Bases da cirurgia plástica

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*Hipoderme:
- é composta apenas por uma camada de panículo adiposo. Nela temos a formação de células grandes contendo lipídeos em seu interior. Os adipócitos adultos são uniloculares e exercem a função de isolamento térmico, proteção contra choques mecânicos e outros. 
 Outros aspectos: a pele humana é extremamente complexa, pois além de possuir todos os estratos, ela também é vascularizada de maneira organizada e inervada.
 Como é notado na imagem, a vascularização da pele é feita, sobretudo, por capilares. Logo é importante salientar a presença dos plexos inferiores, superiores e os glomos, os quais fazem a comunicação artéria venosa;
 Recuperação da pele: deve-se pontuar, de início, que a pele sofre vários processos de recuperação, dentre eles o mais comum é a renovação do tecido epitelial pavimentoso estratificado queratinizado, a epiderme, por meio do movimento ascendente das células basais e suas especializações. Esse é o processo pelo qual a pele humana passa todos os dias, porém se houver uma ruptura patológica da pele, ela terá que fazer uma reparação tecidual, isto é, migrando células e as especializando para reparar os tecidos que foram afetados. Essa reparação pode ocorrer das seguintes maneiras:
 -Regeneração: é a recuperação completa do tecido lesado, sem deixar marcas, pois ocorre a substituição por células novas iguais as anteriores. Esse processo ocorre em fase embrionária como um todo, porém no organismo adulto ocorre no fígado apenas. Na pele temos regeneração se apenas o estrato epidérmico for afetado.
 -Restauração: é o tecido novo com características semelhantes ao que era. 
 -Cicatrização: devemos lembrar, de início, que é o processo pelo qual ocorre a substituição do tecido lesado por fibroso ou conjuntivo. Com o desencadeante da cicatrização, ocorre uma perda parcial do tecido, por isso, além de classificar o tipo de lesão, ela é mais voltada para o reparo, não para a regeneração. Logo, torna-se importante ressaltar os tipos de lesões: 
 1. Espessura parcial da derme: nesse caso temos uma recuperação tranquila, pois não temos a camada basal danificada. Assim, a recuperação é fácil e rápida;
 2. Derme completa: como a denominação sugere, temos o tecido dérmico totalmente afetado, podendo ter as células subjacentes ao tecido epitelial também danificado. Assim, para fazer esse reparo deve haver a formação de uma nova camada granulosa e outras. Essa lesão deixa marcas bem evidentes (Cicatriz fibrosa); 
De posse disso, é importante descrever as fases do processo de cicatrização:
 2.1 Inflamação/ Exsudativa: de maneira geral, podemos descrever esse processo da seguinte maneira 
 Assim, podemos fazer esse fluxograma para entender melhor o processo inflamatório agudo da formação da lesão: 
 Injúria Alarminas Vasoconstrição periférica ( intermediada por epinefrina) Recrutamento de plaquetas (Tromboxano) para parar o sangramento e formação de coágulos que servem se reservatórios proteicos Vasodilatação ( Intermediada por PGE1, Leucotrieno oriundo do ciclo do ácido araquidônico associado a IL-1 e outros mediadores como a histamina. Nesse ponto é importante ressaltar que a histamina e a serotonina são mediadores de ação curta. Já o s demais prolongados) diapedese de Neutrófilos (mediado por quimiocinas, como a prostaglandina, e aderidas a parede do endotélio por selectinas) para destruir possíveis microrganismos e células afetadas ESSE FASE DURA CERCA DE 12- 24HRS APÓS A LESÃO Chegada de monócitos que amadurecem para macrófagos que fazem a limpeza daquelas células ESSA FASE DURA CERCA DE 48- 72 HRS APÓS A LESÃO. 
 
Esquema didático 2: O desbridamento, isto é, a remoção de tecido morto é feita fisiologicamente por macrófagos;
 
 2.2 Fase proliferativa: esse momento é fundamental para a cicatrização, pois é ele que mostra a eficiência do organismo em corrigir a injúria sofrida no epitélio. Nesse sentido, é importante ressaltar que ele começa no 4° dia do processo se a camada basal for danificada, caso contrário ele é precoce. Como já estudamos no processo inflamatório, ao mesmo tempo que as células liberam mediadores químicos para recrutar células de defesa e fagocitação, há também mediadores de ‘’ Grow Factory’’, como o Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-A) que estimula a saída de células endoteliais para a formação de capilares, a angiogênese, o Fator de crescimento e diferenciação (TGF-X) que podem ser: 
 -TGF-A: estímulo da formação do novo epitélio;
 -TGF-B: estímulo da mudança do fibroblastos para miofibroblastos; 
Concomitante a esses estimuladores químicos, temos o ‘’ Plantelet- Derivet Grow Factory’’ (PDGF), o qual estimula a migração de fibroblastos vizinhos para o local da lesão e os ativa. De posse disso, podemos concluir o que cada substância estimula a partir da observação minuciosa da tabela na página 5; 
Ademais, a fase fibroplástica é subdividida em 3 etapas que serão descritas a seguir: 
TECIDO DE GRANULAÇÃO: devido a presença de muitos macrófagos, por conseguinte TNF-A e outras citocinas, há o estímulo da proliferação de fibroblastos, os quais possuem esse estímulo começando no 2° dia após a lesão, alcança seu pico no 8° dia (nela encontramos muito colágeno do tipo III, por isso a cicatriz é frágil) e termina no 15° dia após a lesão. Ademais, é importando ressaltar que a produção de colágeno é iniciada no 4° dia após a lesão e possui concentração máxima no 45° dia. Concomitante a isso, é válido ressaltar que a presença de novos vasos tamém é estimulada por essa citocina produzida pelos macrófagos.
 
Face Clínica: Observa-se a fase de granulação nessa lesão que estimula a síntese matriarcal.. Fonte: Google imagens. 
EPITELIZAÇÃO: é o processo no qual ocorre a migração dos queratinócitos para a região onde há ao coágulo de fibrina. Essas células degradam esse coágulo, por meio de substâncias produzidas por elas e auxiliadas pela umidade e pela plasmina (enzima presente no sangue) . a função dessa migração é reestabelecer a barreira contra infecções. 
CONTRAÇÃO DA FERIDA: devido a transformação de alguns fibroblastos em miofibroblastos por meio da ação dao TGF-B , ocorre a aproximação das bordas da ferida para maximizar o processo de cicatrização; 
2.3- Fase de maturação ou Remodelamento: é nesse momento que ocorre a mudança da matriz de colágeno (‘’ CROSS-LINK’’) do tipo III, menos resistente e paralelo a pele, pelo colágeno do tipo II que é introduzido pela síntese dos fibroblastos e ação de enzimas para a degradação do colágeno antigo mediada pelos linfócitos e fibroblastos (colagenólise). Logo, além de não haver a produção de novas células ném colágeno, já temos a formação da cicatriz, a qual é caracterizada por possuir um tecido fibroso de colágeno + novo tecido epitelial + nova vascularização. A cicatriz é evidente, porque a harmonização da disposição das fibras colágenas nunca é 100% igual ao antigo, porém por volta de 3 meses podemos ter uma cicatriz que se equipara visualmente a 80% do tecido anterior e 80% da capacidade tênsil da pele anterior. 
NOTAS: 1-o colágeno do tipo III é menos resistente, porque ele possui como monômeros proteínas do tipo fibrina e fibronectina. Já o colágeno do tipo II é mais resistente, porque ele possui na sua composição proteoglicanos e glicosaminas.
2- Gráfico que representa a 3° fase 
3- Tipos de cicatrização: 
 - 1° Intenção: um exemplo clássico é sutura cirúrgica, na qual há aproximação das bordas da ferida por agente externos, menor processo inflamatório, menor perda tecidual, sinais cardinais e processo de cicatrização mínimo, deixando poucas marcas. 
- 2° Intenção: é o oposto da 1°, isto é, a cicatrização ocorre por si próprio, havendo todo processo inflamatório e de cicatrização supracitado. As grandes diferenças são os sinais cardinais acentuados, grande produção de colágeno e outros. 
- 3° Intenção: é o tratamento de uma ferida infeccionada, portando o processoinflamatório é ainda maior, para depois suturar para obtermos um resultado estético ainda melhor. 
- 4° Intenção/ ordem: é aquela que demanda enxertos na área lesionada, pois pode haver a formação de uma fístula (ferida que não consegue ser cicatrizada facilmente) 
4-Fatores que auxiliam ou atrapalham na cicatrização: 
4.1-Fatores locais: isquemia, erro de sutura, uso inadequado de curativos e infecção bacteriana. 
4.2-Fatores sistêmicos: deficiência nutricionais congênitas ou adquiridas, a exemplo, respectivamente, da anemia mieloide crônica e procedimentos bariátricos que restrigem a absorção de vitaminas, sobretudo a o Ácido Ascórbico (VIT A) que possui papel fundamental na síntese de colágeno do tipo I; além disso podemos citar o tabagismo, que faz vasoconstrição por isso limita o fluxo de células e sangue oxigenado para o tecido, radioterapia, diabetes e idade avançada.
De posse disso, podemos observar que essas complicações podem resultar em:
 -Patologias precoces: Diescência, necrose na borda da ferida, infecção seguida por choque séptico e hemorragias; 
Face Clínica: Diescência de sutura
 Ferimentos complexos: são aqueles possuem algum nível de complexidade para haver o processo de cicatrização e acometem mais de um plano antômico. A identificação dessa patologia é feita a partir do 3° dia após o procedimento cirúrgico. Geralmente esse quadro é causado por infecções. Com isso, há uma deficiência nessa recuperação fisiológica, cujos efeitos para o indivíduo acometido podem ser fatais. Assim, é importante pontuar os tipos de feridas cirúrgicas que podemos ter: 
 -Ferida limpa: procedimentos em regiões do corpo em que não há flora bacteriana e podem ser descontaminados. Esses procedimentos são fechados por primeira intenção e não envolvem os sistemas gastro intestinal, genitourinário, respiratório;
 -Ferida potencialmente contaminada: procedimentos realizados em locais em que há flora bacteriana pouco colonizada e de difícil descontaminação durante o processo inflamatório. São consideradas feridas infecciosas desse tipo quando há procedimento no sistema gastro intestinal, exceto cólon, vias respiratórias superiores e vias biliares, ou seja, cavidades que se comunicam com o meio externo; 
-Ferida contaminada: são aquelas que são colonizadas por flora bacteriana, logo é sabido que ocorrerá um processo infecioso e inflamatório;
-Ferida suja ou infectada: é aquele em que há um processo infeccioso e posteriormente inflamatório de longa duração, podendo ter como sinal necrose na borda da ferida.
Assim, após ser diagnosticado qual é o tipo de ferida infecciosa que temos, devemos atentar para os sinais secundários e seus devidos tratamentos. 
Ferida suja: antibiótico local, aplicação de soro fisiológico para lavagem e curativos e aguardar para a cicatrização por 2° intenção. Se houver pontos, retirá-los; 
Hemorragias: tratar com compressão local ou hemostasia com anestesia local;
Coleção de líquidos: em um primeiro momento, é importante ressaltar os possíveis acúmulos que podem existir e sua denominação:
3.1 Hematoma: coleção de sangue;
3.2 Seroma: em grandes áreas dissecadas;
3.3 Linfa: acúmulo dado por esvaziamento ganglionar; 
3.4 Gordura liquefeita
TODOS ESSES ACÚMULOS PODEM SER DRENADOS POR PUNÇÃO.
Seguindo a linha de raciocínio das feridas complexas, podemos ter também feridas que não estão infectadas, estão em cicatrização, porém apresentam alguma anormalidade. São elas: 
Deiscência: pode ser acarretada por neoplasia, uremia, diabetes, corticoterapias, aumento da pressão intra-abdominal e outros. Os principais sinais são observados a partir do 5° dia de procedimento e devem ser tratadas imediatamente, pois podem causar cicatrizes hipertróficas, granulomas, queloides dor crônica e ulcerações; 
 Face Clínica: nota-se na imagem 1 uma cicatriz hipertrófica e na imagem 2 a mesma cicatriz só que já assumindo uma forma queloideana, isto é, ultrapassando as barreiras da cicatriz e adquirindo um aspecto mais tumoral. é imporantante ressaltar que ambas apresentam grande prurido e rugor. Fonte: Manual LACIPA
Eventrações: são hérnias no ventre. Elas são corrigidas por meio de procedimentos cirúrgicos e se originam no pós-operatório imediato; 
Bridas cicatricial: cicatrizes em locais que limitam a motilidade da pessoa; 
Por fim, o tratamento de feridas complexas é também avaliadas por sua extensão, pois nem toda lesão complexa é configurada por lesões de evolução. Com isso, a cirurgia plástica entra atuando na recuperação estética e funcional dessa área acometida. Nesse sentido, é importante seguir a seguinte ordem de hierarquia para poder ter êxito nesse procedimento;
Fluxograma: a prioridade faz referência aos tecidos acometidos por lesões e qual será a ordem de enxertos. Considera-se os tecidos nobres prioridade para esse procedimento;
 Queimaduras: etiologicamente consiste na desnaturação de proteínas da pele através do contato direto ou indireto com o calor excessivo, ocorrendo o extravasamento de liquido intersticial e perda de função daquela região afetada. O tempo de exposição a esse fator externo determina a extensão, profundidade e outros aspectos da queimadura. Essa injúria pode ocorrer por meio de: 
 -Calor: 
 *Diretamente: líquidos em altas temperaturas em contato com a pele;
 *Indiretamente: vapor em altas temperaturas em contato com a pele; 
-Químico
-Radiação 
-Atrito e eletricidade 
De posse disso, toda queimadura possui a seguinte anatomia: zona de coagulação (região desvitalizada) zona de estase (região que circunda) e zona de hiperemia. Além disso, podemos classificar as queimaduras de acordo com a profundidade que elas possuem: 
1-Queimadura de primeiro grau: é aquela que acomete apenas a região da epiderme, sem afetar a camada basal. Portanto, temos como manifestações clínicas eritemas que somem ao longo de 10 dias de cicatrização. Um sintoma clássico percebido é a dor mediana, pois as terminações nervosas ainda estão intactas, porém não estão expostas ao ambiente. 
2-Queimaduras de segundo grau: é aquela que afeta toda epiderme e uma parte da derme, porém sem causar desvitalização nos folículos pilosos e glândulas. Ela é dolorida e apresenta flictenas associadas a eritemas, pois, respectivamente, as terminações nervosas ficam expostas e há um processo inflamatório mais acentuado devido o extravasamento do interstício; 
3-Queimaduras de terceiro Grau: é quando afeta toda epiderme e a derme, podendo haver lesões abaixo da hipoderme. Nesse caso temos a necrose e desvitalização de grande parte do tecido, podendo haver até a perda da função da área acometida. Embora seja mais maléfica, ocorrem anestesia na área afetada, pois há a destruição das terminações nervosas. 
Agora que já sabemos classificar a lesão quanto a sua profundidade, é importante saber a classificação nos seguintes aspectos e suas consequências: 
1-Classificação das Queimaduras em Percentual de Superfície Queimado (SCQ): inicialmente, é importante ressaltar que as áreas em que há queimaduras de 1° grau são desconsideradas, pois elas não envolvem efeitos hemodinâmicos. Logo, apenas as demais são computadas por meio do método de Lund & Browder, o qual estima a área de acordo com a idade do indivíduo 
Outra regra mais comum é a regra dos 9, na qual há uma estimativa pré-estabelecida para o indivíduo queimado facilitando o cálculo de reposição hipovolêmica durante o tratamento do queimado: 
De acordo com essa estimativa, podemos classificar a queimadura para o encaminhamento correto do paciente para o tratamento: Queimaduras leves ( não requer tratamento especializado nem internação):
 x Primeiro grau: qualquer extensão;
x Segundo grau: menor que 10% de SCQ
x Terceiro grau: menor que 2% de SCQ;
Queimaduras moderadas (Requer internação e tratamento hipovolêmico): 
x Segundo grau: entre 10% e 20% de SCQ;
x Terceiro grau: entre 3% e 5% de SCQ;
Queimaduras graves: 
x Segundo grau:excedem 20% de SCQ;
x Excedem a 5% de SCQ.
2-Tratamento hipovolêmico do queimado: devido o processo inflamatório desencadeado, a vasodilatação dos capilares provoca a saída do exsudato para os tecidos, provocando edema e por conseguinte hipovolemia. Por isso é necessário que o paciente com queimaduras médias e graver tenham uma associação de terapia hipovolêmica a partir da infusão de soro. O calculo de ml que devem ser infusionado é feito por:calculo de infusão: 4ml/kg X peso em kg X % do corpo queimado= infusão para as 24hrs 
3-O sistema imune: devido ao granestresse que o corpo é submetido, a produção de cortisol aumenta, inviabilizando o sistema imune, posratno o indivíduo nessa condição precisa de atenção redobrada para infecções, uma vez que ele está imunosuprimido de maneira fisiológica;
 4-Tratamento do paciente: aos primeiros socorros ao enfermo com queimaduras deve ser feito a partir do uso abundante de água, nunca usar gelo no local lesionado e retirar toda roupa ou objetos que possam piorar a queimadura. Posteriormente, ao chegar no hospital, a primeira conduta deve ser analisar a extensão e tipo da queimadura e começar a reanimação hipovolêmica com Ringer Lactato associado a analgesia. Ambos intravenosos.
irrigação da lesão
desbridamento
verificar a extensão da lesão 
realizar procedimentos específicos
curativos e pomadas antibióticas 
manter a área hidratada e estérea 
dependendo do caso há a necessidade de enxerto de pele. 
Também procedimentos cirúrgicos podem ser essenciais para o tratamento. Dentre eles podemos citar: 
 -Escarectomia: consiste na retirada de tecido necrótico a ‘’abertura’’ de regiões para a ocorrência de movimentos fisiológicos do corpo, a exemplo do movimento de inspiração e expiração, o qual é afetado devido ao enrijecimento das queimaduras de 3° grau provocando um défice respiratório; ao mesmo tempo deve-se haver enxertos nessa região e evitar que ocorra a infecção;
-Fasciotomia: esse procedimento consiste na abertura da pele para provocar a descompressão neuromuscular e por conseguinte facilitar a circulação sanguínea, assim evitando isquemia. Esse procedimento é mais indicado para indivíduos que sofreram queimaduras por corrente elétrica. 
-Broncoscopia: é utilizado para pacientes em que há suspeita de lesão da mucosa do trato respiratório; 
-Desbridamento cirúrgico: consiste na retirada do tecido desvitalizado, possuindo vantagens, como estímulo do processo inflamatório, por conseguinte otimizando a cicatrização, diminuição de infecções e outros. 
-Excisão Tangencial Precoce: consiste na ressecção precoce em áreas afetadas por queimaduras de espessura parcial dérmica no 3° dia de recuperação. Esse procedimento desse ser acompanhado de enxertos do próprio indivíduo e não pode ultrapassar 25% da área queimada, pois a perda de sangue no per-operatório é grande. 
Por fim, os curativos para queimaduras podem ser feitos a partir do uso de clorhexidina, lavagem com solução fisiológica 0,9% e tricotomia (remoção de pelos) das áreas vizinhas para evitar contaminação. No final, atauras estéreis devem ser aplicadas. Esse procedimento deve ser 2x ao dia em pacientes com queimaduras de grande extensão e eles devem estar sedados; a Balneoterapia também pode auxiliar nesse processo. Ela consiste na lavagem das feridas com o paciente dentro de tanques de aço inoxidável (Mesa de Morgani) sem usar soro fisiológico; 
Notas finais: 
-Queimaduras sempre devem ser tratadas com hidratação; 
-Uso de pomadas devem ser indicadas pelo especialista; 
-O tratamento adequado evita que a zona de estase também seja desnaturada;
 Procedimentos fundamentais para o bloco cirúrgico: 
 1.Higienização do cirurgião: 
 1.1 Conceitos importantes: 
 -Assepsia: consiste na eliminação de todo e qualquer organismo da superfície, a qual se torna estérea a partir desses procedimentos;
 -Antissepsia: consiste no impedimento da proliferação ou patogenicidade de um microrganismo em uma determinada superfície, podendo ou não haver eliminação desses patógenos em um espaço de tempo. 
 -Desinfecção: 
 *Alto nível: destrói bactérias, fungos e outros. Promovendo a morte até de esporos da superfície;
 *Médio: o nome sugere.
 *Baixo: o nome sugere. 
-Esterilização: é o processo pelo qual há a eliminação total de microrganismos. Ele é usado sobretudo na instrumentação e paramentação médica no bloco cirúrgico;
-Degermação: é o conceito usado para a diminuição de bactérias na pele após a escovação; um exemplo clássico é o detergente;
-Fumigação: uso de superfícies estéreis sobre superfícies contaminadas, a exemplo de gases;
1.2. Antissepsia e seus agentes: como já sabemos, antissepsia consiste na diminuição ou estagnação de bactérias em uma região. Os principais antissépticos utilizados no campo cirúrgico são: 
 -Solução de iodo: ele possui ação mais bactericida, fungicida, virulicida e outros. A principal vantagem dele é a ação residual, isto é, permanece no corpo por mais tempo. Portanto consegue manter a antissepsia por um tempo prolongado.
 -Solução de Clorhexidina: é mais usado quando o paciente apresenta alergia ao iodo. A vantagem desse antisséptico é ele ser mais germicida contra bactérias Gran-Positivas e possuir efeito, também, residual;
 -Álcool Etílico: possui ação germicida, fungicida e virulicida imediato. Porém, resseca a pele onde é aplicado e não possui ação residual; 
 -Sabão ou Detergente: ambos possuem ação degermante, porém se usado em excesso e forem aplicados nas mucosas, como ocular, podem provocar irritações.
 -Outros não mais usuais: peroxido de hidrogênio que atua sendo degradado por enzimas, como a catalase, que em contato com os microrganismos não resistentes a O2 morrem. Também temos o fomol, o qual é um aldeído não tóxico para a pele, porém extremamente para as mucosas. A ação dele consiste na aglutinação de proteínas dos microrganismos, assim gerando efeito germicida. 
1.3 Técnicas de esterilização: elas são empregadas sendo dependentes do tipo e quantidade de microrganismos. Podemos citar como principais técnicas para a eliminação completa dessa matéria orgânica algumas substâncias químicas supracitadas, o autoclave, radiações e estufas; 
1.4 Higienização da equipe cirúrgica e preparação: para evitar o máximo de contaminação do ambiente cirúrgico, devemos seguir um rígido protocolo. Os instrumentos e ações associadas a eles necessitam ser corretamente seguidas para manter a integridade do paciente; assim podemos pontuar os seguintes procedimentos e equipamentos: 
 1- Banho: tanto o paciente quanto a equipe devem estar no mínimo 2 horas sem tomar banho, pois é nesse período em que há a estabilização da flora bacteriana local da epiderme; 
 2- Retirada de qualquer objeto e roupa que venha de fora: é de suma importância que a equipe tenha sua roupa própria para usar no ambiente hospitalar, por isso a própria instituição geralmente disponibiliza essas vestimentas; 
 3-Botar os equipamentos de segurança antes de começar o processo de desenquinação: óculos, gorro, máscara. 
 4-Desinquinação: é o processo de lavagem das mãos com uma escova e esponja próprias com o antisséptico e abertura da torneira a partir do acionamento com os pés ou cotovelos. Esse procedimento deve seguir a seguinte ontem com movimentos unidirecionais (da ponta para baixo):
 Unha palma da mão dorso da mão dedos interdigitações antebraço posterior e anterior cotovelos 
 Lembrando que as mãos devem estar no máximo a 90° do corpo e tendo enxague também único fazendo uma ‘’coxinha’’ com as mãos na hora desse enxague. Na hora de secar usa-se compressas estéreis seguindo a mesma ordem da lavagem das mãos. Para entrar no bloco cirúrgico um auxiliar pode abrir as portas ou o cirurgião mesmo abre utilizando as costas; 
 
 5-Capote e luvas: o capote deve ser coloado corretamente com a ajuda de um auxiliar. Após vestido, o cirurgião deve botar as luvas estéreis previamente preparadas. Nesse passoa superfície que entrará com o paciente não pode entrar em contato com a pele do cirurgião, por isso ela já vem com regiões dobradas estratégicas; 
 Paramentação e instrumentação do bloco cirúrgico: o uso de instrumentos tem sido de suma importância ao longo do desenvolvimento da cirurgia. Por isso, o aprimoramento e a criação desses artifícios promoveram avanços notórios nessa área. Os nomes desses instrumentos geralmente são associados aos seus criadores, porém podemos dividir os instrumentos em quatro grandes grupos: 
 -Diérese: Instrumentos de abertura a fim de criar vias de acesso, como bisturis; 
 -Preensão: manipula outras estruturas, como compressas e anexos; a exemplo das pinças.
 -Hemostasia: instrumentos que visam prevenir hemorragias; a exemplo das pinças hemostáticas.
 -Exposição: como o nome sugere, expõe o órgão ou estrutura a ser operada; a exemplo dos afastadores; 
 -Especiais: são aquele especiais utilizados em procedimentos específicos; 
 -Síntese: são aqueles usados para unir as vias de acesso, logo formando uma ferida de 1° linha; a exemplo do porta-ta agulhas e fios de sutura; 
De posse dessas informações basais, torna-se pertinente ressaltar cada instrumento de acordo com sua classificação e uma breve forma de utilizálos: 
1 Diérese: 
 1.1Bisturi frio: geralmente composto por cabo metálico ou plástico (descartável) (n° 3 pequeno n° 4 grande) possuindo uma lâmina extremamente cortante na extremidade que deve ser colocada por uma pinça e é classificada por número de acordo com seu tamanho ( 9- 17 pequenas) ( 18-50) grandes. As principais empunhaduras ( maneira de segurar para fazer a incisão) podem ser classificadas em Lápis ( movimentos em linha reta e pequenas incisões) ou em arco de violino (incisões mais extensas e curvas) 
Figura: tipos de empunhadura, respectivamente, tipo lápis e tipo curva de violino. Fonte: google imagens;
 1.2 Tesouras: possuem a função básica de realizar separações de cortes anatômicos ou estruturas não orgânicas. A forma correta de empunhar esse instrumento é com o polegar em uma das argolas e o 4° dedo na outra argola, possibilitando um apoio do 3° dedo acima da 2° argola e um apoio bem no centro da tesoura para maior precisão.
 
Com isso, podemos citar as principais cabeças das tesouras: Romba- Romba (rr pontas achatadas), Fina- Fina (FF) e Mista ou romba- fina (Rf). Complementando, temos também as cabeças curvas e retas, que dependendo do procedimento elas são essenciais; logo, no campo cirúrgicos temos as principais tesouras e seu uso cirúrgico ( Todas elas podem ser RR, FF ou RF podendo ter a cabeça curva ou nromal)(: 
 -Tesoura de Mayo: geralmente usado para sescionar materiais não orgânicos e tecidos muito espessos; 
 -Tesoura de Matzenbaum: ela possui a função de dividir planos anatômicos dos tecidos. Logo, sua utilização é muito ampla na cirurgia plástica, pois ela apresenta a aste maior que a cabeça, promovendo movimentos mais suaves; 
 -Tesoura de angulada de converse: como o próprio nome sugere, ela possui uma agulação de 45° para a direita. Ela é usado no início de rinoplastias para dividir a pele da cartilagem;
 
2.Preenção: 
 2.1Pinças: são os instrumentos predominantes que temos nessa classe. Elas são empunhadas com o polegar e o indicador da mão predominante, sendo o indicador responsável por controlar o movimento. A sua extremidade pode ser constituída da seguinte maneira: Dente de rato, Traumática ( com sulcos em vários sentidos) e atraumática ( ranhuras finas e delicadas). Assim, podemos ter os principais tipos (todos esses tipos podem ter as pontas supracitadas, também podem ser mais finas ou mais grossas, retas ou curvadas): 
 -Pinça anatômica: preensão de estruturas mais delicadas; 
 -Dente de Rato: usada para preensão de tecidos mais grosseiros; a exemplo da aponeurose na abdominoplastia; 
 -Pinça de Adson: sua principal característica é possuir uma ponta fina e delicada, portanto sendo usada mais em procedimentos plásticos e pediátricos; 
3Hemostasia: 
 3.1 Pinças hemostáticas: devido a presença da cremalheira próxima as argolas, podemos deixa-las estaticamente em uma estrutura em diferentes níveis de pressão, sendo possível evitar hemorragias e outras complicações. As principais são (podem ter a cabeça curva ou reta): 
 -Kelly: esse tipo é chamado também de rapador, por possuir a função de pinçar material cirúrgico quando possuem a ponta reta e pinçar vasos grosseiros quando possuem a ponta curva. A principal característica é possuir ranhaduras por toda extensão;
 -Crile: esse tipo é chamado também de rapador, por possuir a função de pinçar material cirúrgico quando possuem a ponta reta e pinçar vasos grosseiros quando possuem a ponta curva. A principal característica é possuir ranhaduras apenas até a metade da ponta;
 
 -Halstead: usada para pinçar vasos e veias de pequeado calibre. Sua parte preensora assemelha-se a de kelly. 
 -Mixter: pinça atraumática que possuem a função de passar fios ao redor de vasos e ligaduras. Sua característica principal é possuir uma curvatura de 90° na sua ponta;
 -Kocher: essa pinça é mais usada para tecidos mais grosseiros, pois ela é traumática e possui a ponta dente de rato e ranhuras apenas na transversal; 
4.Exposição: são os instrumentos que possibilitam melhor manuseamento do órgão ou estrutura por exposição. Nela podemos ter:
 4.1 Afastadores Dinâmicos: são aqueles que necessitam de tração contínua para serem manipilados. Os principais são: 
 -Afastador de Farabeuf: em formato de ‘’c’’ mais usado para afastar pele e tecido muscular Mais maleável;
 
 -Afastador de Langenbeck: possui a mesma função do supracitado, porém devido seu tamanho consegue atingir planos mais profundos;
 -Afastador de Volkmann: possuem a mesma função que os supracitados, porém na sua extremidade há 6 garras que garantem mais aderência, por isso ele é usado mais em planos musculares 
 4.2 Afastadores Estáticos: são aqueles que não necessitam de tração para exercer seu papel. O principal exemplo é o Abridor de Boca de Digmann, utilizado no reparo de fenda palatina;
 
5.Especiais: são aqueles usados para procedimentos específicos. Podemos citar os seguintes instrumentos:
 -Pinça Pitanguy: utilizado paramarcar umbigo pós abdominoplastia; 
-outros.
 *Pinça de duval: preensão de tecidos;
 *Pinça de Cheron: utilizada para a antissepsia do paciente;
 *Régua Inóx; 
 *Areolótomo: usado para demarcar a área da auréola que será seccionada; 
 *Martelo: usado sobretudo na rinoplastia; 
 *Divulsionador: abre espaço entre o glúteo e a pele onde irá os implantes; 
 *Dermátomo: usado para retixar camadas da pele milimétricas para enxertos; 
6.Síntese: em geral são as pinças usadas pera manipular as agulhas de sutura. Nelas podemos ter: 
 -Porta agulhas de Mayo-Hegar: possui como característica principal a forma de uma pinça comum, porém com ranhuras em vários sentidos e um sulco central; 
 -Porta agulhas Mathieu: sua grande diferença é na hora de empunhar essa pinça, pois usa-se a palma da mão para tal procedimento. Essa pinça é mais usada para suturas de pele e mucosas;
Assim, torna-se pertinente ressaltar que a arrumação da mesa instrumental segue uma série de protocolos e dependendo da cirurgia posicionamento e sentido da instrumentação. De maneira geral, podemos em um primeiro momento citar as bases dessa arrumação: 
 -Os instrumentos devem ser arrumados de acordo com a sua classe, sendo o primeiro quadrante de diérese e o último de síntese; importante lembrar: compressas e gases estão no quadrante de hemostasia;
 - Todos os ontrumentos devem ter suas partes distais (cabos) voltados para o instrumentador; 
 - Os instrumentos menos agressivos devem vir antes dos agressivos; ex: uma pinça anatoômica deve vir antes de uma dente de rato;
 - Todos os instrumentos de ponta curva devem estar antes dos de pontas retas;
 - Todos os instrumentos de face curvavada deve estar voltado paracima; 
Assim, de acordo com o procedimento, podemos ter o posicionamento adequado do instrumentador e da ordem; 
 -Todos os afastadores devem seguir essa ordem: primeiro os de tração manual e os demais; 
- O sentido da arrumação depende do procedimento, podendo ser horário e anti-horário;
 
 Suturas: são as precursoras das feridas de primeira intenção, pois elas são as responsáveis por unir os tecidos que foram abertos e, pela lógica, e otimizar o processo de cicatrização. De posse disso é importante ressaltar os seguintes aspectos da sutura: 
1.Bases: fios e agulhas 
 1.1Agulhas: podem ser traumáticas (triangular) ou atraumáticas (cilíndricas). Curtas ou longas;
 2.2 Fios de sutura: eles já vêm acoplados a agulha e podem ser dos tipos ( todos podem ser mono ou multi filamentosos): 
 2.2.1 Absorviveis: são aqueles que depois de 60-90 dias se degradam no organismo. Eles podem ser dos seguintes tipos e seus usos: 
 -Catgut: é de origem animal, multifilamentoso e de fácil manuseio. 
 -Poliglactina: é aquele que é composto por fibra sintética. Sua vantagem é ser mais forte que o catgut e é mais tolerado pelo organismo;
 
 2.2.2 Não absorvíveis: são aqueles que mesmo depois do passar de 60 dias ainda estão presentes no organismo mantendo a tensão na área suturada. Eles são usados geralmente para manter uma área estável e em alguns casos necessitam ser retirados manualmente. Os seus tipos podem ser:
 -Seda: origem animal. Vantagem: barata e boa segurança no nós; 
 -Mineral: geralmente é feito de aço inoxidável e possui vantagem de possuir grande tensão, resistência, baixa inaceitação e pode ser autoclavado (esterilização). 
 -Algodão: possui a vantagem de aumentar a tensão de estiramento quando molhados. 
 -Poliamidas: são os fios de náilons. Eles possuem como vantagem serem inertes ao corpo e irem progressivamente perdendo a tensão. Embora ele apresente essas vantages, ele apresenta memória, por isso é de suma importância reforçar os nós para ele não ficar solto;
 
2. Classificação das suturas: 
 2.1 Superficiais: abrangem a pele e tecido celular subcutâneo; 
 2.2 Profundos: abaixo do plano aponeurótico;
 2.3 Sutura por planos: é aquela que cada palno anatômico possui sua sutura, logo a cicatrização é mais adequada. Além disso, nesse tipo, temos a possibilidade de remover tecidos necróticos; 
 2.4 Sutura em massa: é aquela que pega mais de um plano em uma só sutura; 
 2.5 Mista: é aquela que envolve as suas técnicas supracitadas;
3. Tipos de suturas: em um primeiro momento, é pertinente ressaltar que temos as suturas simples que apresentam como vantagem maior adaptação a tensão, menos chances de isquemias e menor reação tecidual, porém temos como malefício maior gasto de material e tempo. Também temos a contínua, a qual possui apenas um começo e um fim, cujos benefícios e malefícios são antagônicos ao simples. Assim, podemos ter uma ferida com bordas confrontantes, invaginantes e eversão, respectivamente, temos o mesmo desnível, voltadas para a cavidade e para fora da cavidade formando uma crista. 
4. Técnicas de suturas:
 4.1 Por ponto simples (Sutura desconínua): 
 -Simples Simples: pele e vísceras;
 - Donat ou U vertical: pele e vasos;
 - X simples: couro cabeludo
 - U horizontal ou colcheiro: 
4.2Por ponto contínuo (sutura contínua):
 -Chuleio: é indicado para fechamento de incisões que não exigem planos de tensão, por isso ele requer oposição máxima e mínima força. Ele é indicado para vasos, aponeurose etc; 
 - Chuleio Ancorado: mesma coisa que o simples, porém com um reforço a mais. 
 -Barra Grega: possui ação hemostática por produzir uma eversão. Ele é uma série de ponto em U contínuo; 
 
 -Intradérmico: como o próprio nome sugere, ele é usado mais para fins estéticos, sobretudo na face por deixar poucas marcas;
 Patologias Cutâneas: 
1.Ulcera por pressão (UP): 
1.1 Aspectos gerais, sintomas e sinais: a up é uma lesão causada por pressão maior que 32 mm de hg em regiões onde naturalmente já existem pressão mediada por óssos (protrusões ósseas), a exemplo da região lombar. Assim, essa pressão excessiva e prolongada causa isquemia ou até mesmo rompimento dos vasos sanguíneos, logo limitando a perfusão de oxigênio e nutrientes para os tecidos acometidos. A ulcera de pressão em seu estado mais grave provoca necroses dos epitélios e atrofia da musculatura; 
 1.2 Fatores de risco e epidemiologia: 
 -Fatores de risco: por ser uma enfermidade mais voltada para o epitélio, pessoas que possuem deficiências nutricionais, tabagismo ou até mesmo diabetes mielitus podem desenvolver UP. Também, alterações no SNC, tendo a anestesia das terminações nervosas, fazem que o paciente não perceba que ele está desenvolvendo essa patologia. Ademais, é importante também salientar que as ups também são provocadas por falta de higiene pessoal, roupa de cama inadequada, posições de indivíduos acamados por tempo prolongado. Assim, podemos dizer que a ulcera por pressão possui o epitomo TempoXPressão;
-Epidemiologia: acomete principalmente idosos e enfermos acamados em hospitais e asilos;
1.3 Fisiopatogenia: deve-se ressaltar, de início, que os fatores como atrito por cisalhamento (duas forças atuam sobre o corpo provocando um certo deslocamento) e fricção corroboram para o início desse quadro ao mesmo tempo em que há umidade excessiva na região. A UP é considerada um ‘’ice Berg’’, pois a lesão principal ocorre na musculatura subjacente, sendo os tecidos epiteliais apenas o começo das lesões e sequelas posteriores. Logo, a injúria sofrida pela pele por pressão excessiva desencadeia um processo inflamatório e, por conseguinte, fatores de necrose tecidual associado ao desequilíbrio das metaloproteínas. 
1.4 Classificação das Ups: a escala de Braden é usada para avaliar a sucetibilidade de um indivíduo hospitalizado em desenvolver ulcera de pressão. Essa escala avalia 6 critérios, cujo resultado final da soma pode terminar em 23 e a partir desses dados podemos classificar o paiciente para receber mais cuidados:
 
ƒ Uma pontuação de 16 é considerada risco mínimo;
ƒ Uma pontuação de 13 a 14, risco moderado;
ƒ Uma pontuação de 12 ou menos, risco elevado
Assim, a up assume um quadro evolutivo, o qual pode ser sintetizado a partir desse quadro que mostra os quadros e o grau de severidade que é analisado da esquerda para direita no sentido horário: 
 
1.5 Maneiras de prevenir a UP: é so fazer o oposto de tudo que citei como fator de risco. 
 
 Bases da cirurgia plástica: 
1 Princípios: a cirurgia plástica, como o nome segure, possui como objetivo devolver a funcionalidade e estética daquela região, deixando o mínimo de cicatrizes possíveis. Por isso, as incisões feitas são preferencialmente horizontais, pois incisões lineares nas articulações podem contrair até 20% causando uma limitação no movimento. Assim, seguindo as linhas de Langer para realizar uma incisão, nas quais ocorre menos tensão temos uma melhor recuperação tecidual; 
Figurea: Linhas de Langer. Fonte: google imagens
2.Enxertos: constitui na retirada de pele de uma região para ser transplantada para outra do corpo. Essa retirada pode ser de dois tipos: 
 -Espessura total: quando há toda epiderme e derme no enxerto. Nesse caso precisamos fechar esse ferimento;
 -Espessura parcial: pode ser apenas camadas da epiderme com parte da derme, podendo variar entre 10/1000 polegadas. Nesse caso o ferimento consegue recuperar-se tranquilamente por si só. Os cuidados são apenas de não expor a ferida e fazer uso de antibióticos; 
De posse disso, podemos também salientar que para haver sucesso em um enxerto, além da técnica cirúrgica, é importante ter um cuidado no pós operatório e ter uma avaliação completa do paciente para saber as condições nutricionais e fisiológicas dele. 
 2.1 Regiões prioritárias para a retirada de pele pra enxerto: deve analisar a espessura e presença de pelos, pois um enxertopode causar a presença de pelos em locais indesejados. Por isso, para pequenos enxertos, sobretudo na face, aconselha-se o uso da pele supraclavicular. Já para grandes extensões temos a pele das nadegas e coxas para enxertos parciais. Já para totais é preferível usar a pele da região interna do braço e a íngual, pois é mais fácil de esconder as marcas; 
2.2 Critérios para ter sucesso e um enxerto: 
 2.2.1 Procedimentos cirúrgicos e pós operatório:
 -Embebidação: absorção de nutrientes pelo enxerto após sua colocação em até 48 horas
 -Inosculação: alinhamento dos vasos sanguíneos após 3-4 dias do procedimento;
 -Revascularização: fluxo arterial e venoso
 - Imobilização do enxerto por procedimentos padrões, como vácuo e outros; 
2.3 Sinais de insucesso: hematomas, infecção e outros; 
2.4 Retálios: são segmentos de tecidos parciais ou totais que possui um pendículo vascular próprio ( não há a retirada total do enxerto, isto é, a pele que será enxertada apenas é ‘’deslocada’’ para uma área próxima). Essa opção de enxerto é a mais usada para transplante e cobertura de tecidos vitais.
 Principais procedimentos plástico de correção e estético: 
-Fenda Palatina: isola a cavidade nasal da bucal por meio da reconstrução de mucosas, músculos e epitélios. Assim, devolvendo a funcionalidade e a estética ao paciente; 
-Correção de orelhas: reconstrução por má formação congênita ou diminuição da orelha de abano;
-Reconstruções em geral: mama, barriga, face, crânio etc;
 
 
 Processo Seletivo LACIPA 2018