Clínica Médica 25 - AIDS

Prévia do material em texto

Clínica Médica 25 – AIDS
Definição:
É um vírus da família Retroviridae, assim como o HTLV-I e II. Existem dois vírus diferentes, o HIV 1 e o HIV 2, sendo o tipo 1 o principal responsável pela infecção humana. É composto por um genoma RNA, um capsídeos proteico ou Core (P24) e um envoltório lipoproteico (gp41 + gp120). Juntamente com o RNA viral, encontra-se a enzima Transcriptase reversa. O HIV tem tropismo pelos linfócitos Th, Macrófagos e Celulas de Langehans. Estas células tem em comum um receptor de membrana tipo CD4. 
Transmissão e Profilaxia:
O contato sexual é a principal forma de contágio em todo o mundo. O tipo de contato sexual é o sexo anal receptivo. A transmissão mulher homem é 8 vezes menor que a transmissão homem mulher.
O risco de contágio de uma relação sexual pode aumentar na dependência de certos fatores como: aumento da viremia da fonte, ulceras genitais, doenças venéreas inflamatórias, menstruação, atividades sexuais de maior risco lesivo, ausência de circuncisão. 
São formas de profilaxia para se reduzir o contato sexual: reduzir o numero de parceiros, tratar qualquer infecção venérea, uso de preservativo de látex.
Em relação à hemotransfusão, atualmente há um rastreamento obrigatório para HIV 1 e 2, Hepatite B e C, Sífilis, HTLV 1 e 2 e Doença de Chagas.
Em relação aos acidentes com materiais perfurocortantes, o risco de contágio pelo HIV é de 0,3% em comparação com os 10-30% da hepatite B e 1,8% da hepatite C. São fatores que aumentam o risco de infecção: injúria profunda, sangue visível no material perfurocortante, procedimento que envolva punção venosa, maior viremia da fonte.
O protocolo de prevenção recomendado pelo MS considera como exposição a material biológico: injúria percutânea, com agulha ou qualquer material cortante e contato com mucosa ou pele não integra. Os materiais passíveis de transmissão são: sangue, líquor, liquido pleural, ascítico, pericárdico, amniótico, sêmen, secreção vaginal e tecidos biopsiados. Suor, saliva, urina e fezes não são considerados de risco.
	Profilaxia antirretroviral após exposição:
Fonte assintomática ou carga viral baixa:
Ferimento Grave (AZT + 3TC + Indinavir) por 4 semanas
Ferimento leve ou mucosa AZT + 3TC
Fonte sintomática, AIDS, ou carga viral elevada:
Ferimento grave, leve ou em mucosa 3 drogas !!!
Fonte desconhecida NÃO FAZER!!
*Lesão grave = Agulhas com lúmen ou de grosso calibre, lesão profunda, sangue visível no dispositivo/ agulha usada.
Transmissão na gestante:	
A triagem sorológica é recomendada para todas as gestantes na primeira consulta pré-natal, repetindo-se o exame no inicio do 3º trimestre. Nos casos em que a paciente entra em trabalho de parto sem a realização prévia de sorologia anti-HIV, o teste rápido está indicado. 
Toda gestante tem indicação de TARV, independente do seu estado clínico, contagem de CD4 ou carga viral.
A TARV – Profilaxia está indicada na gestante HIV positiva, assintomática, com CD4 > 350 cels/ml, devendo ser iniciada após o primeiro trimestre, entre a 14ª e 28ª semana de gestação e interrompida após o clampeamento do cordão umbilical.
A TARV – Tratamento está indicado na gestante com sintomas atribuídos ao HIV e para pacientes assintomáticas com CD4 < 350 cél/ml.
Qualquer que seja o objetivo da TARV, ele deverá ser composto por no mínimo 3 drogas antirretrovirais. Esquema mais utilizado consiste em 2 ITRN (AZT + 3TC) + 1 IP/r (Lopinavir + Ritonavir). O Efavirenz está contraindicado na gestação devido seu potencial teratogênico.
No momento do parto, deve-se administrar além das 3 drogas orais, AZT intravenoso em toda gestante HIV +, independente da carga viral. A infusão deve ser iniciada imediatamente após o inicio do trabalho de parto ou 3 horas antes de uma cesárea eletiva, sendo interrompida após o clampeamento do cordão. 
O RN deve receber AZT oral (xarope) na sala de parto ou nas primeiras 2h do nascimento, devendo ser mantido durante as primeiras 6 semanas de vida.
	Em relação à via de parto, considera-se o seguinte:
Carga viral alta com IG > 34 semanas Cesariana eletiva
Carga viral baixa com IG > 34 semanas Via de parto por indicação obstétrica
Diagnóstico:
	É feito pelo teste sorológico anti-HIV.
A maioria dos indivíduos recém infectados apresenta positividade sorológica após 6-12 semanas de contágio e quase todos (95% dos casos) após 6 meses Janela imunológica.
O exame sorológico de triagem é o ELISA anti-HIV, no entanto não pode se propor à confirmação diagnóstica.
	Os testes confirmatórios são a Imunoflourescência indireta e o Western-Blot.
O MS recomenda a estratégia para o diagnóstico pelo HIV em indivíduos > 2 anos de idade o seguinte:
ETAPA I ELISA anti-HIV e Teste Rápido
Negativo Liberar como anti-HIV negativo
Positivo Repetir com uma segunda amostra (30d) Etapa II
ETAPA II Confirmação com ELISA + Testes confirmatórios
Negativo em ambos Liberar como anti-HIV negativo
Positivo em ambos 2ª amostra Liberar como anti-HIV positivo
Positivo em apenas 1 teste Etapa III
ETAPA III Confirmação com Western-Blot
Negativo Liberar como anti-HIV negativo
Positivo Liberar como anti-HIV positivo
Indeterminado Pesquisar soroconversão
No caso de pacientes que estão na janela imunológica, o diagnóstico poderá ser dado através da pesquisa direta do vírus ou de atínegos virais: antígeno p24, HIV-1 RNA quantitativo ou carga viral, HIV-1 DNA qualitativo (PCR).
História Natural da Doença:
	Período de incubação de 2 – 4 semanas Intensa replicação viral 50-70% dos pacientes apresentam sinais e sintomas clínicos (Sd. da Primoinfecção ou da Soroconversão ou Retroviral Aguda) que dura 1-2 semanas Queda abrupta da contagem de CD4.
	Após 3 – 12 semanas desde o inicio da infecção Titulos detectáveis de IgG anti-HIV Queda da viremia (surgimento da imunidade humoral) = Set Point Contagem CD4 aumenta (níveis acima de 500 cel/mm3 Fase Assintomática ou Latência Clínica da Infecção (2 – 20 anos) = Linfadenopatia Generalizada Persistente Fase B ou Sintomática precoce (CD4 200 – 500 cel/mm3) Fase de reativação viral (alta viremia, queda CD4 para < 200 cel/mm3) AIDS Surgimento de doenças oportunistas Óbito.
Sd. Retroviral Aguda (CD4 > 500 cel/mm3) Sd. Mononucleose-símile = Febre, Adenopatia cervical, axilar e occipital, faringite, rash cutaneomucoso, mialgia, atralgia, diarreia, cefaleia, náuseas e vômitos. Alguns pacientes podem evolui com um quadro de meningite asséptica, encefalite, neuropatia periférica e até Sd. de Guillain-Barré. 
Durante a fase assintomática há latência clínica e não microbiológica, ou seja, o vírus continua se replicando, porem em pequena intensidade. A contagem CD4 permanece estável, no entanto, com uma queda de 50cel/mm3/ano. 
Linfadenopatia Generalizada Persistente Presença de duas cadeia linfonodais ou mais aumentadas por mais de 3-6 meses. Linfonodos geralmente são móveis, fibroelásticos e simétricos. Cadeias mais atingidas são as cervicais anteriores e posteriores.
Fase sintomática B Paciente apresentam imunodepressão leve a moderada, com contagem CD4 entre 200-500 cel/mm3. São manifestações desta fase:
Candidíase ORAL
Leucoplaquia pilosa oral (EBV)
Herpes-Zoster
Displasia ou Carcinoma IN SITU de colo uterino
Doenças definidoras de SIDA (contagem CD2 < 200cel/mm3):
TB EXTRApulmonar
Pneumonia por P. jiroveci
Candidíase de ESÔFAGO, TRAQUEIA, BRONQUIO OU PULMÃO
Criptococose ou Histiocitose EXTRApulmonar
Toxoplasmose CERREBRAL
Isosporíase
Sarcoma de KAPOSI (HHV8)
Carcinoma de colo uterino INVASIVO
*No Brasil é considerado como caso de AIDS, para fins de vigilância epidemiológica, todo indivíduo com 13 anos de idade ou mais que apresentar evidencia laboratorial da infecção pelo HIV, no qual seja diagnosticada imunodeficiência, com contagem de linfócitos CD4+ abaixo de 350 células/mm3 ou diagnóstico de pelo menos uma das doenças definidoras de AIDS, independente da presença de outras causas de imunodeficiência. A notificação dos casos de AIDS é obrigatória.Indicações para quando começar o TARV:
Assintomáticos sem contagem CD4 conhecida ou com CD4 > 500 cel/mm3
Não tratar
Assintomáticos com CD4 entre 500 – 350 cel/mm3 
Considerar tratamento se:
Idade > 55 anos
Coinfecção HBV e/ou HCV
Presença de QUALQUER neoplasia
Carga viral > 10.000 cópias/ml
Assintomáticos com CD4 < 350cel/mm3 
Tratar + QP para Infecção Oportunista de acordo com o CD4
Fase B ou AIDS, independente dos níveis de CD4
Tratar + QP para Infecção Oportunista de acordo com o CD4
Gestantes, independentemente do sintoma ou contagem CD4
Tratamento para a profilaxia da transmissão vertical
A terapia não é uma emergência médica e deve sempre iniciar com 3 drogas!!!
O CD4 é utilizado para indicar o inicio do TARV
A carga viral é utilizada para o acompanhamento ambulatorial do paciente
O tratamento tem como objetivos restaurar a imunidade do paciente (aumento da contagem CD4) e alcançar uma carga viral indetectável (< 50 cópias) nos 1º 6 meses de tratamento.
Esquemas iniciais são:
	2 ITRN + 1 ITRNN AZT (Zidovudina) + 3TC (Lamivudina) + EFV (Efavirenz) 
 Ou
 2 ITRN + 1 IP/r AZT + 3TC + Lopinavir/Ritonavir
Principais efeitos adversos:
	AZT Anemia Macrócitica, Neutropenia
	3TC Toxicidade Minima (Raros)
	EFV Sd. Neuropsiquiátricas, Teratogênese
	Indinavir, Ritonavir Lipodistrofia, Aumento dos triglicerídeos
	Lopinavir NÃO causa lipodistrofia
	Atazanavir NÃO altera o perfil lipídico
Manifestações Respiratórias da SIDA:
	Pneumonia por Pneumocystis jiroveci ou carinii
É a infecção oportunista que mais frequentemente define a SIDA.
O quadro clínico se arrasta por semanas a poucos meses, insidiosa, com febre, tosse seca persistente e dispneia aos esforços, chegando a desenvolver insuficiência respiratória.
A radiografia de tórax revela um padrão de infiltrado intersticial difuso, reticular ou finamente granular, bilateral e simétrico.
O diagnóstico é feito através do exame direto do escarro, corado pela prata. Broncofibroscopia com lavado broncoalveolar e biopsia transbronquica também podem ser utilizadas.
O tratamento de escolha é feito com sulfametoxazol-trimetoprim em altas doses por 21 dias. O uso de glicocorticoides está indicado em todo paciente com PaO2 < 70mmHg ou gradiente alvéolo-arterial de oxigênio maior do que 35 mmHg, até 72 horas do inicio da terapêutica.
A profilaxia primária é recomendada para todos os paciente que apresentem CD4 < 200/mm3 ou menor que 15% dos linfócitos totais, sinais de imunossupressão (candidíase oral) ou FOI por mais de 2 semanas. Deve ser feita com SMX-TMP em uso diário, sendo suspenso quando a contagem CD4 estiver acima de 200/mm3 por mais de 3 meses.
	Pneumonias Bacterianas:
Geralmente é causada pelo S. pneumoniae, aparecendo clinicamente como broncopneumonia. A radiografia de tórax é similar à pneumonia pneumocócica dos indivíduos anti-HIV negativos. Derrame pleura é comum. O quadro clinico é mais agudo. A imunização para o pneumococo é recomendada em todos os pacientes infectados pelo HIV que possuam contagem CD4 maior que 220/mm3.
	Tuberculose Pulmonar:
Quando o paciente possui contagem CD4 relativamente alta, a TB manifesta-se tipicamente como sendo apical e cavitária. Já nos pacientes com contagem baixa, a doença se apresenta de forma difusa, com padrão miliar. Derrame pleural pode ser visto com qualquer nível de CD4. Para o diagnóstico, baciloscopia de escarro, espontâneo ou induzido e lavado broncoalveolar, associado à cultura. Hemocultura e mieloculturas são úteis. 
Em relação ao tratamento, a recomendação atual é que a prioridade seja dada ao tratamento da tuberculose, utilizando-se Rifampicina e substituindo o IP por outro antirretroviral, como o efavirenz. O tratamento é semelhante aos casos de TB em paciente HIV negativos, com esquema RIPE por 6 meses.
Todo paciente HIV positivo deve ser submetido ao PPD para a avaliação da necessidade de quimioprofilaxia, devendo ser repetido anualmente se negativo. A presença de PPD reator indica, após a exclusão da doença ativa com radiografia e baciloscopia do escarro, quimioprofilaxia com Isoniazida por 6 meses.
Esquema: RIPE por 6 meses ----> Espaço de 30 dias -----> AZT +3TC +EFV
Manifestações Neurológicas da SIDA:
	Neurotoxoplasmose:
Os pacientes acometidos apresentam sinais e sintomas focais ou generalizados. Cefaleia, confusão mental, febre, letargia e convulsões. As manifestações focais incluem hemiparesia, ataxia e paralisia de nervos cranianos. A TC de crânio revela lesões hipodensas, únicas ou múltiplas, com reforço de contraste circunjacente, envolvendo preferencialmente os gânglios da base e edema perilesional.
Todo paciente com rebaixamento do nível de consciência e presença de sinais neurológicos focais deve ser considerado, ate segunda ordem, como portador de neurotoxoplasmose. Na ausência de melhor clinica após 10-14 dias, a biopsia cerebral é recomendada.
O esquema terapêutico tem como base a associação de Sulfadiazina com Pirimetamina e ácido folínico, por 4-6 semanas.
A profilaxia primária é recomendada para os pacientes com sorologia positiva para o T. gondii e contagem CD4 < 100/mm3. O esquema profilático de escolha é o SMT+TMP.
	Linfoma primário do SNC:
Ocorre nos pacientes em estagio avançado de imunodepressão, geralmente com contagens CD4 inferior a 50cel/mm3, estando associado com a presença do vírus Epstein Barr.
As manifestações incluem sinais neurológicos focais. A tomografia revela lesões únicas ou múltiplas realçadas por contraste venoso. O diagnostico definitivo envolve a realização de biopsia estereotáxica ou através do PCR do l iquor.
Embora a radioterapia melhore a sobrevida dos pacientes, o prognóstico é reservado.
	Meningoencefalite Criptocócica:
É a infecção fúngica mais comum do SNC em pacientes HIV positivos. O C. neoformans causa pouca inflamação nas meninges, daí a pouca incidência de sinais meníngeos clássicos. Os sinais de apresentação incluem cefaleia, mal-estar, náuseas e vômitos, além de febre. 
O diagnostico é suspeitado através de exame de imagem e confirmado através do exame direto do liquor corado com tinta nanquim. As alterações liquoricas geralmente são mínimas. Quanto mais normal o liquor, pior o prognóstico.
O tratamento inclui Anfotericina B por 2-3 semanas ou Fluconazol por 6 – 10 semanas.
	
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva:
É resultado da infecção do SNC pelo vírus JC, um papovavírus. Geralmente é decorrente da reativação de um foco latente.
Os sintomas iniciais incluem alteração do estado de consciência, distúrbios na fala e na visão, dificuldade com a marcha, hemiparesia e incoordenação motora. A tomografia usualmente revela lesões hipodensas, que não captam contraste, múltiplas e confluentes, localizados predominantemente na substancia branca parietoocciptal, não provocando efeito de massa. A RNM em T2 é o exame de imagem de escolha. A biopsia cerebral é diagnóstica.
O tratamento é realizado com o próprio esquema TARV.
	Complexo de demência associado ao HIV:
Ocorre em fases avançadas de imunossupressão. É decorrente da infecção viral dos macrófagos do SNC, células da micróglia e células gigantes multinucleadas. 
As manifestações incluem queda da função cognitiva, incapacidade de concentração e esquecimentos frequentes.
Não existe estudo de neuroimagem ou laboratorial especifico para o diagnostico. Os estudos com RNM revelam graus variados de atrofia cerebral, alargamento de ventrículos e anormalidades focais ou difusas da substancia branca.
O uso da TARV combinada melhora as funções cognitivas de forma rápida.