AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO

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Módulo II
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO
INTRODUÇÃO: ABORDAGEM GERIÁTRICA/GERONTOLÓGICA
A avaliação geriátrica é um processo diagnóstico multidimensional que deve envolver o idoso, a família e a comunidade onde está inserido. Na avaliação do idoso (organismo e psiquismo) busca-se quantificar o grau de comprometimento funcional global (diagnóstico funcional) e identificar a presença de disfunção(ões) nos sistemas fisiológicos principais (diagnóstico etiológico ou doenças). A dimensão familiar (suporte familiar) e social (suporte familiar) do idoso são também fundamentais e devem ser avaliadas rotineiramente. 
Esta avaliação multidimensional é imprescindível para a formulação e implementação do plano de cuidados, cujo objetivo principal é a preservação ou recuperação da autonomia e independência do idoso e de sua família. Este plano de cuidados é composto por ações de promoção e prevenção de doenças (primária e secundária), ações curativas, reabilitacionais e paliativas, conforme a necessidade. 
Desta forma, a abordagem geriátrica difere da abordagem padrão ao incluir domínios não médicos, enfatizar a habilidade funcional e a qualidade de vida e, na maioria das vezes, envolver a equipe multiprofissional (fisioterapia, serviço social, fonoaudiologia, enfermagem, terapia ocupacional, nutrição, psicologia, odontologia, dentre outras).
A avaliação e a intervenção geriátrica resgatam a integralidade e a multi-disciplinaridade na atenção à saúde e não se restringem à cura e sim à otimização do funcionamento global e ao conforto do paciente, que podem ser modificados substancialmente. Assim, o conceito de Saúde proposto pela OMS em 1947 aplica-se de forma inequívoca: “Saúde representa o mais completo estado de bem-estar físico, psíquico e social e não meramente ausência de doença ou enfermidade.”
A presença de polipatologia e os níveis múltiplos de intervenção, além da necessidade avaliação ambiental, psico-social e familiar, fazem da Geriatria uma especialidade única. As habilidades que devemos desenvolver são, portanto, inúmeras e impossíveis de serem contempladas integralmente por uma única especialidade. Daí a importância do trabalho interdisciplinar, sem o qual dificilmente otimizaremos a qualidade de vida do nosso paciente.
No idoso, o foco da atenção desloca-se da intervenção aguda e doença-específica, para o cuidado de longo-prazo, que deve ser contínuo e multidisciplinar. Embora o diagnóstico das doenças continue a ser crucial, a avaliação do seu funcionamento global torna-se igualmente importante, pois o idoso tende a ter múltiplas doenças e problemas inter-relacionadas e sua habilidade em manter-se independente e autônomo não é necessariamente um reflexo das suas doenças. Daí a necessidade do estabelecimento de PRIORIDADES na implementação do PLANO DE CUIDADOS, visando a longevidade e, principalmente, a funcionalidade global do idoso. 
Na implementação do plano de cuidados torna-se fundamental a escolha da modalidade de atendimento mais adequada para o idoso e sua família: centro de saúde, hospital, assistência e/ou internação domiciliar, hospital-dia, centro-dia (grupo de convivência) ou, até mesmo, uma instituição de longa permanência. 
Entende-se, portanto, a complexidade da avaliação do idoso e da implementação do plano de cuidados. A fragmentação do cuidado, o excesso de especialistas, o entusiasmo exagerado pelos “consensos”/ “guidelines”, a precipitação nas decisões , o “paradigma hospitalocêntrico” do cuidado, o ímpeto pela prescrição de tratamentos duvidosos associados a maior vulnerabilidade do idoso são os componentes básicos da maior síndrome geriátrica, a IATROGENIA. 
A individualização do cuidado é crucial. Não existem drogas ou atividades específicas que devam ser utilizadas por todos os idosos. A heterogeneidade do idoso/família impedem o estabelecimento de regras gerais. A única regra que se aplica em Geriatria é a seguinte: se você não sabe o que fazer, NÃO FAÇA NADA. Estude melhor o caso, discuta ou encaminhe para outro profissional mais experiente ou aguarde o tempo necessário para uma melhor definição do caso.
 
	Ações Promocionais/Preventivas (Primária/Secundária)
	Ações Curativas/Paliativas
	Ações Reabilitadoras
	Dislipidemia
Antiagregante plaquetário (AAS)
Terapia de reposição Hormonal
Reposição de cálcio e vitamina D (Osteoporose)
Atividade física
Imunização
Screening de câncer
Lazer
Higiene do dono
	
Medicamentos indicados e contra-indicados
Orientações gerais
	Reabilitação Física/Cognitiva
Reabilitação Nutricional
Reabilitação Ambiental
Reabilitação Sócio-Familiar
	
PRIORIZAÇÃO
	Modalidades de Atendimento:
Centro de Saúde, Hospital, Assistência e/ou Internação Domiciliar, Hospital-Dia, Centro-Dia (Grupo de Convivência), Instituição de Longa Permanência
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II. ROTEIRO DA AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO
A avaliação do idoso deve ser individualizada. O roteiro apresentado abaixo permite uma melhor sistematização da avaliação, fornecendo os instrumentos diagnósticos mais utilizados em Geriatria. Durante a entrevista com o idoso e sua família, a metodologia aplicada é extremamente variável e flexível, dependendo do tipo de atendimento, da demanda do paciente e de sua família, do tempo disponível, do objetivo da consulta, etc. O tempo necessário para aplicação completa deste roteiro é prolongado e não precisa ser feito, necessarimente, na primeira consulta com o paciente, dada a complexidade da avaliação multidimensional do idoso. 
	AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO
	Dimensões a serem avaliadas
	Instrumentos de avaliação
	Ver
	Identificação
	Anamnese
	
	Queixa(s) Principal(is)
	Anamnese
	
	Revisão dos Sistemas Fisiológicos Principais
	Anamnese e exame físico dos aparelhos/sistemas
	
	Avaliação da Cavidade Oral
	Exame da cavidade oral
	
	Atividades de Vida Diária
	
	
	Básicas (Auto-Cuidado)
	Índice de Katz
	
	Instrumentais
	Escala de Lawton-Brody
	
	
Mobilidade/Equilíbrio/Marcha
	Get up and go
	
	
	Teste de Romberg
	
	
	Suporte Unipodálico
	
	
Avaliação Cognitiva
	Mini-Mental
	
	
	Fluência Verbal
	
	
	Lista de 10 palavras (CERAD)
	
	
	Reconhecimento de Figuras (10 figuras)
	
	
	Teste do Relógio
	
	
	Escala de Pfeffer (cuidador)
	
	Avaliação do Humor
	Escala Geriátrica de Depressão - versão simplificada de 5 e 15 ítens
	
	Comunicação (Órgãos dos sentidos)
	
	
	Acuidade visual
	Snellen
	
	Acuidade auditiva
	Teste do sussurro
	
	Voz 
	Avaliação da voz
	
	Avaliação Nutricional
	Mini-Avaliação Nutricional + Antropometria
	
	Avaliação de Medicamentos
	Listagem dos Medicamentos
	
	História Pessoal Atual e Pregressa
	Anamnese familiar
	
	Avaliação Sócio Familiar
	Anamnese familiar
	
	Indicadores de Violência 
	Anamnese familiar
	
	Avaliação Ambiental
	Escala ambiental do risco de quedas
	
	DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL E ETIOLÓGICO
	PLANO DE CUIDADOS
 (Ações Preventivas/Promocionais, Curativas/Paliativas e Reabilitadoras)
A identificação do paciente é o ponto de partida para todo o processo de conhecimento do paciente e de sua família, devendo ser feita de forma oportuna e naturalmente ao longo da consulta.
IDENTIFICAÇÃO
	Nome:
	Número de Registro:
	Sexo:
	Profissão:
	Aposentado:
	( ) Sim
	( ) Não
	Idade:
	Data de Nascimento:
	Naturalidade:
	Estado:
	País:
	Estado Civil: 
	( ) Casado 
	( ) Solteiro
	( ) Viúvo
	( ) Separdo
	( ) Outros
	Cor:
	( ) Leucoderma
	( ) Feoderma
	( ) Melanoderma
	Escolaridade:
	Endereço:
	Telefone:
	Informante (se for o caso):
	Parentesco:
	Cuidador:
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QUEIXA PRINCIPAL DETALHADA
Normalmente o idoso ou os familiares procuram assistência médica após o aparecimento da disfunção ou da incapacidade. Mais raramente apreocupação é a prevenção de doenças ou promoção da saúde, exceto quando se busca as terapias anti-envelhecimento de eficácia questionável (vitaminas, hormônios, etc). Com freqüência, a queixa principal no momento da consulta não reflete, de forma clara e direta, a verdadeira origem do problema. Na verdade, o motivo da consulta corresponde, com maior freqüência, ao sintoma mais familiar ou mais facilmente reconhecido, ao sintoma que requer maior cuidado ou ao problema que, na opinião do paciente ou do cuidador, permite legitimar o acesso ao sistema de saúde. Nem sempre as condições freqüentemente associadas à velhice, como as quedas, incontinência urinária ou incompetência cerebral constituem a queixa principal do paciente, apesar de estarem freqüentemente presentes.
REVISÃO DOS SISTEMAS FISIOLÓGICOS PRINCIPAIS
	
	A revisão dos sistemas fisiológicos principais segue a mesma sistematização da avaliação clínica habitual, lembrando-se sempre dos sintomas mais freqüentes nesta faixa etária (alterações miccionais, constipação, tonturas, tremores, etc...).
	No idoso sempre se faz necessário avaliar a integralidade do indivíduo, mesmo do ponto de vista de sinais e sintomas. O raciocínio clínico tradicional de explicar todos os sinais e sintomas por um única doença não se aplica ao idoso (unidade diagnóstica). A presença de co-morbidades ou polipatologia alteram a apresentação das doenças, tornando-as atípicas. Comumente a desordem em um órgão pode se manifestar por sintomas em outros, especialmente na presença de co-morbidades, de tal forma que o órgão usualmente associado com determinado sintoma é menos provável de ser a fonte do problema principal. Por exemplo, confusão mental pode ser manifestação de infecção urinária e não necessariamente do comprometimento direto do sistema nervoso central. Da mesma forma, a história de queda pode significar comprometimento do sistema nervoso central (delirium, demência, ...) ou ser a apresentação de um quadro pneumônico. Assim, sintomas como confusão mental, quedas, incontinência, imobilidade, síncope, depressão, inapetência, emagrecimento merecem ampla investigação clínica e laboratorial. 
	Alterações próprias do envelhecimento podem dificultar o diagnóstico. Por exemplo, a presença de quarta bulha na ausculta cardíaca, sopro sistólico, edema de membros inferiores, crepitações pulmonares não significam, necessariamente, insuficiência cardíaca. Por outro lado, na presença de febre, desidratação, o idoso pode evoluir com insuficiência cardíaca, pela presença de disfunção diastólica, comum nesta faixa etária. 
	A polifarmácia pode precipitar ou mascarar determinados sintomas e sempre deverá ser considerada como fator causal na origem de qualquer sintomatologia recente, na ausência de outra causa aparente.
	
VARIÁVEIS QUE AFETAM A APRESENTAÇÃO DAS DOENÇAS:
Co-morbidades: o raciocínio clínico tradicional de explicar todos os sinais e sintomas por um única doença não se aplica ao idoso, sendo mais rara a unidade diagnóstica;
Insuficiência de múltiplos órgãos: a desordem em um órgão pode se manifestar por sintomas em outros órgãos;
Senescência: alterações fisiológicas do envelhecimento como a disfunção da termoregulação, menor resposta leucocitária, disfunção diastólica , 4a bulha, sopro sistólica dificultam o diagnóstico no idoso;
A polifarmácia está associada a maior risco de iatrogenia;
A apresentação de um problema social pode obscurecer uma enfermidade subjacente ou complicar o seu manejo;
A subvalorização dos sintomas pelo médico, família e paciente atrasam o diagnóstico de condições potencialmente reversíveis, parcial ou totalmente;
	
CAUSAS MÚLTIPLAS DO MESMO SINTOMA:
No idoso, diversas doenças podem apresentar-se com a mesma sintomatologia, como por exemplo, fadiga e anorexia. Outros sintomas são comuns a diversas doenças como confusão mental, quedas, incontinência urinária e imobilidade;
Comumente a desordem em um órgão pode se manifestar por sintomas em outros, de tal forma que o órgão usualmente associado com determinado sintoma é menos provável de ser a fonte do problema principal no idoso quando comparado ao jovem. Por exemplo, o declínio funcional, a confusão mental ou a incontinência como, sintomas de pneumonia ou infecção urinária.
	
DIFERENTES APRESENTAÇÕES CLÍNICAS DAS DOENÇAS NO IDOSO:
Na literatura médica é comum falar-se em “apresentação atípica das doenças no idoso”. Na verdade, a apresentação é atípica somente quando o referencial é o jovem e típica quando se trata do paciente idoso;
Para um dado sintoma, as alternativas de diagnóstico diferencial variam substancialmente entre o adulto jovem e o idoso. Aquilo que no jovem corresponde a sintomatologia típica de refluxo gastro-esofágico, pode corresponder a carcinoma gástrico ou esofágico no idoso;
O mesmo processo patológico pode se comportar de formas diferentes nos extremos da vida. O hipertireoidismo, que no jovem se apresenta com taquicardia, sudorese e emagrecimento, no idoso, pode apresentar-se somente com fibrilação atrial e/ou fratura de fêmur por osteoporose secundária;
A gravidade das doenças guarda estrita relação com a capacidade de compensação do organismo. A reserva homeostática é menor no idoso e, portanto, os mecanismos compensatórios menos eficientes. Os sintomas de descompensação, apesar de inespecíficos, podem ser mais precoces e, portanto, mais fáceis de serem abordados. A redução da reserva homeostática faz com que qualquer agressão, por menor que seja, comprometa significativamente o funcionamento do organismo como um todo. Conseqüentemente, pequenas correções permitem rápido retorno à condição basal. 
 
 
 Sintomático Assintomático
 
	Por outro lado problemas comuns no idoso como bacteriúria assintomática, edema maleolar, extrassístoles, intolerância à glicose, etc não necessitam de intervenção na maioria dos casos
	As doenças crônico-degenerativas representam a principal causa de morbimortalidade e incapacidade / deficiência no idoso. Todos os profissionais da área de saúde devem, portanto, estar amplamente familiarizados com o manejo adequado destas condições clínicas. 	Todas elas podem comprometer a qualidade de vida do paciente (COGNIÇÃO/HUMOR, MOBILIDADE, COMUNICAÇÃO), direta ou indiretamente. A multiplicidade de doenças concomitantes ou co-morbidades (polipatologia) dificultam o diagnóstico e tratamento, aumentando o risco de iatrogenia. Cabe, portanto, ao Geriatra, o gerenciamento destas co-morbidades. 
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COGNIÇÃO / HUMOR
MOBILIDADE
COMUNICAÇÃO
	
Insuficiência Cerebral
	
Motora
	AVC
Parkinsonismo
	
	
	Cognitiva
	Demências 
Delirium
	
	
	Afetiva
	Depressão / Distimia
	
	
Insuficiência Cardiovascular
	Disfunção de bomba cardíaca
	ICC
	
	
	
Disfunção perfusional
	Insuficiência coronariana
Insuficiência vascular periférica
Estenose carotídea
Aneurisma abdominal
	
	
	Disfunção elétrica
	Bloqueio de condução
Fibrilação atrial e arritmias ventriculares
	
	
Insuficiência Osteomuscular
	Osso
	Fratura (osteoporose)
	
	
	Articulação
	Osteoartrose
	
	
	Músculo
	Polimialgia reumática (arterite temporal)
	
	Insuficiência Respiratória
	DPOC
	
	Insuficiência Gênito-Urinária
	Incontinência urinária
Insuficiência renal
	
	Insuficiência Endócrina
	Diabetes mellitus
Hipotireoidismo
	
	
Insuficiência Visual
	Catarata
Glaucoma
Degeneração senil
	
	Insuficiência Auditiva
	Surdez de condução (rolha de cerumen)
Perda neurosensorial
	
	
Outras co-morbidades freqüentes no idoso
	Constipação intestinal, diverticulose, diarréia, colelitíase 
Neoplasias: mama, cólon, pulmão, próstata, estômago, pele, neoplasias linfo ou mieloproliferativas,
Hipertensão arterial, hipotensãoortostática, dislipidemia, tromboembolismo pulmonar
Infecções: pneumonia, infecção urinária, erisipela, tuberculose,influenza, ...
Hiperplasia prostática benigna, disfunção sexual
Insônia, xerodermia, úlceras de pressão
Hipertireoidismo e hiperparatireoidismo
Anemia, hiponatremia (SIHAD), deficiência de B12
	A subvalorização ou indiferença dos sintomas por parte da equipe de saúde, familiares e pelo próprio paciente (“velhice” ou “problema da idade”) representa outro grande problema. A associação freqüente com o medo de hospitalização ou da descoberta de doença grave, o receio com os custos do tratamento ou a coexistência de distúrbios cognitivos dificultam o diagnóstico precoce. 
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Geral
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	Febre:
	( ) Sim ____°C
	( ) Não
	Mal-estar:
	( ) Sim
	( ) Não
	Astenia
	( ) Sim
	( ) Não
	Aparência bem cuidada
	( ) Sim
	( ) Não
	Cooperativo ao exame
	( ) Sim
	( ) Não
	Tranqüilo
	( ) Sim
	( ) Não
	Palidez cutâneo-mucosa
Especificar:
	( ) Sim
	( ) Não
	Cianose de extemidades:
	( ) Sim
	( ) Não
	Icterícia:
	( ) Sim
	( ) Não
	Desidratação:
Especificar
	( ) Sim
	( ) Não
	Tireóide aumentada:
	( ) Sim
	( ) Não
	Nódulo tireoidiano:
Especificar
	( ) Sim
	( ) Não
	Linfadenomegalias:
Especificar
	( ) Sim
	( ) Não
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O envelhecimento está associado à redução de 20 a 30% da água corporal, massa muscular (sarcopenia) e massa óssea (osteopenia/osteoporose), causados pelas alterações neuro-endócrinas do envelhecimento (menor responsividade renal ao ADH, redução dos níveis basais de aldosterona, redução do hormônio de crescimento, hormônios sexuais, vitamina D, etc), menor sensação de sede e inatividade física.
O idoso apresenta maior risco de desidratação e o diagnóstico torna-se difícil pela presença habitual de enoftalmia, redução do turgor e elasticidade da pele e ressecamento da mucosa oral.
Ocorre aumento de 30% na gordura corporal total e modificação da sua distribuição, tendendo a ser mais central, abdominal e visceral. No sexo feminino, a gordura deposita-se mais na região nas nádegas e coxas (aparência de “pera”) e nos homens localiza-se mais na região abdominal (aparência de “maçã”). A principal complicação é o aumento da meia-vida das drogas lipossolúveis como os benzodiapenícos (diazepam), aumentando o risco de toxicidade.
Temperatura
A homeostase da regulação temperatura corporal e a habilidade para adaptação térmica são comprometidas com o envelhecimento, provavelmente pela disfunção hipotalâmica, lentificação da resposta aos pirogênios, dificuldade da produção e conservação do calor (redução da gordura subcutânea, lentificação da vasoconstricção periféricas,etc). Os idosos apresentam temperaturas basais menores que os jovens além da febre poder estar ausente nos processos infecciosos. Temperatura axilar maior ou igual a 37,2ºC ou elevações de 2ºF na temperatura basal merecem investigação. Por outro lado, não é raro o desenvolvimento de hipotermia (temperatura axilar < 35o C) em resposta à infecção. A hipotermia pode causar sonolência,confusão mental, disartria, bradicinesia, hipertonia, bradipnéia, hipoxemia, dilatação gástrica, LAMGD, coma, arritmia ventriculares e morte. A mensuração da temperatura axilar deve ser mais prolongada (5 minutos).
A lentificação da vasodilatação periférica e do aumento do fluxo sanguíneo cutâneo dificultam a adaptação a ambientes mais quentes. A sudorese também é prejudicada.
Tireóide
A tireoidosenescência é caracterizada pelas seguintes alterações: atrofia glandular, aumento da nodularidade (nódulo coloidais) einfiltração leucocitária. Não há alteração significativa da função tireoidiana com o envelhecimento. Entretanto, o risco de disfunção tireoidiana varia de 2 a 15% dos idosos. A palpação da tireóide deve ser realizada com rigor pela freqüência de nódulos tireoidiano (5 a 10%), únicos ou múltiplos. 
	Peculiaridades Gerais no Idoso
	Alteração da composição corporal
	Alteração da termorregulação
	Maior prevalência de disfunção e nódulo tireoidiano
	Alterações do metabolismo hidro-eletrolítico
	Imunossenescência
Órgãos dos Sentidos:
	Deficiência visual:
	( ) Sim
	( ) Não
	Uso de lentes corretivas
	( ) Sim
	( ) Não
	Teste Snellen
	( ) < 0,3
	( ) > 0,3
	Dificuldade para ler jornais ou revistas
	( ) Sim
	( ) Não
	Data da última visita ao Oftalmologista: ________/_________/________
	Deficiência auditiva:
	( ) Sim
	( ) Não
	Uso de prótese auditiva
	( ) Sim
	( ) Não
	Teste do sussuro (60cm de cada ouvido)
	( ) Positivo
	( ) Negativo
	Deficuldade para conversação com 3 ou mais pessoas
	( ) Sim
	( ) Não
	Data da última visita ao Otorrinolaringologista: ______/_______/________
Com o envelhecimento ocorre crescimento relativo das orelhas e do nariz. Os pêlos do tragus se tornam mais grossos, maiores e proeminentes. Os principais sintomas auditivos associados ao envelhecimento são a disfunção auditiva, que pode ser neurossensorial ou condutiva. A hipoacusia neurossensorial caracteriza-se por uma perda bilateral lenta e progressiva da audição para tons de alta freqüência. Não se recomenda gritar com o paciente, para não agravar mais ainda o discernimento das palavras. O teste do sussuro (sussurrar uma ordem há 60 cm ouvido e observar a compreensão do comando) é indicado como teste de triagem. A otoscopia é fundamental para se afastar a hipoacusia condutiva por impactação de cera. Prurido é queixa comum, pela atrofia da pele e seu ressecamento. Zumbido no ouvido, uni ou bilateral, é sintoma comum e multifatorial.
As alterações anatômicas mais comuns nos olhos são: enoftalmia, edema de pálpebra inferior, ptose, entrópio, ectrópio (epífora), halo senil, pterigium e conjuntiva mais fina e friável (“sensação de areia nos olhos”). Do ponto de vista funcional, observa-se a presbiopia (diminuição da acomodação para objetos próximos), glaucoma, miose senil (redução da visão noturna e da acomodação aos clarões), maior risco de descolamento de retina e redução da visão periférica e central, comprometendo a visão espacial e aumentando o risco de quedas. A degeneração macular e a catarata (esclerose do cristalino) representam as principais causas de cegueira nos idosos.
A triagem de acuidade visual deve ser feita aplicando-se o teste de Snellen qualitativo. Visão menor que 0,3, a 5 metros, sugere comprometimento funcional da visão e indica avaliação oftalmológica completa.
Ocorre disfunção variável das glândulas olfativas e gustatórias, comprometendo a palatabilidade dos alimentos. 
Tonturas são comuns no idoso e devem ser rigorosamente investigadas. 
	Peculiaridades dos Órgãos dos Sentidos no Idoso
	Hipoacusia de condução e neuro-sensorial
	Otoscopia
	Redução da acuidade visual
	Estratégias de comuncicação
Pele e Anexos:
	Ceratose actínica
	( ) Sim
	( ) Não
	Ceratose Seborréica
	( ) Sim
	( ) Não
	Purido: ( ) Localizado ( ) Generalizado
	( ) Sim
	( ) Não
	Xerodermia
	( ) Sim
	( ) Não
	Uso regular de creme hidratante
	( ) Sim
	( ) Não
	Uso regular de protetor solar
	( ) Sim
	( ) Não
	Neoplasia cutânea
	( ) Sim
	( ) Não
	Úlcera de membros inferiores
	( ) Sim
	( ) Não
	Úlcera de pressão
	( ) Sim
	( ) Não
	Localização ( ) sacral ( ) trocantérica ( ) calcâneo ( ) outros
Gravidade: ( ) Estágio 1: presença de vermelhidão e irritação local
 ( ) Estágio 2 : ulceração comprometendo epiderme/derme
 ( ) Estágio 3: ulceração até subcutâneo e fácia muscular
 ( ) Estágio 4: ulceração comprometendo músculo e/ou osso
	Outras lesões:
O envelhecimento cutâneo é bastante pronunciado. A hereditariedade e, principalmente, a exposiçãosolar são responsáveis pelas alterações da epiderme (redução do potencial proliferativo, melanócitos, células de Langerhans e da adesão dermo-epidérmica) , derme (redução da espessura, da celularidade e vascularização, degeneração do colágeno) , subcutâneo e anexos. A pele do idoso se torna ressecada e descamativa (xerodermia), precipitando o prurido (localizado ou generalizado), que, por sua vez, predispõe a fissuras, escoriações e até infecções cutâneas. O prurido senil deve ser diferenciado daquele resultante de doenças sistêmicas, como colestase hepática, gota, diabetes, dentre outros. Observa-se ainda pele fina, lisa, com pouca elasticidade e distensibilidade; a fragilidade capilar favorece o surgimento de equimoses e da púrpura senil nas regiões mais expostas a traumas (antebraços). A leucodermia puntiforme, secundária às alterações dos melanócitos, mais localizada nas mãos e antebraços, pode trazer bastante desconforto estético, principalmente, nas mulheres. Em locais expostos à radiação solar podem ocorrer a ceratose actínica (pré-cancerosa), e epiteliomas basocelular e espinocelular (malignas). A ceratose seborréica, também comum, é considerada neoplasia benigna da epiderme. Úlceras em membros inferiores, devido à insuficiência vascular, devem ser pesquisadas, assim como as úlceras de pressão (escaras), comuns em região sacral, trocantérica e calcâneo. Também merecem atenção as alterações dos pêlos, que se tornam mais finos, rarefeitos e quebradiços. As unhas se tornam frágeis, opacas, de crescimento mais lento, espessas e encurvadas nos pés (onicogrifose). Patologias também freqüentes são as onicomicoses e as micoses interdigitais.
	Peculiaridades da Pele e Anexos no Idoso
	Marcas do envelhecimento
	Xerodermia e hidratação da pele
	Fotoenvelhecimento
	Lesões pré-cancerosa e neoplásicas
	Úlcera de pressão
PRINCIPAIS LESÕES CUTÂNEAS
Púrpura senil;
Leucodermia puntiforme;
Ceratose actínica;
Melanose actínica;
Xerodermia ( prurido generalizado;
Verruga seborrêica ou senil
Hemangioma senil
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Aparelho Cardiovascular:
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	Dispnéia
	( ) Sim
	( ) Não
	( ) Habitual maior ( ) Habitual ( ) Habitual menor
( ) Independente do esforço
	Dor torácica
	( ) Sim
	( ) Não
	( ) duração de 2 a 5 min. ( ) desencadeada pelo esforço
( ) melhora com repouso ou nitrato
Especificar: __________________________________
	Palpitação
	( ) Sim
	( ) Não
	( ) início ou término súbito ( ) ritmo irregular
( ) sensação de pausa ( ) repercussão clínica
( ) freqüentemente ( ) ocasionalmente ( ) raramente
Fatores desencadeantes: _________________________
_____________________________________________
	Perda da consciência
	( ) Sim
	( ) Não
	( ) síncope ( ) lipotímia ( ) sugestivo de hipoglicemia
( ) hipotensão ortostática ( ) indeterminada
	Claudicação mmii
	( ) Sim
	( ) Não
	Pressão Arterial
	mmHg
	Fc (bpm)
	Deitado 1 minuto 
	
	
	Deitado 5 minutos
	
	
	Ortostatismo 0 min
	
	
	Ortostatismo 1 min
	
	
	Ortostatismo 3 min
	
	
	Ectasia de aorta
	( ) Sim
	( ) Não
	Sopro carotídeo
	( ) Sim
	( ) Não
	Ingurgitamento jugular
	( ) Sim
	( ) Não
	Ictus cordis palpável
	( ) Sim
	( ) Não
	
Especificar: ___________________________________
	Bulhas cardíacas
	Sopro cardíaco
	( ) Sim
	( ) Não
	
Especificar: ___________________________________
	Estalido
	( ) Sim
	( ) Não
	
Especificar: ___________________________________
	
Pulso arterial periférico:
	
Veias de mmii:
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As doenças cardiovasculares são as principais causas de morbi-mortalidade nos idosos, representadas pela ateroscleros e a disfunção de bomba cardíaca. A aterosclerose é responsável por diversas síndromes isquêmicas: insuficiência coronariana aguda ou crônica, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral transitório ou permanente, claudicação intermitente, obstrução carotídea e aneurisma de aorta abdominal. A insuficiência cardíaca é a principal causa de internação em idosos, podendo ser sistólica ou diastólica. A falta de atividade física dificulta o diagnóstico. 
Avaliação da Pressão Arterial
A prevalência de hipertensão arterial em idosos varia de 50 a 70%, dependendo da população estudada. Hipertensão sistólica isolada está presente em 8% dos idosos entre 60 e 69 anos, 11% entre 70 e 79 anos e 22% entre os idosos com idade igual ou superior a 80 anos. Constitui alteração fisiológica do envelhecimento, entretanto, representa importante fator de risco para morbimortalidade cardiovascular, devendo ser tratada quando a pressão sistólica é superior a 160 mmHg. A avaliação da pressão arterial no paciente idoso merece um destaque especial uma vez que o envelhecimento está associado com um risco aumentado de hipertensão arterial e/ou hipotensão além da atenção especial para três condições freqüentes: hipotensão postural, hiato auscutatório e a pseudo-hipertensão arterial. A hipotensão ortostática, condição de elevada prevalência e morbidade nos idosos deve ser pesquisada em todas as avaliações realizadas. Por definição, entende-se hipotensão ortostática como a queda dos níveis pressóricos de vinte milímetros de mercúrio para pressão arterial sistólica e dez para pressão arterial diastólica quando o paciente muda da posição supina para ortostatismo. Para tal verificação é necessário que a medida da pressão arterial seja realizada em decúbito, e em ortostatismo após um e três minutos que o paciente assumiu o ortostatismo. Como a ocorrência do hiato auscultatório é mais freqüente nos idosos, recomenda-se a aferição inicialmente pela método palpatório. Na aferição da pressão arterial pode ocorrer ainda um superestimação dessa uma vez que o enrijecimento da artéria braquial pode exigir que se insufle o manguito até uma medida acima da pressão arterial real para sua constrição. Na suspeita dessa condição deve-se realizar a manobra de Osler.
	Alterações Fisiológicas da Pressão Arterial com o Envelhecimento
	PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA
	Elevação lenta e progressiva, com maior prevalência de hipertensão sistólica isolada
	Discreta participação do sistema renina-angiotensina-aldosterona;
Menor vasodilatação mediada pelos receptores (-adrenérgicos vasculares, enquanto a vasoconstricção (–adrenérgica mantém-se inalterada;
Maior rigidez vascular;
Maior valor preditivo para complicações cardiovasculares; 	 
Pressão de pulso (PS – PD) > 100 mmHg representa importante fator de risco para evento cardiovascular agudo
	PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA
	Elevação da pressão diastólica até os 55-60 anos ( estabilização ou queda
	Redução da atividade da renina plasmática;
Hiperssensibilidade ao sódio;
Redução do leito capilar = redução da musculatura esquelética;
Hiporresponsividade beta-adrenérgica;
Disfunção Endotelial ; 
	PSEUDO-HIPERTENSÃO DO IDOSO
	Apseudo-hipertensão no idoso é entidade rara (<10%) e deve ser suspeitada na presença de hipertensão arterial, sem evidência de lesão de órgãos-alvo e com sintomas de hipotensão arterial após tratamento com drogas hipotensoras, mesmo na presença de níveis pressóricos normais ou elevados. A manobra de Osler, que consiste na palpação da artéria radial não colabada mesmo após desaparecimento do pulso (insuflação do manguito acima da pressão sistólica), apresenta baixo valor preditivo. A medida da pressão arterial pelo método indireto (esfigmomanômetro) pode superestimá-la em 10 a 60 mmHg, quando comparado com a medida intra-arterial. 
Palpação 
Ictus cordis
A presença de cifoescoliose, a hiperinsuflação pulmonar, o aumento da espessura da parede torácica e a obesidade central dificultam a palpação do ictus cordis. Entretanto, a sua palpação sugere cardiomegalia (disfunção sistólica).
Pulsos periféricos 
Ospulsos periféricos devem ser cuidadosamente examinados para identificar evidências de aterosclerose. A presença de sopro carotídea sugere o diagnóstico de estenose carotídea, associado a maior risco de acidente vascular cerebral. A palpação da aorta abdominal deve fazer parte rotineira do exame físico do idoso. A ruptura de aneurisma de aorta abdominal é responsável por 1 em cada 250 mortes entre os idosos. A palpação revela massa pulsátil, anterior e lateralmente. Cerca de 50% dos aneurismas de aorta abdominal estão associados com sopro. Pulsos periféricos são usualmente normais, mas obstrução vascular periférica coexiste em 25% dos pacientes. Aneurisma de artéria poplítea pode estar presente. O quadro clínico geralmente é silencioso. Alguns pacientes podem referir dor abdominal e/ou lombar, secundárias a aneurismas inflamatórios. A ruptura de aneurisma aórtica apresenta alta letalidade (>90%), daí a importância do diagnóstico precoce.
Insuficiência vascular periférica é relativamente freqüente no idoso e está associada claudicação nos membros inferiores e úlceras isquêmicas.
A presença de edema maleolar, principalmente no final do dia, é comum no idoso e está associado a insuficiência venosa profunda, sedentarismo e redução da massa muscular (sarcopenia), dentre outras causas, dificultando o retorno venoso. 
Ausculta 
Os sons cardíacos são usualmente mais abafados no idoso, provavelmente pela hiperinsuflação pulmonar e aumento da espessura da parede torácica. O prolongamento da contração isovolumétrica e do tempo de ejeção ventricular esquerdo dificultam o aparecimento do desdobramento fisiológica da segunda bulha, presente em somente 30 a 40% dos idosos. A presença de desdobramento de segunda bulha facilmente audível com a inspiração sugere a presença de bloqueio de ramo direito.O aumento do tempo de enchimento ventricular ((complacência diastólica ventricular) e maior participação da contração do átrio esquerdo facilitam o surgimento da quarta bulha, presente em até 60% dos idosos. A ausculta da quarta bulha torna-se mais fácil pela diminuição progressiva da intensidade da primeira bulha, provavelmente secundária à degeneração da válvula mitral. Portanto, o significado patológico da quarta bulha no idoso torna-se menos evidente. A presença da terceira bulha representa sempre um achado patológico, refletindo disfunção sistólica com aumento da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo.
A ausculta de sopro sistólico de ejeção no foco aórtico está presente em mais de 50% dos idosos acima de 75 anos. Isto se dá pela fibrose, espessamento, acúmulo de gordura e calcificação da vávula aórtica, causando turbilhonamaento do fluxo sanguíneo. Não há restrição significativa do esvaziamento ventricular. Estas alterações degenerativas são mais comuns em pacientes diabéticos e com dislipidemia. A lesão valvar é semelhante àquela observada na placa aterosclerótica, daí a maior prevalência de obstrução coronariana nestes pacientes (50%). As características fonéticas que a diferenciam da estenose aórtica significativa ( restrição dos esvaziamento ventricular) e da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva são a curta duração, menor intensidade (grau 1 ou 2) e ausência de irradiação. Degeneração da válvula pulmonar é menos evidente.
Algum grau de insuficiência mitral é comum no idoso (>50%), secundário a degeneração com calcificação do anel mitral, degeneração mixomatosa (prolapso de valva mitral), insuficiência coronariana, fibrose e/ou infarto do músculo papilar e dilatação da cavidade ventricular (cardiomegalia).
	Peculiaridades do Sistema Cardiovascular no Idoso:
	Hipertensão arterial: 
Hipertensão sistólica isolada;
Gradiente entre pressão sistólica e diastólica;
Pseudo-hipertensão do idoso;
Tratamento farmacológico priorizando as co-morbidades;
Hipotensão ortostática;
	Disfunção de bomba cardíaca:
Disfunção diastólica (hipertrofia de VE com redução da complacência);
Presença habitual de B4;
Cuidado com digital;
Sintomatologia de ICC inespecífica;
	Aterosclerose:
Risco de Framingham para doença arterial coronariana;
Estenose carotídea, aneurisma de aorta abdominial, insuficiência coronariana, insuficiência vascular periférica;
	Sopros cardíacas degenerativos
Degeneração aortica e mitral;
	Fibrilação atrial: 
Risco de Framigham para acidentes vascular cerebral;
Anticoagulação ( Anti-plaquetário;
Cardioversão elétrica ( Controle da freqüência ventricular;
	Dislipidemia:
Prevenção primária/secundária;
Aparelho Genito-urinário:
Prostatismo .........................................................( )sim ( )não 
Incontinência Urinária .........................................( )sim ( )não
( ) recente <30 dias ( ) crônica > 30 dias
( ) urgência ( ) esforço ( ) sobrefluxo ( ) funcional ( ) mista
( )Limitante ( )Não limitante
Urgência ...............................................................( )sim ( )não 
Noctúria ........................................................ .....( )sim ( )não
Data da Menopausa __________ 
Sangramento pós-menopáusico ..........................( )sim ( )não
Reposição estrogênica: ( )Sim Especificar:_____ ( )não
( ) Nunca fez ( ) Suspendeu ( ) Faz regularmente
História obstétrica: G___P____A____
Data da última visita ao Ginecologista: _______
A noctúria é queixa comum entre os idosos e representa importante causa de quedas e fratura de fêmur, além de insônia. Deve-se a vários mecanismos: ingestão noturna de líquidos, redução da complacência vesical, redução da produção noturna de hormônio anti-diurético, dentre outras. Pode ser sintoma precoce de insuficiência cardíaca ou secundária a edema de membros inferiores, hiperglicemia ou hiperplasia prostática. Incontinência urinária é observado em 30% dos idosos que vivem em comunidade e é sintoma freqüentemente negligenciado na anamnese. Deve-se caracterizar a duração (recente ou antiga) e o tipo de incontinência urinária apresentada (urgência, esforço, sobrefluxo ou mista), pois o tratamento é diferenciado para suas diversas causas. 
Na semiologia do aparelho genito-urinário do homem idoso chama-se atenção para a ocorrência de prostatismo e seus sintomas, sejam obstrutivos (redução do jato urinário, micção prolongada, disúria inicial, constrição abdominal, sensação de esvaziamento vesical incompleto e retenção urinária, que predispõe a repetidas infecções do trato urinário), ou irritativos (urgência miccional, polaciúria, noctúria e incontinência urinária). Abre-se aqui um parênteses para a repercussão social e pessoal destes sintomas, em ambos os sexos, muitas vezes traduzidas pelo isolamento, agravando quadros depressivos. A retenção urinária aguda pode ocorrer pelo uso de medicamentos (antidepressivos tricíclicos, opióides). 
Em mulheres idosas deve ser colhida a história ginecológica e obstétrica, com especial atenção para a menopausa e reposição hormonal, além de exames de rastreamento de neoplasia mamária e de endométrio. 
O exame do idoso masculino deve conter exame da genitália, pesquisa de hérnias e toque retal para avaliação da próstata. Na mulher examina-se também a genitália, podendo-se detectar a presença de perda urinária quando submetida a esforço (tosse, Valsalva, ortostatismo). Procede-se ainda ao toque retal e exame das mamas, em busca de retrações, nódulos, linfadenomegalias e secreções mamilares.
A disfunção erétil não é uma conseqüência inevitável do envelhecimento normal. Ocorre em 15 a 25% dos idosos maiores de 65 anos e em 50% dos homens maiores de 80 anos. Causas emocionais, endócrinas, vasculares, neurológicas e drogas devem ser investigadas.
	Peculiaridades do Sistema Gênito-Urinário no Idoso
	Alterações miccionais:
Urgência ou incontinência urinária
Noctúria ( Quedas
	Prostatismo
	Infecção urinária ( Bacteriúria assintomática
	Menopausa e andropausaReposição hormonal
	Rastreamento de câncer
Aparelho Digestivo:
Devido à grande reserva funcional da maior parte do aparelho gastrointestinal, o envelhecimento traz relativamente poucos efeitos sobre o mesmo. Porém, chama-se atenção para problemas freqüentes em idosos. 
A disfagia orofaríngea deve ser diferenciada da esfageana. Engasgos, em associação com disfagia, aumentam o risco de aspiração. O refluxo gastroesofágico parece ser mais frequente em idosos, mesmo nos assintomáticos. O envelhecimento gera aumento na incidência de diverticulose e diverticulite , sendo que a colite isquêmica ocorre quase exclusivamente em idosos, devido à aterosclerose. Constipação intestinal, comum em idosos, ocorre por redução da sensibilidade retal, impactação fecal (ingesta pobre de fibras e líquidos), uso crônico de laxativos e neuropatias. A incontinência fecal (perda de fezes líquidas pela ampola retal) e seu impacto pessoal e social, deve ser diferenciada de diarréia. Outros fatos idade-relacionados são aumento na incidência de colelitíase e de neoplasias (câncer gástrico e de cólon).
Ao exame do abdôme merece particular atenção à presença de massa pulsátil sugestiva de aneurisma de aorta abdominal, hérnias e bexigoma. O toque retal deve ser feito, rotineiramente, em todos os idosos, especialmente naqueles fragilizados; avalia-se o tônus esfincteriano, pólipos ou massas sugestivas de câncer intestinal e fecalomas; a ampola retal vazia não afasta a presença de fecaloma quando o mesmo está mais alto. 
	Peculiaridades do Sistema Digestivo no Idoso
	Distúrbios da deglutição
Disfagia e engasgo
Pneumonia de aspiração
	Alterações intestinais
Constipação
Diverticulose
Incontinência fecal
	Toque retal
Fecaloma, tônus esfincteriano, pólipo ou câncer intestinal e avaliação da próstata.
	Colelitíase
	Rastreamento de câncer
Pesquisa de sangue oculto nas fezes
Retossigmoidoscopia ( Conolonoscopia
Aparelho Respiratório:
O envelhecimento traz consigo alterações estruturais no sistema respiratório, que podem ser agravadas por fatores endógenos (patologias pulmonares prévias) e exógenos, como tabagismo. A presença de comorbidades compromete ainda mais a função respiratória nos idosos. Os pulmões sofrem perda da capacidade de retração elástica, diminuição da área de superfície alveolar e do clearance mucociliar. A parede torácica enrijece, devido aos processos de osteoartrite e osteoporose. A musculatura respiratória tem sua massa e força reduzidas, favorecidos pela redução da atividade e imobilidade. 
Sintomas como tosse, dificuldade respiratória, e dor torácica são pesquisados, mas nem sempre estão presentes. Idosos portadores de DPOC tendem a apresentar mais redução da mobilidade e fadiga respiratórias do que o sintoma clássico de tosse. A redução da capacidade aeróbica e de um reflexo de tosse eficaz podem precipitar infecções. Pacientes com demência grave ou acamados tem poucos sintomas, devendo-se proceder a um cuidadoso exame físico. O exame do aparelho respiratório no paciente idoso apresenta algumas particularidades que o diferenciam do adulto. É comum a redução da expansibilidade torácica, tempo expiratório prolongado e freqüência respiratória entre 16 e 20 incursões por minuto. A utilização de musculatura respiratória acessória traduz dificuldade respiratória. O aumento da freqüência respiratória pode ser o primeiro e único sinal de patologias respiratórias, como as pneumonias. O gradil torácico pode apresentar deformidades como cifoescoliose, também decorrentes de calcificação dos espaços intercostais e osteoartrite. A presença de áreas ou pontos dolorosos pode resultar de neuralgias intercostais ou osteocondrites. A ausculta respiratória mostra maior prevalência de crepitações, mesmo na ausência de pneumopatia ou congestão, usualmente, simétricas. Além disso, observa-se mais seqüelas de pneumopatia antigas, como tuberculose, fibrose intersticial, DPOC, dentre outras. Com isto, há uma redução do valor preditivo positivo das crepitações pulmonares. Entretanto, o caráter assimétrico das crepitações deve ser valorizado. 
	Peculiaridades do Aparelho Respiratório no Idoso
	Doença pulmonara obstrutiva crônica
	Pneumonia
Sistema Nervoso:
A avaliação neurológica do paciente idoso não difere da avaliação clássica onde após um história detalhada avalia-se os pares cranianos, a função motora e sensorial completada pela avaliação da saúde mental. Apesar de todo desenvolvimento tecnológico dos métodos complementares, particularmente da neuroimagem, a avaliação clínica neurológica continua sendo essencial para avaliação adequada do paciente com doenças neurológicas.
A presença de morbidades, comum nessa faixa etária, pode complicar essa avaliação neurológica por tornar as condições do exame mais adversa. Além das dificuldades impostas pelas múltiplas morbidades, na avaliação neurológica no idoso freqüentemente detecta-se alterações ao exame físico que podem não ter significado clínico ou ser decorrentes do envelhecimento. Diante de tais situações, o médico deverá analisar tais achados e relaciona-los com a idade, presença de co-morbidades, repercussão funcional do achado, presença de outros achados, simetria para decidir se deve considerar o achado e prosseguir com a investigação neurológica ou não. Dessa forma, o conhecimento padrão de normalidade do exame físico nos indivíduos idosos é essencial para a interpretação do exame neurológico. O sistema nervoso sofre muitas alterações fisiológicas decorrentes da senescência, e como há uma alta prevalência de doenças crônico-degenerativas nessa faixa etária e muitos achados que apresentam alta prevalência nos idosos refletem doenças comuns associadas a idade e não alterações normais relacionada a idade. A distinção do limite de normalidade 
Considerando-se as alterações neurológicas advindas das morbidades mais freqüentes nos idosos pode-se dizer que ao realizar o exame neurológico nos idosos deve prestar atenção particular para a detecção de sinais de comprometimento do sistema extrapiramidal e de outros sintomas sugestivo de distúrbio de movimento (parkinsonismo induzido ou não por drogas), déficits focais (sugestivo de compromentimento cerebrovascular), distúrbios de marcha e alterações no equilíbrio (impõem risco aumentado de quedas), tonturas, e tremores (cinético ou relacionado ao parkinsonismo) .
	Peculiaridades do Sistema Nervoso no Idoso
	Tonturas/Vertigens ( Antivertiginosos
	Tremores e parkinsonismo
	Déficit focais e acidentes vascular cerebral
	Distúrbios da marcha
	Quedas
	Cefaléia ( Arterite temporal
�
Sistema Músculo-Esquelético:
O acometimento do aparelho ósteo-muscular é um marco do envelhecimento e, inexoravelmente, é o maior responsável pela perda funcional na velhice. A perda lenta e progressiva de massa muscular, mais pronunciada no sexo feminino, pode afetar diretamente o equilíbrio e a marcha. A intervenção não-farmacológica (dieta protéica adequada, exercícios físicos regulares, fisioterapia) previnem a redução da força muscular, por conseguinte, diminuem a incidência de instabilidade postural, imobilidade e quedas. 
A presença de artralgia e rigidez podem suscitar a existência de doenças reumatológicas, sendo mais comuns a osteoartrite e a artrite reumatóide. Os agravantes são a obesidade, traumas articulares repetidos, imobilidade, fraqueza muscular e herança genética. Examina-se a coluna vertebral em busca de deformidades e avaliação da mobilidade; as demais articulações para pesquisa de sinais de flogose (dor, calor, edema e eritema), nódulos, mobilidade e deformidades. A osteoartrite leva ao uso crônico e indiscriminado de anti-inflamatórios (com todos osseus efeitos maléficos), além de favorecer a ocorrência de quedas devido à redução da mobilidade. Merece atenção a síndrome do ombro doloroso, um tipo de reumatismo não-articular bastante prevalente em idosos, cujos sintomas surgem ou pioram com o frio, umidade e labilidade emocional. A osteoporose, doença óssea de maior prevalência em Geriatria, não apresenta sintomatologia primária, porém tem nas fraturas sua principal manifestação clínica. Os locais de maior ocorrência de fraturas são vértebras, punho e região proximal do fêmur. As complicações da osteoporose ocasionam aumento na morbidade (perda funcional e piora da qualidade de vida), da mortalidade, custos com hospitalização, incapacidades e institucionalização. 
O exame dos pés é imprescindível, pois algumas alterações, na medida que dificultam a deambulação, interferem na autonomia do idoso. Investiga-se a ocorrência de joanetes, ceratose plantar, calosidades, úlceras, estado das unhas (descritas anteriormente), edema, dentre outros. O tipo dos calçados é observado; os mais adequados são aqueles fechados, acolchoados e com solado.
	Peculiaridades do Sistema Músculo-Esquelético no Idoso
	Quedas
	Osteoporose e fratura
	Osteoartrite
	Anti-inflamatórios
	Alterações dos pés
	Imobilidade
Avaliação da Cavidade Oral
Xerostomia ..................................................... .....( ) Sim ( )Não
Halitose ................................................................ ( ) Sim ( )Não .Oroscopia:
Problemas de mastigação.......................................( ) Sim ( )Não
Feridas ou lesões na mucosa oral ou língua...........( ) Sim ( )Não
Sangramento gengival................................ ...........( ) Sim ( )Não
Dor nos dentes, gengivas ou língua.. .............. ......( ) Sim ( )Não
Prótese dentária ............................................... ......( ) Sim ( )Não
Prótese bem adaptada.............................................( ) Sim ( )Não
Higienização regular da boca ou prótese....... ........( ) Sim ( )Não
Data da última visita ao dentista: _________
O exame da cavidade oral no idoso não deve ser negligenciado. O envelhecimento, por si só, não provoca perda dentária significativa, causada, basicamente, pela má higiene bucal e, em menor intensidade, pela osteoporose. Xerostomia, leucoplasia, candidíase oral, problemas de investigação e orientações para higienização e adaptação de prótese dentária devem ser avaliadas rotineiramente. Disfunção têmporo-mandibular pode causar cefaléia e zumbido no ouvido.
	Peculiaridades da Cavidade Oral no Idoso
	Boca seca ou xerostomia
	Higiene bucal
	Problemas de mastigação
	Prótese dentária
	Neoplasia
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REVISÃO DAS FUNÇÕES 
(AVALIAÇÃO FUNCIONAL GLOBAL)
A avaliação da competência do idoso nas funções físicas, cognitivas, emocionais e sociais, através de instrumentos estruturados, permiti-nos uma visão global sobre que domínios funcionais estão comprometidos, ocasionando dependência funcional. Além disso, fornece parâmetros de medida de fragilidade, obrigando-nos a investigar a(s) doença(s)/disfunção(ões) responsáveis pelo comprometimento funcional.
A revisão dos sistemas fisiológicos principais deve ser, portanto, complementada pela avaliação das FUNÇÕES GLOBAIS, representadas pelas ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA (A.V.D.’s) básicas (auto-cuidado) e instrumentais.
Revisão dos Sistemas + REVISÃO DAS FUNÇÕES
A capacidade funcional é a habilidade do indivíduo em desempenhar independentemente, as atividades ou tarefas cotidianas, identificadas como essenciais para a manutenção do seu bem estar. O desempenho do indivíduo é objetivamente avaliado pela execução de tarefas pessoais diárias, mais simples, tais como banhar-se, vestir-se, usar o banheiro, transferir-se, controlar o esfíncter e alimentar-se, denominadas atividades de vida diária básicas. Tarefas mais complexas para uma existência independente na comunidade, tais como fazer compras, cozinhar, controlar o dinheiro, sair, usar o telefone, etc, são denominadas de atividades instrumentais de vida diária (AIVD). A realização destas destas atividade está intrínsicamente relacionada com o funcionamento adequado das seguintes funções:
Sistemas fisiológicos principais;
Função cognitiva e afetiva;
Mobilidade: postura, equilíbrio e marcha;
Capacidade de comunicação (órgãos dos sentidos);
Suporte familiar e social;
Adaptação ambiental�
	RESTRIÇÃO DA PARTICIPAÇÃO
	INCAPACIDADE
	DISFUNÇÃO/DEFICIÊNCIA
	
QUALIDADE DE VIDA
	
AUTONOMIA
	
Atividades de Vida
Diária:
Básicas e
Instrumentais
	
COGNIÇÃO/HUMOR
(INCAPACIDADE COGNITIVA)
MOBILIDADE
(INSTABILIDADE POSTURAL)
(IMOBILIDADE)
Comunicação (órgãos dos sentidos)
Nutrição
Sono
Continência esfincteriana
Suporte Familiar/Ambiental
(INSUFICIÊNCIA FAMILIAR)
Suporte Social
(INDIFERENÇA - INSTITUCIONALIZAÇÃO)
	Sistemas Fisiológicos Principais
Composição corporal
Sistema endócrino-metabólico
Sistema cardiosvascular
Sistema respiratório
Sistema gastrointestinal
Sistema gênito-urinário
Sistema músculo-esquelético
Sistema nervoso
Sistema imunológico
CO-MORBIDADES
(Polifarmácia ( IATROGENIA)
	
	
INDEPENDÊNCIA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
�
A qualidade de vida do idoso está diretamenta relacionada à execução adequada destas atividades, sendo, portanto, os principais determinantes da sua AUTONOMIA e INDEPENDÊNCIA. 
Vários modelos de testes funcionais foram desenvolvidos e aplicados no último século em várias categorias populacionais específicas: indivíduos mais ou menos dependentes, institucionalizados, hospitalizados, da comunidade e portadores de patologias específicas (artrite, osteoartrites, Parkinson, AVC e outros). A maioria desses testes é pouco sensível às pequenas perdas funcionais e não foram projetados para serem aplicados em indivíduos idosos hígidos, que apresentam pequenos déficits em decorrência do processo de envelhecimento fisiológico. 
A preservação ou não destas funções relaciona-se com a integridade do sistema cardiovascular, respiratório, digestivo, gênito-urinário, sistema nervoso central, músculo-esquelético, audição, visão, nutrição, sono, saúde dentária, sexualidade, imunização, risco de quedas, drogas, atividade física, enfim, tudo aquilo que deve ser rotineiramente avaliado em todo exame clínico. A mudança é no enfoque global que é dado, e não nos procedimentos clássicos propostos para uma boa anamnese e exame físico.
AVALIAÇÃO OBJETIVA DAS ATIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA
A independência e autonomia nas atividades básicas de vida diária, como o auto-cuidado ou auto-manutenção, representam o principal índice de gravidade ou comprometimento funcional do idoso (incapacidade e/ou deficiência). A escala de Katz (banhar-se, vestir-se, uso do banheiro, transferir-se ou deslocar-se, continência urinária e fecal e alimentar-se) é muito simples e de fácil aplicação, podendo ser aplicada por profissionais de nível médio, como os cuidadores de idosos. O autor definiu as funções banhar-se, vestir-se e uso do banheiro como funções influenciadas pela cultura e aprendizado, portanto, mais complexas. Atividades como transferência, continência e alimentar-se são funções vegetativas simples, portanto, mais difíceis de serem perdidas. Este caráter hierárquico é extremamente útil, ou seja, o declínio funcional inicia-se por tarefas mais complexas como o banhar-se e progride hierarquicamente até chegar no nível de dependência completa, quando o paciente necessita de ajuda até para alimentar-se. Likert propôs modificações no sentido da pontuação, acrescentando o tipo de ajuda necessária,ajuda humana ou não humana (dispositivos de ajuda). Pentear cabelo e cortar as unhas do pé são atividades do auto-cuidado que também devem ser avaliadas, apesar de serem mais complexas. 
Após avaliação das atividades básicas de vida diária, os pacientes são agrupados segundo as seguintes categorias:
Independente: realiza todas as atividades básicas de vida diária de forma 
 independente;	
Semidependente: apresenta comprometimento de uma das funções 
 influenciadas pela cultura e aprendizado (banhar-se e/ou vestir-se e/ou uso 
 do banheiro);
Dependente incompleto: apresenta comprometimento de uma das funções vegetativas simples (transferência e/ou continência), além de ser dependente para banhar-se, vestir-se e usar o banheiro. A presença de incontinência urinária de causa local não é considerada;
Dependente completo: apresenta comprometimento de todas as AVDs, inclusive alimentar-se. Representa o grau máximo de dependência e/ou fragilidade.
�
	
 FUNÇÃO
	INDEPENDÊNCIA
Faz sozinho, totalmente, habitualmente e corretamente atividade considerada
	DEPENDÊNCIA
	
	
	PARCIAL
	COMPLETA
	
	
	Faz parcialmente ou não corretamente a atividade ou com pouca dificuldade
	O idoso não faz a atividade considerada
	
	
	Ajuda não humana
	Ajuda humana
	
	BANHAR-SE
Usa adequadamente chuveiro, sabão e/ou esponja
	Independente para entrar
e sair do banheiro.
	Necessidade de ajuda através do uso de órtese ou algum apoio material para o banho.
	Necessidade de ajuda humana para lavar algumas partes do corpo (costas ou pernas) ou supervisão
	Recebe assistência no banho para mais de uma parte do corpo (ou não se banha)
	VESTIR-SE
Apanha a roupa do armário ou gaveta, veste-se e consegue despir-se. Exclui-se calçados.
	Independente para pegar a roupa e se vestir
	Necessidade de
apoio de algum
objeto para se vestir.
	Necessidade de ajuda humana para pegar a roupa. 
	Dependência total para vestir-se.
	USO DO BANHEIRO Locomove-se até o banheiro, despe-se e limpa-se e arruma a roupa.
	Independente para ir ao banheiro e se limpar.
	Necessidade de ajuda através do uso de órtese ou marreco, comadre e urinol para a higiene
	Necessidade de ajuda humana para ir ao banheiro ou se limpar.
	Não vai ao banheiro para o processo de eliminação
	TRANSFERIR-SE
Locomove-se da cama para a cadeira e vice-versa
	Independente para entrar ou sair do leito, sentar e levantar da cadeira.
	Necessidade de ajuda através do uso de órtese ou de algum apoio material para realizar a transferência
	Necessidade de ajuda humana parcial para entrar e sair do leito, sentar e levantar da cadeira.
	Não sai da cama. Restrito ao leito
	
CONTROLE ESFINCTE-RIANO
	
Micção
	Independência para controlar a micção
	Necessidade de ajuda através do uso regular de urinol, comadre ou marreco para controle da micção e defecação.
	Necessidade de ajuda humana para controle da micção ) ou usa fralda noturna somente (supervisão)
	Dependência total através do uso constante de cateteres ou fraldas
	
	
Evacuação
	Independência para controlar os movimentos intestinais
	Necessidade de ajuda através do uso regular de urinol, comadre ou marreco para controle da defecação.
	Necessidade de ajuda humana para controle da defecação (supervisão) ou usa fralda noturna somente.
	Dependência total através do uso constante de fraldas
	ALIMENTAR-SE
Consegue apanhar a comida do prato ou equivalente e levar à boca
	Independente para pegar o alimento e levá-lo até a boca.
	Necessidade de ajuda através do uso de adaptadores para a alimentação
	Alimenta-se sozinho exceto pela assistência para cortar a carne e passar manteiga no pão.
	Dependência total para a alimentação.
AVD’s Básicas segundo Katz (1963) e Likert modificados.
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As AVDs instrumentais são mais complexas e são indicadores da capacidade do idoso de viver sozinho na comunidade. Lawton e Brody (1969) propuseram a observação das seguintes atividades: preparar as refeições, fazer compras, manter o controle financeiro e legal, usar transporte coletivo, tomar remédios, usar o telefone, arrumar a casa e caminhar uma certa distância. Estas tarefas são cotidianas e necessárias para todas as pessoas, na maioria dos lugares. As limitações mais comuns relacionam-se ao vieses culturais e de gênero, que podem superestimar a dependência em homens. Além disso, grande parte destas tarefas passam a ser realizadas pelos familiares dos idosos, restringindo, assim, o seu poder de avaliação. Nas instituições de longa permanência perdem praticamente todo seu valor. 
	Atividade de vida diária, segundo Lawton-Brody
	Sem ajuda
	Com ajuda parcial
	Incapaz
	Você é capaz de preparar as suas refeições?
	
	
	
	Você é capaz de tomar os seus remédios na dose certa e horário correto?
	
	
	
	Você é capaz de fazer compras?
	
	
	
	Você é capaz de controlar o seu dinheiro ou finanças?
	
	
	
	Você é capaz de usar o telefone?
	
	
	
	Você é capaz arrumar a sua casa?
	
	
	
	Você é capaz de lavar e passar a sua roupa?
	
	
	
	Você é capaz de fazer pequenos trabalhos domésticos?
	
	
	
	Você é capaz de sair de casa sozinho para lugares mais distantes, usando algum transporte, sem necessidade de planejamento especiais?
	
	
	
E finalmente, a questão “O que o senhor (a) gostaria de fazer e que não está fazendo? “ também nos dá informações preciosas quanto às necessidades funcionais do paciente, no seu ponto de vista, e, portanto, deve ser incluída na avaliação funcional global do idoso. A perspectiva do paciente é valorizada e utilizada no planejamento do PLANO DE CUIDADOS a ser implementado.
O declínio funcional do idoso nas AVD’s básicas ou instrumentais pode ser o reflexo de uma doença grave ou conjunto de doenças, que comprometam direta ou indiretamente, a COGNIÇÃO e a MOBILIDADE, principais determinantes da autonomia e independência do indivíduo. Portanto, a perda de uma função nos idoso previamente independentes nunca deve ser atribuída à velhice, e sim representar um sinal precoce de doença ou conjunto de doenças não tratadas, caracterizadas pela ausência de sinais e sintomas típicos. A restrição da capacidade funcional, deve desencadear uma ampla investigação clínica, buscando doenças, que, na sua maioria, são reversíveis, total ou parcialmente.
	A perda da independência e/ou autonomia nas atividades de vida diária, básicas e/ou instrumentais, sinaliza para o comprometimento da mobilidade e/ou autonomia, ou seja, para a presença de incapacidade e/ou deficiência. Entretanto, mesmo antes da incapacidade, devemos nos antecipar, avaliando diretamente estas duas grandes funções, estimando, assim, o risco de desenvolvimento da dependência funcional. 
A presença de qualquer comprometimento na mobilidade e cognição induz a intervenções preventivas, curativas e reabilitadoras capazes de evitar a incapacidade e/ou deficiência.
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MOBILIDADE
O deslocamento do indivíduo pelo ambiente é fundamental para a realização das atividades da vida diária. A capacidade para deslocar-se é influenciada pela postura, pelo equilíbrio e pela mobilidade (mudanças de decúbito e transferências, levantar e assentar-se em uma cadeira, deambulação em distâncias determinadas e mudanças no curso da marcha).
 
AVALIAÇÃO DA POSTURA DO IDOSO
O processo do envelhecimento ocasiona alterações posturais que podem desencadear atitudes compensatórias das áreas vizinhas, afetando a musculatura, ocasionando dores e instabilidade na deambulação. O alinhamento postural ideal no plano sagital, em um indivíduo de pé é geralmente descrito como sendo a posição em que uma linha imagnária vertical passe no lóbulo da orelha, pela articulação do ombro, pela linha mediana do tronco, na porção medial do joelho terminando ligeiramente no maléolo externo ( Figura 1)
Como avaliar a posturado idoso?
A observação do paciente na posição de pé de frente, de lado e de costas permite a detecção das alterações posturais mais evidentes. Para uma avaliação mais específica e detalhada, o profissional da saúde deverá encaminhar o paciente ao fisioterapeuta, que realizará uma análise postural do paciente idoso, através do simetógrafo um aparelho que tomando-se por base critérios objetivos, detecta as alterações posturais.
Porque avaliar a postura do idoso? 
São freqüentes em idosos a presença de hipercifose torácica (a) ou tóraco-lombar (b), associada à flexão do tronco, protrusão do pescoço e retificação da lordose lombar (Figura 2). Essas alterações deslocam o centro de gravidade para frente, predispondo o idoso a instabilidades posturais e a quedas. Doenças associadas ao envelhecimento tais como ostoporose, osteoartrite, artrites reumatóides, AVC, Parkinson e outras podem desencadear alterações posturais graves acentuando as alterações posturais do envelhecimento. 
FIGURA 1: Postura do idoso
								FIGURA 2: alterações da postura
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AVALIAÇÃO DA MARCHA
A marcha humana ou deambulação é definida como o deslocamento do nosso corpo no espaço na posição bípede, com um gasto energético mínimo, uma postura aceitável e uma estabilidade adequada. Para que o indivíduo possa deambular são necessários uma integridade e sincronia entre a flexibilidade, a força muscular e o equilíbrio.
O envelhecimento e/ou doenças e problemas nas estruturas que são responsáveis pelo controle da marcha (medula, cortex, cerebelo, gânglios de base), alterações no sistema osteomuscular, na cognição, alterações nos pés (calos cravos), na visão e efeitos adversos de medicações podem predispor o idoso a instabilidades na deambulação e, conseqüentemente, a quedas. 
Como avaliar a marcha
Para avaliarmos a marcha humana é necessário um conhecimento do ciclo normal da marcha que engloba os eventos que ocorrem desde o toque do calcanhar de um dos membros inferiores até o toque desse mesmo calcanhar mais adiante. Em condições normais o ciclo da marcha é composto por duas fases: a de apoio - que se inicia quando o calcanhar toca o solo e termina quando o hálux e a extremidade anterior dos dedos deixa o solo, caracterizando a impulsão. A fase de oscilação começa com a impulsão e termina com o choque do calcâneo no solo. A observação da postura, da base de suporte, como se inicia e como é a mudança de trajetória da marcha, a altura, simetria e comprimento dos passos e do equilíbrio fazem parte da análise cinemática da marcha. O paciente deve ser observado de frente, de lado e de costas. Observar o paciente quando se dirige para a sala de exames constitui uma boa prática.
O envelhecimento, por si só, produz alterações posturais, no equilíbrio, reduz a integração dos impulsos sensoriais, reduz a rotação pélvica e a mobilidade das articulações produzindo a marcha senil com a redução da velocidade, passos curtos flexão de joelhos e quadris, base alargada, e redução do tempo de permanência na fase de oscilação. 
Porque avaliar a marcha?
Várias doenças e problemas associados apresentam alterações específicas da marcha, tendo, portanto, valor diagnóstico, tais como : doença de Parkinson (marcha em bloco), AVC (marcha ceifante), cerebelopatias (marcha ebriosa), além de outras como nas polineuropaticas, insuficiências vasculares periféricas, pós fraturas femorais, osteoatrites e artrites reumatóides.
	Além disso, aa valiação da marcha nos permite:
Para detectar a causa da alteração da marcha e realizar a abordagem específica.
Orientar o paciente e familiares que o paciente apresenta uma alteração na deambulação, prevenindo riscos de quedas ou outra co-morbidade. 
Encaminhar ao fisioterapeuta para uma reeducação, treinos de marcha específicos e prescrição de auxílios para deambulação (andadores, bengalas e outros).
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO
O indivíduo apresenta um equilíbrio estável quando consegue manter o centro de gravidade do seu corpo verticalmente sobre a sua base de suporte. Essa é delimitada pela área contida pelo perímetro de contato entre a superfície dos dois pés quando o indivíduo está de pé. Quando assentado está localizado sobre a região glútea. O controle do equilíbrio é uma tarefa complexa do ato motor. Ele é mantido através de uma integração perfeita entre a detecção dos movimentos do corpo, integração sensório motor com sistema nervoso central e a execução de respostas músculo esqueléticas. 
Como avaliar o equilíbrio?
Equilíbrio Estático
Teste de Romberg: 
É um dos testes amplamente aplicado na prática clínica e em estudos relacionados com o equilíbrio. É usado para avaliar a habilidade do paciente em manter a postura ortostática com os olhos abertos e fechados. O paciente fica na posição ortostática com os pés bem juntos e a oscilação do corpo é avaliada. O teste é positivo quando observamos uma acentuada oscilação ântero posterior ou lateral e uma possível tendência de cair. A análise do teste é qualitativa e o teste é realizado com os olhos abertos e depois fechados.
Suporte Unipodal
É fácil de ser aplicado, apresentando alta confiabilidade e sensibilidade. O teste tem sido aplicado em idosos da comunidade, institucionalizados, e em hospitais. Pede-se ao sujeito que permaneça na posição de pé somente em uma das pernas por 5 segundos sem apoio, o teste é realizado com olhos abertos e fechados. É um dos teste clínicos mais utilizado na avaliação do equilíbrio em idosos. 
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA MARCHA E DO EQUILÍBRIO
Timed get up and go
A proposta do teste é observar o equilíbrio do paciente assentado em uma cadeira, transferências da posição assentada para de pé, estabilidade na deambulação e mudanças no curso da marcha sem utilizar estratégias compensatórias. Solicita-se ao paciente que levante-se de uma cadeira, sem apoio dos braços, deambule 3 metros, gire 180 ( e retorne a cadeira e assente novamente. O tempo para a realização da tarefa é mensurado. Pacientes adultos independentes, sem alterações no equilíbrio, realizam o teste em 10 segundos ou menos; pacientes com independência em transferências básicas, em 20 segundos ou menos. Pacientes que necessitam de mais de 30 segundos para realizar o teste são dependentes em muitas atividades de vida diária e na habilidade da mobilidade. 
MARCHA........................................................................................................( ) 
 1. Sozinho 2. Ajuda ocasional 3. Ajuda frequente 4. Muleta ou bengala 
 5.andador 6. Cadeira de rodas 7. Imobilidade completa (acamado)
Tipo de Marcha____________________________
Subir escada ( 5 degraus).............................................................................( )
S. Sim N. Não 9. NA
“Timed get up and go” : 
O paciente deve ser orientado a levantar-se de uma cadeira,sem apoio de braços, caminhar 3 metros, virar 180 grau quando andando eretornar, sentando na cadeira.
Duração: ( ) <10 segundos ( ) 10 a 30 segundos ( ) ( 30 segundos
EQUILÍBRIO
Teste de Romberg: Olhos abertos _____ Olhos fechados _____
Equilíbrio Unipodálico: 
QUEDAS
	História de quedas no último ano.........................................................sim não
	Número de quedas.......................................................................................... 1 2 a 4 ( 5
	Repercussão funcional..................................................................................................... sim não
Especificar:
	Causas/circunstâncias:
 Tropeção / escorregão Ausência de motivo aparente
 Perda da consiciência Doença aguda
	Tempo de permanência no chão:Necessidade de ajuda para levantar-se............................................................................ sim não
FRATURA............................................................................................( ) sim ( ) não
( )vértebra ( )fêmur ( )antebraço ( )outro Data:
( ) Espontânea ( ) Acidental
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AVALIAÇÃO COGNITIVA
Cognição e Memória
Abordagem do idoso com esquecimento
Avaliação das funções cognitivas
Mini-Mental
Reconhecimento de Figuras 
Lista de Palavras do CERAD 
Fluencia Verbal 
Teste do Relogio 
C.D.R. (Clinical Dementia Rating)
Escala Isquêmica de Hachisnki
Diagnóstico diferencial das principais síndromes demenciais
COGNIÇÃO
	O funcionamento das funções cognitivas guarda estreita relação com organização do sistema nervoso central. O sistema nervoso central pode ser dividido em :
Medula espinhal: atua indiretamente nas funções cognitivas;
Tronco cerebral/cerebelo (bulbo, ponte e mesencéfalo): 
Exercem efeito modulador (humor, motivação, concentração, atenção) sobre as funções cognitivas (neurônios corticais), através de núcleos pontinos e mesencefálicos, de onde partem axônios dopaminérgicos, serotoninérgicos, colinérgicos e noradrenérgicos,
Diencéfalo (tálamo e hipotálamo):
A função do tálamo é processar a maior parte das informações aferentes que se destinam aos hemisférios cerebrais (neurônios corticais) e sistema límbico. O hipotálamo é responsável pela constância do meio interno (sistema neurovegetativo e endócrino). 
Hemisférios cerebrais (gânglios da base, substância branca e córtex cerebral):
Os principais gânglios da base são o núcleo caudado, o putâmen e o núcleo accumbens que constituem o striatum, o globo pálido e o núcleo subtalâmicos. A substância branca é formada por tratos ascendentes, descendentes e tratos que conectam os neurônios corticais de ambos os hemisférios cerebrais (corpo caloso). O córtex cerebral é formado por neurônios (substância cinzenta), que forma o contorno externo de cada hemisfério cerebral. O sistema límbico está situado na porção medial de ambos os hemisférios cerebrais e representa peça chave nos processos de aprendizagem e memória.
Sistema Límbico: constituído pela formação hipocampal (hipocampo, giro denteado, subiculum, pré-subiculum e o córtex). O hipocampo tem interconexões com a amígdala e septo medial e, através do córtex entorrinal, com o córtex perirrinal, o giro do cíngulo, a área pré-frontal e o córtex parietal associativo. Estas áreas são essenciais para a formação da memória explícita. A formação hipocampal é a primeira região do cérebro a apresentar os emaranhados neurofibrilares na doença de Alzheimer (córtex entorrinal e hipocampo).
O sistema límbico, portanto, envolve a área subcalosa, giro do cíngulo, corpo caloso e giro parahipocampal. A porção anterior do giro parahipocampal é denominada de uncus, que se curva para trás e se continua com o hipocampo, córtex entorrinal, amígdala e núcleos septais (núcleo basal de Meynert e núcleo da banda diagonal de Broca). O núcleo basal de Meynert conecta-se reciprocamente com o hipocampo. Estes dois núcleos projetam-se para o neocórtex e representam a única origem conhecida de aferências colinérgicas corticais. 
Circuito de Papez: via de conexão entre o sistema límbico e o lobo frontal, interconectando o hipocampo com as áreas de associação frontal através do giro do cíngulo, que faz parte do lobo frontal. Por este circuito, impulsos do hipocampo são conduzidos em um trato denominado fórnix até os corpos mamilares (hipotálamo), e daí aos núcleos anteriores do tálamo; dos núcleos anteriores do tálamo os impulsos propagam-se ao giro do cíngulo. Eferências do giro do cíngulo projetam-se de volta sobre o hipocampo, fechando o circuito e para outras áreas do córtex pré-frontal. 
Potenciação de Longa Ação (LTP):
Os processos de formação, armazenamento e evocação da memória é idêntico ao processo de formação, armazenamento e evocação de LTP (“potenciação de longa duração” , nas estruturas cerebrais temporais e parietais. A LTP é o aumento duradouro (horas, dias, meses) da resposta de uma sinapse glutamatérgica, através de receptores do tipo AMPA, como conseqüência de sua ativação fisiológica repetitiva durante um período breve (segundos). A LTP é sinapse-específica e envolve os seguintes passos: ativação dos receptores AMPA pelo glutamato leberado na terminação axônica estimulada; despolarização pós-sináptica que leva à ativação de receptores glutamatérgicos do tipo NMDA e/ou à entrada de cálcio por canais reversíveis à despolarização; alteração na excitabilidade pós sináptica e síntese protêica determinando alterações morfológicas com crescimento dos contatos sinápticos neuronais. A LTP é descrita no hipocampo e outras regiões cerebrais.
	A execução adequada das atividades de vida diária, particularmente as instrumentais, exige o funcionamento integral e integrado das diversas funções cognitivas. Memória, linguagem, função executiva, percepção (gnosia), praxia e função visuo-espacial devem funcionar harmoniosamente para garantir o grau máximo de independência e, principalmente, de autonomia de decisão (QUADRO ...). 
	As diversas funções cognitivas estão preferencialmente localizadas em determinadas regiões do cérebro (QUADRO ...). A localização topográfica é útil na avaliação da neuro-imagem nos quadros demenciais (tomografia computadorizada, ressonância magnética, SPECT), facilitando o diagnóstico etiológico. Entretanto, as interconexões são abundantes e fundamentais nos processo cognitivos. 
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FUNÇÕES COGNITIVAS CORTICAIS
 
 
 
 
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ABORDAGEM DO IDOSO COM ESQUECIMENTO 
A presença de esquecimento ou “perda da memória” é freqüente em todas as faixas etárias. No idoso, esta queixa torna-se mais evidente e o diagnóstico diferencial deve ser feito com:
1. Esquecimento normal ou percepção mais aguçada dos lapsos de memória;
2. Transtorno cognitivo leve;
3. Incapacidade cognitiva.
O elemento diagnóstico mais importante é a presença de repercussão do esquecimento nas tarefas diárias do indivíduo (atividades de vida diária), limitando a sua participação social, familiar e/ou comunitária. Neste caso, o diagnóstico sindrômico é de incapacidade cognitiva. 
Na ausência de repercussão no funcionamento cotidiano da pessoa, a maior possibilidade é a percepção mais aguçada dos lapsos de memória ou o transtorno cognitivo leve. A percepção mais aguçada dos lapsos de memória é relativamente comum, particularmente naqueles indivíduos mais ansiosos, com diversas atividades concomitantes, às vezes com distúrbios do sono e extremamente preocupados com o seu funcionamento cognitivo. Nestes pacientes, a aplicação de testes cognitivos é fundamental para tranqüilizá-los e orientá-los quanto a melhor utilização da sua memória, através do uso de anotações, agendas, calendários, etc...
O transtorno cognitivo leve é considerado uma entidade de transição entre o envelhecimento normal e a demência leve. Pode ser considerado um estado pré-demencial (CDR 0,5). A taxa de progressão para demência varia de 10 a 15% ao ano, comparado com 1 a 2%/ano de progressão observado em idosos saudáveis. 
Os critérios diagnósticos para o transtorno cognitivo leve (amnéstico) são:
	1. Presença de esquecimento, corroborado pelos familiares;
	2. Comprometimento da memória, demonstrado pelos testes cognitivos (memória episódica: evocação tardia de palavras e/ou figuras);
	3. Preservação das funções cognitivas globais ( CDR 0,5 e Mini-Mental ( 24);
	4. Prejuízo mínimo ou ausente das atividades instrumentais de vida diária;
	5. Ausência de critérios para incapacidade cognitiva (demência).