Estomias: Tipos e Cuidados

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ESTOMIAS
O QUE É UMA ESTOMIA?
Qualquer abertura feita cirurgicamente que expõe um órgão oco ao meio externo, com diversas finalidades (de acordo com cada órgão).
TIPOS DE ESTOMIAS OU ESTOMAS
Vai depender do motivo da confecção do estoma:
Respiração (estomias relacionadas à respiração);
Alimentação (estomias relacionadas à alimentação);
Eliminação/Excreção (estomias relacionadas à eliminação).
ESTOMAS RESPIRATÓRIOS
TRAQUEOSTOMIA (TQT)
É uma abertura cirúrgica da traqueia com o propósito de estabelecer uma via respiratória. Pode ser definitiva (quando o paciente não tem prognóstico de retorno) ou temporária (a maioria). Procedimento estéril feito pelo médico.
Desvantagens:
Comprometimento do mecanismo de tosse e da umidificação do ar inspirado;
Redução da limpeza broncopulmonar;
Alteração da composição dos gases alveolares, pela ausência do fechamento da glote e da pressão expiratória final positiva (VM).
Obs.1: o paciente pode viver normalmente com o traqueóstomo.
Obs.2: o ideal é o paciente só ficar entubado (tubo orotraqueal-TOT) por no máximo 15 dias, pra evitar uma lesão grave da traqueia (traqueomalasia). Se o mesmo tiver ainda necessidade de continuar com ajuda respiratória, tem que fazer a TQT.
Principais indicações:
Obstrução de vias aéreas superiores (anomalias congênitas, corpo estranho em VAS, trauma cervical e neoplasias);
Intubação orotraqueal prolongada;
Edema devido a queimaduras, infecções ou anafilaxia.
Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias bucofaringolaringológicas;
Facilitar a aspiração das secreções das vias respiratórias baixas;
Síndrome da apneia, hipopneia obstrutiva do sono.
Anatomia local:
Laringe: epiglote; cartilagens tireóide, cricóide e aritenóides;
Traquéia: é membranosa na porção posterior e cartilaginosa na porção lateral e anterior. Os espaços entre os anéis traqueais também são membranosos; o número de anéis varia de 18 a 22.
Obs.3: o movimento de hiperextensão cervical facilita a realização do procedimento.
Perigos:
Indivíduos cifóticos, idosos e obesos;
Presença de nervos proximais;
Grandes vasos cervicais (carótidas e jugulares internas);
Glândula tireoide (muito vascularizada);
Procedimento que exige cuidados de enfermagem no pós operatório.
Cuidados imediatos (logo após o procedimento da TQT):
Fixação e manejo corretos do dispositivo;
Realizar aspiração a cada 15 minutos na primeira hora devido maior quantidade de secreção e sangramento;
Cuidado com lesão direta na traqueia;
Nebulização contínua evitando o surgimento de rolhas (muita secreção até o catarro ficar duro e fechar a passagem do traqueóstomo).
Cuidados mediatos:
Manter aspiração de VAS de horário;
Realizar troca de curativo da cada 24h em condições normais;
Observar alterações como hipersecreção, secreção mucopurulenta, purulenta, mucosanguinolenta, sanguinolenta e fétida.
Realizando curativo:
A forma tradicional faz uso de uma cobertura de gaze estéril; geralmente realizada juntamente com o banho;
Primeiro remover as sujidades com SF 0,9% e trocar a fixação com cuidado evitando a remoção acidental do dispositivo (estímulo de tosse);
O uso de cobertura especial é indicado para prevenir e tratar lesões de pele periestoma. O procedimento é o mesmo, adicionando a aplicação da cobertura indicada. Óleos, espumas, antimicrobianos, etc.
Obs.: o traqueostomo tem que estar sempre fixado (pela facilidade de sair do lugar).
Tipos de dispositivos:
Traqueóstomo de poliuretano ou silicone: indicado nos casos do momento transoperatório e permanência temporária. Possui um cuff que visa fixar o dispositivo e evitar broncoaspiração, não deve ser insuflado no limite máximo (pra não causar lesão – traqueomalásia, que é a dilatação irreversível da traqueia);
Traqueóstomo de metal: indicado para permanência prolongada ou definitiva, no lugar do cuff (não possui cuff) possui uma cânula interna removível para facilitar a higienização diária. Caso o paciente evolua bem deve ser encorajado a falar (pra falar eles ficam sem respirar), ocluindo a cânula com o dedo ou através de válvulas e assim que possível iniciar a ingesta oral da dieta (se alimentar pela boca e respirar pelo traqueóstomo).
O dispositivo existe em várias numerações, o calibre é diretamente proporcional ao número do traquóstomo (quanto mais a numeração, maior o traqueóstomo).
Remoção: quando indicada, ocorre a diminuição gradual da numeração, para que o estoma vá diminuindo. O estoma pode ocluir espontaneamente (cicatrização de segunda intenção) ou cirurgicamente (sutura).
ESTOMAS ALIMENTARES
Todas têm a finalidade de administrar alimentos e líquidos. Podem ser temporárias ou definitivas. Quem coloca os dispositivos são médicos.
Indicações: suporte nutricional prolongado, traumas locais, neoplasias, estenoses, procedimentos secundários a outras cirúrgias, etc
Tipos de estomas alimentares (procedimentos cirúrgicos para alimentação):
Esofagostomia (localizado do esôfago): exposição da luz do esôfago através de procedimento cirúrgico;
Gastrostomia (localizado no estômago): acesso à luz do estômago através da parede abdominal. São usados dispositivos específicos: sonda de gastrotomia (SGT) ou bóton de gastrotomia;
Sonda de gastrostomia: normalmente quem usa são só pessoas com condições boas, pois essa sonda é cara e só dura 1 ano (por causa da acidez do estômago). O paciente vive normalmente, mas tem que se alimentar através de dieta pastosa (coloca a dieta na seringa e administra por essa sonda;
Bóton de gastrostomia: é melhor que a sonda de gastrostomia só por questão de estética (por ser menor). É a mesma faixa de preço da sonda de gastrostomia e tem o mesmo tempo de duração. O paciente vive normalmente, mas tem que se alimentar através de dieta pastosa (coloca a dieta na seringa e administra colocando no bóton).
Jejunostomia (localizado no intestino): acesso à luz do jejuno proximal através da parede abdominal. Usado quando tem algum problema na porção intestinal.
Cuidados Essenciais:
Risco de lesão adicional pelo suco gástrico e enzimas digestivas (quando o cuff não é bem insuflado o suco gástrico pode sair para outros lugares);
Fixar corretamente o dispositivo evitando lesão por tração;
Realizar o curativo uma vez ao dia e quando necessário.
Curativo:
Feito geralmente após o banho;
Momento de observar possíveis lesões;
Apesar de ser uma área considerada contaminada (TGI), a técnica de curativo pós-operatório é estéril até que a região lesionada cicatrize; em seguida pode ser utilizada técnica limpa;
A limpeza é feita com SF 0,9% e gaze removendo sugidades;
Observar se há vazamentos (numeração adequada);
Pode ser usada cobertura tradicional com gaze e micropore;
As coberturas especiais são indicadas para prevenir e tratar lesões periestomais, a técnica realizada é a mesma da tradicional adicionando a cobertura indicada;
Coberturas: óleos, espumas, alginatos, hidrogéis, hidrocolídes, antimicrobianos, etc.
ESTOMAS INTESTINAIS
Todas têm a mesma finalidade de desviar o conteúdo fecal para o meio externo através de procedimento cirúrgico. Podem ser temporárias (reversíveis) ou definitivas.
Indicações: traumas locais, neoplasias, estenoses, procedimentos secundários a outras cirurgias, etc.
Tipos de Estomas Intestinais:
Ileostomia (localizada no íleo);
Colostomia (localizada no cólon).
ILEOSTOMIA
Acesso à luz do íleo através da parede abdominal. Este desvio (desvia a alça do íleo para a parede abdominal, e a partir dela coloca uma bolsa para ser coletora do conteúdo) intestinal pode ser feito com técnicas cirúrgicas diferentes pelo médico.
Indicações: após colectomia total decorrente de câncer de cólon, polipose familiar, defeitos congênitos, colite granulosa ou ulcerativa incurável. Ex.: se o paciente está com câncer no cólon, faz uma ileostomia (porque o íleo vem antes do cólon) para eliminação das fezes;
Cuidados com a ileostomia: neste caso o efluente vai ser exteriorizado continuamente (4-5X/dia), tem consistência líquida, contém muitas enzimas digestivas(corrosivas) e odor discreto. O dispositivo usado é a bolsa coletora, esta se adere à pele e tem um tempo de permanência determinado.
Cuidados essenciais: 
Fragilidade da pele periestoma;
Manejo adequado da bolsa coletora, com sua troca no momento certo;
Observar a evolução do estoma (não há dor local após a cicatrização).
Limpeza:
No pós-operatório a técnica é estéril até que a região cicatrize, usa-se SF 0,9% e gaze;
Nos demais casos onde o paciente depende de alguém para realizar a limpeza usa-se água potável e luva de procedimento;
Existe também muitos casos de pacientes independentes, que cuidam sozinhos da manutenção do seu estoma, assim, devem ser orientados corretamente evitando complicações.
COLOSTOMIA
Abertura do segmento colônico através da parede abdominal. Este desvio intestinal pode ser permanente ou temporário. Existem técnicas cirúrgicas diferentes. Obs.: remove a parte que não presta do cólon e exterioriza o parte final que ficou do cólon e conecta a bolsa.
Indicação: derivação de fezes através da parede abdominal quando uma parte do cólon está impossibilitada, temporária ou permanentemente, de exercer suas funções (descompressão, neoplasias, obstruções, perfurações, fístulas retovaginais, amputação do reto).
Cuidados com s colostomia: o dispositivo usado também é a bolsa coletora, esta de adere à pele e tem um tempo de permanência determinado.
Neste caso o efluente que vai ser exteriorizado pode ter consistência diferentes a depender da porção do intestino grosso onde será confeccionado o estoma.
Tipos de Colostomia: dependendo da indicação a técnica cirúrgica para confeccionar a colostomia muda. Resultando em aspectos internos e externos diferentes.
Quanto ao tempo de permanência;
Quanto a forma de exteriozação;
Quanto à localização.
Colostomia quando ao tempo de permanência:
Temporárias;
Permanentes.
Colostomia quando a forma de exteriozação:
Em alça/“em asa” (duas bocas unidas): o trânsito pode ser reconstruído com o fechamento da colostomia. Normalmente estes estomas são feitos no cólon transverso, possui duas aberturas, a proximal drena as fezes e a distal drena o muco. Esse tipo de colostomia é temporária;
Em duplo barril: o intestino é totalmente separado e as duas porções finais são trazidas para a parede abdominal (duas bocas justapostas/ “cano de escopeta” ou separadas), constrói-se dois estomas, um proximal e um distal que não funciona.
Terminal: chamada de “boca única”. É permanente.
Colostomia quanto a localização:
Cólon ascendente (cecostomia): posiciona no QSA, produz efluente líquido, contínuo e irritante / corrosivo para a pele (rico em enzimas digestivas);
Cólon transverso (tranversostomia): geralmente posicionada no QSM, produz efluente de transição entre líquido e pastoso sendo irritante para e pele, com odo desagradável e frequência irregular, geralmente não controlada;
Cólon descendente (sigmoidostomia): posicionada no QIE, produz efluente semi-sólido (fezes formadas e pouco irritantes), com frequência que pode ser controlada.
BOLSAS COLETORAS
Existe no mercado uma afinidade de marcas e tipos de dispositivos para este fim (sistema de uma ou duas peças, abertas ou fechadas, transparente ou opaca, pré-cortada ou recortável).
Acessórios: filtros, desodorantes, cintos, cintas, curativos especiais, barreiras protetoras, obturador, etc.
Sequência de aplicação: faz a limpeza, mede o tamanho do estoma para recortar a bolsa e colocar no estoma (a bolsa tem duas partes).
ESTOMAS URINÁRIOS
É toda forma de drenar urina fora dos condutos naturais. Pode envolver a pelve renal, ureteres, bexiga e uretra sendo considerada uma derivação urinária.
Finalidades: a exteriorização de condutos urinários se justifica na maioria dos caos clínicos para manter a filtração renal.
Tipos de estomas urinários: a confecção vai depender da porção acometia.
Nefrostomia: a partir dos rins;
Cateter de nefrostomia: como os rins não podem sem exteriorizados, coloca um cateter até o rim.
Ureterostomia: a partir dos ureteres. Apesar dos ureteres ser vias estéreis, eles são exteriorizados mesmo assim;
Cistostomia: a partir da bexiga;
Cateter de cistostomia: como a bexiga não pode ser exteriorizada, coloca um cateter até a bexiga.
Conduto ileal ou colônico: a partir da ligação dos ureteres a uma porção do intestino delgado (conduto ileal) ou grosso (conduto colônico).
Sonda vesical/uretral adaptada: indicadas no pós operatório de cistostomia; em situações temporárias onde a urina é drenada para um coletor de urina fechado.
Bolsas coletores: indicadas para aqueles pacientes que não possuem sonda vesical de demora adaptada ao estoma, ou seja, a urina é drenada diretamente para o dispositivo (visa melhor qualidade de vida).
OBS: tem várias imagens dessa aula salva na pasta da disciplina.