta rica em potássio ou que apresentam níveis séricos baixos de aldosterona. Fontes comuns de níveis baixos de aldosterona são diabetes mellitus e uso de inibidores da ECA, AINEs ou betabloqueadores.
A hipercalemia na DRC pode ser agravada por um deslocamento extracelular de potássio, como ocorre no contexto de acidemia ou por falta de insulina.
Hipocalemia
A hipocalemia é incomum, mas pode se desenvolver em pacientes com ingestão muito baixa de potássio, perda gastrointestinal ou urinária de potássio ou diarreia ou em pacientes que usam diuréticos.
Acidose metabólica
A acidose metabólica geralmente é uma mistura de hiato aniônico normal e hiato aniônico aumentado; o último é observado geralmente na DRC em estágio 5, mas com o hiato aniônico geralmente não superior a 20 mEq/L. Na DRC, os rins são incapazes de produzir amônia suficiente nos túbulos proximais para excretar o ácido endógeno na urina na forma de amônio. No estágio 5 da DRC, o acúmulode fosfatos, sulfatos e outros ânions orgânicos é a causa do aumento do hiato aniônico.
Foi demonstrado que a acidose metabólica tem efeitos deletérios no equilíbrio proteico, levando ao seguinte:
· Balanço de nitrogênio negativo
· Aumento da degradação de proteínas
· Aumento da oxidação de aminoácidos essenciais
· Síntese reduzida de albumina
· Falta de adaptação a uma dieta pobre em proteínas
Conseqüentemente, a acidose metabólica está associada à desnutrição protéico-energética, perda de massa corporal magra e fraqueza muscular. O mecanismo de redução de proteínas pode incluir efeitos nos proteassomas de ubiquitina dependentes de adenosina trifosfato (ATP) e aumento da atividade das cetoácidos desidrogenases de cadeia ramificada.
A acidose metabólica também leva a um aumento da fibrose e à rápida progressão da doença renal, ao causar um aumento na amoniagênese para aumentar a excreção de hidrogênio.
Além disso, a acidose metabólica é um fator no desenvolvimento da osteodistrofia renal, porque o osso atua como um tampão para o excesso de ácido, com a resultante perda de minerais. A acidose pode interferir no metabolismo da vitamina D, e os pacientes que são persistentemente mais acidóticos têm maior probabilidade de ter osteomalácia ou doença óssea de baixa renovação.
Anormalidades no manuseio de sal e água
O manejo de sal e água pelos rins está alterado na DRC. A expansão do volume extracelular e a sobrecarga do volume corporal total resultam da falha na excreção de sódio e água livre. Isso geralmente se manifesta clinicamente quando a TFG cai para menos de 10-15 mL/min/1,73 m², quando os mecanismos compensatórios se esgotam.
À medida que a função renal diminui ainda mais, a retenção de sódio e a expansão do volume extracelular levam ao edema periférico e, não raramente, ao edema pulmonar e à hipertensão. Com uma TFG mais elevada, a ingestão excessiva de sódio e água poderia resultar num quadro semelhante se as quantidades ingeridas de sódio e água excedessem o potencial disponível para excreção compensatória.
As doenças renais tubulointersticiais representam a minoria dos casos de DRC. No entanto, é importante notar que tais doenças muitas vezes causam perda de líquidos em vez de sobrecarga. Assim, apesar das reduções moderadas ou graves da TFG, as doenças renais tubulointersticiais podem manifestar-se primeiro como poliúria e depleção de volume, com incapacidade de concentrar a urina. Esses sintomas podem ser sutis e requerem muita atenção para serem reconhecidos. A sobrecarga de volume ocorre apenas quando a redução da TFG se torna muito grave.
Anemia
A anemia normocítica normocrômica se desenvolve principalmente a partir da diminuição da síntese renal de eritropoietina, o hormônio responsável pela estimulação da medula óssea para a produção de glóbulos vermelhos (RBC). A anemia começa precocemente no curso da doença e torna-se mais grave à medida que a massa renal viável diminui e a TFG diminui progressivamente.
Utilizando dados da Pesquisa Nacional de Exame de Saúde e Nutrição (NHANES), Stauffer e Fan descobriram que a anemia era duas vezes mais prevalente em pessoas com DRC (15,4%) do que na população em geral (7,6%). A prevalência de anemia aumentou com o estágio da DRC, de 8,4% no estágio 1 para 53,4% no estágio 5. [ 18 ]
Nenhuma resposta de reticulócitos ocorre. A sobrevida de hemácias diminui e a tendência ao sangramento aumenta devido à disfunção plaquetária induzida pela uremia. Outras causas de anemia na DRC incluem o seguinte:
· Perda sanguínea crônica: a disfunção plaquetária induzida pela uremia aumenta a tendência ao sangramento
· Hiperparatireoidismo secundário
· Inflamação
· Deficiência nutricional
· Acúmulo de inibidores da eritropoiese
Doença óssea
A doença óssea renal é uma complicação comum da DRC. Resulta em complicações esqueléticas (por exemplo, anormalidade na remodelação óssea, mineralização, crescimento linear) e complicações extraesqueléticas (por exemplo, calcificação vascular ou de tecidos moles).
Diferentes tipos de doenças ósseas ocorrem com a DRC, como segue:
· Doença óssea de alta renovação devido a níveis elevados de hormônio da paratireóide (PTH)
· Doença óssea de baixa renovação (doença óssea adinâmica)
· Mineralização defeituosa (osteomalácia)
· Doença mista
· Doença óssea associada à beta-2-microglobulina
A doença óssea em crianças é semelhante, mas ocorre durante o crescimento. Portanto, as crianças com DRC correm o risco de ter baixa estatura, curvatura óssea e má mineralização (“raquitismo renal” é o termo equivalente para osteomalácia em adultos).
DRC – distúrbio mineral e ósseo (DRC-DMO) envolve anormalidades bioquímicas relacionadas ao metabolismo ósseo. DMO-DRC pode resultar de alteração nos níveis séricos de fósforo, PTH, vitamina D e fosfatase alcalina.
O hiperparatireoidismo secundário se desenvolve na DRC devido aos seguintes fatores:
· Hiperfosfatemia
· Hipocalcemia
· Diminuição da síntese renal de 1,25-diidroxicolecalciferol (1,25-dihidroxivitamina D ou calcitriol)
· Alteração intrínseca nas glândulas paratireoides, que dá origem ao aumento da secreção de PTH e aumento do crescimento da paratireoide
· Resistência esquelética ao PTH
O cálcio e o calcitriol são inibidores primários de feedback; a hiperfosfatemia é um estímulo à síntese e secreção de PTH.
Hiperfosfatemia e hipocalcemia
A retenção de fosfato começa no início da DRC; quando a TFG cai, menos fosfato é filtrado e excretado, mas devido ao aumento da secreção de PTH, que aumenta a excreção renal, os níveis séricos não aumentam inicialmente. À medida que a TFG cai em direção aos estágios 4-5 da DRC, a hiperfosfatemia se desenvolve a partir da incapacidade dos rins de excretar o excesso de ingestão alimentar.
A hiperfosfatemia suprime a hidroxilação renal da 25-hidroxivitamina D inativa em calcitriol, de modo que os níveis séricos de calcitriol são baixos quando a TFG é inferior a 30 mL/min/1,73 m². O aumento da concentração de fosfato também afeta a concentração de PTH pelo seu efeito direto nas glândulas paratireoides (efeito pós-transcricional).
A hipocalcemia se desenvolve principalmente pela diminuição da absorção intestinal de cálcio devido aos baixos níveis plasmáticos de calcitriol. Também possivelmente resulta do aumento da ligação cálcio-fosfato, causado por níveis elevados de fosfato sérico.
Aumento da secreção de PTH
Demonstrou-se que baixos níveis séricos de calcitriol, hipocalcemia e hiperfosfatemia desencadeiam independentemente a síntese e secreção de PTH. À medida que esses estímulos persistem na DRC, principalmente nos estágios mais avançados, a secreção de PTH torna-se desadaptativa e as glândulas paratireoides, que inicialmente hipertrofiam, tornam-se hiperplásicas. Os níveis persistentemente elevados de PTH exacerbam a hiperfosfatemia devido à reabsorção óssea de fosfato.
Manifestações esqueléticas
Se os níveis séricos de PTH permanecerem elevados, desenvolve-se uma lesão de alta remodelação óssea, conhecida como osteíte fibrosa. Esta é uma das várias lesões ósseas, que como grupo são comumente conhecidas como osteodistrofia renal e que se desenvolvem em pacientes com DRC grave. A osteíte fibrosa é comum em pacientes com doença renal terminal.
A prevalência da doença óssea adinâmica nos Estados Unidos aumentou e o seu início antes do início da diálise foi relatado em alguns casos. A patogênese da doença óssea adinâmica não está bem definida, mas os possíveis fatores contribuintes incluem o seguinte:
· Alta carga de cálcio
· Uso de esteróis de vitamina D
· Aumentando a idade
· Corticoterapia prévia
· Diálise peritoneal
· Aumento do nível de fragmentos de PTH truncados no terminal N
A osteomalácia de baixa renovação no contexto da DRC está associada ao acúmulo de alumínio. É marcadamente menos comum que a doença óssea de alta renovação.
Outra forma de doença óssea é a amiloidose relacionada à diálise, que agora é incomum na era da melhoria das membranas de diálise. Esta condição ocorre devido ao acúmulo de beta-2-microglobulina em pacientes que necessitaram de diálisecrônica por pelo menos 8 a 10 anos. Manifesta-se com cistos nas extremidades dos ossos longos.
Calcifilaxia
A calcifilaxia, ou arteriolopatia urêmica calcificada, resulta da deposição de cálcio na microvasculatura arteriolar da derme profunda e do tecido adiposo subcutâneo. Está classicamente associada à DRC, e particularmente à DRT, em pacientes em diálise de manutenção. Embora a DRC possa resultar em hiperparatireoidismo secundário, com aumento dos níveis séricos de cálcio e microcalcificação arteriolar, a calcifilaxia pode se desenvolver em indivíduos com DRC que apresentam concentrações séricas normais de cálcio e fosfato. [ 19 ]
Pacientes com calcifilaxia geralmente apresentam púrpura retiforme extremamente dolorosa ou nódulos sensíveis, mais frequentemente no abdômen e nas extremidades inferiores proximais, que podem progredir para necrose cutânea. A infecção cutânea pode levar à sepse, que é a causa mais comum de morte nesses pacientes. As taxas de mortalidade relatadas em 1 ano variam de 45% a 80%. [ 19 ]
Diagnóstico 
Considerações sobre abordagem
Os testes em pacientes com doença renal crônica (DRC) geralmente incluem hemograma completo (CBC), painel metabólico básico e exame de urina, com cálculo da função renal. A anemia normocítica normocrômica é comumente observada na DRC. Outras causas subjacentes de anemia devem ser descartadas.
Os níveis de nitrogênio ureico no sangue (BUN) e creatinina sérica estarão elevados em pacientes com DRC. Hipercalemia ou níveis baixos de bicarbonato podem estar presentes. Os níveis séricos de albumina também podem ser medidos, pois os pacientes podem apresentar hipoalbuminemia como resultado de perda de proteínas urinárias ou desnutrição. Um perfil lipídico deve ser realizado em todos os pacientes com DRC devido ao risco de doença cardiovascular.
Os níveis séricos de fosfato, 25-hidroxivitamina D, fosfatase alcalina e hormônio da paratireóide (PTH) intacto são obtidos para procurar evidências de doença óssea renal. A ultrassonografia renal e outros estudos de imagem podem ser indicados.
A medição dos níveis séricos de cistatina C está ganhando um papel maior na estimativa da função renal. [ 44 ] A cistatina C é uma pequena proteína expressa em todas as células nucleadas, produzida a uma taxa constante e filtrada livremente pelo glomérulo; não é secretado, mas reabsorvido pelas células epiteliais tubulares e catabolizado, de modo que não retorna à corrente sanguínea. Essas propriedades o tornam um valioso marcador endógeno da função renal. [ 45 ] Um estudo que usou cistatina C em vez de creatinina para estimar a taxa de filtração glomerular (TFG) concluiu que as equações de TFG baseadas em cistatina C superam as fórmulas baseadas em creatinina em pacientes obesos com DRC, especialmente aqueles com índice de massa corporal (IMC) ≥35 kg/m 2 e em mulheres obesas. [ 46 ] 
Em certos casos, os seguintes exames podem ser solicitados como parte da avaliação de pacientes com DRC:
· Eletroforese de proteínas séricas e urinárias, cadeias leves livres de soro e urina: triagem de uma proteína monoclonal possivelmente representando mieloma múltiplo
· Anticorpos antinucleares (ANA), níveis de anticorpos de DNA de fita dupla: triagem para lúpus eritematoso sistêmico
· Níveis de complemento sérico: os resultados podem ser reduzidos com algumas glomerulonefrites
· Níveis de anticorpo citoplasmático antineutrófilo de padrão citoplasmático e perinuclear (C-ANCA e P-ANCA): Achados positivos são úteis no diagnóstico de granulomatose com poliangiite (granulomatose de Wegener); um resultado P-ANCA positivo também é útil no diagnóstico de poliangeíte microscópica
· Anticorpos anti-membrana basal glomerular (anti-GBM): sua presença é altamente sugestiva de síndrome de Goodpasture subjacente
· Hepatite B e C, vírus da imunodeficiência humana (HIV), sorologia do Venereal Disease Research Laboratory (VDRL): Essas condições estão associadas a algumas glomerulonefrites
· Estudos de imagem e consideração de estudos de função da bexiga: avaliam possíveis obstruções e outras anormalidades urológicas
Triagem
As recomendações baseadas em evidências do American College of Physicians (ACP) em relação à triagem, monitoramento e tratamento de adultos com DRC em estágio 1-3 não recomendam a triagem de DRC para adultos assintomáticos sem fatores de risco para doença renal. A posição do ACP, entretanto, foi contestada pela Sociedade Americana de Nefrologia (ASN). [ 47 , 48 , 49 ]
As recomendações ACP, emitidas em outubro de 2013, são as seguintes [ 47 , 49 ] :
· Adultos assintomáticos e sem fatores de risco para DRC não devem ser rastreados para a doença (Grau: recomendação fraca, evidência de baixa qualidade)
· Adultos com ou sem diabetes que estejam atualmente tomando um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ECA) ou um bloqueador dos receptores da angiotensina II (BRA) não devem ser testados para proteinúria (Grau: recomendação fraca, evidência de baixa qualidade)
· No tratamento de pacientes com hipertensão e DRC em estágio 1-3, os médicos devem selecionar terapia farmacológica que inclua um inibidor da ECA (evidência de qualidade moderada) ou um BRA (evidência de alta qualidade) (Grau: recomendação forte)
· Níveis elevados de lipoproteína de baixa densidade em pacientes com DRC em estágio 1-3 devem ser tratados com terapia com estatinas (Grau: recomendação forte, evidência de qualidade moderada)
A ASN, no entanto, em resposta às recomendações da ACP, divulgou uma declaração defendendo fortemente o rastreio da DRC, mesmo em pacientes sem factores de risco para DRC. A ASN destacou que a DRC precoce é geralmente assintomática e que detectá-la e tratá-la precocemente pode retardar o seu desenvolvimento. [ 48 ]
A sociedade de nefrologia também discordou da recomendação do ACP contra o teste de proteinúria, com ou sem diabetes presente, em adultos que tomam um inibidor da ECA ou um BRA, enfatizando a importância da avaliação da saúde renal em adultos sob medicação anti-hipertensiva. [ 48 ]
O projeto de rastreio direcionado See Kidney Disease (SeeKD) identificou uma elevada proporção de indivíduos com fatores de risco para DRC e uma elevada prevalência de DRC não reconhecida. Os participantes com pelo menos um fator de risco para DRC (por exemplo, diabetes, hipertensão, doença vascular, histórico familiar de problemas renais) receberam uma medição de creatinina no local de atendimento. Dos 5.194 participantes triados, 18,8% tinham DRC não reconhecida (TFG estimada [TFGe] < 60 ml/min/1,73 m 2 ); 13,8% tinham DRC estágio 3a (TFGe 45-60 ml/min/1,73 m 2 ). [ 50 ]
Urinálise
Em pacientes adultos que não apresentam risco elevado de DRC, a triagem com proteína total pode ser feita com uma tira reagente de urina padrão, de acordo com as diretrizes da Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) da National Kidney Foundation. Se o teste com tira reagente for positivo (1+ ou superior), os pacientes devem ser submetidos a testes para confirmação de proteinúria. [ 51 ]
Embora a coleta de urina de 24 horas para proteína total e depuração de creatinina (CrCl) possa ser realizada, a coleta pontual de urina para relação proteína total/creatinina (P/C) permite uma aproximação confiável (extrapolação) da excreção urinária total de proteína em 24 horas. Em crianças, adolescentes e adultos jovens em particular, uma amostra da primeira urina da manhã é preferível a uma amostra aleatória, uma vez que a chamada proteinúria ortostática (considerada benigna) pode ser excluída.
Pacientes com relação P/C acima de 200 mg/mg devem ser submetidos a uma avaliação diagnóstica completa. [ 51 ] Um valor superior a 300-350 mg/mg está dentro da faixa nefrótica.
Para triagem de pacientes com risco elevado, o KDOQI recomenda o uso de uma tira reagente específica para albumina; isso ocorre porque a albuminúria é um marcador mais sensível do que a proteína total para DRC causada por diabetes, hipertensão e doenças glomerulares. Um teste reagente positivo deve ser seguido pelo cálculo da relação albumina/creatinina, com umarelação superior a 30 mg/mg, seguido de uma avaliação diagnóstica completa. [ 51 ]
Para monitorar a proteinúria em adultos com DRC, o KDOQI recomenda medir a relação P/C em amostras spot de urina, usando a relação albumina/creatinina. Entretanto, uma relação P/C total é aceitável se a relação albumina/creatinina for alta (> 500 a 1.000 mg/g). [ 51 ]
A proteinúria da tira reagente pode sugerir um problema glomerular ou tubulointersticial. O achado no sedimento urinário de glóbulos vermelhos (hemácias) e cilindros de hemácias sugere glomerulonefrite proliferativa. Piúria e/ou cilindros de glóbulos brancos sugerem nefrite intersticial (particularmente se houver eosinofilúria) ou infecção do trato urinário.
Fórmulas de Função Renal
A fórmula de Cockcroft-Gault para estimar a depuração de creatinina (CrCl) deve ser usada rotineiramente como um meio simples de fornecer uma aproximação confiável da função renal residual em todos os pacientes com DRC. As fórmulas são as seguintes:
· CrCl (masculino) = ([140 anos] × peso em kg)/(creatinina sérica × 72)
· CrCl (feminino) = CrCl (masculino) × 0,85
Alternativamente, a equação do estudo de modificação da dieta na doença renal (MDRD) poderia ser usada para calcular a taxa de filtração glomerular (TFG). Esta equação não requer o peso do paciente. [ 52 ]
Entretanto, o MDRD subestima a TFG medida em níveis acima de 60 mL/min/1,73 m 2 . Stevens et al descobriram que a equação da Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) é mais precisa do que a equação do estudo MDRD em geral e na maioria dos subgrupos e que pode relatar TFGs estimadas iguais ou superiores a 60 mL/min/1,73 m 2 . [ 53 ]
No entanto, um estudo de Silveiro et al descobriu que ambas as equações CKD-EPI e MDRD subestimaram a TFG em pacientes com diabetes tipo 2. [ 54 ] A TFG medida foi de 103 ± 23 mL/min/1,73 m², a TFG do CKD-EPI foi de 83 ± 15 mL/min/1,73 m² e a TFG MDRD foi de 78 ± 17 mL/min/1,73 m². A precisão foi de 67% para a equação CKD-EPI e de 64% para a equação MDRD. [ 54 ]
Cálculo da função renal em pacientes pediátricos
A TFG em crianças é calculada usando a fórmula de Schwartz (ver Doença Renal Crônica em Crianças ). Como esta fórmula pode atualmente superestimar a TFG, provavelmente devido a uma mudança nos métodos usados ​​para medir a creatinina, Schwartz et al propuseram uma equação atualizada que inclui cistatina C. [ 55 ] No entanto, a maioria das diretrizes de dosagem para ajustes de medicação devido à redução da TFG use as equações originais de Schwartz.
Cálculo da função renal em pacientes idosos
A idade é uma consideração importante em relação à TFG estimada. Em um homem de 70 kg e 25 anos, um valor de creatinina sérica de 1,2 mg/dL representa uma TFG estimada de 74 mL/min/1,73m 2 , mas em um homem de 70 kg e 80 anos, esse mesmo valor representa uma estimativa TFG de 58 mL/min/1,73m 2 . Assim, em um homem de 70 kg e 80 anos, uma creatinina sérica de 2 mg/dL na verdade representa insuficiência renal grave, com uma TFG estimada de 32 mL/min/1,73 m 2 medida pela equação MDRD.
Portanto, em pacientes idosos, uma TFG estimada deve ser determinada utilizando uma fórmula como a equação MDRD, que inclui a idade como variável. Isto permitirá ajustes apropriados na dosagem do medicamento e evitar nefrotoxinas, em pacientes com DRC mais extensa do que seria sugerido apenas pelo valor da creatinina sérica.
Ultrassonografia Renal
A ultrassonografia renal é útil para rastrear hidronefrose, que pode não ser observada na obstrução precoce ou no envolvimento do retroperitônio com fibrose, tumor ou adenopatia difusa. Rins pequenos e ecogênicos são observados na insuficiência renal avançada.
Em contraste, os rins geralmente apresentam tamanho normal na nefropatia diabética avançada, na qual os rins afetados são inicialmente aumentados devido à hiperfiltração. Anormalidades estruturais, como aquelas indicativas de rins policísticos, também podem ser observadas na ultrassonografia.
A ultrassonografia renal é a modalidade de imagem inicial de escolha para crianças. No entanto, os radiologistas devem ter treinamento específico para serem capazes de reconhecer o tamanho ou desenvolvimento renal anormal em pacientes pediátricos.
Radiografia
Um pielograma retrógrado pode ser indicado se existir um alto índice de suspeita clínica de obstrução, apesar de um achado negativo na ultrassonografia renal. A pielografia intravenosa não é comumente realizada devido ao potencial de toxicidade renal do contraste intravenoso; entretanto, esse procedimento é frequentemente usado para diagnosticar cálculos renais.
A radiografia abdominal simples é particularmente útil para procurar cálculos radiopacos ou nefrocalcinose, enquanto um cistouretrograma miccional (VCUG) é o critério padrão para o diagnóstico de refluxo vesicoureteral.
Tomografia computadorizada, ressonância magnética e exames de radionuclídeos
A tomografia computadorizada (TC) pode definir melhor massas renais e cistos geralmente observados na ultrassonografia. Além disso, a tomografia computadorizada é o teste mais sensível para identificar cálculos renais. A tomografia computadorizada com contraste intravenoso (IV) deve ser evitada em pacientes com insuficiência renal para evitar lesão renal aguda; esse risco aumenta significativamente em pacientes com DRC moderada a grave. A desidratação também aumenta significativamente esse risco.
A ressonância magnética (RM) é muito útil em pacientes que, de outra forma, seriam submetidos a uma tomografia computadorizada, mas que não podem receber contraste intravenoso. Essa modalidade de imagem é confiável no diagnóstico de trombose venosa renal, assim como a tomografia computadorizada e a venografia renal.
A angiografia por ressonância magnética (ARM) está se tornando mais útil para o diagnóstico de estenose da artéria renal, embora a arteriografia renal continue sendo o critério padrão. No entanto, o contraste da ressonância magnética é problemático em pacientes com doença renal crônica (DRC) existente porque eles apresentam um risco baixo, mas potencialmente fatal, de desenvolver fibrose sistêmica nefrogênica.
Uma cintilografia renal pode ser usada para rastrear estenose da artéria renal quando realizada com administração de captopril; também quantifica a contribuição renal diferencial para a taxa de filtração glomerular total (TFG). No entanto, as varreduras com radionuclídeos não são confiáveis ​​em pacientes com TFG inferior a 30 mL/min/1,73 m².
Biópsia Renal
A biópsia renal percutânea é realizada mais frequentemente com orientação ultrassonográfica e o uso de uma agulha com mola ou outra agulha semiautomática. Este procedimento é geralmente indicado quando há insuficiência renal e/ou proteinúria próxima da faixa nefrótica e o diagnóstico não é claro após uma investigação apropriada.
As biópsias também são indicadas para orientar o manejo em condições já diagnosticadas, como o lúpus, cujo prognóstico é altamente dependente do grau de comprometimento renal. A biópsia geralmente não é indicada quando a ultrassonografia renal revela rins pequenos e ecogênicos na ultrassonografia, porque esse achado representa cicatrizes graves e lesões crônicas e irreversíveis.
A complicação mais comum deste procedimento é o sangramento, que pode ser fatal em uma minoria de casos. A biópsia renal aberta cirúrgica pode ser considerada quando o risco de sangramento renal é considerado grande, ocasionalmente com rins solitários, ou quando a biópsia percutânea é tecnicamente difícil de realizar.
A histologia renal na DRC revela achados compatíveis com o diagnóstico renal primário subjacente. Em alguns casos, a biópsia pode mostrar alterações inespecíficas, permanecendo em dúvida o diagnóstico exato.
Triagem
As diretexato do American College of Physicians sobre triagem para DRC incluem as seguintes recomendações:
· Não rastrear DRC em adultos assintomáticos sem fatores de risco para DRC (nota: recomendação fraca, evidência de baixa qualidade).
Não testar proteinúria em adultos com ou sem diabetes que estejam atualmentetomando um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou um bloqueador dos receptores da angiotensina II (BRA) (grau: recomendação fraca, evidência de baixa qualidade
Considerações diagnósticas
A doença renal crônica (DRC) pode ter uma variedade de apresentações diferentes, dependendo do estágio da doença e de sua causa, bem como de fatores do paciente, como a idade. Uma história detalhada e exame físico são essenciais. Além dos estudos laboratoriais de rotina, a investigação deve incluir o cálculo da taxa de filtração glomerular estimada (TFG), medição dos níveis de albumina e aquisição de estudos radiológicos. O diagnóstico diferencial da DRC inclui as seguintes condições, bem como os distúrbios listados na próxima seção:
· Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
· Estenose da Artéria Renal
· Obstrução do trato urinário
· Granulomatose com Poliangeíte (Granulomatose de Wegener)
 
 
Diagnósticos Diferenciais
· Lesão Renal Aguda (LRA)
· Síndrome de Alport
· Doença da Membrana Basal Antiglomerular
· Glomerulonefrite crônica
· Nefropatia diabética
· Mieloma múltiplo
· Nefrolitíase
· Nefroesclerose
Considerações sobre abordagem
O diagnóstico precoce e o tratamento da causa subjacente e/ou a instituição de medidas preventivas secundárias são imperativos em pacientes com doença renal crônica (DRC). Estas etapas podem atrasar ou possivelmente interromper a progressão da doença. O encaminhamento precoce ao nefrologista é de extrema importância.
O atendimento médico aos pacientes com DRC deve focar no seguinte:
· Atrasar ou interromper a progressão da DRC
· Diagnosticando e tratando as manifestações patológicas da DRC 
· Planejamento oportuno para terapia renal substitutiva de longo prazo
Em 2014, a Sociedade Canadense de Nefrologia divulgou novas diretrizes que recomendam adiar a diálise em pacientes com DRC sem sintomas até que a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) caia para 6 mL/min/1,73 m 2 ou até o primeiro início de uma indicação clínica (que inclui uremia, sobrecarga de líquidos e hipercalemia ou acidemia refratária). [ 56 , 57 ] Para garantir o reconhecimento imediato desse limiar, o monitoramento rigoroso deve começar quando a TFGe atingir 15 mL/min/1,73 m 2 . Fatores adicionais que podem afetar o início da diálise incluem a educação do paciente e a seleção da modalidade, a gravidade dos sintomas urêmicos existentes e a taxa de declínio da função renal. [ 56 , 57 ]
Pacientes com DRC que apresentem indicação aguda de terapia dialítica devem ser transferidos para um centro hospitalar onde a diálise aguda possa ser realizada.
A Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) da National Kidney Foundation emitiu diversas diretrizes de prática clínica para o manejo de todos os estágios da DRC e complicações relacionadas em adultos. A American Diabetes Association publicou recomendações de prática clínica sobre DRC e gerenciamento de risco em pacientes com diabetes mellitus. [ 58 ]
Atrasar ou interromper a progressão da doença renal crônica
As medidas indicadas para retardar ou interromper a progressão da DRC são as seguintes:
· Tratamento da condição subjacente, se possível
· Controle agressivo da pressão arterial para valores-alvo de acordo com as diretrizes atuais
· Tratamento da hiperlipidemia até níveis-alvo de acordo com as diretrizes atuais
· Controle glicêmico agressivo de acordo com as recomendações da American Diabetes Association (ADA) (hemoglobina alvo A1c [HbA1C] <7%)
· Evitar nefrotoxinas, incluindo meios de radiocontraste intravenosos (IV), antiinflamatórios não esteróides (AINEs) e aminoglicosídeos
· Uso de bloqueadores do sistema renina-angiotensina (SRA) em pacientes com doença renal diabética (DKD) e proteinúria
· Uso de inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2) 
· Uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) em pacientes com proteinúria
· Uso de antagonistas não esteróides do receptor mineralocorticóide (MR)
IECA ou BRA
Um estudo de coorte prospectivo indicou que em pacientes com DRC avançada e hipertensão estável, o tratamento anti-hipertensivo com IECA ou BRA reduz a probabilidade de diálise a longo prazo e também reduz o risco de mortalidade. [ 59 , 60 ]
O estudo envolveu 28.497 pacientes em pré-diálise com DRC avançada, hipertensão e anemia. Com base num período médio de acompanhamento de 7 meses, os investigadores descobriram que nos pacientes que foram tratados com IECA ou ARA, a necessidade de diálise a longo prazo foi 6% menor do que nos pacientes que não foram tratados com estes medicamentos, com o resultado composto de diálise prolongada ou morte também foi 6% menor. A taxa de hospitalização associada à hipercalemia foi maior nos pacientes com IECA/BRA, mas nenhum aumento significativo foi encontrado na mortalidade pré-diálise relacionada à hipercalemia. [ 59 , 60 ]
Um estudo retrospectivo de simulação descobriu que em pacientes idosos com DRC, os IECA e os BRA proporcionaram apenas um benefício marginal na prevenção da progressão para doença renal em estágio terminal (DRCT). Entre mais de 370.000 pacientes com DRC com 70 anos ou mais, o número necessário para tratar (NNT) para prevenir 1 caso de DRC foi superior a 100 para a maioria dos pacientes (mesmo com um tempo de exposição > 10 anos). Nos pacientes mais jovens, o NNT variou de 9 a 25. Os investigadores sugeriram que os benefícios reduzidos em pacientes mais velhos podem refletir diferenças no risco basal e na esperança de vida entre pacientes mais velhos e mais jovens. [ 61 ]
Inibidores de SGLT2
O tratamento com inibidores do SGLT2 pode melhorar os resultados renais, especialmente em pacientes com DKD. Os seguintes inibidores de SGLT2 foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para reduzir o risco de declínio sustentado da TFGe e ESKD:
· Canagliflozina
· Dapagliflozina
· Empagliflozina
Canagliflozina 
A canagliflozina é indicada para reduzir o risco de DRCT, duplicação da creatinina sérica, morte cardiovascular e hospitalização por insuficiência cardíaca (IC) em adultos com DM2 e nefropatia diabética com albuminúria ˃ 300 mg/dia. O ensaio CREDENCE – um estudo duplo-cego e randomizado da adição de canagliflozina ao bloqueio do SRA em 4.401 pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e DRC – foi interrompido precocemente quando uma análise provisória mostrou um risco significativamente menor de insuficiência renal e cardiovascular. eventos no grupo canagliflozina do que no grupo placebo em um acompanhamento médio de 2,62 anos. O risco relativo de DRCT, duplicação do nível de creatinina ou morte por causas renais foi 34% menor (taxa de risco [HR], 0,66; intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,53 a 0,81; P < 0,001). [ 62 ]
Dapagliflozina
A dapagliflozina foi aprovada para reduzir o risco de declínio sustentado da TFGe, DRC, morte CV e hospitalização por IC em adultos com DRC que estão em risco de progressão. Esta indicação aplica-se a pacientes com ou sem DM2. [ 63 , 64 , 65 ]  No ensaio DAPA-CKD (n = 4.304), mediu o resultado de um composto de um declínio sustentado na TFGe de pelo menos 50%, DRT ou morte por causas renais ou cardiovasculares. Durante uma mediana de 2,4 anos, um evento de desfecho primário ocorreu em 197 dos 2.152 participantes (9,2%) no grupo dapagliflozina e em 312 dos 2.152 participantes (14,5%) no grupo placebo (HR, 0,61; IC 95%, 0,51 a 0,72). ; P < 0,001). [ 64 ]
Empagliflozina
Foi demonstrado que o tratamento com empagliflozina reduz o risco de progressão da DRC em pacientes com e sem diabetes. No estudo EMPA-KIDNEY, a progressão da doença renal ou morte por causas cardiovasculares ocorreu em 432 dos 3.304 pacientes (13,1%) que receberam empagliflozina, em comparação com 558 dos 3.305 pacientes (16,9%) que receberam placebo (HR, 0,72; 95%). IC, 0,64-0,82; P < 0,001). Os resultados foram consistentes entre pacientes com ou sem diabetes e em todas as faixas de TFGe. [ 66 ] 
Antagonista do receptor mineralocorticóide
No estudo FIDELIO-DKD de finerenona (Kerendia), um antagonistaseletivo do receptor mineralocorticóide (MR) não esteróide, primeiro da classe, foram observadas reduções significativas nos resultados adversos renais e CV em pacientes com DM2 e DRC. Após um acompanhamento médio de 2,6 anos, a finerenona foi associada a uma redução absoluta de 3,4% na taxa de insuficiência renal, morte renal e uma queda na TFGe de pelo menos 40% em relação ao valor basal. [ 67 ]  Esses resultados sugerem a possibilidade de terapia tripla com um inibidor de SRA, um inibidor de SGLT2 e finerenona para DKD. [ 68 ]
Controle da pressão arterial
O controle agressivo da pressão arterial pode ajudar a retardar o declínio da função renal em pacientes com DRC. O Comitê Nacional Conjunto de Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento da Pressão Arterial Elevada (JNC VII) e as diretrizes do American College of Cardiology (ACC) e da American Heart Association sugerem uma pressão arterial alvo inferior a 130/80 mm Hg. [ 69 ] A diretriz de prática clínica 2021 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) para o controle da pressão arterial em adultos com DRC que não estão recebendo diálise aconselha o tratamento para uma pressão arterial sistólica alvo inferior a 120 mm Hg, ao mesmo tempo em que enfatiza a importância de protocolos padronizados para preparação do paciente e medição da pressão arterial. [ 70 ]
O controle da pressão arterial sistólica (PAS) é considerado mais importante que o controle da pressão arterial diastólica. Contudo, a PAS também é considerada de difícil controle em pacientes idosos com DRC.
Num estudo diversificado, de base comunitária, realizado por Peralta et al, a PAS elevada pareceu ser responsável pela maior parte do risco de progressão para DRC. [ 71 ] O risco começou com uma PAS de 140 mm Hg, em oposição à meta atual recomendada de menos de 130 mm Hg. O maior risco foi encontrado entre pacientes com PAS de pelo menos 150 mm Hg. Esses pesquisadores concluíram que, para melhorar o controle da pressão arterial na DRC, podem ser necessárias abordagens de tratamento que reduzam a PAS. [ 71 ]
Use IECA ou ARA conforme tolerado, com monitoramento rigoroso da deterioração renal e da hipercalemia. A cada alteração de dose, os níveis séricos de creatinina precisam ser monitorados. Se os níveis séricos de creatinina aumentarem mais de 30% em relação ao valor basal após a adição de bloqueadores do SRA, os bloqueadores do SRA devem ser interrompidos. Evite esses agentes em pacientes com insuficiência renal avançada, estenose bilateral da artéria renal ou estenose da artéria renal em rim único.
A hora do dia em que os pacientes tomam medicamentos anti-hipertensivos pode afetar os padrões circadianos da pressão arterial, e isso pode se traduzir em um efeito no resultado clínico. Hermida et al relataram, após um acompanhamento médio de 5,4 anos, que pacientes hipertensos com DRC que tomaram pelo menos um de seus medicamentos anti-hipertensivos na hora de dormir tiveram um risco ajustado para eventos cardiovasculares totais que foi aproximadamente um terço do dos pacientes que tomaram todos de seus medicamentos ao acordar. [ 72 ]
Gestão de proteínas
Os dados apoiam o uso de IECA ou BRA na doença renal diabética com ou sem proteinúria. Contudo, na doença renal não diabética, estes agentes são eficazes no retardamento da progressão da doença em pacientes com proteinúria superior a 500 mg/dia.
No estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), a restrição proteica dietética (0,58 g/kg/dia, versus uma dieta proteica habitual de 1,3 g/kg/dia) não afetou significativamente a alteração média na taxa de filtração glomerular ( TFG) durante 3 anos. Análises secundárias, no entanto, sugeriram que uma dieta pobre em proteínas pode retardar o declínio da TFG em pacientes com declínio mais rápido da TFG e reduzir a proteinúria. [ 73 ] Uma meta-análise de Kasiske et al sugeriu que a restrição proteica na dieta retarda a taxa de declínio da função renal, mas a magnitude do efeito é relativamente fraca. [ 74 ]
As diretrizes da National Kidney Foundation (NKF) aconselham que, se um paciente iniciar a restrição protéica, o médico precisará monitorar de perto o estado nutricional do paciente. [ 51 ] A albumina sérica baixa na pré-diálise está associada a um resultado ruim entre os pacientes em diálise. A restrição proteica não é recomendada em pacientes pediátricos com DRC.
Suplementação de vitamina D
O paricalcitol (Zemplar), um análogo sintético da vitamina D, é aprovado pelo FDA para a prevenção e tratamento do hiperparatireoidismo secundário associado ao estágio 5 da DRC. No entanto, uma meta-análise descobriu que o paricalcitol também pode reduzir com segurança a excreção de proteínas em pacientes com DRC. estágios 2-5. Ainda não se sabe se o paricalcitol pode retardar o desenvolvimento da DRC ou reduzir a mortalidade. [ 75 ]
Em um estudo prospectivo e controlado, a suplementação diária de vitamina D diminuiu a albuminúria em pacientes com DRC em estágio 3-4 que apresentavam níveis baixos de vitamina D e níveis elevados de hormônio da paratireóide (PTH). A população do estudo foi composta por 50 pacientes com DRC com hiperparatireoidismo que receberam 666 UI de colecalciferol oral diariamente e 51 pacientes com DRC sem hiperparatireoidismo que atuaram como controles. [ 76 , 77 ]
Aos 6 meses, a suplementação de colecalciferol levou a um aumento médio nos níveis de vitamina D (25(OH)D) de 53%. A relação albumina/creatinina urinária diminuiu, de 284 para 167 mg/g, sem alterações em outros fatores que pudessem afetar a proteinúria. Os pacientes controle não apresentaram alterações.
As alterações nos níveis de 25 (OH) D foram significativa e inversamente associadas às da relação albumina/creatinina urinária, apoiando um possível efeito antiproteinúrico da ativação do receptor de vitamina D. Os pacientes tratados também tiveram uma queda média de 13,8% no PTH, com um leve aumento no produto fosfato e fosfato de cálcio. Nenhuma mudança foi observada nos pacientes controle. [ 76 , 77 ]
Evitar nefrotoxina
Um estudo realizado por Plantinga et al descobriu que um grande número de indivíduos com DRC pode não ter conhecimento da sua doença e, portanto, correr o risco de sofrer mais lesões renais através do uso de AINEs. [ 78 ] Pessoas que sabiam que tinham DRC eram menos propensas a usar AINEs, sugerindo que os médicos de cuidados primários deveriam estar envolvidos na comunicação sobre os riscos dos AINEs. [ 78 ]
No entanto, apesar da disponibilidade de diretrizes e recomendações que incluem listas de medicamentos relativamente contraindicados e aqueles que requerem ajuste de dose renal, o não cumprimento das diretrizes de dosagem e o uso de medicamentos relativamente contraindicados são comuns em pacientes com DRC. Um estudo transversal que incluiu 373 pacientes adultos com DRC em estágio III/IV descobriu que 46,6% deles receberam prescrição de pelo menos um medicamento relativamente contraindicado (acarbose, clorpropamida, glibenclamida, nitrofurantoína ou qualquer AINE) durante o período de estudo de 2 anos. ; 34,0% receberam prescrição de AINEs. [ 79 ]
Incentivar a cessação do tabagismo, uma vez que os fumadores tendem a atingir a DRCT mais cedo do que os não fumadores. Um estudo norueguês de grande população descobriu que a cessação do tabagismo diminuiu o risco de aparecimento futuro de insuficiência renal – especialmente em homens, que tendiam a ser fumantes mais pesados ​​do que as mulheres neste corte transversal. [ 80 ]
Hipotireoidismo subclínico
Em um estudo com 113 pacientes com DRC estágios 2-4 e hipotireoidismo subclínico, a terapia de reposição hormonal da tireoide (THRT) com L-tiroxina atrasou a taxa de declínio da função renal para DRC. [ 81 , 82 ] Em média, antes dos pacientes serem tratados com THRT, sua TFG estimada diminuiu 4,31 ± 0,51 mL/min/1,73 m 2 a cada ano; após o tratamento, o declínio estimado da TFG diminuiu para 1,08 ± 0,36 mL/min/1,73 m 2 a cada ano. [ 81 , 82 ]
Com base na inclinação do declínio na TFG estimada antes da THRT, a análise de regressão linear previuque 53 dos 113 pacientes (46,9%) atingiriam o estágio 5 da DRC – onde precisariam de diálise ou transplante renal – dentro de 10 anos. No entanto, utilizando a inclinação alterada do declínio da TFG estimada após os pacientes receberem terapia, estimou-se que apenas 10 pacientes (8,8%) atingiriam esse resultado em 10 anos. Assim, previu-se que a THRT retardaria a progressão para o estágio 5 da DRC em 43 desses 53 pacientes (81%). [ 81 , 82 ]
Tratamento de manifestações patológicas de doença renal crônica
Trate essas manifestações patológicas da DRC da seguinte forma:
· Anemia: Quando o nível de hemoglobina estiver abaixo de 10 g/dL, tratar com um agente estimulador da eritropoiese (AEE), como epoetina alfa ou darbepoetina alfa; deve-se ter cautela em pacientes com malignidade; alternativamente, considere o daprodustat, que estabiliza o fator induzível por hipóxia (HIF) ao inibir as enzimas prolil hidroxilase (PH) 
· Hiperfosfatemia: tratar com quelantes de fosfato na dieta, restrição de fosfato na dieta e inibidores do trocador de sódio/hidrogênio 3 (NHE3) 
· Hipocalcemia: tratar com suplementos de cálcio com ou sem calcitriol
· Hiperparatireoidismo: tratar com calcitriol, análogos da vitamina D ou calcimiméticos
· Sobrecarga de volume: tratar com diuréticos de alça ou ultrafiltração
· Acidose metabólica: tratar com suplementação alcalina oral
· Manifestações urêmicas: Tratar com terapia renal substitutiva de longo prazo (hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante renal)
· Complicações cardiovasculares: tratar conforme apropriado
· Falha no crescimento em crianças: tratar com hormônio do crescimento
Tratamento de anemia
Com o tratamento com eritropoietina, o objetivo é um nível de hemoglobina de 10-12 g/dL, uma vez que a normalização da hemoglobina em pacientes com DRC nos estágios 4-5 tem sido associada a um risco aumentado de resultados adversos. Antes de iniciar a eritropoietina, os pacientes devem verificar as reservas de ferro. O objetivo é manter a saturação de ferro em 30-50% e a ferritina em 200-500 ng/mL.
Um estudo realizado por Shurraw et al mostrou que em pessoas com DRC não dependente de hemodiálise, um nível de hemoglobina A1c (HbA1c) superior a 9% está associado a piores resultados clínicos. Níveis mais baixos de HbA1c também pareciam estar associados ao excesso de mortalidade. O controle apropriado e oportuno do nível de HbA1c em pessoas com diabetes mellitus e DRC pode ser mais importante do que se pensava anteriormente, mas os resultados também sugerem que o controle glicêmico intensivo pode levar ao aumento da mortalidade. [ 83 ] 
Uma alternativa à administração de AEE exógenos é o uso de agentes que estimulam a produção endógena de eritropoetina nos rins e nos tecidos não renais. Uma dessas classes de agentes atua para estabilizar o fator induzível por hipóxia (HIF), inibindo as enzimas prolil hidroxilase (PH). [ 84 ]   O HIF é um regulador chave da expressão gênica eritropoiética, absorção de ferro, metabolismo energético, pH e angiogênese; como o próprio nome indica, o HIF é induzido por hipóxia. 
Daprodustat (Jesduvroq) é o primeiro inibidor de HIF-PH a ser aprovado pelo FDA. É indicado para tratamento de anemia por DRC em adultos que estejam em diálise há pelo menos 4 meses. [ 85 ] A aprovação foi baseada nos ensaios clínicos de fase 3 do ASCEND. O ensaio ASCEND-D (em pacientes em diálise) concluiu que o daprodustat não é inferior aos AEEs. [ 86 ] O ASCEND-ND (pacientes não em diálise) mostrou não inferioridade do daprodustat em comparação com a darbepoetina alfa em relação à alteração no nível de hemoglobina desde o início e à primeira ocorrência de um evento cardiovascular adverso importante. [ 87 ] 
Tratamento de distúrbios minerais e ósseos
O tratamento da homeostase mineral anormal em pacientes com DRC inclui o seguinte [ 88 ] :
· Reduzindo altos níveis séricos de fósforo
· Manutenção dos níveis séricos de cálcio
· Redução dos níveis séricos do hormônio da paratireóide
· Fornecimento de profilaxia para osteoporose
A Força-Tarefa de Implementação da Doença Renal: Melhorando os Resultados Globais (KDIGO) atualizou suas diretrizes sobre o tratamento da DRC - distúrbio mineral e ósseo em 2017. [ 88 ]  As diretrizes, que foram emitidas após pesar a qualidade e a profundidade das evidências, quando disponíveis , propõem uma abordagem de bom senso para a avaliação e tratamento de distúrbios minerais e ósseos em diferentes estágios da DRC.
A National Kidney Foundation reuniu um grupo de trabalho para fornecer uma perspectiva dos EUA sobre as diretrizes KDOQI CKD-MBD. Embora concordasse com a maioria das recomendações do KDIGO, o grupo de trabalho tinha algumas preocupações sobre as sugestões relacionadas à hipocalcemia e hipercalcemia, escolha do aglutinante de fosfato e tratamento de concentrações anormais de hormônio da paratireóide. [ 89 ]
Manejo da hiperfosfatemia
Faltam evidências definitivas sobre o benefício da redução dos níveis de fosfato na DRC e as recomendações das diretrizes variam. As diretrizes do KDIGO sugerem reduzir os níveis elevados de fosfato para a faixa normal nos estágios 3a-5d da DRC. [ 88 ] As diretrizes do Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) do Reino Unido fornecem recomendações apenas para os estágios 4, 5 e 5d. [ 90 ]
Aglutinantes de fosfato
A restrição do fosfato na dieta é uma estratégia para corrigir a hiperfosfatemia. No entanto, devido à sua complexidade e desafios, o controlo da dieta por si só é insuficiente e pouco fiável para manter as concentrações de fosfato dentro dos limites recomendados. Consequentemente, o uso de quelantes de fosfato (por exemplo, acetato de cálcio, carbonato de sevelâmero, carbonato de lantânio) tem sido proposto como meio de reduzir níveis elevados de fósforo em pacientes com DRC. [ 91 ] Infelizmente, o cálculo da relação custo-eficácia dos vários agentes é complicado. [ 92 ]
As diretrizes do KDIGO sugerem que a escolha do agente de ligação ao fosfato para o tratamento da hiperfosfatemia leve em consideração o estágio da DRC, a presença de outros componentes do distúrbio mineral e ósseo da DRC, as terapias concomitantes e o perfil de efeitos colaterais. [ 88 ] Para pacientes adultos, as diretrizes do NICE recomendam o acetato de cálcio como o aglutinante de fosfato de primeira linha para controlar o fosfato sérico, além do manejo dietético. [ 90 ] Para uma discussão completa sobre o manejo, consulte Hiperfosfatemia.
Block et al relataram que em pacientes com DRC que apresentam níveis séricos de fósforo normais ou quase normais, esses agentes reduzem significativamente o fósforo sérico e urinário e desencorajam a progressão do hiperparatireoidismo secundário. Os investigadores também relataram, no entanto, que os ligantes de fosfato estimulam a calcificação vascular. [ 93 ]
Esses resultados contrastam com aqueles relatados em achados experimentais anteriores em animais com DRC e em ensaios clínicos em humanos, nos quais o uso de quelantes de fosfato não reduziu os níveis elevados de fósforo nem diminuiu a progressão para hiperparatireoidismo secundário. Além disso, o efeito da calcificação é diferente entre pacientes que tomam quelantes de fosfato contendo cálcio em relação àqueles que tomam quelantes de fosfato não contendo cálcio.
Além disso, nenhum ensaio randomizado e controlado demonstrou melhora na mortalidade em pacientes em diálise que foram tratados com quelantes de fosfato, vitamina D ativada ou cinacalcet para tratar o hiperparatireoidismo moderado a grave. 
Inibidor do trocador de sódio/hidrogênio 3 (NHE3)
O NHE3 atua localmente no intestino para reduzir a absorção de sódio e fosfato. Tenapanor (Xphozah), que inibe o NHE3 intestinal, foi aprovado pelo FDA em 2023 para reduzir os níveis séricos de fósforo em adultos com DRC em diálise. Também foi aprovado como terapia complementar em pacientes que apresentam resposta inadequada aos quelantes de fosfato ou que são intolerantes a qualquer dose de terapia com aglutinantes de fosfato.
No estudo PHREEDOM, o fosfato sérico médio caiu de7,7 mg/dL para 5,1 mg/dL em pacientes randomizados para tenapanor. [ 94 ] O estudo AMPLIFY relatou uma diminuição média maior na concentração sérica de fósforo desde o início até a semana 4 em pacientes tratados com tenapanor mais aglutinante, em comparação com aqueles que receberam placebo mais aglutinante (-0,84 versus -0,19 mg/dL, P < 0,001). [ 95 ] 
Manejo da acidose metabólica
Evidências limitadas, mas crescentes, sugerem que a correção da acidose metabólica em pacientes com DRC pode ter efeitos benéficos no metabolismo proteico e ósseo. Os especialistas recomendam terapia alcalina para manter a concentração sérica de bicarbonato acima de 22 mEq/L.
De Brito-Ashurst et al descobriram que pacientes com DRC que recebem suplementação de bicarbonato apresentam declínio mais lento da função renal. [ 96 ] Neste estudo, 134 pacientes adultos com DRC (ou seja, depuração de creatinina [CrCl], 15-30 mL/min/1,73 m 2 ; bicarbonato sérico, 16-20 mmol/L) foram randomizados para receber bicarbonato de sódio oral. suplementação ou cuidado padrão por 2 anos. Um declínio mais lento na CrCl foi observado no grupo bicarbonato (1,88 mL/min/1,73 m 2 ) do que no grupo controle (5,93 mL/min/1,73 m 2 ). [ 96 ]
Os pacientes do grupo de bicarbonato também tiveram menos probabilidade de apresentar rápida progressão da doença (9%) do que os membros do grupo de controle (45%), e menos pacientes que receberam suplementação de bicarbonato desenvolveram DRT do que os controles (6,5% vs 33%, respectivamente). ). [ 96 ] Além disso, os parâmetros nutricionais melhoraram com a suplementação de bicarbonato.
A correção da acidose com bicarbonato de sódio foi associada a uma progressão significativamente mais lenta da DRC no estudo randomizado e não cego de Uso de Bicarbonato na Insuficiência Renal Crônica (UBI). Todos os 740 pacientes da UBI, a maioria dos quais com DRC em estágio 3b ou 4, receberam tratamento padrão; os 376 pacientes do grupo de tratamento também receberam bicarbonato de sódio. Alcançar os níveis alvo de bicarbonato sérico (24-28 mmol/L) exigiu uma média de cerca de 6 g/dia de bicarbonato de sódio – uma carga reconhecidamente significativa de quatro a sete comprimidos duas vezes ao dia. [ 97 ]
Em um acompanhamento médio de 32,9 meses, a creatinina sérica dobrou em 25 pacientes no grupo de tratamento e 62 pacientes no grupo de controle (taxa de risco [HR], 0,36; P < 0,001). A diálise foi iniciada em 26 grupos de tratamento versus 45 pacientes controle (HR, 0,5; P = 0,005), e morte por qualquer causa ocorreu em 25 versus 12 pacientes, respectivamente (HR, 0,43; P = 0,01). Os pacientes do grupo de tratamento também apresentaram tendência a menos internações. Sobrecarga de fluidos, pressão arterial descontrolada e outros efeitos indesejados não foram observados no grupo de tratamento. [ 97 ]
Gestão de riscos cardiovasculares
As diretrizes emitidas em dezembro de 2013 pelo grupo de trabalho Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam um uso mais amplo de estatinas entre pacientes com DRC. As recomendações específicas incluem o seguinte [ 98 , 99 ] :
· Adultos com 50 anos ou mais com uma taxa de filtração glomerular (TFG) estimada inferior a 60 mL/min/1,73 m 2 que não estejam sendo tratados com diálise de longo prazo ou transplante renal devem ser tratados com uma estatina ou uma estatina mais ezetimiba
· O tratamento com estatinas ou estatina/ezetimiba não deve ser iniciado em adultos com DRC dependente de diálise
· Os pacientes que já estão sendo tratados com estatina no momento da diálise devem continuar
· Pacientes adultos transplantados renais devem ser tratados com estatina devido ao risco aumentado de eventos coronarianos
· Adultos de 18 a 49 anos com TFG estimada inferior a 60 mL/min/1,73 m 2 que não estejam sendo tratados com diálise ou transplante renal devem ser tratados com estatinas se tiverem doença coronariana, diabetes, acidente vascular cerebral isquêmico prévio ou risco estimado em 10 anos de morte coronariana ou infarto do miocárdio não fatal superior a 10%
· O colesterol de lipoproteína de baixa densidade é um teste insuficiente para risco cardiovascular em indivíduos com DRC, e adultos com DRC recém-diagnosticada devem ser submetidos a testes de perfil lipídico
· Adultos com 50 anos ou mais com DRC e TFG estimada de 60 mL/min/1,73 m2 ou superior devem ser tratados com estatina
Pacientes com DRC podem necessitar de anticoagulação para diversas indicações, como fibrilação atrial, tromboembolismo venoso ou prevenção de trombose no acesso à diálise. Uma revisão sistemática e meta-análise da anticoagulação oral em pacientes adultos com DRC concluiu que na DRC em estágio inicial, o perfil benefício-risco de anticoagulantes orais sem vitamina K (NOACs; isto é, dabigatrana, rivaroxabana, apixabana, edoxabana) foi superior ao dos antagonistas da vitamina K (por exemplo, varfarina). [ 100 ]
No estudo, que incluiu 45 ensaios randomizados de estratégias de anticoagulação oral em 34.082 pacientes com doença renal crônica ou dependente de diálise, os NOACs proporcionaram melhor prevenção de acidente vascular cerebral e embolia sistêmica em pacientes com DRC com fibrilação atrial e doença em estágio inicial. Em pacientes com DRC com doença avançada ou em estágio terminal, entretanto, os autores encontraram evidências insuficientes para recomendar o uso amplo de qualquer classe de anticoagulantes para melhorar os resultados. Evidências de baixa qualidade sugeriram menor risco de sangramento grave com NOACs versus antagonistas da vitamina K. [ 100 ]
Terapia de Substituição Renal
As indicações para terapia renal substitutiva em pacientes com DRC incluem:
· Acidose metabólica grave
· Hipercalemia
· Pericardite
· Encefalopatia
· Sobrecarga de volume intratável
· Incapacidade de prosperar e desnutrição
· Neuropatia periférica
· Sintomas gastrointestinais intratáveis
· Em pacientes adultos assintomáticos, taxa de filtração glomerular (TFG) de 5-9 mL/min/1,73 m², [ 7 ] independentemente da causa da DRC ou da presença ou ausência de outras comorbidades
Planejamento oportuno para terapia renal substitutiva de longo prazo
Considere o seguinte:
· Educação precoce do paciente sobre a progressão natural da doença, diferentes modalidades dialíticas, transplante renal e a opção de recusar ou descontinuar a diálise crônica
· Colocação oportuna de acesso vascular permanente (providenciar a criação cirúrgica de fístula arteriovenosa primária, se possível, e de preferência pelo menos 6 meses antes da data prevista de diálise para pacientes nos quais o transplante não é iminente)
· Inserção oportuna de cateter de diálise peritoneal eletiva
· Encaminhamento oportuno para transplante renal
Dieta
Restrição de proteína
A restrição proteica no início da DRC como forma de retardar o declínio da taxa de filtração glomerular (TFG) é controversa; entretanto, à medida que o paciente se aproxima do estágio 5 da DRC, essa estratégia é recomendada em adultos (mas não em crianças) para retardar o início dos sintomas urêmicos.
Piccoli e colegas observam que a escolha de dietas pobres em proteínas é extremamente ampla e que a restrição moderada de proteínas pode ser viável no contexto de várias dietas tradicionais, como a dieta mediterrânea, que também aborda outros objetivos terapêuticos na DRC. No entanto, estes autores observam que a dieta está profundamente enraizada nas preferências pessoais e nos hábitos sociais, pelo que a melhor adesão é provavelmente obtida através da personalização e do aconselhamento abrangente. [ 101 ]
Pacientes com DRC que já estão predispostos a ficarem desnutridos correm maior risco de desnutrição com restrição protéica excessivamente agressiva. A desnutrição é um preditor bem estabelecido de aumento da morbidade e mortalidade na população com doença renal terminal (DRT) e deve ser evitada, se possível.
Restrição de sal
A redução na ingestão de sal pode retardar a progressão da DRC diabética, pelo menos em parte, reduzindo a pressão arterial. Uma meta-análise descobriu que a redução do sal na