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Dayana E. Amano RESUMO P2 Moléstia inflamatória pélvica aguda Etiopatogenia Agentes importantes: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Também bactérias gram + e gram - aeróbias e anaeróbias, dentre os micoorganismos comuns da flora vaginal (Gardenerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae), além de Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum —> são intracelular obrigatória Fisiopatologia A ascensão das bactérias pela vagina e pelo colo uterino acontece, no período pós-menstrual. Os agentes ascendem pelo endocérvice, causando endocervicite aguda, continuam a subir pelo endométrio, causando endometrite, e progridem até as tubas, levando a salpingite. Quando a tuba não se ocluírem, a infecção pode atingir a cavidade pélvica, desenvolvendo pelviperitonite com abscesso no fundo de saco de Douglas ou tubo ovariano. Nessas circunstâncias, o material purulento pode atingir as goteiras parietocólicas e no lado direito chega à cápsula de Glisson, levando a peri-hepatite, denominada Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, cuja dor e desconforto simula quadro de colecistite aguda Fatores de risco ✓ Vulvovaginites e/ou cervicites concomitantes ✓ Uso de DIU ✓ Faixa etária abaixo de 30 anos ✓ Vida sexual promíscua ✓ Classes econômicas e social baixas ✓ História prévia de MIP ou DSTs ✓ Início precoce da atividade sexual Diagnóstico: Baseia-se nos sinais e sintomas durante anamnese e exame físico detalhados. Principais queixas ✓ Dor pélvica ✓ Corrimento vaginal ✓ Irregularidade menstrual ✓ Febre ✓ Dor à palpação uterina e/ou anexial ao toque bimanual ✓ Dor à mobilização do colo uterino ✓ Massa ou espessamento anexial São necessários para o diagnóstico: 3 critérios maiores + 1 critério menor ou a presença de 1 critério específico Critérios maiores: Dor a palpação anexial; Dor à mobilização do colo uterino; Dor pélvica infrapúbica Critérios menores: Febre (> 37,8°C); Secreção vaginal e/ou endocervical purulenta; Massa pélvica; Leucocitose ao hemograma; Proteína C reativa elevada; Mais de 5 leucócitos por campo de aumento e secreção de endocérvice avaliada à microscopia; Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, Chlamydia ou Mycoplasma Critérios específicos: Evidência histopatológica de endometrite; Presença de abscesso túbulo-ovariano ou no fundo de saco de Douglas aos exames de imagem; Laparoscopia evidencia doença inflamatória pélvica Diagnósticos diferenciais Causas ginecológicas ✓ Vulvovaginites ✓ Cervicites ✓ Pólipos ✓ Endometriose ✓ Torção de ovário ✓ Degeneração de mioma Causas obstétricas ✓ Gravidez ectópica ✓ Abortamento séptico Causas não-ginecológicas ✓ Apendicite Dayana E. Amano ✓ Diverticulite ✓ Litíase urinária ✓ Infecção do trato urinário ou digestivo ✓ Nefrolitíase ✓ Doenças inflamatórias intestinais (retro-colite ulcerativa idiopática e doença de Crohn) Classificação Leve: corrimento e dor pélvica sem comprometimento sistêmico Moderada: corrimento, dor pélvica, febre, mas sem evidência de abscesso ou coleções Grave: quadro clínico anterior com coleção e abscessos e/ou grave comprometimento sistêmico. Estágio I: salpingite aguda sem pelvipritonite Estágio II: salpingite aguda com sinais de pelviperitonite e acometimento sistêmico Estágio III: salpingite aguda com oclusão tubárea tipo plossalpingite, abscesso tubulo-ovariano ou abscesso pélvico íntegro Estágio IV: abscesso túbulo-ovariano roto ou sinais de choque séptico Conduta e opções terapêuticas O tratamento deve se iniciado o mais precocemente possível, pois atraso nessa etapa podem implicar graves danos ao sistema reprodutivo feminino. Início de ATB empírica, mesmo antes da confirmação diagnóstica completa, justamente para não permitir o avanço do quadro e a piora imediata e tardia. Para MIPA leve, a terapêutica deve ser ambulatorial, com antibióticos visando à cobertura de flora polimicrobiana gram + e gram -, tanto aeróbia quanto anaeróbia Esquemas: cefoxitina, doxiclcina, probenicida Ofloxacino, clindamicina ou metronidazol, doxiciclina MIPA moderada ou grave, desde o início, na ausência de resposta ao tratamento ambulatorial proposto, com piora clínica ou laboratorial, adota-se a terapêutica hospitalar. Terapia intravenosa - Esquemas: cefoxitina ou cefotetana, doxiciclina * Penicilian G cristalina + gentamicina ou amicacina + metronidazol - Tratar os parceiros Complicações Complicação imediata mais comum: Abscesso túbulo-ovariano A complicação tardia mais frequente é a infertilidade, além disso, aumentam as chances de gravidez ectópica em até 10 vezes. Outras complicações são algia pélvica crônica, hidrossalpinge e síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (aderências peri-hepáticas) —> achado! Avaliação Geriatrica CONCEITO DE SENESCÊNCIA (PROVA) - Conjunto de mudanças relacionadas com a idade capazes de afetar adversamente a vitalidade e funcionalidade dos indivíduos, porém, de modo mais significativo, mudanças que levem a um aumento da mortalidade em função do tempo. PORTANTO: ENVELHECIMENTO NORMAL, FISIOLÓGICO, SEM DOENÇAS CONCEITO DE SENELIDADE - É o envelhecimento patológico e marca o momento em que o risco da mortalidade beira a 100%. -Maioria dos idosos apresentam envelhecimento patológico. - Cerca de 25 a 50% dos idosos > 70 anos apresentam incapacidades, dependendo do sexo e nível sócio econômico. - o ambiente, condições socio-econômicas, saneamento básico e acesso á saúde, também interferem no envelhecimento, PROVA: diferença entre senescência e senilidade ** Diferenciar pra tratar apenas o que é patológico. * Conceito: doenças (senilidade) + perdas fisiológicas (senescência) + idade avançada ==> insuficiência de órgãos e incapacidade funcionais —> As possibilidades para desenvolver as doenças e as incapacidades aumentam qnd associadas ao estilo de vida, tais como: tabagismo, sedentarismo, obesidade e etilismo Dayana E. Amano Prova - transição demográfica e epidemiológica —> Transição demográfica: o fator decisivo para o envelhecimento da pop é a queda de fecundidade, isto é a diminuição relativa de contigentes populacionais nas faixas etárias mais jovens, e ampliação da pop nas faixas mais idosas. ** Fase pré-industrial ou primitivam equilíbrio populacional ** Fase intermediaria de divergencia ** Fase intermediaria de convergencia —> Transição epidemiológica: modificações dos padrões de morbidade, invalidez e morte. Engloba 3 mudanças: * Substituição das doenças transmissíveis por doença não transmissíveis e causas externas; * Deslocamento da maior carga de morbi-mortalidade dos grupos mais jovens aos grupos mais idosos; * Mudanças de predomínio de mortalidade para morbidade. INCAPACIDADE FUNCIONAL • Incapacidade funcional = dificuldade para realizar atividades típicas e pessoalmente desejadas na sociedade. • A incapacidade funcional prévia é fator preditivo independente de desfecho desfavorável em idosos com doenças agudas. Os 5 Is da Sindromes Geriatricas: Insuficiência cognitiva Incontinência urinária e/ou fecal Instabilidade postural e quedas Imobilidade Iatrogenia ERUPÇÕES ECZEMATOSAS - Dr. Lucas DERMATITE DAS FRALDAS * Causa: úmidade ** Complicações; escamação da pela, e a proliferação de bactérias, e erupções ** Tto: creme em base de corticoide tópico (diminuir a inflamação da pele), uso de antifúngicos (qnd tem complicações secundárias por fungo), ou uso de antibiótico (no caso de complicações secundária por bac) ** geralmente poupa as dobrinhas, qnd há acometimento das regiões convexas geralmente é infecção por candidíase —> com pruridos ** ocorre tbm em idoso ** nomalmente não é recidivante DERMATITE ATOPICA - associada a criança ** é uma patologia crônica e recidivante; com dias que melhora e dias compiora * sintoma (sinal maior): prurido, se existe uma historia pessoal da criança ou familiar de atopia - asma, rinite * Com características tipicas: —> RN até 2 anos: pega a região convexa da face e poupando a face central, prega de Dennie Morgan (dupla dobrinhas nas pálpebras inf), hiperlinearidade palmoplantar —> de 2 a 12 anos: acomete nas regiões de dobras - cubital e popliteo principalmente —> no adulto: aparece em todos os lugares, mas concentra mais nas dobras * Tto: hidratante, orientações gerais, uso de corticoides tópicos para tratar as lesões —> imunomoduladores tópicos (tacrolimus, tarfic..); em último caso corticoide oral, qnd há infecção secúndaria indicar ATB *** banho (rápido, mais frios, sem buchas, pouco sabonete), roupa a base de algodão leve, evitar roupa sintética, no ambiente (eliminar coisas que acumulam ácaros e poeira), nada de usar perfumes ou sabonetes perfumados, evitar contato com pelos de animais. ECZEMA INFANTIL - Evolução por surtosem geral até os quatros primeiros anos de vida, quando tende a melhorar - Pode desaparecer ou persistir de forma discreta - Pitiríase Alba: pode represnetar forma mínima de DA, tendo a luz solar como agravante. ECZEMAS DISIDROTICO * ocorre em palmas e plantas do pé; causado por tensão emocional, contactos com produtos de limpeza em geral * Tem eritema, vesículas, estouram, formam escamas; complicação secundária por bac (apresenta pústula de base eritematosa) * Tto com corticoide tópico de alta potencia, se tiver infecção secundária uso de ATB ECZEMA NODULAR * pode apresentar crosta, forma circular, localizada, pele seca, prurido Dayana E. Amano * Pode confundir com eczema de estase venosa, mas geralmente é nas pernas * Causa: resecamento DERMATITE DE ESTASE ou ECZEMA DE ESTASE VENOSA ** causa: estase venosa —> valvulas da veia estão incompetentes * mais comum na região no tornozelo ou na região 1/3 distal dos MMII * úlcera, eritematoso, Dermato * Tto: medicamentos para melhorar a circulação venosa, hidratação, corticoide tópico Cicatrização Fatores que influenciam a cicatrização: tipo de pele, tipo e localização da lesão, tensão entre as bordas, presença de infecção e tecido desvitalizado, direção do ferimento, condições de co-morbidade do pct (histórico familiar, doenças pré-existentes - DM, HA, isquemia; idade, estado nutricional, condições sócio- econômico-culturais, uso de medicamentos) ** com o processo de inibição da fase inflamatória(utilizando de AI e corticoides) = causa “ anticicatrização” Fases da cicatrização 1- Inflamatória/reparação -30dias —> essa fase faz a limpeza da ferida pela migração dos macrófago, e por ação deles atraem os fibroblastos e formam a rede de fibrina, e fazem o fechamento da ferida, o epitélio crescem por cima da rede de fibrina. As plaquetas, liberam fatores de crescimento que estimulam a coagulação sanguínea -vasoconstrição transitória seguida de vasodilatação (calor, rubor, tumor e dor) -ativação do sistema de coagulação – rede de fibrina -aderência plaquetária, degranulação e liberação de subst. vasoativas -migração de leucócitos (macrófagos) para a “limpeza” da ferida 2- Epitelização – 30dias (Forma-se então a rede de fibrina, onde o epitélio começa a crescer em cima – podendo inferir que a ferida está começando a cicatrizar) -isolamento do meio interno do ext. -intensa atividade mitótica com proliferação da epiderme nas bordas da ferida, cobrindo toda a rede de fribrina 3- Fibroplasia e contração - 3 a 12meses (produção de colágeno- cola natural. Nessa fase ocorre a colagenose e uma neovascularização com objetivo de levar nutrientes para a construção da cicatriz, caracterizando uma cicatriz vermelha, e às vezes elevada) -cicatriz avermelhada, elevada e dolorosa -migração e proliferação dos fibroblastos para a área de reparação tecidual -> fatores quimiotáticos e de crescimento tecidual -formação de colágeno I e III -> hidroxiprolina e hidroxilisina = tríplice hélice -cofatores da hidroxilação : ferro, ácido ascórbico, zinco, oxigênio -miofibroblastos -> contração da ferida -angiogênese 4- Remodelação e maturação – após 3meses ** Fibras de colágenos começam a ficar mais estáveis e fortes, reabsorvendo o excesso de colágeno, deixando a cicatriz numa forma plana e branca —> Colagenólise: predomina sobre a síntese com o objetivo de reabsorção dos excessos -predomínio da colagenólise à síntese -clareamento, rebaixamento e amolecimento da cicatriz -desequilíbrio entre a síntese e degradação do colágeno -> cicatrizes patológicas ** o tec cicatrizado é diferente do tec normal, pois é mais fragil!! Alimentação dos 6 meses à 1 ano Aleitamento Materno - Nutrientes adequados - Substância BIOATIVAS: hormonios; anti-oxidantes; imunomoduladores - Autorregulaç˜åo do apetite - AM exclusivo - AM predominante —> agua, suco de fruta, chá Dayana E. Amano - AM misto —> outro leite que não humano - Desmame **AM exclusivo ideal é de 4 a 6 meses, mas pela OMS é até 6 messes - Colostro: 1 a 7 dias; viscoso; imunoglobulinas, leucocitos, fatores troficos para o tubo digestivo - L. Transição —> 7 a 14dias - L. Maduro —> 15 dias - Inicio => seio materno logo ao nascer; RN: ativo 2-4h após nascimento; depois —> sonolência 12h ou + ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR- Esquema de introdução de alimentação complementar * Até 6 meses: LM exclusivo * A partir dos 6 meses: papas de frutas; primeira papa como refeição principal (misturas múltiplas) * A partir dos 7 meses: segunda papa como refeição principal (misturas múltiplas) * A partir dos 9 meses: gradativamente passar para a refeição da familia com ajustes da consciência * Entre 10 e 12 meses: alimentação da familia (orientar práticas saudáveis) * A introdução precoce antes dos 4 meses ou tardia após os 7 meses: maior risco de doenças crônicas em curto e longo prazo ** Sem sal Fórmulas infantis Dar quando da impossibilidade de aleitamento materno Menor ação nos processos de mielinização e maturação do SNC - menor aproveitamento dos oligoelementos - inexistência de imunoglobulinas - nucleotídeos em quantidades inadequadas - presenças de proteínas de potencial alergênico - dificuldade de absorção da lactose Uso de leite de vaca • Até 4º mês: diluído a 2/3 ou a 10%, com óleo vegetal a 1% e sacarose a 5%. • Após 4º mês: integral ou a 15%, com 3% de óleo vegetal, 5% de sacarose e 3% de amido. - relação proteína/caseína inadequada, elevado potencial alergênico. - elevadas taxas de sódio - baixa biodisponibilidade de ferro - insuficiência de carboidratos - baixo teor de acido linoleico - baixos níveis de vitaminas A, D, E e C Alimentação no 2˚ ano de vida - Alimentação semelhante a dos adultos - Estimular o consumo de verduras, legumes e frutas - Evitar alimentos artificiais e com corantes, aromatizantes e consevantes - Estimular a ingestão de 500ml de leite e/ou derivados. Afecções da região cervical LINFADENITES CERVICAIS - Gânglio patológico: indolor, > 2 – 3 cm, aderido ao plano profundo, consistência pétrea ou massa coalescente Fazer biópsia excisional em todo gânglio infartado Dayana E. Amano Principais causas: Linfoma, Doença específica (tuberculose) e Doença da arranhadura de gato (causado por bactéria, é auto-limitada, se supurativa fazer cirurgia) - Todo gânglio na fosse supraclavicular é patológico -> biópsia excisional - Micropoliadenopatia (gânglio patológico móvel): pode ser cervical ou periférico, causado por doenças virais (sífilis, rubéola, mononucleose, citomegalovírus, toxoplasmose e AIDS) e está associado ao aumento do fígado e baço -> fazer sorologia / exames hematológicos Primoinfecção por HIV sempre causa micropoliadenopatia Se há contaminação da mãe para o feto (citomegalovírusperinatal): risco de hepatite neonatal - Gânglio único: tuberculose e inflamação, por ex., adenite bacteriana supurada devido a um abcesso no alvéolo dentário � pesquisar osteomielite na mandíbula - Gânglio bilateral: linfoma � nasolaringoscopia a) Linfadenite por hiperplasia nodular linfóide: sempre associado à infecção viral respiratória, por ex., GRIPE b) Linfadenite aguda supurativa: infecções bacterianas (faringe e amígdala) e impetigo (cabeça e pescoço) c) Linfadenite tuberculosa: tuberculose pulmonar e AIDS d) Linfadenite por micobacteria atípica : Maior causa de tuberculose ganglionar em países desenvolvidos e) Doença da arranhadura do gato: forma supurativa, contatos doença auto limitada f) Linfadenites cervicais: Linfadenite por hiperplasia nodular linfoide; Associados a infecções virais respiratória —> Ganglio não patológico: - geralmente inflamatório (sinais flogístico) - Porta de entrada: orofaringea/ cond auditivo - 1 ganglio aumentado: bacteria/ local + comum - Vários ganglios (varias cadeias) —> fígado/ baço/.. => sífilis, toxo, rubéola, mononucleoseinfluenza, HIV >> 1ª perg. Tem gato? ATb azitromicina >> 2ª não melhorou? Linfoma Exames de imagem Rx de tórax OBS: massa cervical —->Unilateral: TB —->Bilateral: linfoma ANGIODISPLASIA ** má formações vasculares congênitas 1. Vascular � Hemangioma (congênito, acomete mais sexo feminino) —> sangra muito > com pressão a) Plano: superficial (não deforma pele) e profundo (deforma pele), tratamento com laser —> superficiais e profundo —> não regride b) Tumoral: Arterial – Fragiforme (em forma de moeda) e Tuberoso (irregular) Venoso – Cavernoso: cor azulada, preferência por áreas orificiais e cresce, conduta expectante ou tratamento com corticóide, interferon • Sd. Hemangiomatosas (prova) I. Sd. de Sturge-Weber (angiomatose encéfalotrigemial) hemangioma placo de face associado a alterações no trigêmio (convulsões ou neuralgia) – raro! II. Sd. Klipel-Trenaunay: hemangioma plano associado a varicosidades, acomete membros. Tríade: hemangioma capilar cutâneo + hipertrofia óssea /tecidos moles + dilatações venosas Neonatos/ 1-4 anos: Adenite bacteriana 1 – 15 anos: Tuberculose 5 – 15 anos: toxoplasmose, mononucleose, citomegalovírus e HIV Dayana E. Amano III. Sd. de Mafucci (+ grave): hemangioma gigante, múltiplos associado à osteocondrodisplasia e risco de evoluir para osteocondrosarcoma. Encondroma = tumor cartilaginoso em órgão sem cartilagem Tratamento Conduta expectante Corticoterapia (PROVA) Interferon —> Sd hemangiomatosas ou hemang. Extensos (hemangiona planode face; Sd. De Maffuccii; Sd. Steege de Weber - hemangioma plano de membro) Laser// Embolização// Cirurgia// Escleroterapia//Crioterapia// Compressão // Radioterapia// Ligadura vascular 2. Linfático —> Linfangioma ** 1˚ exame: Rx de tórax - São benignos, tem alta taxa de recidiva e acomete mais a região cervical - Clássico: “linfangioma do papai Noel” – acomete mais os RN —> emergencia cirurgica - Linfangioma no assoalho da boca ≠ Rânula (glândula salivar entupida) a) Capilar: lesões superficiais, císticas, pele ou mucosa b) Cavernoso: superficial ou profundo em qualquer local do organismo c) Higroma cístico: grandes lesões císticas com conteúdo linfático CISTOS E FÍSTULAS 1. Região mediana do pescoço (importante) - Cisto tireoglosso: tiróide ectópica ou acessória - Teratoma - Cisto dermóide * Tireóide é formada pelo forame em cego, na base da língua (PROVA) * Cirurgia de Strung: baseada na embriologia do cisto, (O QUE TIRA?) 2. Região lateral do pescoço: (PROVA) —> derivado das fendas bronquiais > entre os arcos bronquiais a) Remanescentes Branquiais (+ comum): 1º arco – submandibular e fístula no conduto auditivo 2º arco – Na região anterior do externocleidomastoideo com comunicação com região da amígdala 3º e 4º arco (+ comum): cisto na região da fúrcula ** fazer USG p verificar se não é única tireoide do pct —> evitar hipotireoidismo b) Linfóide TORCICOLO CONGÊNITO - Etiologia desconhecida, suspeita-se que seja por hemorragia externocleidomastoideo devido à posição uterina - Tipos: fusiforme (acomete todo o mm externocleidomastoideo) ou nodular - Se não tratar a face pode entortar com desvio do eixo do olhar: Risco de plagiocefalia —> irreversivel - Tratamento com fisioterapia até 4º mês, depois só tratamento cirúrgico para correção HÉRNIA INGUINAL - Causa de hérnia inguinal: persistência do conduto peritônio-vaginal - Canal inguinal fisiológico é dinâmico e fecha quando há aumento intra-abdominal (“guilhotina inguinal”) - Menina: Hérnia indireta (oblíquia externa) —> risco de encarcerar ovário, não compromete vasos, é irredutível Hérnia de grande lábio (corresponde à hérnia inguino-escrotal no menino) Cisto de Nuck (corresponde à hidrocele no menino) - Menino: Hérnia inguinal (oblíqua externa) —> risco de encarcerar intestino Dayana E. Amano Hérnia inguino-escrotal Cisto de cordão Hidrocele - Hérnia inguinal indireta (oblíqua externa): parede fica aberta durante contração muscular Triângulo de Hessert: Reto-abdominal + Oblíquo interno + Ligamento inguinal - Hérnia inguinal direta (oblíqua interna): lesão ao abrir fáscia Triângulo de Hasselber: Tendão conjunto + Ligamento inguinal + Vasos epigástricos profundos - Hérnia + comum é do lado direito e bilateral é mais comum em meninas - Hérnia esquerda (conduto peritoneal fecha primeiro) presente aumenta possibilidade de ter hérnia direita junto ** Se ficar preso - hérnia encarcerada. Hérnia com comprometimento vascular é estrangulada. Quanto mais nova a criança, maior a chance dessas hérnias. Dor, choro—> abaula mais a hérnia, Sinal da Seda - Tratamento sempre cirúrgico, lembrar que toda anestesia diminui imunidade do bebê - Exceção: RN prematuro com hérnia sem encarcerar não opera, só acompanha 7º mês: descida dos testículos e 9º mês fechamento do conduto • Complicações (prova) ▪ Recidiva ou hidrocele residual ▪ Encarceiramento: risco maior em crianças, entra ovário, intestino ou ílio terminal Causa: fator que aumenta pressão intra-abdominal � tratar 1º comorbidades Quanto menor diâmetro do anel herniário, maior chance de encarcerar Hérnia encarcerada é cirurgia de urgência Ovário encarcerado não é urgência Principal causa de morte por abdome agudo obstrutivo ▪ Estrangulamento: comprometimento vascular ▪ Supuração e Hematoma (+ comum) – hematoma regride em 3 semanas ▪ Atrofia testicular definitiva por compressão do plexo pampiniforme . Teste luz no saco escrotal - se for alça, não passa luz, cirurgia . Se hérnia lado esquerdo, opera lado direito tb. Menina é sempre bilateral DISTOPIA TESTICULAR Testículo retido no trajeto Retrátil (no trajeto ou no abdome) Ectópico Criptorquídico (abdome) -> aumenta risco de câncer - Testículo fora do lugar causa degeneração maligna (β-HCG aumenta velocidade degeneração) - Se testículo for anormal, retirar (se retirar bilateral há perda da libido) - Tratamento: operar 1 – 1,5 anos, antes que ocorra degeneração Cirurgia de 2 tempos, técnica de Fowler-Stefens (orquidopexia), prótese + hormonioterapia - Complicação cirurgia: lesão testicular ou vasos – canal deferente e torção funículo * Criptorquidia - aumenta chance de testículo, ainda mais se não tratar AFECÇÕES AGUDAS DO ESCROTO - Escroto agudo: vermelho, inchado, dor; 3 situações. US com Doppler. Se não tiver, cirurgia direto p ver se tem circulação. So tira se o plexo pampiniforme está trombosado Orquiepididimite -> tratamento clínico —> processo inflamatório Torção do apêndice testicular próximo ao epidídimo -> tratamento clínico Torção testículo -> urgência - Diferenciar com US + Doppler: se não houver fluxo é torção de testículo -> cirurgia - Cirurgiasempre que não houver exame disponível para diferenciar Dayana E. Amano PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES CONTRAINDICAÇÕES - Imunodeficiências congênita ou adquirida - Neoplasias malignas - Tratamento com corticosteróides em altas doses (>2 mg/kg/dia) - Gestantes - Não revacinar com DTP ou dT: convulsão febril ou afebril até 72 hs após vacina, Sd. Hipotônica hiporresponsiva até 48 hs após vacina, encefalopatia nos primeiros 7 dias e reação anafilática. VACINA CONTRA POLIOMIELITE - Confere imunidade permanente - Vacina oral: imunização básica a partir do 2º mês de vida, com intervalo de 2 meses, 3 doses. - VIP: 3 doses ( 2º,4º e 6º mês de vida) - Contra-indicação: a vacina oral é contra-indicada em imunodeprimidos VACINA CONTRA HEPATITE B - Vacina de partículas de HBsAg produzidas por DNA recombinante - Crianças com peso < 2000g recebem a 1ª dose ao nascer, a 2ª dose após 30 dias, a 3ª dose 1 mês após a 2ª dose e a 4ª dose seis meses após a 2ª dose VACINA CONTRA DIFTERIA-COQUELUCHE-TÉTANO - Contém toxoide diftérico, toxóide tetânico e suspensão de Bordetella pertussis - A DPT-acelular (toxina pertussis inativada) é preferível em relação a DPT - A via de administração é a intramuscular, aos 2m,4m,6m,15m e 5 anos de idade. VACINA CONTRA Haemophilus influenzae Tipo b - Vacina conjugada com polissacáride da cápsula do Hib (PRP-polimero de ribosil-ribitol-fosfato) - Indicada para todas as crianças de 2 meses a 5 anos de idade - Indicações acima de 5 anos de idade: -Asplenia -Anemia falciforme -Imunodeficiências -HIV sintomáticos ou não VACINA TRIPLICE VIRAL - (SARAMPO-CAXUMBA-RUBÉOLA)//VACINA Tetra VIRAL - (SARAMPO- CAXUMBA-RUBÉOLA-VARICELA) - Vacina combinada de vírus vivos contra sarampo,caxumba e rubéola e varicela - Contra-indicações: história pregressa de anafilaxia a ovo de galinha e neomicina; gestantes; imunodeficientes; pacientes com doença neoplasica; HIV sintomático AO NASCER BCG id- HEPATITE B 2 MESES VIP - PENTA (HEPATITE B+DPT+Hib) – ROTAVIRUS – PNEUMOCOCICA-10 VALENTE 3 MESES MENINGOCOCICA C 4 MESES VIP – PENTA (HEPATITE B+DPT+Hib) – ROTAVIRUS – PENUMOCOCICA-10 VALENTE 5 MESES MENINGOCOCICA C 6 MESES VIP – PENTA (HEPATITE B+DPT+Hib) 9 MESES FEBRE AMARELA (dose única) 12 MESES SARAMPO+CAXUMBA+RUBÉOLA – MENINGOCOCICA C –PNEUMOCOCICA-10 VALENTE 15 MESES DPT – POLIO (VOP)- HEPATITE A - SCRV 4 ANOS DPT – VOP - Varicela 9 ANOS HPV QUADRIVALENTE (2 DOSES – INTERVALO DE 6 MESES) 11-14 ANOS Meningococica C (reforço/dose única) Dayana E. Amano VACINA CONTRA ROTAVÍRUS - Vacina de virus vivo atenuado monovalente sorotipo G1P[8], cepa RIX4415 - Contra-indicações: imunodeficiências; uso de imunossupressores; doença gastrointestinal crônica; malformação congênita do trato gastrointestinal; história pregressa de intussuscepção VACINA CONTRA FEBRE AMARELA - Vacina de virus vivo atenuado cepa 17d - Deve-se vacinar todos os indivíduos que vivem em áreas endêmicas, áreas de transição e áreas de risco potencial - Contra-indicações: história de anafilaxia a ovo de galinha; gestantes; imunodeprimidos; crianças abaixo de 6 meses ; uso de imunossupressores; HIV sintomáticos VACINA MENINGOCOCICA C - Vacina de polissacáride de cápsula bacteriana conjugada a proteinas (proteina CRM 197 ou toxóide tetânico) - Não se recomenda a combinação de vacina antimeningococica com qualquer outra vacina. - Contraindicações: hipersensibilidade ao toxoide diftérico ou tetânico. doenças febris: postergar a aplicação. VACINA PNEUMOCOCICA 10 VALENTE - CONJUGADA - Composta de 10 sorotipos de pneumococos (1,4,5,6B,7F,9V,14,18C,19F,23F) conjugada com a proteina D do Haemofilus influezae, carreadores do toxoide tetânico e diftérico. - Contraindicações: hipersensibilidade aos componentes da vacina. VACINA HPV - QUADRIVALENTE - Vacina de proteina L1 na forma de particulas semelhantes ao vírus produzida por tecnologia de DNA recombinante. - Composição para HPV 6, 11, 16 e 18. - Esquema vacinal: 2 doses a partir de 9 anos de idade, com intervalo de 6 meses. - Contraindicação: na gestação e hipersensibilidade aos componentes , pode ser aplicada em imunodeprimidos. VACINA ANTI-HEPATITE A - Vacina de vírus inativado com formaldeido. - Contraindicações: crianças abaixo de 1 ano e hipersensibilidade aos componentes. Assistência ao recém-nascido a termo Cuidados imediatos Obstetra deve: • Aspirar as vias aéreas do RN logo após o desprendimento do polo cefálico, iniciando pela orofaringe e a seguir passando às narinas, co sucção delicada • Manter o RN ao nível do intróito vaginal ou do abdome, para prevenir mudanças significativas na volemia, antes do clampeamento do cordão. • Prevenção da perda de calor • Clampeamento do cordão umbilical • Estabilização inicial Posicionamento Aspiração Estimulação tátil Oxigenação Condições circulatórias • Outros procedimentos Exame físico imediato Profilaxia ocular Clampeamento do cordão umbilical Após expulsão da placenta: elevação pressão circulação fetal entre 40-50 mmHg. Clampeamento precoce: anemia Clampeamento tardio: hipervolemia e hiperviscosidade sanguínea Os clamps devem ser colocados 2 ou 3 cm acima do abdome Deve ter duas artérias e uma veia Dayana E. Amano Boletim de Apgar Fazer nos 1º, 5º e 10º minutos de vida, e continuar avaliação a cada 5 minutos até que o RN atinja nota superior a 7 Estabilização inicial Posicionamento: Posição supina, com o pescoço em posição neutra Aspiração: Primeiro boca e depois narinas, também fazer aspiração gástrica Estimulação tátil: Fricção suave do dorso ou administração de tapas leves ou piparotes nas plantas dos pés, para estimular o início dos movimentos respiratórios. É facultativa Oxigenação: se persistir com cianose central após as manobras acima, deve-se administrar oxigênio por meio de máscara aberta, máscara com pressão positiva ou por meio de intubação traqueal Condições circulatórias: Massagem cardíaca, administração de drogas vasoativas, soluções expansoras, alcalinizantes, antiarríticos, anticolinérgicos e antídotos de opiáceos administrados à mãe SN. Outros procedimentos Ligadura definitiva do cordão umbilical Coleta de sangue placentário: após a saída da placenta, deve-se proceder à coleta de sangue para determinações laboratoriais (tipagem sanguínea, Coombs, sorologias) através da aspiração direta com agulha, dos vasos fetais no cordão ou na face fetal da placenta. Profilaxia ocular (teste de Credé): para prevenção da oftalmia gonocócica por meio do uso da solução de nitrato de prata. O agente ocular mais prevalente adquirido no canal do parto é a Chalamydia. Os agentes tópicos indicados pela AAP são: nitrato de prata a 1% de preparo recente, eritromicina a 0,5% e tetraciclina a 1%. Os dois últimos têm efeito antibiótico direto, enquanto o nitrato de prata causa uma conjuntivite química, levando a uma resposta inflamatória com efeito antibiótico secundário. Deve ser feita na admissão no berçário, não mais que uma hora após o parto. Fazer em todos os RN, independe da via de nascimento. Identificação e segurança Contato precoce mãe-filho Exame físico do RN na sala de reanimação: tem o objetivo de detectar malformações, tocotraumatismo e alterações cardiorrespiratórias que possam comprometer a adaptação à vida extra-uterina. Admissão no berçário Cuidados mediatos • Período de transição • Administração de vitamina K • Imunização contra vírus da hepatite B • Exame físico detalhado • Avaliação da idade gestacional • Alojamento conjunto Administração de vitamina K Sua falta pode causar doença hemorrágica do recém-nascido (DHRN), cujas formas clínicas são: 1- Doença hemorrágica precoce: ocorre nas primeiras 24 horas de vida e que se manifesta clinicamente pela presençade cefaloematoma, sangramento cutâneo e gestrintestinais, podendo ocorrer hemorragias graves como intracranianas, intratorácicas e intra-abdominais, frequentemente fatais. Relacionada ao uso de drogas pela mãe (Warfarina). Sinal Nota 0 1 2 Frequência cardíaca Ausente Inferior a 100/min Superior a 100/min Esforço respiratório Ausente Lento, irregular, choro fraco Choro forte Tono muscular Flácido Alguma reflexão de extremidades Bem fletido, movimentação ativa Irritabilidade reflexa Nenhuma resposta Algum movimento ou careta Choro ou tosse Cor Cianose, palidez Róseo, extremidades cianóticas Completamente róseo Dayana E. Amano 2- Doença hemorrágica clássica: se manifesta entre o segundo e o sétimo dias de vida, por meio de sangramento cutâneos ou gastrintestinais, mas também nasais ou em incisões cirúrgicas, sendo que a hemorragia intra-craniana é incomum. 3- Doença hemorrágica tardia: doença bastante grave, manifesta-se entre 2 e 12 semanas de vida, com pico entre 4 e 6 semanas, sendo a hemorragia intra-craniana aguda uma forma comum de apresentação, ocorrendo em cerca de metade dos casos, com evolução frequentemente fatal ou com desenvolvimento de sequelas neurológicas. Vacinação conta hepatite B Preferencialmente nas primeiras 12 horas após o parto Em mães HbsAg +, fazer também a aplicação da imunoglobulina específica Avaliação da idade gestacional • Métodos clínicos: Exame físico e exame neurológico • Método laboratorial Prematuro: <37 semanas De termo: 37 a 41 6/7 semanas Pós termo: >42 semanas Recém-nascido de baixo peso: <2500g Recém-nascido de muito baixo peso: <1500g Métodos clínicos Dubowitz 10 características neurológicas e 11 características morfológicas Realizado até o 5º dia de vida Desvantagens Extenso Exige manipulação do RN Impreciso na prematuridade extrema e na depressão neurológica A contagem dos pontos se correlaciona diretamente com a idade gestacional Capurro Método simplificado com apenas características propostas por Dubowitz Avaliação realizada até 48 horas de vida Nas situações clínicas graves a avaliação deve ser com os itens somáticos Desvantagens Difícil avaliação neurológica em RN < 29 semanas de idade gestacional New Ballard 6 características somáticas e 6 neurológicas das inicialmente propostas por Dubowitz Avaliação até 12 horas após o nascimento Exige pouca manipulação do RN Teste de triagem neonatal Teste do olhinho Consiste na identificação de um reflexo vermelho. Caso esse reflexo não seja visto igual bilateralmente, damos o nome de reflexo de Bruckner, que pode ser pela existência de catarata, estrabismo, anisometropia, anomalias de pelo posterior, opacidade de meios ou anisocoria, todas podem causar ambliopia Teste do coraçãozinho Tem como finalidade rastrear cadiopatias congênitas críticas A oximetria de pulso deve ser realizada após as primeiras 24 horas de vida, e antes da alta hospitalar, utilizando um sensor externo (oxímetro) que deve ser colocado primeiro na mão direita (pré-ductal) e posteriormente e um dos pés do bebê (pós-ductal; ducto arterial), para verificação dos níveis de oxigênio. Havendo saturação abaixo de 95% a criança não deve ter alta da maternidade, permanecendo em observação. Se a saturação de O2 < 95% ou diferença ≥ 3%, repetir após 1 hora → sat O2 < 95% ou diferença ≥ 3% → Ecocardiografia Se saturação de O2 ≥ 95% ou diferença <3% → Rotina Teste da linguinha Elevar a língua para ver o frênulo da língua. Caso esteja presa, deve-se realizar o pique do frênulo . Dayana E. Amano Teste do pezinho Realizado nos primeiros dias após o nascimento, ou por punção venosa. Teste verifica: Fenilcetonúria: Distúrbio genético no qual um dos aminoácidos presentes no leite pode prejudicar a saúde do bebê causando retardo mental grave. Hipotireoidismo: A falta do hormônio produzido na glândula tireóide causa deficiência mental e retardo de crescimento. Hiperplasia de adrenal congênita: Distúrbio no metabolismo que pode levar à desidratação aguda e na menina, a masculinização dos órgãos genitais. Hemoglobinopatias Fibrose cística: Doença genética que causa problemas respiratórios e gastrointestinais crônicos Deficiência de biotinidase: A carência da biotina pode levar a convulsões, falta de equilíbrio, hipotonia, lesões na pele, perda de audição, retardo no desenvolvimento e acidose metabólica. Teste da orelhinha Realizado no primeiro ano de vida do bebê (3 meses), detectando perdas precoces que podem influenciar no aprendizado da linguagem. O exame de EOAs baseia-se na produção de certo estímulo sonoro, bem como na percepção do retorno desse estímulo (eco), o registro é feito através do computador, verificando se a cóclea (parte interna da orelha) está normal, ou seja, em funcionamento, é emitido um gráfico com o diagnóstico do exame REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM CRIANÇAS - Dr. Silvio 1) Vomito : É precedido de náuseas, contração abdominal 2) Regurgitação : Não tem esses sinais, apenas o conteúdo volta para a boca Elementos de contensão do refluxo (SABER) - Ângulo de Hiss: - Membrana Frenoesofágica - Pilares diafragmáticos - Segmento de esôfago intrabdominal - Roseta gástrica - Esfincter esofágico inferior Classificação: 1) Refluxo fisiológico . Mais comuns nos 1º mes de vida (até os 6 m de idade) . Em criança maiores e adultos pode ocorrer no período pós- prandial por relaxamento do EEI 2)Refluxo patológico: cursa com má evolução, esofagite ou de doenças extraesofágicas. Conteúdo volta para tuba auditiva, causando otite média supurativa de repetição, pode ter pneumonia aspirativa, processos inflamatórios repetidos, queimadura, estenose e no geral esses pacientes evoluem com má evolução. - Os vômitos e regurgitações não melhoram após os 6 meses de vida. - Há repercussões clínicas como parada do crescimento ou sinais e sintomas sugestivos de esofagite 3) Refluxo oculto - Manifestações respiratórias —> asma, bronquite —> exame é a cintilografia - Otorrinolaringológicas, - Sugestivas de esofagite (irritabilidade, choros incoercíveis) ocorrem na ausência de vômitos e regurgitações. Outra Classificação 1)Refluxo primário: refluxo da junção esofagogástrico, problema do ângulo de hiss. Pode ser normal (fisiológico) ou patológico 2)Refluxo secundário: uma outra doença que faz a válvula abrir e essa doença pode ser clinica ou cirurgica. Esta associado a condições especificas que determinam refluxo, pode ser clínico (intolerância a leite de vaca, tirar o leite, sarou) ou cirúrgico (ex: estenose hipertrófica do piloro, atresia de esôfago, obstrução duodenais) Manifestações clínicas: a) Vômitos b) Esofagite c)Sintomas respiratórios: Obstrução bronquica, pneumonia, estridor, obstrução laringe (apneia e estridor) d) dor e) disfagia f) sangramento intestinal e anemia ferropriva g) Síndrome de Sandifer: contratura da musculatura cervical que parece que ele esta em epistotomo, serve para retificar o esôfago por causa da queimadura intensa. Tratamento cirurgico h) Enteropatia perdedora de proteínas e dedo em baqueta Dayana E. Amano h) Esofago de Barret: esofagite crônica grave e existe alta propensão para a degeneração neoplásica, precursor de adenocarcinoma de esôfago em adultos. i) Estenose péptica j) Outros sintomas: Eructação; Soluço; Ruminação: problemas neurológicos Diagnóstico —> essencialmente clínico (PROVA) - pHmetria esofágico (padrão ouro): - Cintilografia ** pesquisa se há refluxo gastro-pulmonar —> incoordenação motor faringeo -> pct neuropata - Esofagoscopia e biópsia - Radiologia - Manometria esofágica —> para Pct com trauma encefálico - Monitorização do pH esofágico Endoscopia – Classificação de Los Angeles: LA A: algumas lesões no esôfago LA B: varias lesões pegando ate metadedo esôfago LA C: lesões pegando ate 2/3 do esôfago, lesão profunda LA D: lesões pegando toda circunferência esofágica. Tratamento: - Tratamento clínico (refluxo fisiológico) 1) Medidas dietéticas: fracionar a dieta dele, engrossar a mamadeira dele com amido ou aveia ou NAN AR ou APTAMIL AR 2) Medidas posturais 3) Medicamentoso: bromoprida(sintomas extrapiramidais—> espasmos musculares) e domperidona (aumenta o intevalo QT), os dois são iguais e são ruins. Porem, associado as outras 2 medidas consegue se reduzir ate 70% a frequência de regurgitação. ATRESIAS DO ESÔFAGO - mal formação congênita da parede traqueo-esofagica; ocorre durante o desenvolvimento, entre a quarta e sexta semanas de gestação —> a atresia nada mais é que o bloqueio da trama vascular que irriga o órgão Qual tipo mais frequente de atresia de esôfago? PROVA R: fundo esofágico proximal fica em fundo cego (90%), fundo de saco cego proximal e fistula esôfago distal com parede posterior de traqueia. Evolução no tratamento da AE: - Nutrição parenteral: O prematuro não pode ficar nenhum dia sem nutrição RN normal pode ficar 3 dias sem comer RN grandes pode ficar de 3 dias a 5 dias PREMATUROS não pode ficar nenhum dia de jejum - Unidade de terapia intensiva neonatal: - Tecnicas de ventilação mecânica - Diagnostico da traqueomálacia: traqueia é mole, a pressão positiva colaba a traqueia e o paciente não consegue respirar. Não adianta fazer traqueostomia porque quando tira a pressão da traqueia ela desaba. O diagnóstico é feito por broncoscopia. - Diagnostico da recidiva da fistula: - Via de acesso posterior, sem secção muscular - Técnicas de alongamento do coto proximal: - Cirurgia retardada na atresia sem fistula Problemas Relacionados - prematuridade (principalmehte RN de baixo peso) - escavação/distensão abdominal - Pneumonia por aspiração (aspiração de saliva, suco gastrico, alimento) ou quimica - Anomalia associadas - Atresia “long-gap” -> O ar vai para o estomago e ele vai enchendo e contrai, volta o ar e suco gástrico para dentro da traqueia, e terá uma pneumonia inicialmente química e na UTI vai ser secundariamente infectada (stafilo). - Fistula traqueoesofagica larga: tem dificuldade de ventilar, pois o ar acaba indo para o estômago Existe uma associação de malformações particularmente comum, conhecida pela sigla VACTERL: Dayana E. Amano Malformações Associadas (VACTERL) V = anomalia vertebral A = anomalia anorretal C = anomalia cardíaca TE = fistula traqueoesofagica com AE R= anomalia renal e do osso rádio L(limbs= membros) Diagnóstico: - USG pre-natal: Polidraminio (indica doença obstrutiva do trato gastrointestinal) e USG morfometrico fetal - Sala de parto: sondagem do tubo digestório - o MS fala que tem que ser em outra sala e não na sala de parto - Rx simples: para poder ver a posição da sonda no esôfago, injetar contrato iodado (não pode ser contraste baritado, pode causar pneumonia por bário, e é gravíssimo). O próprio ar é um bom constraste para o nenê. ** Oligodraminio —> indica doença obstrutiva renal Transporte do RN com AE: - Aspiração continua ou intermitente do coto esofágico - manutenção da temperatura - Oxigenoterapia - Decúbito lateral direito - Isolette de transporte/ventre materno Tratamento: 1) Pre- operatório - Confirmar o diagnóstico - Reconhecer o tipo de anomalia: Deve tratar as malformações por prioridades, ou seja, o que é mais urgente tratar. - Avaliar o estado pulmonar: Sempre que vai operar a criança tem que avaliar o pulmão, se tiver pneumonia aspirativa (tratar primeiro para depois operar) - Identificacao das anomalias associadas -> Classificação de Waterson: peso/pneumonia/anomalias associadas 2) Tratamento cirúrgico: 3) Tratamento pós-operatório - estudo contrastado: se fizer esse estudo no pos-operatorio e se não tem vazamento de anastomose pode dar alta para o bebê - nutrição A nutrição parenteral facilita a cicatrização da cirurgia HIPERTIREOIDISMO - Dra Lilian FISIOPATOLOGIA - T3 E T4 - aumento do metabolismo basal - aumento do calor, vasodilatação, sudorese, a pele fica quente e úmida - Aumento catabolismo - emagrecimento, sem anorexia (lipólise); queda de cabelo, unhas plummerc(protólise), fraqueza muscular (miopatias) - Aumento da vasodilatação - diminuição RP—> diminuição PA diastólica - Aumento Cronotropismo (força) e inotropismo (frequência) —> aumenta a FC, que aumenta o DC —> palpitação - Aumento do EC - aumento da PA sistólica ** portanto tem uma pressão divergente - Aumento da sensibilidade dos ß-adrenérgicos: tremores das extremidades; Bulhas hiperfonéticas, palpitações arritmias —> principalmente em idosos; Sopro sistólico (fisiológico) e frêmito na tireoide hiperfluxo; irritabilidades, labilidade emocional; Hiperreflexias; Insonia; Aumento peristaltismo - aumento do hábito intestinal ;Dispneias aos esforços - ICC —> de alto debito, é reversivel DOENÇA DE BASEDOW-GRAVES - Tríade caracterizada por: Bócio, hipertireoidismo, oftalmopatia (dermatopatia localiazada - mixedema pré tibial) - Mais comum em mulheres, dos 30-60 anos de idade - Imunoglobulinas estimuadoras que ativam receptor TSH - Podem estar associada com vitiligo, anemia perniciosa, miastenia grave, doença de Addison Oftalmopatia de Graves . Retração palpebral, edema periorbital, edema conjuntival Dayana E. Amano . Proptose ou exoftalmia . Sintomas: desconforto ocular, dor, retração palpebral, lacrimejamento, diplopia, visão borrada . Exame: sinais inflamatórios, olhar fixo, Lid-Leg e edema . Tratamento: proteção das córneas, uso óculos, pomadas, coritcoterapia, cirurgias ADENOMA TÓXICO - Neoplasia tiroidiana solitária, geralmente benigno - É um nódulo autônomo funcionante que sintetiza e secreta T3 e T4, independente do TSH Bócio multinodular / uninodular . Sexo feminino, mais de 50 anos . Frequência a manifestações cardíacas - principalmente arritmias **Doença de graves é autoimune e e o bócio e o adenoma é por mutação Tratamento Controle dos sintomas . B-bloqueadores pra pacientes com sintomas adrenergicos e tb ajuda a diminuir a conversão de T4 em T3 a nível periférico Drogas antitireodianas - doença de Graves (autoimune) . Pode ser eficaz por 6 a 24 meses para a redução e remissao da doença . Metimazol VO ou retal dose única - 10 a 30mg(90mg) —> inicia-se com dose de ataque +/- 40mg com retorno em 1/2meses e diminui a dose . Propiltiouracil VO, 50-200mg (800mg). Tem no SUS, mas é mais hepatotoxico, não indicado em criança. Mas indicado no primeiro trimestre de gravidez. . Efeito Colateral - erupcao cutâneas, prurido, febre e artralgias, agranulocitose, hepatites Iodo Radiotivo - 10mCl (BMN e uninodular tóxico . EC: hipotiroidismo pós ablativo, tireoidite de radiação. Contra indicado - na gravidez Cirurgia: preparo - lugol, iodeto de K . Tireoidesctomia subtotal ou total (bócios volumosos) . EC: lesão nervo laríngeo recorrente, hipoparatireodismo HIPERTIREOIDISMO NA GRAVIDEZ • O hipertireoidismo é causa de aborto, parto prematuro, recém nascido com baixo peso e eclampsia. Por isso deve ser tratado! • O T4 total aumenta devido TBG e o TSH suprime devido excesso HCG – 1 trimestre, como resultado do estimulo tireoidiano mediado pela HCG • Drogas antitireoidéias: a) É de escolha no 1º trimestre: propiutiuracil (é a tionamida preferiada) –atravessa menos a placenta e causa menos atresia de coanal e aplasia cútis(defeito da formação da pele do bb) b) Metimazol após primeiro trimestre – ja que a propiutiuracil tem grandes chances de causar probemas hepáticos • Cirurgia somente no 2º trimestre • Amamentação é contra indicado HIPERTIREOIDISMO SUBCLÍNICO • É caracterizado por TSH diminuído ; T4 e T3 livre normais No idoso => tratar imediatamente —>por causa das doenças cardiológicas No jovem => acompanhar • TSH < 0,1 mIU/L, paciente idosas, pós menopausa- risco arritmias e osteoporose. CRISE TIREOTÓXICA (TEMPESTADE TIREOIDIANA) • Potencialmente letal. É o mais grave que pode ocorrer no hipertireoidismo. Quando diagnosticado tem de levar o paciente para a UTI. Geralmente é o resultado final de uma tireotoxicose grave e sustentada • Desencadeadores do quadro: tratamento inadequado da doença de Graves, podendo ser precipitada por doenças intercorrentes, RIU, cirurgia • Quadro clínico: febre, taquiarritmias atriais, ICC, náuseas, vômitos, diarreia e convulsões. Pode ter agitação, delírio, psicose, coma. • Tratamento multifacetado : antipiréticos, B-bloqueadores(diminui a conversão de T4 em T3), tionamidas, agentes de contrastes iodados, e glicocorticóides e litio Dayana E. Amano Hiperprolactinemia - Dra Janine Prolactina • A big prolactina (45 KD) e a big big (150 KD) prolactina não estão ativas, não tem efeitos biológicos, não atuam nos receptores. Quando não tem sintomas e a prolactina vem alta, pode ser as big big prolactina, e não precisa tratar. • A secreção de PRL é inibida pela dopamina e estimulada pelos peptídeos TRH (hormônio liberador de tireotrofina, o mesmo que estimula a hipófise a liberar TSH) e VIP (peptídeo vasoativo intestinal). • A secreção é pulsátil e aumenta com o sono, estresse (geralmente existem valores de prolactina que podem ser causados pelo estresse, quando fala em doença produtora de hormônio, são outros valores, maiores), estimulação da parede torácica e gravidez. ** Prolactina e GH : Prolactina alta de manha, oscila o dia inteiro e aumenta na madrugada; Regulação do hipotálamo: TRH e VIP estimulam e dopamina inibe; Doença da tireoide pode aumentar PRL Etiologia e patogenia da hiperprolactinemia ** Tumor no hipotalamo, faria um aumento de TRH que aumenta a PRL • Alterações farmacológicas nas vias que controlam a secreção de PRL – antidepressivos e ansiolíticos aumentam a prolactina • Processo neoplásico: —> Tipo + comum de adenoma hipofisário=> para diferenciar do adenoma para carcinoma é só qnd houver metástase em distancia; apresenta sincope, avc, tonturas entre outros sintomas —> Origem monoclonal: mutações oncogene ras —> Micro ou macroprolactinomas ** o que aumenta a PRL fisiologicamente: gravidez e lactação ** o que tbm aumenta a PRL é através da interferência da dopamina —> aloperidol; clopromazina; fluoxetina Quanto maior o tumor, maior a produção de prolactina. Pode ocorrer hiperprolactinemia em consequência de: 1) Efeitos fisiológicos e metabólicos sobre a produção e depuração da PRL * hipotireoidismo primário, T3 e T4 em níveis baixos estimulam a elevação de TSH, que estimula TRH, ocorre um aumento da prolactina indireto pelo aumento de TRH em doença da tireoide. Tumor no hipotálamo pode estimular a produção de TRH e com isso causar aumento da PRL 2) Alterações farmacológicas nas vias que controlam a secreção de PRL * Antidepressivos e ansiolíticos são os fármacos que mais aumentam PRL—> alprazolam, buspironas, inibidores da Mao (Fluoxetina, Paroxetina), antidepressivos tricíclicos * neurolépticos (Fenotiazinas, Risperidona, Haloperidol), os antagonistas do receptor H2 e os anti- hipertensivos 3) Processo neoplásico (tumores na hipófise) * adenoma produtor de PRL é o tipo + comum de tumor hipofisário —> origem monoclonal * microprolactinomas (menor que 1 cm) —> tumor em mulheres pré-menopáusicas * macroadenomas (maior que 1 cm) —> homens e em mulheres após a menopausa Manifestações clínicas - Galactorréia e oligo/amenorréia; Infertilidade, diminuição da libido, ressecamento da vagina e dispaurenia; Osteopenia; Hirsutismo - Efeitos expansivos: tumor crescendo no SNC, terá sintomas neurológicos, cefaléia, tonturas, alteração da visão e até convulsões. - Homens: redução da libido, impotência, infertilidade e ginecomastia ou galactorréia Patogênese - Hiperprolactinemia diminui a de GnRH, diminui a secreção de LH e FSH, hipergonadismo → Mulheres: oligoamenorréia, infertilidade, diminui libido, despaurenia, esteopenia (se não ovula, começa a ter perda óssea). Homens: disfunção erétil, infertilidade, diminui libido, esteatopenia. - Hiperprolactinemia: estimulação da lactação → galactorreia ** há um desequilibrio dos hormônio feminino, com isso há aumento dos androgênios pela adrenal → aumenta acne e hirsutismo Avaliação Da função endócrina: Pedir prolactina se tiver sinais e sintomas. Se vier com dosagem de prolactina aumentada sem sinais e sintomas ou pouco, pode ser a big big PRL ou estresse * efeito gancho; PRL diminuida * big big: PRL > 100ng/ml sugestivo de doença, sem sinais e sintomas. Exame de imagem —> RM Microadenoma hipofisário: empurra a haste hipofisária para o lado, podem chegar até o quiasma óptico e deixar a pessoa cega ou com alterações de visão. Dayana E. Amano Com contraste fica mais fácil de detectar tumores menores (2-3 mm). Macroadenoma: pode empurra quiasma e carótida e a pessoa começa a ter síncope e déficits motores Tratamento • Agonistas da dopamina: Bromocriptina; Cabergolina • Cirurgia transesfenoidal —> Somente se houver risco de compressão e cegueira; • Radioterapia (com bisturi gama) —> EC: panhipopituitarismo − Indicada para macroadenomas que na respondem ao tratamento farmacológico nem à cirurgia. • Gravidez − Engravida se estiver controlado —> eixo gonadotrofico (LH, FSH) normal − Macroadenoma não suspende o med − Microadenoma supende o medicamento Afecções do Ombro e Cotovelo - Dr. Alberto Luxação recidivante escapuloumeral - Traumática: úmero luxa anteriormente —>bloqueio de rotação externa - Atraumática: frouxidão ligamentar, esses não são resolvidos com cirurgia, e sim com fisioterapia. —> estabilizadores dinâmicos: musculatura —> estabilizadores estáticos: cápsula articular e ligamento ** luxação posterior é mais comum em crise convulsiva e choque elétrico. —> Sinal da dragona: perda do contorno da cabeça do úmero => luxação anterioinferior - lesões fundamentais: lesão de Bankart (arrancamento do lábio da capsula, qnd o úmero se desloca vai junto parte da capsula), lesão do complexo ligamentar anteroinferior, erosão óssea do bordo glenoidal, erosão óssea da cabeça do úmero posterolateral, cápsula redundante - diagnóstico clínico: características clínicas; descartar instabilidade voluntária e crises convulsivas; grupo traumático ; grupo atraumático; exame físico - tratamento: depende da instabilidade -> atraumático: reabilitação para substituir estabilizadores estáticos pelos dinâmicos -> traumático: reconstrução cirúrgica anatômica das lesões presentes - Complicações: procedimentos limitam a rotação externa, lesão vasculonervosas, infecções e recidivas. (PROVA) Síndrome do impacto - Choque do tubérculo maior contra o arco coracoacromial durante o movimento de elevação do braço —> bursite ou síndrome de Duplay, calcificação periarticular e impacto subacromial * Manguito possui uma área que é pouco vascularizada (zona crítica) - o espaço subacromial o supraespinal é o + lesado —-> + isquêmico (zona critica - tendinose) —> estágio 1: edema e hemorragia abaixo dos 25 anos por esforço repetitivo, é reversível —> estágio 2: tendinose (estado degenerativo, geralmente pct de mais idade) e fibrose, 25 a 40 anos, dor recorrente com atividade acima dos 90° —> estágio 3: ruptura do manguito rotador, parcial ou total, acima dos 40 anos . Rx; Esclerose óssea, diminuição do espaço e contato - QP: Antero lateral – irradiada para o braço; Noturna e acima dos 90; Pouco limitação do movimento; Pode haver diminuição de força; Crônica agudizada pós esforço - exame físico: * Inspeção estática e palpação * Creptação e arco doloroso * teste de NEER - o braço não eleva, para nos30˚, o que mov é a escapula e não o ombro * teste de Gerber * teste de Jobe * Sinal da queda - Dx por imagem—> RNM: padrão ouro ; Usg —> 2˚ exame de escolha - Tratamento: fase inicial: fisioterapia, analgésicos —> não cirurgico fase persistente de dor: acromioplastia, sutura da lesão do tensão via artroscopia Capsulite adesiva - Distrofias simpaticoreflexa, com dor e limitação funcional por processo inflamatório, espessamento e retração capsular - mulheres, 40 - 60 anos, sedentária e diabética - 3 fases ↑ da dor e ↓ limitação do movimento: hiperálgica ↓ da dor e ↑ limitação do movimento: congelamento ↓ ↓ da dor e ↓ da limitação do movimento: descongelamento - diagnóstico: clínico (dor e limitação da rotação externa —> bloqueio) Dayana E. Amano ** pct hipotireoidismo e dibetes, tem uma frenquencia maior -Dx por imagem * Rx (osteoporose) * RNM (diminuição do espaço articular e espessamento articular) - tratamento: analgesia, fisioterapia analgésica e movimentação passiva ao diminuir a dor, liberação cirúrgica artroscópica: punciona o ombro a injetar líqudo sob pressão para desgrudar a capsula, bloqueio de nervo supraescapular (diminui o processo de distrofia); distensão hidráulica Tendinite Calcária - Mulher, 30 – 50 anos, bilateral, assintomático - Depósito de cálcio multifocal e fibrose com processo inflamatório e em volta - Zona crítica hipovascular, com degeneração cálcica por alteração do pH e precipitação do Ca, em vez de uma ruptura, ocorre depósito de cálcio —> a dor ocorre por causa da reabsorção de cálcio OBS: o uso de corticoide, faz com que bloqueia a ação do fibroblasto, no caso da Sd do impacto, não é o ideal o uso de corticoide, já na tendinite para alivio do pct é bom fazer punção com infiltração. - Dx clínico * Fase Aguda: dor intensa local com irradiação para o braço na fase de reabsorção do cálcio. * Fase crônica: Sd do impacto por aumento do volume - Dx: Rx - Tto: não cirúrgico na fase aguda na fase aguda (medicamentoso, punção e infiltração) Cirúrgico: deve-se retirar a calcificação via aberta ou artroscópica, o alívio é imediato Epicondilites - cotovelo de tenista - Ocorre por esforço e microtrauma por movimentos repetivivos; pode levar à tendinose, displasia angiofibroblástica - 3 fases: —> Aguda - inflamatória —> Subaguda - displásica —> Crônica – lesão anatômica do tendão - Diagnóstico: clínico característico - Dx Imagem: RNM e Usg - Diagnóstico diferencial: tumor (raro) - Tratamento: fisioterapia, ANIE, infiltração e excepcionalmente cirurgia - Teste de Cozen Deformidades da coluna vertebral - Dr. Alberto Escoliose verdadeira é fixa, não é compensatória, tem que ter torção, o processo espinhoso lateraliza. Acontece muito em adolescentes Escoliose congênita: Falha de segmentação ou de formação; Falha na formação fetal Escoliose Neuromuscular . Espástica, rígida, atetóide e flácida . Desequilíbrio muscular, colapso vertebral e peso do pct levam a progressão da curva . Perde-se a sustenção, com obliquidade pélvica, descompensação do tronco e perda da capacidade de andar e sentar. . Tto deve ser cirúrgico quando há comprometimento pulmonar e desequilíbrio do tronco Escoliose idiopática . Infantil - até 3 anos -homem - torácica convexa esquerda, resolução espontânea . Juvenil - de 3 a 10 anos, homem = mulher, torácica convexa direita . Adolescente - 10 anos até fim do crescimento - grande maioria das escolioses, mulher, curva torácica, rotação do processo espinhal, pedículos rodam * Identificar no RX em curvas duplas, qual a fixa e compensatória. Diagnóstico . Assimetria do tronco . Altura dos ombros . Triângulo de Talhe . Desnivelamento pélvico . Descompensação do tronco . Não apresenta dor. Se tiver escoliose e dor, tem mais alguma coisa, por exemplo um CA . Manobra de Adams - encurvar e olhar por trás e observa a rotação com um lado mais proeminente Dayana E. Amano Diagnóstico por imagem . Raio X: Magnitude(método de Cobb), localização, grau de rotação vertebral, compensação e anormalidades - Índice de Risser - ossificação da cartilagem do crescimento da apófise do osso da asa do iliaco para a pelve - de anterior para posterior Complicações . Curvas acima de 60˚ apresentam alterações da função cardiopulmonar aos esforçøs . Curvas de 90-100˚ podem evoluir para Cor Pulmonale Tto: colete, fisioterapia e cirurgia Cifose juvenil - doença de Scheuermann —> corpos vértebras inclinado(acima de 45 grau) a cunho anterior, no mínimo 3 vértebras . Nódulos e Schmorl e estreitamento do espaço discal - é um núcleo gelatinoso do disco que entra no platô da vértebra - Aumento da cifose torácica e da lordose lombar, inclinação pélvica com contratura isquiotibiais e de peitorais, raramente com dor e alteração neurológica . RaioX ortostatico . Tratamento - Não operatório :colete e fisioterapia - cirurgia em caso de espondilite esclerosante Lombalgias e lombociatalgias . Lombalgia- condição dolorosa entre último arco costal e a bacia . Lombocialtagia - dor lombar irradia em direção à face posterior do membro inferior, as vezes face lateral até o calcanhar . Causa Mecânica: congênita, traumática, infecciosa, tumoral, degenerativa, hérnia discal, espondiolistese (processo degenerativo que leva a uma instabilidade da coluna—> entre a 4-5ª vertebra) e funcional— >unidade funcional espinhal (UFE) ** megaapofise entre a L5 e a sacro Causa não mecanica . Inflamatória - artrites seronegativas . Metabólicas - osteoporose . Psicossomáticas - contraturas, ma postura, dor tensional e fibromialgias Manifestações Clínica . Mecânica: relacionado com movimentos do tronco, de manhã ou quando muito sentado . Artrose: crônica, piora ao longo do dia e a marcha melhora com repouso . Tumores: dor noturna e em repouso . Ciatalgia: dor contínua, compressiva e irradiada . Hérnia discal: passado de esforço físico com início da dor, evoluindo com ciatalgia crônica . Espondiolistese . Infecções específicas e inespecíficas Exame fisico: Atitude antalgica; Limitação de Movimentos e Contraturas; Sinal de Lasegue; Síndromes de Causa Equina; Deformidades; Exame neurovascular Imagem . Rx - artrose, infecção, tumor e trauma obliqua p visualizar istmo do arco neural . Tc - para hérnia e artrose zigoapofisária, avalia forame e canal vertebral . RNMG - partes moles, disco e conteúdo do canal . Meilografia e mielotomografia . Discografia óssea . Cintilografia óssea . Eletroneuromiografia Tto . Aguda - repouso, med analgesica e reabilitação . Crônica - investigar etiologia e trata-las e reabilitação postural . Cirúrgico: mecânico - listese e hérnias distais —> artrose, descompressões e estabilizações Hérnia de disco - sinal de Laseg positivo Para caracterizar uma dor ciática típica é dor associada a movimento Dayana E. Amano . Obrigatório perguntar sobre disfunção esfincteriana pra afastar a possibilidade de se estar frente com pct com síndrome da cauda esquina—>indicação de cirurgia imediata de hérnia de disco . Questionar sobre diabetes. Neuropatia diabética mimetiza a dor ciática da hérnia discal. A dor da diabética é neuropatica, formigamento, choques, queimação. A dor ciática é relacionada a movimento, contínua ** qnd te tem dor hérnia mais alta tem uma dormencia na coxa, mas a mais comum é da L5 que reflete no pé (extensão do halux) **Flexão do pé de da região plantar —> S1 Conduta . Dor e parestesia - tratamento inicial: repouso, anti-inflamatório e analgésico, relaxante muscular . Cirurgia só é indicada com a dor é intratável ** sindrome da cauda equina—-> é uma protusão da hernia que comprime a cauda equina, causando paralesia do MMII Otite Média Aguda - Dr. Francisco Gerez Fisiopatologia - fator que mais predispõe lesão da orelha média: disfunção da tuba auditiva- outros doentes podem apresentar patologia primária da mucosa resultante de alergia, infecção e mais raramente, de alteração do sistema de transporte mucociliar como na síndrome de Kartagener (inversão dos órgãos, rinussinusites de repetição e bronquiectasias) —> disfunção da tuba auditiva * as vias de contaminação da OM: —> através da própria mucosa da nasofaringe contínua com a OM, por ocasião ou em sequência a infecções virais ou bacterianas das vias aéreas —> por refluxo aspiração ou insuflação das secreções contaminadas da nasofaringe através da luz da tuba —> por via hemática * bacteriológico: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas e Proteus Diagnóstico - no adulto: otalgia, autofonia, acúfenos (ruídos), hipoacusia; tontura e desequilíbrio; febre e sintomas gerais de infecção - em crianças pequenas e RN (as queixas pode não ser tão específicas): febre, irritabilidade, choro intenso ou moderado, anorexia, diarreia, vômitos; dor à sucção e à deglutição * otorreia * paralisia facial periférica - otoscopia (comprova o diagnóstico): pode haver aumento da vascularização na membrana timpânica, hiperemia, congestão timpânica, opacificação da membrana timpânica, retração timpânica (pressão negativa da orelha média) ou abaulamento da MT (aumento da pressão na orelha media por fluido Formas clinicas - OMA sem efusão: processos inflamatório mas sem formação de nenhuma coleção liquida na caixa timpânica, seja, serosa, mucoide ou purulenta * otoscopia mostra maior ou menor hiperemia da MT, com mobilidade normal ou revelando discreto espessamento * caracterizando um processo viral, há a formação na MT de uma ou mais vesículas subepiteliais, a que se dá o nome de miringite bolhosa - OMA com efusão: —> serosa → caracteriza-se pela presença de fluido na caixa timpânica com aspecto seroso, transparente e com frequência citrino; inicia-se por uma obstrução tubaria; muito comum a partir das infecções respiratórios; pode ocorrer como resultado de barotrauma; * na otoscopia a MT aparece opacificada e retraída, as vezes amarelada * impedanciometria confirma o diagnóstico e a audiometria mostra uma hipoacusia de condução ou mista * audiometria: mostra uma hipoacusia do tipo de condução ou mista * tto: é controvertido —> deve ter dirigido para a causa da obstrução tubária, descongestionante, anti- histamínico, antibiótico, corticoesteroide, fluidificante, tubo de ventilação (PROVA)—> supurativa → presença de pus na caixa timpânica, por contaminação bacteriana com grandes alterações da mucosa da orelha media, infecção respiratória ou sequência das formas anteriores descritas * sintomas no adulto: otalgia intensa, sensação de orelha tapada, hipoacusia, astenia, cefaleia, febre, tonturas, secreção auricular (sero sanguinolenta ou purulenta) * sintomas na criança: febre, choro intenso, irritabilidade, otalgia, anorexia, diarreia, vomito, secreção auricular Dayana E. Amano * otoscopia: MT hiperemiada, espessada e prejudicada em sua translucidez, abaulamento, secreção auricular, perfuração da MT * às vezes a infecção pode adquirir características mais agressivas, invadir e destruir a trabeculação da mastoide, tornando-se uma cavidade única —> otomastoidite coalescente —> apresenta edema, hipermia e dor à palpação retroauricular * tto: ATB, AINE, analgésicos, descongestionante nasal + lavagem nasal, gotas otológicas (quando MT perfurada), corticosteroide, anti-histamínico (polemico), descongestionante (polêmico); aplicação de calor, aspiração de secreção do conduto auditivo, miringotomia, masteidectomia (nas complicações) —> necrotizante → se instala em pacientes imunologicamente comprometidos: sarampo, escarlatina, varicela * geralmente causada pelo S. pyogenes * MT quase totalmente destruída, pode atingir a cadeia ossicular —> pode causar necrose * otoscopia: perfuração timpânica grande/total, às vezes com exposição do cabo do martelo * tto: ATB (idem OMA supurativa) * acompanhamento do paciente com frequentes aspirações e uso de drogas otológicas (antibiótico) Complicações e sequelas - temporais: deficiência auditiva, perfuração timpânica permanente, otite cicatricial, timpanoesclerose, matoidite aguda, paralisia facial, labirintite - extra-temporais: meningite, encefalite, abcessos intracranianos, trombofeblite do seio lateral, hidrocefalia otítica, septicemia Obstrução urinária e Estase - Dr. Armando Causas . Aguda - Ins renal aguda pós renal - lembrar que é reversível . Crônica - Ins renal crônica - irreversível - hemodiálise Repercussões na obstrução de uretra . Aumenta da pressão hidrostática atrás da obstrução —> Dilatação ureteral (1ª consequencia após obstrução)—> Parede adelgaçada e abre espaço para a formação de diverticulos uretrais (saculações na mucosa) ** quando há um estreitamento/obstrução => estenose ** melhor estudo para uretra e suas repercussões —> uretrografia retrograda Repercussões na bexiga . Fase de compensação —> Fase de descompensação . Se acontece na uretra, vai ter repercussão na bexiga, pq é um sistema comunicante Fase de compensação Vesical . Aumento da resistência uretral . Hipertrofia do M. detrusor - aumento da espessura da parede vesical: Trabeculação da parede vesical - hipertrofia forma trabéculas das fibras musculares. Nos espaços entre as trabéculas, a mucosa se projeta e forma os divertículos * hipertrofia da barra interuretral em função da hipertrofia trigonal —> dificuldade retrógrada de drenagem da urina pelos ureteres intramurais —> Transmissão retrógrada do aumento da pressão para o trato urinário superior. . Diverticulos vesicais Uretrocistografia pode identificar apenas os divertículos Sintomas do trato urinário inferior: Jato urinário mais fraco, intermitente, Polaciuria, nictúria, urgência miccional Na fase de descompensação: Dor, bexigoma, sensação de não esvaziamento da bexiga Exame - cistoscopia - sistema de endoscopia que vê a bexiga. A imagem da bexiga é quase igual fundo de olho —> Em um pct obstruído, observa bem as trabeculacoes e os ostios dos diverticulos; Quanto maior o grau de trabeculação, maior a chance de diverticulos Fase de descompensação Vesical . Persistência do fator obstrutivo —> Falência do m. Detrusor —> Perda total da capacidade contrátil —> Resíduo pós miccional —> Retenção urinária (Dx de bexigoma) ** Tratamento imediato: Sondagem vesical (de momento ou de demora) —> Cistostomia - quando não consegue passar a sonda Dayana E. Amano Repercussão no Ureter - Aumento da pressão vesical —> (>40cm H2O) Refluxo vesico-uretral secundário —> transmissão retrógrada da pressão vesical —> dilatação uretral progressiva - Hipertrofia trigonal —> alongamento do ureter intramural —> dificuldade da drenagem —> dilatação uretral progressiva Unidade trígono-ureteral: casos de obstrução, a pressão é tão grande que esse mecanismo de contensão não aguenta. Além disso, a hipertrofia muscular—> alonga o ureter intramural dando dificuldade de drenagem, da urina ir pra bexiga —> dilatação ureteral progressiva Repercussões nos Rins . Aumento da pressão piélica - aumento da frequência peristaltica (na tentativa de drenagem) - hipertrofia de m liso - infiltração de colágeno - atonia descompensatoria e perda de orientação peristaltica - dilatação da pelve e cálice . Persistência da obstrução e dilatação - hidronefrose (atrofia isquêmica do parenquima renal secundaria à dilatação obstrutiva do sistema coletor renal - pelve e cálices) Diagnóstico USG —> Hidronefrose - imagem central não é mais hiperecoica e sim anecóica, uma estase de líquido, formando imagem de cálices dilatados, adelgaçamento de córtex também - tem que ter as duas coisas pra diagnosticar hidronefrose. Quando córtex está normal, apenas dilataçãoTratamento de hidronefrose . Desobstrução rápida, antes de tratar causa base—> Passagem de Cateter de duplo J por cistoscopia . Caso não consiga projetar o cateter pelo cálculo . Via percutânea puncionando região lombar colocando sonda direta no rim - Nefrostomia Princípio básico . Infecção + obstrução = perigo - risco de sepse urinária Tratamento com antibióticos e desobstrução imediata - lembrar que maioria é Gram negativo, como E. coli . Obstrução + comprometimento da função renal - fazer desobstrução e depois tratar causa base, mas esperar a retomada da função renal - busca da diminuição creatinina
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