Aula exame fisico neuro

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02/05/2018
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Profª Ana Patrícia Ricci
Profª Paula Nunes
Profª Jéssica Amoras
Profª Vanessa Pradebon
Curso de Enfermagem
Avaliação Clínica e Psicossocial 
em Enfermagem 3º sem
CONTEÚDO
- Histórico de enfermagem 
- Exame Físico 
- Consciência
- Escala de Coma de Glasgow
- Função Motora
- Função Sensitiva
- Função Cerebelar
- Coordenação
- Marcha e equilíbrio
- Nervos Cranianos
- Avaliação dos Reflexos
- Sinais de Irritação Meníngea
Anamnese
• Idade, cor, sexo, naturalidade, profissão.
• Queixa Principal: usar as palavras do paciente
• História da doença atual: início e modo de
instalação. Dirigir a história quanto à evolução
(lenta em doenças musculares progressivas,
progressiva em tumores e doenças degenerativas,
surtos em esclerose múltipla, epilepsia, enxaqueca
e histeria); sono, perdas de consciência, etc.
Anamnese
• História física: gestação, parto e desenvolvimento
psicomotor.
• História da patologia pregressa: ...perguntar sobre
acidentes e traumatismos, cirurgias, alergias, doenças
venéreas, etc.
• História pessoal: habitação e alimentação (avitaminoses,
neuropatias carenciais) vícios, trabalho e condições
emocionais (histeria e simulação).
• Antecedentes familiares: lembrar patologias hereditárias
degeneração muscular progessiva.
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Materiais
• Martelo neurológico, diapasão, algodão e sabonete, agulha
Exame físico
Faz parte da propedêutica neurológica um
exame físico cuidadoso, visto não ser o sistema
nervoso uma entidade isolada e fazer parte de
um todo, o corpo humano, sendo várias de suas
patologias causadas por alterações de outros
órgãos e assim as manifestações podem ser
diversas.
Consciência
A consciência é definida como o conhecimento
de si mesmo e do ambiente. É a capacidade do
indivíduo de reagir quando está em perigo ou de
satisfazer suas necessidades biológicas e
psicossociais. A consciência é o indicador mais
sensível de disfunção ou insuficiência cerebral.
Despertar
É o estado de vigília
apresentado pelo indivíduo,
é a capacidade de abrir os
olhos, de estar acordado.
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Conteúdo de Consciência
É a somatória das funções mentais cerebrais, isto é, das
funções cognitivas e afetivas do indivíduo (linguagem,
memória, crítica, etc.), estar ciente e perceber as coisas
em relação ao meio externo, depende exclusivamente
das regiões corticais cerebrais.
As lesões no córtex cerebral podem ocasionar distúrbios 
específicos do conteúdo da consciência
- Afasia (perda ou deterioração da linguagem),
- Agnosia (dificuldade ou incapacidade de
reconhecer objetos ou sons, na ausência de
alterações ópticas, auditivas ou táteis)
- Apraxia (alteração da atividade gestual, não
podendo o paciente executar determinados atos
de forma correta), etc.
As lesões na região do SRAA (Sistema Reticular
Ativador Ascendente) e/ou do córtex cerebral afetam
diretamente o nível de consciência, provocando
alterações que vão desde sonolência ou confusão
mental, até o coma.
O conteúdo e o despertar de consciência 
são avaliados por meio das respostas de 
perceptividade e reatividade, 
respectivamente.
• Perceptividade: relacionada à função cortical, é
avaliada através da análise das respostas que
envolvem mecanismos de aprendizagem, que
requerem certo grau de integração cortical.
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● Reatividade: é variável quando há perda da
consciência e não depende do córtex. Ela está
relacionada ao tronco cerebral; portanto, as
respostas são reflexos, o que não inclui a
condição de estar ciente. A reatividade pode ser:
→ inespecífica: a reação é abrir os olhos, ou
seja, acorda, mas não integra. Está
diretamente relacionada ao tronco cerebral
→ à dor : a reação é retirar o membro, função
desencadeada no nível medular e no tronco
cerebral.
→ vegetativa: corresponde ao controle das
funções fisiológicas, sendo que respiração,
temperatura e pressão arterial são as últimas
a desapareceram.
Os estímulos verbais, ruídos e dor são
utilizados para obtenção de respostas, que
podem ser aberturas dos olhos, verbalização (a
resposta mais complexa) e/ou movimentação.
Estímulos auditivos e táteis
• Avaliação do nível de consciência depende da correta
utilização de estímulos para gerar respostas.
• Resposta verbal do paciente
O enfermeiro deve avaliar (usando tom de voz
normal):
- o nível de orientação (no tempo, no espaço e em
relação a si mesmo);
- função cognitiva (memória, atenção, concentração,
linguagem, resolução de problemas, etc.).
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Não obtendo resposta ao tom de voz normal, o
enfermeiro deve utilizar a voz alta ou algum barulho
produzido pelo bater das mãos ou o estalar dos
dedos. Em caso de resposta verbal, avaliar
orientação e cognição.
• Nos casos em que o paciente não apresenta
resposta ao estímulo auditivo, deve-se tentar
estímulo tátil. Inicia-se com um leve toque sobre o
braço do paciente, chamando-o pelo nome. Se não
ocorrer resposta, o estímulo doloroso deve ser
aplicado.
A aplicação do estímulo doloroso deve ser
realizada preferencialmente no leito ungueal
ou esternal ou no trapézio ou na supra-
orbital.
A resposta observada após a aplicação do
estímulo doloroso é do tipo motor
- apropriadas
- inapropriadas
- ausentes
A decorticação é indicativa de lesões nos
hemisférios cerebrais ou cápsula interna, que
interrompem a via corticoespinhal.
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A descerebração relaciona-se a lesões
diencéfalo-mesencefálicas, estruturas do tronco
cerebral.
A ausência de resposta motora (arreflexia)
pode significar uma lesão, atingindo a porção
inferior do tronco encefálico ou depressão intensa,
causada por substâncias tóxicas ou drogas
sedativas.
Níveis de consciência
• Entre o estado de consciência e coma existem vários
estados intermediários de alteração da consciência,
representando depressões menores ou maiores do
sistema reticular ativador ascendente e/ou do córtex
cerebral.
• Letárgico,
• confuso,
• sonolento,
• obnubilado e
• torporoso.
Consciência e o Coma
• O paciente consciente é aquele que está acordado, alerta,
que responde adequadamente ao estímulo verbal, que
está orientado no tempo e no espaço.
• Paciente em coma está em sono profundo, inconsciente,
com os olhos fechados, não emite som verbal, não
interage consigo e com o ambiente.
• Padronização - escalas
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A Escala de Coma de Glasgow (ECGI) 
Utilizada para determinar e avaliar a
profundidade e a duração do coma e prognosticar a
evolução dos pacientes com ou sem trauma
cranioencefálico. A avaliação tanto da função e do
dano cerebral, quanto da evolução do nível de
consciência é feita com base em três indicadores:
→ Abertura ocular (AO) 
→ Melhor resposta verbal (MRV)
→ Melhor resposta motora (MRM)
Abertura Ocular Resposta Verbal
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Resposta Motora Interpretação
• Pontuação total: de 3 a 15 
3 = Coma profundo (estado vegetativo); 
4 = Coma profundo; 
7 = Coma intermediário; 
11 = Coma superficial; 
15 = Normalidade 
Traumas Graves : 3 a 8
Traumas Moderados : 9 a 12
Traumas Leves : 13 a 15.
Considerações sobre a 
ABERTURA OCULAR
AO
1 A 4
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Considerações sobre a 
MELHOR RESPOSTA 
VERBAL
MRV
1 A 5
Considerações sobre a 
MELHOR RESPOSTA 
MOTORA
MRM
1 A 6
Avaliação pupilar • Diâmetro
• Forma 
• Reação à luz
• Comparando uma pupila com a outra 
SNA – Simpático - midríase 
Parassimpático – miose
O diâmetro da pupila varia de 1 a 9 mm, sendo
considerada uma variação normal de 2 a 6 mm, com um
diâmetro médio em torno de 3,5 mm.
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PUPILAS ISOCÓRICAS PUPILAS ANISOCÓRICAS
PUPILAS MIDRIÁTICAS
PUPILAS MIÓTICAS
Avaliação da função motora
• A função motora depende da integridade do trato 
cortiço-espinhal(sistema piramidal), do sistema 
extrapiramidal e da função cerebelar. 
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• O impulso motor origina-se no córtex motor, no giro
pré-central. Através do neurônio motor superior,
desce pela cápsula interna até o tronco cerebral,
onde as fibras se cruzam ao nível da decussação
piramidal do bulbo, para o mesmo lado da
musculatura inervada por ele. Passa pelo trato
cortico-espinhal até fazer sinapse, na porção
posterior da medula, com o neurônio motor inferior,
e este com a junção mioneural na placa motora. O
sistema extrapiramidal e o cerebelar modulam a
função motora.
• A avaliação mede a força motora dos MMSS e MMII.
• O exame do sistema motor inclui o tônus e a força 
muscular.
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ALTERAÇÕES
PARESTESIA
PARESIA
PLEGIA
HEMI
PARA
TETRA
Avaliação da função sensitiva
• O exame da sensibilidade superficial inclui o tato, a
dor e a temperatura. É subjetivo e necessita da
colaboração do paciente, bem como do
conhecimento pelo examinador dos dermátomos,
que representam a distribuição dos nervos
periféricos, originários da medula espinhal.
• Pesquise a sensibilidade dos membros superiores, no
tronco e nos membros inferiores, de maneira
comparativa, comparando-se um hemicorpo com o
outro.
• Utiliza-se uma gaze, ou algodão seco. Para a
sensibilidade à dor superficial, utiliza-se um objeto
de ponta romba. Para a sensibilidade térmica,
utilizam-se tubos de ensaio contendo água fria e
água quente.
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• Analgesia 
• Hipoalgesia
• Hiperalgia
• Anestesia 
• Hipoestesia 
• Hiperestesia 
• Parestesia
Avaliação da função cerebelar
O paciente com disfunção cerebelar apresenta
incoordenação motora, caracterizado por:
- irregularidade ou incapacidade de realização
correta e sincrônica de um movimento;
- instabilidade na marcha;
-incoordenações nos movimentos dos membros
superiores, da fala ou da movimentação do olhar.
Para testar a marcha, peça ao paciente que ande em 
linha reta, com um pé após o outro. 
Teste de Romberg 
• Solicita-se ao paciente que permaneça em posição
ereta, com os pés juntos, com os olhos abertos e
depois fechados, observando-se a presença de algum
balanço ou perda de equilíbrio.
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Solicita-se que o paciente toque seu nariz com um dedo, com 
uma mão de cada vez, cada vez mais rápido e depois com os 
olhos fechados. 
• Nos membros inferiores, solicita-se ao paciente que
passe seu calcanhar sobre a região tibial da outra
perna, invertendo depois o movimento. Deve-se
observar a noção de distância e a maneira harmônica
e coordenada de realização dos movimentos.
Marchas Movimentos Involuntários
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Avaliação dos Nervos Cranianos
Doze pares de nervos cranianos originam-se do
encéfalo. A maioria deles liga-se ao tronco cerebral,
excetuando-se apenas os nervos olfatório e óptico,
que têm conexão com o cérebro.
É necessário que o paciente esteja consciente e
colabore com o exame, a fim de verificar-se, de um
modo objetivo, as alterações das funções dos nervos
cranianos.
PARES CRANIANOS
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I – NERVO OLFATÓRIO • Nervo sensitivo responsável pelo sentido da olfação. 
O nervo olfatório origina-se de células olfatórias, 
situadas na mucosa nasal, que atravessam a lâmina 
crivosa do osso etmóide atingindo os bulbos 
olfatórios, localizados no telencéfalo.
• Deve-se observar possíveis obstruções das vias nasais
como, por exemplo: desvio de septo, fratura e presença
de secreção.
• Com os olhos fechados, o paciente deve identificar
odores familiares (café, cravo da índia, limão, sabonete).
• Cada narina deve ser testada separadamente.
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II – NERVO OPTICO
O nervo óptico é sensitivo, sendo responsável pela visão. É
constituído por um feixe de fibras nervosas que se originam na
retina, na qual a imagem é focada. Os dois nervos ópticos
formam o quiasma óptico, situado anteriormente à hipófise.
• O campo visual é constituído pelos campos nasal e
temporal. A área do lado nasal é chamada campo
visual nasal e a área do lado lateral ou temporal é
denominada campo visual temporal.
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III, IV, VI par de nervos cranianos: nervos 
oculomotor, troclear e abducente
• Os nervos oculomotor, troclear e abducente são 
responsáveis pelos movimentos dos olhos.
Para avaliar o movimento dos olhos, pede-
se ao paciente para seguir o movimento do
dedo do examinador para o lado, para cima e
para baixo, realizado em cada olho. Dessa
forma, examinam-se os movimentos do globo
ocular, os movimentos conjugados
(movimentos simultâneos de ambos os olhos)
e a presença de nistagmo (tremor do globo
ocular).
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Com o uso de uma lanterna, testam-se os reflexos 
pupilares. 
• Para testar o reflexo corneopalpebral, deve-se
encostar delicadamente uma gaze na
superfície temporal de cada córnea, enquanto
o paciente olha para cima. A resposta
esperada é o piscar de olhos e o
lacrimejamento.
Distúrbios
• Dilatação pupilar, com perda do reflexo luminoso
hemilateral,
• alteração do movimento ocular,
• diplopia (visão dupla),
• paralisia do olhar,
• ptose palpebral (queda da pálpebra),
• nistagmo (abalo rítmico do globo ocular) e
• estrabismo convergente e divergente (quando os
dois olhos não se fixam no mesmo objeto).
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LESÃO DO 
OCULOMOTOR
V: Nervo Trigêmio
• O nervo trigêmio é um nervo misto, com raiz motora
e sensitiva.
• Responsável pelas sensibilidades geral e
proprioceptiva* da cabeça, cavidades nasal e oral e,
inervação dos músculos da mastigação;
*capacidade em reconhecer a localização
espacial do corpo, sua posição e orientação.
• Todas as informações exteroceptivas (dolorosa,
térmica e tátil) e nociceptivas (dor) da face além da
sensibilidade somática da maior parte da mucosa
oral, nasal e dos dois terços anteriores da língua,
passam pelo nervo trigêmio até o sistema nervoso
central.
• O trigêmio inerva a maior parte da dura-
máter. As raízes motoras acompanham o ramo
mandibular e distribuem-se pelos músculos da
mastigação: masseter, temporal e
pterigóideos.
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Sensibilidade
O examinador deve instruir o paciente a fechar
os olhos e com uma gaze, toca sua fronte, seu queixo
e a face lateral do rosto, comparando sempre as duas
metades do rosto. O paciente deve descrever que
tipo de toque lhe está sendo realizado.
Motora
• Para a realização do teste da função motora do nervo
trigêmio, o examinador deve pedir ao paciente para
que abra a sua boca amplamente e, usando as mãos,
deve tentar fechá-la.
VII Facial
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• O nervo facial desempenha funções motoras e
sensitivas.
• As fibras motoras inervam a grande maioria dos
músculos da face, principalmente a musculatura da
mímica.
• As fibras sensitivas inervam as glândulas salivares,
submandibulares e sublinguais e ainda conduzem a
sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da
língua. Inervam também o músculo abaixador da
pálpebra.
• O examinador avalia a simetria dos
movimentos faciais, enquanto o paciente
sorri, assobia, franze as sobrancelhas e cerra
as pálpebras.
• Testa-se, ainda, a diferenciação entre doce e
salgado, examinando, dessa forma, a
sensibilidade gustativa da língua.
• As lesões do nervo
facial são
caracterizadas por
hemiparesia facial,
desvio da
comissura dos
lábios para o lado
contralateral e não
fechamento da
pálpebra.
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VIII Nervo Vestíbulo Coclear 
O nervo vestíbulo-coclear tem duas porções
distintas, a porção vestibular e a porção coclear.
A porção vestibular é responsável pela percepção
consciente da cabeça, do movimento e do
equilíbrio.
A porção coclear tem como função a sensibilidade
auditiva.
No exame da acuidade auditiva, cobrir uma dasorelhas e testar por meio do som de um
relógio, um sussurro ou estalar dos dedos.
O paciente deve estar apto a ouvir o som e fazer
a sua diferenciação.
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A avaliação de equilíbrio deve ser feita da
seguinte maneira:
instruir o paciente para que fique de olhos fechados e
em pé com as pernas aproximadas, posicionando os
braços e as mãos paralelamente ao corpo.
O paciente deve manter-se nessa posição por dez
segundos, sem perder o equilíbrio.
Logo em seguida, ele deve ser orientado a assumir
posição normal para andar, unindo o calcanhar de
um pé com o dedo do outro e dar dez passos.
IX Glossofaríngeo
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O nervo glossofaríngeo é um nervo misto onde
suas fibras distribuem-se principalmente para a
língua e para a faringe.
Na língua, é responsável pela sensibilidade gustativa e
pela sensibilidade geral do terço posterior.
Fornece inervação sensitiva para a membrana mucosa
da faringe, sendo responsável também pela
sensibilidade dessa região; tem fibras viscerais e
motoras que se dirigem para a glândula parótida.
O paciente deve ser instruído para que abra a
boca e diga “ah”, devendo-se observar a elevação e a
contração do palato mole e da úvula.
Avaliar o reflexo de deglutição, observando sinais de
disfagia. Anotar alguma dificuldade de fonação e
articulação de palavras. Avaliar a capacidade do
paciente de discriminar entre o gosto doce e salgado
no terço posterior da língua.
X Nervo Vago 
• O nervo vago é um nervo misto, com funções
motoras, sensitivas, sensoriais e vegetativas. Possui
fibras motoras que inervam os músculos do palato
mole, faringe e laringe (mecanismo de fonação).
Juntamente com o IX par, participa do reflexo da
deglutição.
• As fibras vegetativas são responsáveis pela
inervação parassimpática de vísceras torácicas e
abdominais. No caso de lesão unilateral do vago, as
funções vegetativas* não são comprometidas.
*a respiração, circulação do sangue, controle de
temperatura e digestão.
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O enfermeiro deve tocar a parte posterior da
língua com um abaixador ou estimular a faringe
posterior para desencadear o reflexo de vômito.
Observar a presença de rouquidão, simetria da úvula
e do palato mole.
XI Acessório
• Esse nervo possui fibras motoras que vão para o
músculo esternocleidomastóideo e trapézio.
• Avaliar a capacidade do paciente de encolher os
ombros e de fazer rotação com a cabeça contra uma
resistência exercida. Um desvio do queixo para baixo,
contra a resistência, indica o lado paralisado. O
exame deve ser feito em busca de atrofia muscular e
queda do ombro.
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XII HIPOGLOSSO
• Inerva os músculos extrínsecos e intrínsecos da
língua.
• A força da língua é testada pedindo-se ao paciente
para que empurre a ponta da mesma contra a
bochecha dos dois lados, contra resistência do dedo
do examinador. Observar a presença de desvio,
atrofia ou tremores na protusão da língua.
• Os distúrbios e as manifestações mais freqüentes são
movimentos anormais da língua, paralisia e
debilidade dos músculos da língua, dificuldade no
falar, mastigar e deglutir.
Avaliação dos Reflexos
• Reflexo Bicipital
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• Reflexo Tricipital • Reflexo Patelar 
• Reflexo Aquileu 
Sinais Neurológicos: Irritação Meníngea
- Rigidez de nuca (Sinal de Lhermitte) 
É a sensação de choques que percorrem a coluna cervical e dorsal.
O paciente deve se posicionar sentado, flexione passivamente o
queixo do paciente até o tórax. A coluna cervical é flexionada
para frente, a medula espinal e seus envoltórios são tracionados
na região posterior, e o disco intervertebral é comprimido na
posição anterior, projetando-se posteriormente, resultando em
compressão da medula espinal ou da raiz nervosa.
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Sinais Neurológicos: Irritação Meníngea
- Sinal de Brudzinski
aparece quando há o levantamento
involuntário das pernas no momento em
que é feita a flexão do pescoço do
paciente.
• Reflexo Cutâneo-Plantar
• Caso a resposta seja em extensão do hálux e dos 
artelhos, dizemos sinal de Babinski positivo, 
indicando lesão piramidal.
O valor das coisas não está no tempo que 
elas duram, mas na intensidade com que 
acontecem. Por isso, existem momentos 
inesquecíveis, coisas inexplicáveis e pessoas 
incomparáveis.” 
Fernando Pessoa