Angina: Nitratos e Antagonistas β-Adrenérgicos

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Angina
Nitratos
Mecanismo de ação
Os nitratos orgânicos exercem seu efeito terapêutico principal através de dilatação das veias de capacitância periféricas, diminuindo, assim, a pré-carga e reduzindo a demanda de oxigênio do miocárdio. Após alcançarem a camada média muscular da parede dos vasos, eles são convertidos em óxido nítrico, que por sua vez estimula a guanilato ciclase a produzir guanosina monofosfato cíclico (GMP cíclico). Essa substância produz vasodilatação pela queda do cálcio celular, seja pela inibição da entrada do íon de cálcio ou por facilitação do seu efluxo do citoplasma para o meio extracelular, induzindo o relaxamento da musculatura lisa. Os grupos sulfidrila são necessários para a formação do óxido nítrico e estimulação da guanilato ciclase. Sua principal ação sistêmica decorre de uma diminuição do tônus venoso, com armazenamento de sangue na periferia e consequente redução na pré-carga. O menor volume diastólico ventricular resultante contribui para reduzir a tensão sistólica da fibra miocárdica, diminuindo o MV02(consumo de oxigênio pelo miocárdio), e a menor pressão diastólica ventricular contribui para aumentar o fluxo sanguíneo coronariano. Em doses mais altas, os nitratos causam, também, uma moderada diminuição da resistência periférica, com consequente redução da pós carga, levando a uma diminuição do trabalho e do tempo de ejeção do ventrículo esquerdo (VE), o que reduz ainda mais as demandas miocárdicas de oxigênio.
Farmacocinética
Os nitratos são mais bem absorvidos pela mucosa oral que pelo trato gastrointestinal. Pela via endovenosa a nitroglicerina e para o 5-mononitrato de isossorbida, são de utilização importante nos eventos isquêmicos agudos, principalmente se associados a insuficiência ventricular esquerda. Podem ser utilizados também por via intracoronária para alívio dos espasmos que ocorrem durante procedimentos diagnósticos (coronariografia) e terapêuticos de revascularização miocárdica, através de angioplastia ou cirurgia. Por via tópica a nitroglicerina é bem absorvida pela pele, sendo utilizada como base da pomada e das placas transdérmicas para aplicação cutânea.
Efeitos adversos
O mais comum deles, a cefaleia, independe da via de administração. Algumas vezes, essa manifestação pode atingir tal intensidade que impede o uso continuado da droga. Na maioria das vezes, porém, a cefaleia, se presente inicialmente, tende a desaparecer progressivamente. Outras manifestações ligadas à ação cardiovascular dos nitratos incluem tonturas, enrubescimento e palpitações. A síncope (perda dos sentidos devido à deficiência de irrigação sanguínea no encéfalo.) é consequente a hipotensão, geralmente ortostática. 
Interações medicamentosas
Fármacos
Nitroglicerina 
Dinitrato de isossorbida
Propanilnitrato
5-mononitrato de isossorbida
Antagonistas β-adrenérgicos
Mecanismo de ação
Os antagonistas dos receptores B1-adrenérgicos (também denominados “B-bloqueadores”) constituem a base do esquema de tratamento clínico de pacientes com angina estável crônica. Os antagonistas b reduzem a demanda de oxigênio e do miocárdio ao diminuir a frequência e a contratilidade cardíacas, e a redução da frequência cardíaca induzida por esses fármacos também pode aumentar a perfusão do miocárdio através de um prolongamento do tempo de enchimento diastólico. Quando utilizados no tratamento da angina crônica, os antagonistas diminuem a frequência cardíaca máxima alcançada durante o exercício e retardam o momento de início da angina.
Farmacocinética
Todos são bem absorvidos pelo trato gastrointestinal e podem ser usados por via endovenosa. Apresentam diferenças metabólicas em função de sua Iipo ou hidrossolubilidade. Os hidrofílicos (atenolol, nadolol e sotalol) mostram menores graus de absorção gastrointestinal e de metabolização, bem como meia-vida plasmática mais prolongada, e são excretados pelos rins; têm baixa penetração cerebral e, por isso, menor chance de causar distúrbios nervosos centrais, os quais, porém, têm sido eventualmente descritos com esse grupo de drogas.
Efeitos adversos
Os principais incluem grave bradicardia, insuficiência cardíaca e bloqueio A-V do segundo ou terceiro grau. O bloqueio dos receptores β2 pode promover broncoconstrição e provocar ataques de asma em pacientes asmáticos, com DPOC ou história pregressa de asma. Apesar de o emprego de um β-B cardiosseletivo ser menos arriscado nesses casos, mesmo tais compostos devem ser usados com cuidado por causa da variabilidade na sensibilidade individual e da possível perda de cardiosseletividade quando doses terapeuticamente eficazes são alcançadas. O bloqueio β2 pode impedir a resposta simpática à hipoglicemia, mascarando manifestações clínicas importantes como taquicardia sinusal. Apesar de os β-Bs poderem ser usados sem problemas em muitos diabéticos, deve-se estar consciente de que eles podem prolongar o tempo de duração da hipoglicemia induzida pela administração da insulina. Fadiga e letargia são os paraefeitos mais comuns dos β-Bs sobre o sistema nervoso central. Os β-Bs podem causar impotência sexual e perda da libido.
Interações medicamentosas
Fármacos
Atenolol 
Carvedilol
Labetalol
Metoprolol 
Nadolol 
Propranolol 
Propranolol (LA) 
Pindolol